Saúde Ocupacional e o Controle de Infecção. Marta Ramalho Instituto de Infectologia Emílio Ribas / GVE-SJC

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1 Saúde Ocupacional e o Controle de Infecção Marta Ramalho Instituto de Infectologia Emílio Ribas / GVE-SJC

2 Riscos Ocupacionais para os Profissionais da Área da Saúde Risco químico Risco psíquico Risco biológico Risco físico PAS Outros riscos

3 Risco Biológico O trabalhador da área da saúde tem risco maior que a população geral de adquirir infecções? Depende da população atendida Depende do nível de atenção à saúde do trabalhador Depende do nível de treinamento do trabalhador Depende da existência de medidas de controle de infecção Depende do nível de proteção contra doenças imunopreviníveis

4 Risco Biológico Quais são as principais doenças que podem ser transmitidas do paciente para o trabalhador da área da saúde? HIV Hepatite A Escabiose Coqueluche Tuberculose Varicela Sarampo Influenza Hepatite B Rubéola Baixo risco Baixo risco Baixo risco Risco intermediário Risco intermediário Alto risco (variável) Alto risco (variável) Risco variável Risco variável Risco variável

5 Risco Biológico Quais os principais patógenos veiculados pelo sangue? HIV Transmissão entre 0,03 e 0,3 % Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do M.S.) HEPATITE B Transmissão de 6 a 30 % Antes da vacinação: entre 8700 e casos de hepatite B entre trabalhadores da área da saúde nos EUA Eficácia da vacina anti-hepatite B e da imunoglobulina HEPATITE C Transmissão de 1,7% Alto risco de evolução para cronicidade Sem vacina disponível; imunoglobulina não é eficaz

6 HIV x Profissionais da Área da Saúde Maio de 2011 (EUA): 57 casos documentados 46 relacionados a acidentes perfurocortantes 49 relacionados a exposição a sangue 24 enfermeiros, 16 técnicos de coleta, 6 médicos 143 casos possíveis 04 casos documentados no Brasil (+????) Novo caso em SP investigado em 2014 MMWR 2001;50 (RR-11) Do, 2003 Rapparini, 2006

7 Aquisição Ocupacional do HIV entre Profissionais da Área da Saúde (EUA) Do, 2003

8 Primeiro Caso de AIDS Ocupacional entre Profissionais da Área da Saúde - Brasil Seabra Santos et al. Braz J Infect Dis 2002;6(3):140-1

9 Fatores de Risco x Aquisição de HIV Estudo caso-controle retrospectivo Fatores de risco sangue visível na agulha agulha retirada diretamente de veia ou artéria lesão profunda paciente terminal ausência de profilaxia com AZT (proteção 81%) MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:929 Cardo, NEJM 1997;337:1485 Outros estudos (TMI, macacos etc.)

10 Profilaxia Pós-Exposição 1 as recomendações: junho/ 1996 Uso de AZT, 3TC e/ou IDV Novas questões: Drogas novas Pacientes com sorologia anti-hiv desconhecida Grávidas Paciente com HIV resistente Maio/ 1998: novas recomendações Considera exposição x status para HIV MMWR 1996:45: MMWR 1998;47(suppl RR-7)

11 Recomendações CDC Atualização de recomendações para HBV e HCV Possibilidade de outros regimes de drogas Regime básico: AZT+3TC 3TC+d4T d4t+ddi Regime expandido: + IDV ou NFV ou EFV ou ABC ou Kaletra Descrição de falências com PPE Reforço da necessidade de seguimento MMWR 2001;50 (RR-11)

12 Fluxograma 1: PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL HIV+ assintomático ou carga viral baixa (1) + grave - grave 3 drogas (*) 2 drogas (*) HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral elevada (1) + grave - grave 3 drogas 3 drogas Fonte ou sorologia anti-hiv desconhecidas ) Em geral, não se recomenda ( 2) HIV negativo Não se recomenda Grande volume 2 drogas Grande volume 3 drogas Em geral, não se recomenda ( 2) Não se recomenda Pequeno volume Considerar 2 drogas Pequeno volume 2 drogas Exposição percutânea. Exposição de membrana - mucosa e pele não intacta. + grave: agulha de grosso calibre e grande lúmen, lesão profunda, sangue visível no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente-fonte. - grave: lesão superficial, agulha sem lúmen. pequeno volume: poucas gotas de material biológico de risco. grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco. (1) Estudos em exposição Sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1500 cópias/ ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV. (2) Considerar uso em locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras DST.

13 CDC 2005 / MS Esquema Duas drogas Três drogas Primeira escolha AZT + 3TC AZT + 3TC + EFZ AZT + 3TC + IDV/r AZT + 3TC + LPV/r Segunda escolha d4t + 3TC d4t + 3TC + EFZ d4t + 3TC + IDV/r d4t + 3TC + LPV/r Alternativa TDF + 3TC TDF + 3TC + EFZ TDF + 3TC + IDV/r TDF + 3TC + LPV/r

14 Suplemento III - Consenso de ARV Jan/ 2011 Esquema Duas drogas Três drogas Primeira escolha AZT + 3TC AZT + 3TC + TNF AZT + 3TC + LPV/r Segunda escolha TNF + 3TC D4T + 3TC TNF + 3TC + LPV/r MSaúde, 2011

15 The use of occupational PEP is based on limited direct evidence of effect. However, it is highly unlikely that a definitive placebo-controlled trial will ever be conducted, and, therefore, on the basis of results from a single case-control study, a four-week regimen of PEP should be initiated as soon as possible after exposure, depending on the risk of seroconversion. There is no direct evidence to support the use of multi-drug antiretroviral regimens following occupational exposure to HIV. However, due to the success of combination therapies in treating HIV-infected individuals, a combination of antiretroviral drugs should be used for PEP. Healthcare workers should be counseled about expected adverse events and the strategies for managing these. They should also be advised that PEP is not 100% effective in preventing HIV seroconversion. A randomized controlled clinical trial is neither ethical nor practical. Due to the low risk of HIV seroconversion, a very large sample size would be required to have enough power to show an effect. More rigorous evaluation of adverse events, especially in the developing world, are required. Seeing that current practice is partly based on results from individual primary animal studies, we recommend a formal systematic review of all relevant animal studies. Cochrane Review, 2007

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17 Risco Biológico Quais os principais patógenos veiculados pelo sangue? Como prevenir? HIV: Transmissão entre 0,09 e 0,3 % HEPATITE B: Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do Min. Saúde) Transmissão de 6 a 30 % Antes da vacinação: 8700 a casos de hepatite B entre PAS/ ano nos EUA Eficácia da vacina anti-hepatite B e da imunoglobulina HEPATITE C: Transmissão de 1,7% Alto risco de evolução para cronicidade Sem vacina disponível; imunoglobulina não é eficaz

18 HEPATITE B: Conduta Pós-Exposição Funcionário exposto Fonte HBsAg + Fonte HBsAg - Fonte desconhecida ou não testada Não vacinado HBIG e iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação Vacinado Com resposta Sem terapia Sem terapia Sem terapia Sem resposta HBIG (2x?) e reiniciar vacinação Sem terapia Se alto risco, tratar como HBsAg + Resposta desconhecida Testar para anti-hbs: a) se adequada, sem terapia b) se inadequada, HBIG e vacina Sem terapia Testar para anti-hbs: a) se adequada, sem terapia b) se inadequada, HBIG e vacina

19 HEPATITE B: Conduta Pós-Exposição Vacina contra hepatite B Baixo custo Proteção longa Fácil aquisição Imunoglobulina contra hepatite B Custo= até R$2.790,00/ 3 ml Proteção = 4 meses Obtenção difícil Falta periódica no mercado

20 Risco Biológico Quais os principais patógenos veiculados pelo sangue? Como prevenir? HIV: Transmissão entre 0,09 e 0,3 % Quimioprofilaxia eficaz (recomendação do Min. Saúde) HEPATITE B: Transmissão de 6 a 30 % Antes da vacinação: entre 8700 e casos de hepatite B entre trabalhadores da área da saúde nos EUA HEPATITE C: Transmissão de 1,8% Eficácia da vacina anti-hepatite B e da imunoglobulina Alto risco de evolução para cronicidade (85% crônicos; 70% hepatopatas) Sem vacina disponível; imunoglobulina não é eficaz Detecção de casos de hepatite C aguda

21 RISCO BIOLÓGICO OCUPACIONAL Estratégias de Prevenção Melhorias no campo da engenharia Melhoria das práticas de trabalho e legislação Melhoria dos equipamentos de proteção Profilaxias específicas e vacinas

22 Acidentes Ocupacionais com Exposição a Fluidos Biológicos - Brasil Para o bem: Programa estadual e federal Possibilidade de realização de teste rápido Disponibilidade de drogas Para o mal: Dados epidemiológicos escassos dos acidentes Estratégias de prevenção com atraso e sem aferição de eficácia Subnotificação frequente e seguimento ruim

23 Em São Paulo, Brasil... Instituto de Infectologia Emílio Ribas: 1985 Hospital São Paulo (UNIFESP): 1992 Centro de Referência e Treinamento DST/ AIDS: 1993

24 HISTÓRICO 2000: lançamento do SINABIO (PE DST AIDS SP). 2005: protocolo de acidentes da Saúde do Trabalhador. 2006: encerramento do SINABIO. 2006: início das notificações pelo SINAN-NET (rede CEREST)

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30 DESAFIOS AOS NVH EM ACIDENTES BIOLÓGICOS Reduzir subnotificação Convocar faltosos (prioridades?) Investigar possíveis conversões PREVENIR, PREVENIR, PREVENIR...

31 AMBULATÓRIO DE ACIDENTES - IIER Início em 1985 > 8000 atendimentos HIV NENHUMA soroconversão documentada HBV 02 casos HCV 04 casos Risco Ocupacional IIER/2007

32 AMBULATÓRIO DE ACIDENTES - CRT Início em 1993 > 1600 atendimentos HIV UMA soroconversão documentada HBV NENHUMA soroconversão documentada HCV UMA soroconversão documentada

33 DESAFIOS Reconhecer a importância dos acidentes com exposição a fluidos biológicos Reduzir subnotificação dos acidentes Desburocratizar atendimento Conhecer e avaliar acidentes notificados Realizar trabalhos em prevenção Agulhas no lixo Reencape Programas de prevenção Estabelecimento de parcerias

34 DESAFIOS 2 Racionalização da profilaxia Maioria dos acidentes com fonte desconhecida = profilaxia Risco real? 0,3%= 3 em ,3% x 3%= 0,009% ou 1: ,3% x 0,5% x 50% x 5%= 0, % ou 1: Loterias Jogo simples: Mega Sena: quadra 1:2.332 quina 1: sena 1: Esportiva: 1:

35 Problemas da Vida Real Demissões durante o seguimento Soroconversões e fraudes O Profissional de saúde infectado HIV/HBV/HCV Soropositivos no Exame Inicial P.M. Auxiliar de enfermagem de Posto de Saúde. Atendente de enfermagem.

36 Textos para consulta NR 32 - NORMA REGULAMENTADORA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (Ministério do Trabalho e Emprego) Portaria 777/ 2004 (Ministério da Saúde) Notificação obrigatória dos acidentes biológicos

37 Tuberculose Nosocomial

38 Introdução EUA: ressurgimento da tuberculose como resultado de corte de recursos e SIDA no final da década de 80 Brasil, 2012: 34 casos/ hab Ministério da Saúde, 2013 SP: coinfecção tuberculose x SIDA = 11% CVE, 2012

39 Transmissão Hospitalar de Tuberculose Década de 30: documentação de transmissão entre estudantes de enfermagem. JAMA 1941;117:839 Inquéritos dos 90 s: conversão de PPD entre 0,3 e 5,5%. ICHE 1995;16: CDC, : investigação de 09 surtos de TB-MDR Mortalidade de 14 a 93%. Infect. Dis. Clin. N. Am. 1997;11:385

40 Transmissão Hospitalar de Tuberculose Mais recentemente (BR): importância de medidas de controle na redução do risco. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9: Revisão sistemática de Tb em PAS: Infecção latente 54% (33 a 79%) Risco anual 0,5 a 14,3% Incidência anual de tuberculose 25 a 5361/ hab Plos Medicine 2006;3 (12):

41 Controle de Transmissão da Tuberculose em Instituições de Saúde Guia do CDC nível - medidas administrativas: reduzir o risco de exposição a bacilíferos 1 0 nível - medidas de engenharia: prevenir a disseminação e reduzir as concentrações de partículas infectantes nível - medidas de proteção individual: proteção respiratória pessoal nas áreas de risco de exposição à tuberculose MMWR 1994;43:(RR-13) OMS, 1999

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43 Tuberculose Intra-Hospitalar - IIER 1996: três casos de tuberculose entre funcionários Janeiro/ 1997: programa de controle de tuberculose intra-hospitalar Medidas de 03 níveis: 1 o nível ou administrativas 2 o nível ou de engenharia 3 o nível ou de proteção individual

44 Medidas Administrativas Criação de política visando a rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com tuberculose Implementação de práticas de trabalho efetivas entre os trabalhadores Educação, treinamento e orientação dos profissionais de saúde Investigação e identificação de infecção e doença por tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do risco de exposição na instituição)

45 Diagnóstico, Isolamento e Tratamento Precoces Pesquisar sinais/ sintomas de Tb ativa Avaliar (Rx e baciloscopia) os suspeitos Iniciar as precauções para Tb Iniciar o tratamento logo após a confirmação diagnóstica

46 PROJETO TSN SUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERCULOSE T S N S+ S- Abstract presented at the 4 th International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, Edimburg - Scotland.

47 PROJETO TSN T S+ S- N Pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar, independentemente do tempo de tratamento prévio, exceto se houver 03 baciloscopias negativas em paciente em tratamento.

48 PROJETO TSN T S+ S- N Pacientes sem sintomas respiratórios ou com sintomas respiratórios + 03 baciloscopias negativas.

49 PROJETO TSN T S+ S- N FORTE SUSPEITA DE TB Pacientes que apresentam sintomas respiratórios e que o diagnóstico de TB é muito provável. FRACA SUSPEITA DE TB Pacientes que apresentam sintomas respiratórios para com diagnóstico pouco provável de TB (PCP, BCP, PN, etc.).

50 Avaliação do projeto TSN 10 anos de seguimento Pacientes-dia e Visitas da CCIH Média de pacientes -dia Número de visitas/ ano

51 Avaliação do projeto TSN 10 anos de seguimento Pacts de alto risco de transmissão de tuberculose (T e S+) Pacientes T Pacientes S+

52 Avaliação do projeto TSN 10 anos de seguimento Aderência à classificação e número de visitas da CCIH % pacientes classificados Número de visitas/ ano 2 por. Méd. Móv. (% pacientes classificados)

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54 Avaliação do projeto TSN 10 anos de seguimento Aderência à classificação geral e dos tuberculosos % pacientes classificados % de pacientes com TB classificados

55 Avaliação do projeto TSN 10 anos de seguimento Erros de classificação e Erros de Isolamento Erros de isolamento Erros de classificação

56 Conclusões Sistema de isolamento com alta aderência e boa compreensão. Isolamento precoce para casos suspeitos e confirmados de tuberculose. Aplicabilidade simples; sem gasto extra de dinheiro. Maior limitação: sem estudo de eficácia. Necessidade de estímulo constante. Melhora da relação CCIH / Equipe de saúde Possibilidade de aplicação em hospitais com pacientes com tuberculose.

59 Educação, Treinamento e Orientação dos Funcionários Treinamento periódico para Tb, incluindo dados da instituição Educação em Tb: patogênese e risco ocupacional Ênfase em práticas de trabalho que reduzam o risco de aquisição de Tb

61 Transmissão Hospitalar de Tuberculose Silva, 2002 Brazil Avaliação entre estudantes de medicina (RJ). Conversão de TT = 3,9% (maior entre estudantes avançados). Maciel, 2005 Avaliação entre estudantes de enfermagem (ES). Conversão anual de 10,5%

62 Programa Municipal de Controle da Tuberculose São Paulo Ano 2007 Notificações: cerca de em profissionais da área da saúde 3% das notificações de hospitais particulares Dois hospitais classe AAA: 2006: 13 notificações 2007: 21 notificações Fonte: Enf. Regina Lemos, PCT-MSP Comunicação pessoal

63 Risco para Tuberculose - EUA (por unidade, por setor) Baixo: < 6 pacientes com tb pulmonar por ano. Intermediário: 6 pacientes com tb pulmonar por ano e conversão anual de TT < 2% entre PAS. Alto: 6 pacientes com tb pulmonar por ano e/ou conversão anual de TT > 2% entre PAS.

64 Aconselhamento e Avaliação dos Funcionários Aconselhamento a todos os funcionários sobre tuberculose, sobretudo em imunodeprimidos Realização de PPD na admissão e periodicamente Avaliar sintomáticos para Tb ativa Avaliar conversões de PPD

65 Teste tuberculínico Indicações: Profissionais recentemente admitidos; Profissionais que referem contato freqüente com pacientes com tuberculose bacilífera.

66 Teste tuberculínico Aplicação por enfermagem aferida. Injeção de 2 UT de PPD Rt23 por via intradérmica; leitura com 48 a 72 h. ATUALMENTE EM FALTA NO MERCADO

67 Teste tuberculínico Se TT < 10 mm; repetir após 7 a 10 dias (booster); se permanecer negativo, repetir 6 a 12 meses após. Se TT 10 mm, significa contato prévio com o M. tuberculosis. Adoecimento de 5% nos dois anos subseqüentes ao contato (importância da quimioprofilaxia). Adoecimento de 5% ao longo da vida.

68 Quimioprofilaxia Indicação: Convertores recentes ao PPD (aumento 10 mm em relação ao último teste) Como fazer: Isoniazida 300 mg/ dia; 6 meses. Comparação INH x outras drogas

69 BCG para Funcionários Recomendação do CDC alta percentagem de Tb MDR transmissão de Tb MDR provável outras precauções implantadas e sem sucesso OBS: aconselhamento aos funcionários MMWR 1996;45(RR-4):1-18 Recomendação do Ministério da Saúde abolida em 2003 Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, MS, o Informe Técnico sobre a Vacinação/ Revacinação BCG, MS, 1994 Lancet 2005

70 Investigação e identificação de infecção e doença por TB em profissionais de saúde Realização de inquéritos tuberculínicos para todos os funcionários e médicos residentes/ estagiários. Novos funcionários e médicos residentes Questionário, PPD com booster Avaliação dos reatores fortes Funcionários antigos Revisão de resultados prévios de PPD, novo teste nos fracos/não reatores Avaliação dos reatores fortes

71 Inquérito Tuberculínico -1 Período 02 a 06/ 1997 Profissionais testados 201 (11%) Reatores fortes (após booster) 50,7% Conversão ao booster 12/ 71 (16,9%) Reatores fracos 49,3% BCG 27%

72 Inquérito Tuberculínico -2 Período 08/ 1998 a 08/ 1999 N o de testados 61 Reatores fortes 33,3% BCG 34,2%

73 Medidas de engenharia Controle da fonte de infecção pelo uso de exaustão Ventilação geral Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

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75 Medidas de engenharia Controle da fonte de infecção pelo uso de exaustão Ventilação geral Purificação do ar por filtração

76 Ventilação Geral Diluição e remoção de contaminantes Finalidade: reduzir a concentração de contaminantes 6 a 12 trocas de ar/ hora Controle de fluxo de ar nos quartos Finalidade: garantir fluxo de ar ótimo Controle de fluxo de ar no hospital Finalidade: conter ar contaminado em áreas restritas Fluxo de ar dos corredores para os quartos Quartos com pressão negativa

77 Medidas de engenharia Controle da fonte de infecção pelo uso de exaustão Ventilação geral Purificação do ar por filtração

78 Purificação do Ar Utilização de filtro HEPA Remoção de 99,97% das partículas 0,3μm Alocação: ducto de exaustão ou unidades no quarto Manutenção e monitoramento dos filtros

79 Medidas de proteção pessoal Uso do equipamento de proteção respiratória individual (Respirador N95) Capacidade de filtração: 95% de partículas de 1μm Teste de colocação e vazamento Adequação a diferentes faces

80 No Brasil: Proteção Respiratória N94 (ou PFF2) Certificado de Aprovação Site do Ministério do Trabalho e Emprego

81 Medidas administrativas Medidas de engenharia Medidas de proteção individual

82 Passos Iniciais Criação de grupo de controle de tuberculose Avaliação de risco: 1. Revisão dos dados da comunidade 2. Revisão dos casos tratados no hospital 3. Revisão do perfil de sensibilidade dos isolados 4. Análise dos resultados de PPD entre funcionários

83 Passos Iniciais 5. Avaliação de marcadores de eficiência : Δ t da admissão até suspeição/ diagnóstico de Tb Δ t de realização de exames (etapas) Δ t da admissão ao isolamento e tratamento Duração do isolamento Informações adicionais (internação prévia, adequação do tratamento, escarros de controle, programação de alta)

84 Passos Iniciais 6. Revisão das práticas de controle de tuberculose 7. Revisão da avaliação ambiental e dos procedimentos de manutenção 8. Escrever programa

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86 Varicela 1991 a 2005: 43 casos de transmissão de varicela hospitalar 01 funcionário com varicela hospitalar em estagiária com varicela em residente com varicela em residente com varicela em médico com varicela em : inquérito epidemiológico e sorológico; 2003: epidemia de varicela em São Paulo; surto na creche da instituição (04 casos). 2014: vacinação no calendário do PNI

87 Varicela Checar história de varicela prévia entre contratados Checar vacinação entre contratados Checar sorologia nos casos duvidosos (custobenefício favorável à testagem prévia à vacinação)

88 Sarampo 1997: epidemia em SP IIER: 02 casos; bloqueio precoce Surto na BA em 2006/2007: sem casos em São Paulo 2010/ 2014: casos autóctones em SP; investigação rápida 2014: casos nordeste BR (PE/ CE)

89 Sarampo Checar vacinação dos funcionários Vacinar os não imunes

90 Influenza 1 a campanha: 1999 Serviço de Epidemiologia Estratégia: equipe móvel 1432 vacinados (> percentual entre estudantes e terceirizados) Maior impacto da equipe móvel para funcionários da assistência direta

91 Vacinação contra Influenza Médicos 23% Enfermeiros 41% Auxiliares de enfermagem 36% Treinandos 64% Terceirizados 68%

92 Influenza Estratégia atual: equipe móvel na campanha anual. Campanha especial contra H1N1. Impacto em instituição com imunodeprimidos.

93 Meningite meningocócica N o de casos de 1999: %: N. meningitidis B 40%: N. meningitidis C N o de casos de aquisição hospitalar ( ): 00 Vacinação para profissionais: questionável

94 Rubéola 2000: surto(?), epidemia(?) em SP Orientação CVE: bloqueio dos casos IIER: sem casos hospitalares documentados