Atendimento Inicial às Vítimas de Exposição a Material Biológico em Contagem MG
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- Amadeu de Miranda Cortês
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1 Atendimento Inicial às Vítimas de Exposição a Material Biológico em Contagem MG Um guia de consulta rápida para o atendimento de urgência às vítimas de acidentes com material biológico Programa Municipal de DST/AIDS de Contagem MG Junho de 2008
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3 SUMÁRIO INTRODUÇÃO RISCOS DE TRANSMISSÃO CUIDADOS INICIAIS PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO HIV ESQUEMAS RECOMENDADOS PROFILAXIA DA HEPATITE B PROFILAXIA DA HEPATITE C ACOMPANHAMENTO E INFORMAÇÕES FINAIS.. 10 ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO ENDEREÇOS REFERÊNCIAS... 11
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5 INTRODUÇÃO Entende-se como acidente com material biológico a exposição acidental a materiais potencialmente contagiosos, como sangue, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico, secreção vaginal, além do sêmen e do leite materno. Há o risco de transmissão do HIV (vírus da imunodeficiência humana), VHB (vírus da hepatite B) e VHC (vírus da hepatite C) após o contato com estes fluidos caso a amostra seja originada de paciente-fonte portador de alguma destas patologias. Fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, lágrimas, urina e vômitos não são considerados infecciosos, a menos que contenham sangue 1. Estas exposições se classificam em 2 : Exposições percutâneas lesões provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (ex. agulhas, bisturi, vidrarias etc). Exposições em mucosas quando há respingos envolvendo olhos, nariz e boca. Exposições cutâneas exposições de material biológico em pele não-íntegra (ex. dermatite, abrasão, ferimento). Mordeduras humanas consideradas como exposição de risco quando envolverem a presença de sangue. RISCOS DE TRANSMISSÃO Estudos de acidentes com agulhas em profissionais de saúde demonstraram a transmissão do HIV em 0,33% dos casos expostos a uma fonte infectada pelo HIV. Após exposição de mucosas, a transmissão ocorreu em 0,09% dos profissionais expostos. 3
6 São fatores associados a soroconversão: 1 - Lesão profunda. 2 - Sangue visível no instrumento. 3 - Agulha previamente em veia ou artéria do paciente. 4 - Fonte com carga viral elevada 4. Acidentes envolvendo fontes portadoras de hepatite B apresentam risco de 1 a 31% de soroconversão. O risco é menor para a hepatite C, variando de 0 a 7% 1. CUIDADOS INICIAIS A primeira medida a ser tomada após exposição acidental ao material biológico consiste em lavagem do local com água abundante e sabão em caso de exposição percutânea. Em exposições mucosas, recomenda-se a lavagem com soro fisiológico abundante. Substâncias irritantes como éter e glutaraldeído devem ser evitadas. O uso de antisépticos como álcool a 70% e PVPI em solução aquosa não tem eficácia comprovada 2. A pessoa onde estava aplicado o dispositivo envolvido na exposição ou de onde a amostra biológica foi originada é definida como paciente-fonte. A estimativa do risco é extremamente favorecida quando o paciente-fonte é conhecido. Ele deve ser esclarecido sobre a importância do evento e a necessidade da realização de exames que definirão as profilaxias. No município de Contagem, o atendimento inicial (de urgência) é realizado no Pronto-Socorro Geraldo Pinto Vieira (PS-GPV), para onde o paciente acidentado e o sangue do paciente-fonte deverão ser imediatamente 4
7 encaminhados. Ressalte-se que o convite ao pacientefonte é voluntário, e deverá ser feito após breve aconselhamento na própria unidade de saúde onde ocorreu o acidente. Somente após a autorização (por escrito, de preferência) do paciente-fonte (ou seu responsável legal) os exames poderão ser realizados. Os exames sorológicos solicitados ao paciente-fonte são anti-hiv (teste rápido), HBsAg e Anti-HCV. Caso o teste rápido seja positivo, deverá o pacientefonte ser encaminhado ao CTA para a confirmação do diagnóstico. O acidentado deverá realizar exames sorológicos no momento do primeiro atendimento (Anti-HIV ELISA, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc e Anti-HCV). Ressalte-se que estes exames refletem o status sorológico do paciente antes da exposição, com o objetivo de documentar uma eventual soroconversão. A porta de entrada para a avaliação de urgência em casos de acidentes com material biológico no município de Contagem é o Pronto-Socorro Geraldo Pinto Vieira (PS-GPV) PROFILAXIA DA INFECÇÃO PELO HIV Em estudo retrospectivo, a profilaxia com zidovudina (AZT) esteve associada a uma redução de 81% dos índices de transmissão 4. Atualmente são recomendados esquemas com duas ou três drogas anti-retrovirais, conforme o status sorológico e imunológico do pacientefonte ou os riscos envolvidos no acidente. Nos casos de paciente-fonte desconhecido e algum fator de risco (lesão profunda, sangue visível 5
8 no instrumento, agulha previamente em veia ou artéria do paciente), recomenda-se prescrição de esquema duplo de anti-retrovirais por 28 dias 2. Quando o paciente-fonte é sabidamente HIVpositivo ou o teste rápido para o HIV for positivo, o acidentado deverá receber terapia anti-retroviral expandida com três drogas. Quando o paciente-fonte já tiver o diagnóstico prévio de infecção pelo HIV, é importante saber a sua carga viral e o esquema terapêutico utilizado por ele. Nestes casos, é recomendável a avaliação de um médico infectologista, mas a prescrição do esquema tríplice não pode ser postergada 1,5. (vide referências do SAE - Contagem no final deste guia) O início da profilaxia trata-se de urgência médica, pois a rapidez na instituição do tratamento profilático está associada a uma maior proteção 2,4,5. Os medicamentos deverão ser ministrados de preferência até 2 horas após a exposição. O nítido benefício da profilaxia com anti-retrovirais justifica o caráter de urgência para estes atendimentos, portanto, os pacientes deverão ser encaminhados para o Pronto-Socorro Geraldo Pinto Vieira (PS-GPV) rapidamente para a avaliação inicial. ESQUEMAS RECOMENDADOS (Esquemas Duplo e Expandido) Esquema Duplo: Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg: 01 cp. vo de 12/12h por 28 dias (os dois medicamentos são associados em um único comprimido). 6
9 Esquema Expandido: Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg: 01 cp. vo de 12/12h + Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg: 2 cps. de 12/12h ou; IDV 400 mg 02 cps vo de 8/8 h (em substituição ao Lopinavir/Ritonavir) ou; IDV 400 mg 02 cps + Ritonavir 100 mg 01cp vo 12/12h (em substituição ao Lopinavir/Ritonavir); Os pacientes acidentados com indicação de profilaxia contra o HIV deverão ser submetidos aos exames sorológicos e de rotina (Anti-HIV ELISA, HBsAg, Anti- HBs, Anti-HBc, Anti-HCV, hemograma, glicose, uréia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações). Estes exames servirão de referência para o monitoramento terapêutico e deverão ser repetidos após 2 semanas do início dos anti-retrovirais. A zidovudina (AZT) associada à lamivudina (3TC) pode causar náuseas, vômitos, cefaléia, diarréia, anemia e raramente pancreatite. O Lopinavir está associado a náuseas, vômitos e diarréia. A alimentação não interfere na absorção destes medicamentos 2,5. Dosagem infantil (AZT/3TC/Lopinavir + Ritonavir): AZT: 360mg/m 2 /dia em duas doses de 12/12 horas (dose máxima 600mg/dia), disponível em solução oral 10mg/ml. 3TC: 8mg/Kg/dia em duas doses de 12/12 h (dose máxima 300mg/dia, disponível em solução oral 10mg/ml). 7
10 Lopinavir/Ritonavir: 07 < 15 Kg 12/3 mg/kg 2 vezes ao dia. 15 < 40 Kg 10/2,5 mg/kg 2 vezes ao dia. > 40 Dosagem igual à de adultos. Cálculo de superfície corporal (SC): SC(m 2 ) [ peso(kg) x Estatura(cm) ] 3600 SC(m 2 ) {[ peso(kg) x 4 ] +7 } [ peso(kg) + 90 ] O paciente acidentado deverá ser encaminhado ao SAE Serviço de Assistência Especializada de Contagem. A avaliação deverá ser agendada por contato telefônico após o primeiro atendimento no PS- GPV ou no primeiro dia útil, em caso de feriados e finais de semana. PROFILAXIA DA HEPATITE B Os pacientes acidentados deverão ser interrogados sobre a história vacinal contra a hepatite B. Os pacientes que receberam pelo menos 3 doses de vacina são considerados adequadamente vacinados e possivelmente estarão imunes. A certeza da imunidade é obtida através da dosagem do anticorpo contra o HBsAg: o anti-hbs. Dosagens de anti-hbs positiva (igual ou maior que 10 mui/ml) significam imunidade contra a hepatite B 1,2. Os pacientes acidentados não vacinados (ou com anti-hbs < 10mUI/ml e não revacinados) deverão iniciar o esquema vacinal tão logo seja possível. Para isso, 8
11 deverão ser encaminhados ao posto de saúde mais próximo ou unidades de referência para imunização. Os profissionais que receberam menos que 3 doses (esquema incompleto) deverão completar o esquema de 3 doses, desde que a última dose tenha sido ministrada há pelo menos um mês. Aqueles que estiverem em vacinação poderão antecipar a próxima dose, desde que seja respeitado o intervalo mínimo de 30 dias entre elas. Quando o paciente-fonte apresenta diagnóstico de hepatite B (HBsAg positivo) ou com quadro suspeito de hepatite, o paciente exposto deverá receber imunoglobulina hiperimune humana preferencialmente nas primeiras 24 horas (até 48h) após o acidente. A administração de imunoglobulina poderá ser feita até o 7º dia após o evento 2. Para receber a imunoglobulina, o paciente deverá ser encaminhado ao CRIE Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais, com relatório detalhado do evento. Quando o paciente exposto apresentar resultado de anti-hbs positivo (> 10 mui/ml), não será necessária a profilaxia contra hepatite B, mesmo com paciente-fonte portador de hepatite B 1,2. Dose Imunoglobulina = 0,06 ml/kg de peso, IM. Se volume > 5 ml, dividir a aplicação em 02 (dois) grupos musculares distintos. PROFILAXIA DA HEPATITE C Como não há profilaxia pós-exposição para o vírus da hepatite C, recomendamos o acompanhamento para o diagnóstico precoce, que apresenta maiores chances de cura quando tratada nas primeiras semanas de infecção. 9
12 ACOMPANHAMENTO E INFORMAÇÕES FINAIS O paciente acidentado deverá ser encaminhado ao ambulatório especializado para acompanhamento. A consulta deverá ser agendada eletivamente no SAE - Contagem e deverá ser fornecida medicação em quantidade suficiente até o dia da consulta, pois não há atendimento ambulatorial sem marcação prévia, tendo em vista o SAE ser uma unidade de referência secundária da rede SUS municipal. Este acompanhamento poderá se estender por 6 meses ou mais, conforme o caso. O acidentado deverá ser orientado a não manter relações sexuais sem o uso de preservativos até o final do acompanhamento. As mulheres deverão ser orientadas a não engravidar, utilizando, além do preservativo, outro método contraceptivo. As nutrizes deverão interromper o aleitamento materno, exceto nos casos em que o paciente-fonte seja HIV-negativo. Será disponibilizado material de referência contendo: fluxograma, notificação do SINAN, pedidos dos exames complementares e prescrições, já impressos, devendo ser preenchido pelo profissional que fizer o atendimento na urgência. ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO Todo acidente de trabalho com material biológico deve ser comunicado imediatamente ao SESMT- CONTAGEM (Serviço de Engenharia, Segurança e 10
13 Medicina do trabalho), para registro, conforme exigência legal. Para tanto, o acidentado deverá comparecer ao Setor de Medicina do Trabalho, no prazo máximo de 24 horas após a ocorrência, portando a Comunicação de Acidente de Trabalho (CIAT para servidores efetivos ou CAT para servidores contratados / comissionados) devidamente preenchida e assinada pela chefia e médico. Quando o acidente ocorrer em finais de semana / feriados, o comparecimento se estende ao primeiro dia útil seguinte ao evento. O servidor acidentado tem atendimento preferencial no SESMT-CONTAGEM / Medicina do Trabalho, devendo o mesmo solicitar confirmação dos horários de médicos pelos telefones , e A CIAT deverá ser preenchida em 2 vias para entrega na Medicina do Trabalho. A CAT deverá ser preenchida em 4 (quatro) vias. O servidor é o responsável pela comunicação imediata do acidente à chefia do seu local de trabalho. Compete à chefia do servidor, após informada pelo acidentado, emitir a comunicação de acidente. 11
14 ENDEREÇOS PS-GPV Av. Marechal Costa e Silva, 310, Bairro JK, Contagem. Tel e SAE Av. João César de Oliveira, 2889, Eldorado, Contagem. Tel (SAE) e (CTA). CRIE Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais - Av. Francisco Sales, 1111, Santa Efigênia, BH-MG. Tel SESMT Rua Maria de São José, 74, Arcádia, Contagem. Tel , e REFERÊNCIAS 1 - Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005 / 54(RR9). 2 - Brasil Ministério da Saúde Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C, Henderson DK, Fahey BJ, Willy M et al. Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures. Annals of Internal Medicine 1990, 113: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et all. A Case- Control Study of HIV Seroconvertion in Health Care Workers after Percutaneous Exposure. New England Journal of Medicine 1997, 337(21): Brasil Ministério da Saúde Recomendações para a Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV. Brasília, 2007/ Brasil Ministério da Saúde Guia para tratamento clínico para a infecção pelo HIV em pediatria. Brasília,
15 Prefeita Municipal de Contagem Marília Campos Secretário Municipal de Saúde de Contagem Eduardo Caldeira de Souza Penna Grupo de Trabalho Eduardo Nominato Correia Fábio Junior Modesto e Silva Fernando H. Moura Guenael Freire de Souza Janaína de Moura Freire Jerson Soares Antunes Júnior Kátia Rita Gonçalves Luciene Azeredo Silveira Luiz Cláudio Bicalho Marcelo Silva Oliveira Maria Andréa Oseliéri Marina Maria Ferreira Campos Pedro Zacarias Assunção Renata Cristina Rezende Macedo Renata Mafra Giffoni Rodrigo Alvarenga Pinto Selma Perillo Vanessa Perez F. Rodrigues Diagramação: Glaydson Alves de Moraes Revisão ortográfica e gramatical: Jakson Moreira Goulart - ASCOM/FAMUC Programa Municipal de DST/AIDS de Contagem MG C M C I S S COMISSÃO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE SÁUDE CONTAGEM - MG
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