QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO INICIAL - HOMEM VIH POSITIVO

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1 INSTRUÇÕES PARA A EQUIPA DO ESTUDO: Após inscrição no estudo, os participantes devem preencher este questionário de avaliação inicial. Certifique-se de que é distribuído o questionário adequado. Após o preenchimento, o questionário deve ser recolhido num envelope selado para enviar ao centro coordenador. INSTRUÇÕES PARA OS PARTICIPANTES NO ESTUDO: Após inscrição no estudo, preencha este questionário de avaliação inicial e devolva-o à equipa do estudo num envelope selado. Certifique-se de que preenche o questionário adequado. CRITÉRIOS DO ESTUDO Você e o seu parceiro no estudo tiveram relações sexuais não protegidas (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) pelo menos uma vez no último mês? - avance com o resto do questionário. - por favor, informe-se sobre a sua elegibilidade para o estudo com o pessoal clínico.. NÚMERO DO ESTUDO Data: - - DD MM AAAA a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico. IDENTIFICAÇÃO DO PARCEIRO VIH NEGATIVO. Número de estudo do parceiro VIH negativo a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico caso se confirme o nome do parceiro com o paciente. Género e data de nascimento do Sexo masculino Data de nascimento do parceiro: - - parceiro VIH negativo DD MM AAAA Sexo feminino. Qual foi a data aproximada em que teve relações sexuais não protegidas pela primeira vez com o seu parceiro VIH negativo participante no estudo? (indique o mês e o ano, caso não se lembre da data) - MM AAAA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. Como se caracteriza? Sexo masculino Transexual (sexo feminino masculino). Qual é a sua data de nascimento? - - DD MM AAAA. Considera-se como...? (assinale APENAS UMA) Branco Negro Asiático Latino Outro (especifique). Em que país nasceu? Version. Página de

2 . Considera-se como...? Homossexual Heterossexual Bissexual Outro (especifique). Nível de formação Sem formação formal Inferior ao secundário / menos de anos Secundário ou semelhante Formação vocacional Universidade ou ensino superior. HISTÓRIA DE VIH. Quando lhe foi diagnosticado o VIH? AAAA. Qual é a forma mais provável para ter sido infectado com o VIH? Relações sexuais com um homem Relações sexuais com uma mulher Partilha de agulhas ou outros objectos de injecção com uma pessoa Transfusão de sangue ou outro procedimento médico Picada de uma agulha ou outra exposição durante o trabalho (exposição ocupacional) Nascimento com infecção de VIH Desconhecido. Quando iniciou o seu tratamento anti-retroviral?. Faça uma estimativa sobre a percentagem do tratamento do VIH que seguiu ao longo do último mês, entre % e %, assinalando na linha apresentada. AAAA % % %. Interrompeu o seu tratamento do VIH durante mais de dias consecutivos em alguma altura nos últimos meses?. Diz ao seu parceiro se não tomar doses do tratamento anti-retroviral? aplicável - tomo todas as doses Version. Página de

3 . Qual era a sua carga viral de VIH mais recente? Indetectável: < cópias/ml Detectável: cópias/ml sabe. ESTADO DE SAÚDE GERAL. Algum médico o informou se tinha alguma das seguintes condições?. É circuncidado?. Injectou drogas sem receita médica durante os últimos meses?. Em caso afirmativo, partilhou objectos de injecção com o seu parceiro VIH negativo nos últimos meses? Hepatite B crónica Yes Hepatite C crónica Yes No - avance para a questão. No No No. HISTÓRICO de infecções sexualmente transmissíveis. Nos últimos meses, teve alguma infecção sexualmente transmissível? sabe. Em caso AFIRMATIVO, qual foi a infecção sexualmente transmissível? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) Sífilis Gonorreia Clamídia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitais LGV (linfogranuloma venéreo) 8 Outras (especifique). Recebe terapêutica diária com aciclovir a longo prazo (> mês) para herpes genital? Version. Página de

4 . Sente actualmente algum dos seguintes sintomas? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) Sem sintomas Corrimento do pénis Corrimento anal Dor ao urinar Dor ou prurido na área genital Dor no ânus Inflamação avermelhada ou erupção cutânea na área genital ou no ânus 8 Hemorragia anal. Alguma vez realizou uma avaliação do estado de saúde geral ("check-up") para detecção de doenças sexualmente transmissíveis? Em caso afirmativo, data do último "check-up": - - DD MM AAAA. ACTIVIDADE SEXUAL. Quantas vezes no total teve relações sexuais PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, com utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo nos últimos meses? (basta um valor aproximado). Quantas vezes no total teve relações sexuais NÃO PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH negativo nos últimos meses? (basta um valor aproximado) Se o seu parceiro for do sexo masculino, responda à questão. e continue com a.. Se o seu parceiro for do sexo feminino, responda à questão. e continue com a.. Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Version. Página de

5 . RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO MASCULINO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro masculino VIH negativo participante no estudo nos últimos meses, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo anal sex Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro e ejaculou lá dentro Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro mas não ejaculou lá dentro O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus Sexo oral Introduziu o seu pénis na boca do seu parceiro e ejaculou lá dentro. RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO FEMININO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro feminino VIH negativo participante no estudo nos últimos meses, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo vaginal Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira e ejaculou lá dentro Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira mas não ejaculou lá dentro Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira e ejaculou lá dentro Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira mas não ejaculou lá dentro Sexo oral Introduziu o seu pénis na boca da sua parceira e ejaculou lá dentro Version. Página de

6 TODOS OS PARTICIPANTES DEVEM RESPONDER ÀS SEGUINTES QUESTÕES. Na última vez em que você e o seu parceiro VIH negativo tiveram relações sexuais sem preservativo, quais foram as principais razões para não ter sido utilizado um preservativo? (assinale mais do que uma caixa, se necessário) Acredito que o risco de transmissão do VIH é muito baixo Tentativa de engravidar tínhamos um preservativo Maior prazer sem preservativo Dificuldade em manter a erecção e/ou em ejacular quando utilizo preservativo Estava sob a influência de álcool ou drogas O parceiro não queria usar preservativo 8 queria / achava difícil discutir sobre a utilização de preservativo com o meu parceiro 9 Os preservativos são demasiado caros pensei nisso Outras (especifique). Teve relações sexuais com o seu parceiro VIH negativo (utilizando preservativo) em que o preservativo se tenha rompido nos últimos meses?. Recorreu a alguma das seguintes práticas sexuais com o seu parceiro VIH negativo nos últimos meses? Fisting Utilização de brinquedos sexuais Caso tenha respondido "sim" a alguma das opções acima, resultou daí alguma hemorragia durante a relação sexual? Version. Página de

7 . Segue-se uma lista com algumas afirmações sobre o VIH. Leia cada uma das afirmações cuidadosamente e assinale a coluna que mais se aproxima da sua opinião. Indique apenas resposta por linha. Graças aos novos medicamentos antivirais, as pessoas com VIH/SIDA vivem muito mais tempo / podem ter uma esperança de vida normal. Visto que o tratamento do VIH é tão fácil de seguir e tem poucos efeitos secundários, as pessoas não têm de se preocupar se passarem a ser VIH -positivo. Se a carga viral de uma pessoa VIH positivo for indetectável, não é necessário utilizar preservativo durante as relações sexuais com uma pessoa VIH negativo. Concordo concordo nem discordo Discordo Version. Página de

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