Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

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1 Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV)

2 Risco Ocupacional Risco: probalidade de ocorrência de um evento não desejado (acidente de trabalho) Ocupacional: relacionado aos procedimentos específicos à profissão desempenhada Risco Acidente Conseqüência Incapacidade para trabalho Danos pessoais lesão corporal pertubação funcional doença

3 Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Estimativa anual de acidentes com AGULHA Lavanderia, higiene e limpeza a Auxiliares enfermagem a Enfermeira a Profissionais laboratório 800 a Médico, dentista e internos 100 a 400 Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

4 Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Estimativa de a acidentes com pérfurocortantes / ano em hospital EUA Verdadeira incidência é desconhecida Subnotificação

5 Subnotificação Subnotificação altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo material biológico não são notificadas. média» 50% subnotificação. Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

6 Subnotificação Coutinho AP et al.shea/2004 Evaluation of Under-Reporting of Occupational Exposure in an University Hospital - PHASE III Entre as fase 1 e 2: treinamento Entre fase 2 e 3: informação impressa Under-reporting Occupational exposure Phase 3 31% 39% Phase 2 34% 43% Phase 1 49% 48,98% 0% 20% 40% 60%

7 Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Questões Hospital de agudo Hospitais de longa permanência (PQ) Assistência ambulatorial (clínicas de estética) Assistência domiciliar (descarte)

8 Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Custos com exposições ocupacionais exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc Custos pós exposição sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560. incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000. compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão. Custo psicossocial: não estimado. Health Canada, 2002.

9 Acidentes com pérfuro-cortantes CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH acidentes percutâneos / ano 75% ( ) = preveníveis Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano) 74% preveníveis (alteração do comportamento). GAO-01-60R Needlestick Prevention Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

10 ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus B 6-30 % Hepatite pelo vírus C 1,8 % (0-7%) HIV 0,3% percutânea 0,09% mucosa Guideline CDC, 2001

11 ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus B Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte HBsAg e HBeAg positivos: ü hepatite clínica: 22 a 31% ü conversão sorológica: 37 a 62% Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte HBsAg positivo e HBeAg negativo: ü hepatite clínica: 1 a 6% ü conversão sorológica: 23 a 37% Guideline CDC, 2001

12 ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Hepatite pelo vírus C Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%) após exposição de mucosas: < 1% após acidentes com agulhas sem lúmen (?) Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

13 ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO HIV Após acidentes percutâneos: 0,3% após exposição de mucosas: 0,09% Guideline CDC, 2001

14 Hepatite B Em profissionais da saúde 3 a 4 vezes maior população geral Cirurgiões 13-18% Denes, AE. JAMA, 239: , Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: , Dentistas 12-27% CDC. MMWR, 42: maio, Fatores de Risco Tipo de exposição Categoria profissional Tempo de trabalho Período de incubação: dias Meio ambiente 7 dias Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: , 1978

15 Hepatite B > 50% formas assintomáticas 90-95% = cura (adultos) 5-10% = forma crônica (adultos) 4 CIRROSE HEPÁTICA 4 HEPATOCARCINOMA

16 Hepatite B Hepatite B por exposição ocupacional EUA casos/ano 250 casos = Doença clínica 63 casos = Cronicidade 4 casos = Carcinoma Hepatocelular 17 casos = Óbito por cirrose 1 caso = Óbito por H. fulminante CDC, 1994

17 Hepatite B casos/ano (1980) casos/ano (1990) casos/ano (1993) Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais

18 Profilaxia para Hepatite B 3 doses (1 ml IM-deltóide) 0,1 e 6 meses Vacina Comprovação de viragem sorológica após 2 meses da 3ª dose Intervalos maiores não demandam mais doses Doses de reforço NÃO são necessárias

19 Vacina Hepatite B Triagem sorológica prévia é desnecessária Anti-HBsAG pós vacina Contato com pacientes ou sangue Enfermeiros Médicos Flebotomistas Dentistas Técnicos Estudantes

20 Profilaxia para Hepatite B Imunoglobulina Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários de droga e politransfundidos) Até 72 horas após exposição dose 0,06 ml/kg Alto custo

21 Profilaxia para Hepatite B Situações indicadas para imunoglobulina PAS não vacinado, ou vacinação incompleta PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI) PAS vacinado mas desconhece resposta

22 Vacinação de Hepatite B DURAÇÃO DA RESPOSTA anti-hbs inicial = 94% pico de 6 meses 15 anos de follou-up = 66% McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A

23 Vacinação de Hepatite B Após 12 anos do esquema vacinal Declínio em 60% Desnecessário reforços periódicos ou triagem sorológica (população normal) Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com atividade assistencial e contato com sangue

24 Situação do profissional de saúde exposto Paciente Fonte HBsAg + ou desconhecido com risco Paciente Fonte HBsAg desconhecido sem risco Paciente Fonte HBsAg negativo Não vacinado ou vacinação incompleta 01 dose de HBIG e iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Vacinado com resposta adequada Anti-HBs > ou igual 10 Não imunizar Não imunizar Não imunizar Vacinado sem resposta adequada 01 dose de HBIG e revacinar Revacinar Revacinar Anti-HBs < 10 Vacinado com resposta não conhecida Fazer anti-hbs* com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : 01 dose de HBIG e revacinar Fazer anti-hbs com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : revacinar Fazer Anti-HBs Não imunizar * Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003

25 Hepatite C identificado em 1989 Transmissão ambiental ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB Período de incubação: 6-7 semanas Guideline CDC, 1998

26 Hepatite C Prevalência 60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos 20% pacientes em Hemodiálise 10% pacientes DST (não usuários de drogas) 0,5 a 2% em doadores de sangue Vacina????? Imunoglobulinas?? Interferon??? Guideline CDC, 1998

27 Hepatite C Infecção aguda < 25% apresentam sintomas 30 a 70% evoluem para forma crônica CIRROSE HEPÁTICA HEPATOCARCINOMA

28 Hepatite C 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC Ensaio clínico: tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas) Níveis indetectáveis de RNA do VHC è 43 pacts Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): , 2001

29 Profilaxia para Hepatite C A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é prevenir a ocorrência do acidente

30 HIV - Fatores de risco potenciais Acidente tipo de Mbiológico envolvido lesão profunda agulha calibrosa e oca quantidade de sangue inoculado dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular Paciente estágio terminal carga viral alta uso de drogas antiretrovirais PAS início tardio da quimioprofilaxia Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:

31 HIV Até 30 de junho de USA casos de AIDS casos em PAS ( 5,1%) Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): , 1997 Nov.

32 Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA Enfermeiras 23 Técnicos em venopunção 19 Médico (clínico) 06 Técnico de laboratório 01 Técnico cirúrgico 02 Atendente 01 Limpeza 01 Terapeuta resp 01 Técnico de diálise 01 Total 55 Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): , 1997 Nov.

33 Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS País Casos Documentados Casos Suspeitos Total EUA (CDC)* Outros países Total MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001 * Ann N. Do, MD. ICHE,2003

34 Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS Ann N. Do, MD.ICHE,

35 Profilaxia para HIV Até 02 horas pós exposição, risco em 81% Anti-retrovirais durante 04 semanas 02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h 01 inibidor de protease Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h

36 Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos: Risco de infecção HIV HBV HCV Percutâneo 0,2-0,5% 6-40% 3-10% Mucosa 0,09% Não medido Não medido Pele não íntegra MB mais envolvido MB improváveis de oferecer risco Não medido Não medido Não medido Sangue Sangue Sangue Urina, fezes, saliva Urina, fezes Urina, fezes, saliva São Paulo, 1998.

37 Fonte Tipo de exposição Densidade Quimioprofilaxia Regime antiretroviral Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP HIV + assintomático carga viral baixa Membrana mucosa ou pele íntegra -Grave Grande volume Pequeno volume Recomendado Recomendado Recomendado ZDV+ 3TC ZDV+ 3TC ZDV+ 3TC Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP HIV + sintomático, AIDS, ou carga viral elevada Membrana mucosa ou pele íntegra -Grave Grande volume Pequeno volume Recomendado Recomendado Recomendado ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC Fonte ou sorologia anti-hiv desconhecidas Percutânea Membrana mucosa ou pele íntegra Em geral não se recomenda HIV negativo Percutânea Em geral não se Membrana mucosa recomenda ou pele íntegra Manual Biossegurança/MS, 2003

38 Situação Atual no Brasil Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho de 1995: Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT) Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996: Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;

39 Situação Atual no Brasil Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003 Edição Número 22 de 30/01/2003: Implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV; Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-hiv, integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002;

40 Situação Atual no Brasil Manual de condutas: Exposição ocupacional a material biológico MS/99: Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de Aids MS/00 Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes MS/01; Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de urgência

41 Situação Atual no Brasil A quem compete a Responsabilidade de notificar? Laudos laboratoriais morosos Disponibilização de profiláticos?

42 Situação Atual no Brasil DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO: ESTADO DE SÃO PAULO SINABIO CRT/AIDS; ESTADO DO RIO DE JANEIRO RISCO BIOLÓGICO (BIO);

43 DADOS DO SINABIO Dezembro de 1999 a agosto de 2002 SINABIO notificações de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos 124 municípios: 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo). 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino; Faixa etária (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;

44 DADOS DO SINABIO 1742 acidentes notificados: 49,6% auxiliares de enfermagem 8,3% funcionários da limpeza 7,0% médicos 4,9% 3,5% técnicos de enfermagem enfermeiros

45 CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

46 CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

47 CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

48 CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

49 CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

50 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Julho de Investigação Epidemiológica PAS - um auxiliar de enfermagem 14/10/1994 punção venosa auxiliando o colega no procedimento cateter perfurou acidentalmente o antebraço paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS ( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002)

51 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994 Resultado: negativo único parceiro sexual - HIV negativo PAS - não tomou medicamento profilático Brasil não havia padronização Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

52 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Em novembro / PAS febre e linfadenopatia cervical diagnóstico definitivo não havia confirmado paciente AIDS (estágio avançado) - óbito Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

53 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 29 de dezembro / PAS teste HIV - resultado negativo 11 de janeiro / PAS teste HIV - resultado positivo (ELISA) 27 de abril / PAS Western Blot - resultado positivo PAS: liberado de suas atividades - junho

54 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 27 de setembro / PAS caso foi definido como AIDS CD4= 72 candidíase oroesofageana perda de peso importante anemia tosse persistente linfadenopatia

55 Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 10 de agosto / PAS caso foi relatado não como exposição ocupacional Investigação do caso: agosto /1998 autores e profissionais do programa DST/AIDS 1 caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

56 Comissão de Biossegurança-MS Cômite Técnico Nacional de Biossegurança MS FUNASA SAS ANVISA FIOCRUZ MT I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03

57 Norma técnica, resolução, legislação Obrigatoriedade de notificação Convênio com laboratórios para agilidade nos resultados Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e BIOSSEGURANÇA Folders explicativos Programa de informação gratuito Monitoramento das instituições notificadoras

58 Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial frente a ocorrência de acidente ocupacional com material biológico potencialmente contaminado (Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001) PAS4por força de seu trabalho4expostos ao risco de acidente com material biológico potencialmente contaminado Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do HIV/Aids 4 questionário PAS que nunca haviam se acidentado PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional 50 PAS 4 Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

59 Resultados PAS que atenderam pacientes portadores do HIV/Aids exercem suas atividades motivados pela necessidade de autorealização reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais valorizam sua atuação quando são capazes de atender às necessidades emocionais destes pacientes valorizam também o papel do paciente no tratamento PAS que nunca se acidentaram prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se exposto ao HIV aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem caracterizada

60 Resultados Todos os profissionais acidente ocupacional 4 acarreta complicações na vida pessoal relação aos aspectos técnicos4associam a pressa à possibilidade de ocorrência do acidente Todos PAS 4 estão disponíveis para atender tanto as necessidades clínicas, quanto as necessidades emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o que toma este atendimento diferenciado e propício ao vínculo que estes doentes precisam construir com a vida

61 DESCARTE E COLETORES 48 caixas avaliadas outubro de 1999 (5 dias) Fechamento adequado - 62,7% dos casos 37,5% (3740 agulhas) - reencapadas 21,6% das agulhas conectadas à seringa 45% das agulhas não-conectadas à seringa 35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes Silva CC et al - ABIH 2000

62 Programa de Atendimento de Acidentes Ocupacional com Material Biológico em PAS HSP/UNIFESP üprograma:1992 ü3745 acidentes

63 PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Realiza prevenção e profilaxia Pager 24 horas/dia, 7 dias/semana Formulário específico - código Testes sorológicos funcionários pacientes Indicação de profilaxia

64 Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Hospital São Paulo Programa de Atendimento aos Acidentes com Material Biológico FLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO Fonte conhecida (colher 10 ml de sangue - tubo seco c/ nome e RH do paciente fonte) Funcionário, residente ou aluno acidentou-se* comunicar chefia/docente comunicar CCIH (atendimento 24hs)** Cuidados locais imediatos: lavar exaustivamente a lesão c/ água+sabão, se mucosa lavar c/ água ou SF 0,9% Fonte desconhecida atendimento na CCIH avaliação do acidente e conduta imediata pelo profissional capacitado acompanhamento ambulatorial se necessário notificar (Comunicado de Acidente de Trabalho) ao SESMT e ao Departamento Pessoal *Os acidentes com material biológico são considerados emergência médica, devem ser notificados imediatamente. ** Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) - R: Napoleão de Barros, andar - tel ou (2 a a 6 a das 08 as 17h) bip cod (após as 17h, finais de semana e feriados)

65 PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Período junho de 1992 a dezembro de 2004 Profissionais do Hospital São Paulo (HSP) 3745 acidentes notificados Nursing, 1994,(1): 48-50

66 Exposição a sangue e secreções origem do acidente Mucosa 11% Outras 1% Percutânea 88%

67 Exposição a sangue e secreções origem do acidente Lâmina 8% Outros 10% Agulha 82%

68 Exposição a sangue e secreções: etiologia dos acidentes transportando reencapando 4% 12% outros 1% durante uso 45% local impróprio 30% descarte 8%

69 Exposição a sangue e secreções perfil sorológico da fonte Anti-HIV + 18% Anti-HCV + 9% Desconhecido 66% HBsAG+ 7%

70 Exposição a sangue e secreções: imunização dos profissionais em relação à hepatite B Não 43% Sim 57%

71 UNIFESP Comissão de Epidemiologia Hospitalar Laboratório de Retrovirologia Universidade Federal de São Paulo Hospital São Paulo ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI- RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE. Fabiane El-Far Tese de Mestrado

72 Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina UNIFESP Pacientes fonte Período 1: abril de 2000 a 2001 População 1: pacientes fonte de acidente ocupacional pérfuro-cortante envolvendo sangue

73 Paciente Potencialmente Fonte Período 1 : setembro a novembro de 2000 População 1 : pacientes potencialmente fonte de acidente ocupacional

74 Critérios de inclusão Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos, internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de quimioprofilaxia com medicamento antiretroviral Critérios de exclusão Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de consentimento Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV +

75 Etiqueta FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO Data da coleta do sangue / / Data da entrada no laboratório / / Nome: hora hora sexo: (1) masculino RG do hospital: Idade: anos (2)feminino Há quanto tempo tem HIV/AIDS: meses È virgem de tratamento: (1) sim (2) não Se não há quanto tempo faz uso de ARV: meses Quais ARV já usou: (1) AZT (2) ddi (3) ddc (4) d4t (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Quais ARV esta tomando agora: (1) AZT (2) ddi (3) ddc (4) d4t (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: meses Último CD4: de / / e Carga Viral: de / / Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV? (1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8) Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi (11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana (14) outras Motivo da internação: Grupo de risco:

76 2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem CD4 citometria de fluxo CV NASBA (< 80 cópias/ml) Genotipagem extração do DNA proviral e análise da região da transcriptase e protease Banco de dados Beta Test Universidade de Stanford

77 Ficha de Dados do Profissional da Saúde: iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o acidente, hora, tempo até a notificação, características do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade, conduta. Todos os profissionais da saúde que sofreram acidente receberam esquema expandido com 3 drogas e foram acompanhados por 6 meses.

78 RESULTADOS

79 371 casos de acidentes em 1 ano 194 sorologia negativa para HIV, HBV, HCV 60 sorologia positiva 72 fonte desconhecida 45 estado imune não definido 40 casos HIV 11 casos HCV 3 casos HBV 3 casos HIV + HCV 3 casos HIV + HBV

80 46 pacientes fonte de acidentes com sorologia positiva para o HIV Þ 12,3% de prevalência nesta população casos (exclusão) = 19 casos para análise genotípica Exclusão: 6 Þ co-infecção, 6 Þ RN 6 Þ pele íntegra, 4 Þ óbito 5 Þ não consentiram = 27 casos

81 Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 63% sexo feminino; 29 anos em média; 31,5% enfermeiras; 31,5% médicos residentes; 26% médicos; 58% unidades de internação (37% clínicas); 31,5% centro cirúrgico.

82 Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e 42% notificaram em < 2horas; 68% auto acidente; 73% exposição a sangue e 26% fluidos contendo sangue; 100% pérfuro-cortante (68% agulhas).

83 Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes Todos receberam esquema expandido por 28 dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV Todos os casos foram acompanhados por 6 meses e não houve soroconversão

84 Pacientes fonte potencial de acidente No período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2000, foram coletadas amostras de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV positivos internados Não eram fonte de acidente 26 pacientes

85 Total de amostras para análise genotípica 46 amostras encaminhadas para genotipagem 19 amostras de pacientes fonte de acidentes 27 amostras de pacientes potencialmetne fonte de acidentes 1 amostra a genotipagem não foi possível 18 amostras no total 1 amostra a genotipagem não foi possível 26 amostras no total = 44 analisados

86 Dos 44 casos analisados: Resistência ao AZT Þ 11 casos (25%) Resistência ao 3TC Þ 7 casos (16%) Resistência ao NFV Þ 5 casos (11,3%) Resistência ao IDV Þ 3 casos (6,8%)

87 Dos 44 casos analisados: Nenhum paciente apresentou resistência as 3 drogas do esquema expandido ao mesmo tempo 4 pacientes apresentavam resistência a associação AZT +3TC 16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência a pelo menos 1 das 4 drogas propostas

88 DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia deve ser realizada caso a caso sempre que houver suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente fonte. Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e CD4 baixo devem ser considerados de risco para resistência aos ARV

89 DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Considerar a prescrição de um esquema ARV com drogas novas ou pouco utilizadas; Somar a possibilidade de resistência às características do acidente como gravidade e volume; Consultar um especialista nestes casos se disponível, mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.

90 DISCUSSÃO e CONCLUSÕES Já existe a documentação da transmissão de cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais e São Francisco (EUA) - 13,2% de resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP. Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8

91 QUAIS SERIAM AS MEDIDAS FUTURAS CABÍVEIS?????? Ter em mãos uma ficha específica destes casos; para o atendimento Orientar sobre possíveis eventos adversos ou intolerância evitar a interrupção.

92 concluindo... Condutas após Acidente com Material Biológico Tranqüilizar o profissional de saúde Cuidados com área da lesão Imediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão ou soluções anti-sépticas Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico Não realizar a expressão do local - Ý exposição ao Material infectante

93 concluindo... Condutas após Acidente com Material Biológico Identificar paciente-fonte testes de realização rápida Avaliação do risco do acidente Adotar sexo seguro após o acidente Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CAT (comunicação de acidente de trabalho)

94 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes CDC - Guia para Precauções Padrão EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção) Nunca reencape agulhas!!! Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004

95 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Respeite as marcações existentes na caixa para descarte de material pérfuro-cortante

96 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Nunca despreze material pérfuro-cortante em sacos de lixo Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

97 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro Visando a segurança dos PAS InterLink SSA - Clave

98 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Programas de educação Implementação: Programas de Biossegurança Vigilância contínua Estudar fatores comportamentais dos PAS para implementar Estudar fatores comportamentais dos PAS para implementar educação

99 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Informação Com permissão Comissão de Epidemiologia Hospitalar UNIFESP - HSP

100 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

101 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

102 Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

103 Medidas Governamentais: Legislações Nacional Portaria n.º 37 ( ) Determinações para empregadores e trabalhadores. EPI fornecimento ou reposição. Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro- cortantes: localização, preenchimento, etc. Treinamento. Vacinação - recomendação MS. O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser responsável pelo seu descarte. É vedado o reencape de agulhas. CAT.