QUESTIONÁRIO DE FOLLOW-UP - HOMEM VIH NEGATIVO

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1 INSTRUÇÕES PARA A EQUIPA DO ESTUDO: Os participantes no estudo devem preencher o questionário de follow-up com intervalos regulares de -6 meses. Certifique-se de que é distribuído o questionário adequado. Após o preenchimento, o questionário deve ser recolhido no envelope selado para enviar ao centro coordenador. INSTRUÇÕES PARA OS PARTICIPANTES NO ESTUDO: Preencha este questionário de follow-up com intervalos regulares de -6 meses e devolva-o à equipa do estudo no envelope selado. Certifique-se de que preenche o questionário adequado.. NÚMERO DO ESTUDO Data: - -. IDENTIFICAÇÃO DO PARCEIRO VIH POSITIVO a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico. Número de estudo do parceiro VIH positivo a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico caso se confirme o nome do parceiro com o paciente. HISTÓRIA CLÍNICA. Desde a sua última consulta, foi-lhe diagnosticada recentemente alguma das seguintes condições? Hepatite B Hepatite C. Recebeu profilaxia pós-exposição (PEP) desde a sua última * PEP: toma de medicação anti-retroviral (anti-vih) logo após ter relações sexuais não protegidas durante semanas para reduzir o risco de ficar infectado com VIH.. Quantas vezes recebeu PEP desde a sua última - avance para a questão. vez vezes vezes ou mais vezes Quantas semanas no total recebeu PEP desde a sua última. Quando interrompeu pela última vez o tratamento PEP? - -. Recorreu a tratamentos PrEP (tratamento anti-retroviral (anti-vih) antes de ter relação sexuais não protegidas) desde a sua última - avance para a questão.7 Version. Página de 6

2 .6 Em caso afirmativo, quantas vezes recebeu PrEP desde a sua última vez vezes vezes ou mais vezes Data do último PrEP: Injectou drogas sem receita médica desde a sua última.8 Em caso afirmativo, partilhou objectos de injecção com o seu parceiro VIH positivo desde a última - avance para a questão.. HISTÓRICO de infecções sexualmente transmissíveis. Desde a sua última consulta, teve alguma infecção sexualmente transmissível? sabe. Em caso AFIRMATIVO, qual foi a infecção sexualmente transmissível? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) 6 7 Sífilis Gonorreia Clamídia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitais LGV (linfogranuloma venéreo) 8 Outras (especifique). Recebe terapêutica diária com aciclovir a longo prazo (> mês) para herpes genital? Version. Página de 6

3 . Sente actualmente algum dos seguintes sintomas? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) 6 7 Sem sintomas Corrimento do pénis Corrimento anal Dor ao urinar Dor ou prurido na área genital Dor no ânus Inflamação avermelhada ou erupção cutânea na área genital ou no ânus 8 Hemorragia anal. Alguma vez realizou uma avaliação do estado de saúde geral ("check-up") para detecção de doenças sexualmente transmissíveis desde a sua última Em caso afirmativo, data do último "check-up": - -. ACTIVIDADE SEXUAL. Quantas vezes no total teve relações sexuais PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, com utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH positivo desde a sua última (basta um valor aproximado). Quantas vezes no total teve relações sexuais NÃO PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH positivo desde a sua última (basta um valor aproximado) Agora, se o seu parceiro for do sexo masculino, responda à questão. e continue com a.. Se o seu parceiro for do sexo feminino, responda à questão. e continue com a.. Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Version. Página de 6

4 . RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO MASCULINO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro masculino VIH positivo participante no estudo desde a sua última consulta, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus e ejaculou lá dentro O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus e não ejaculou lá dentro Sexo oral O seu parceiro introduziu o pénis na sua boca e ejaculou lá dentro. RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO FEMININO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro feminino VIH positivo participante no estudo desde a sua última consulta, assinalando uma caixa em cada linha. Basta um valor aproximado. Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Sexo vaginal Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira Version. Página de 6

5 TODOS OS PARTICIPANTES DEVEM RESPONDER ÀS SEGUINTES QUESTÕES. Na última vez em que você e o seu parceiro VIH positivo tiveram relações sexuais sem preservativo, quais foram as principais razões para não ter sido utilizado um preservativo? (assinale mais do que uma caixa, se necessário) 6 7 Acredito que o risco de transmissão do VIH é muito baixo Tentativa de engravidar tínhamos um preservativo Maior prazer sem preservativo Dificuldade em manter a erecção e/ou em ejacular quando utilizo preservativo Estava sob a influência de álcool ou drogas O parceiro não queria usar preservativo 8 9 queria / achava difícil discutir sobre a utilização de preservativo com o meu parceiro Os preservativos são demasiado caros pensei nisso Outras (especifique).6 Teve relações sexuais com o seu parceiro VIH positivo (utilizando preservativo) em que o preservativo se tenha rompido desde a sua última.7 Recorreu a alguma das seguintes práticas sexuais com o seu parceiro VIH positivo desde a sua última Fisting Utilização de brinquedos sexuais Caso tenha respondido "sim" a alguma das opções acima, resultou daí alguma hemorragia durante a relação sexual?.8 Sabe qual é a carga viral de VIH mais recente do seu parceiro VIH positivo? Em caso afirmativo, era: Indetectável Detectável: unidades.9 Sabe se o seu parceiro toma sempre os medicamentos anti-vih conforme prescrito? Version. Página de 6

6 OUTROS PARCEIROS SEXUAIS. Teve relações sexuais (vaginal ou anal) sem preservativo com outra pessoa que não o seu parceiro VIH positivo desde a sua última. Em caso afirmativo, com quantos outros parceiros teve relações sexuais não protegidas desde a sua última - neste caso, terminou o questionário -. Algum deles era VIH positivo? > sabe Version. Página 6 de 6

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