Financiamento e gestão da doença crónica em Portugal

Transcrição

1 Financiamento e gestão da doença crónica em Portugal Seminário da APES, 26 de Novembro de 2010 ACSS - Optimizar recursos, gerar eficiência

2 Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB OCDE, 2009 OCDE, 2009

3 United States Norway Switzerland Luxembourg Canada Netherlands Austria France Belgium Germany Denmark Ireland Sweden Iceland Australia (2006/07) United Kingdom OECD Finland Greece Italy Spain Japan (2006) New Zealand2 Portugal (2006) Korea Czech Republic Slovak Republic Hungary Poland Mexico Turkey (2005) Despesa pública e privada per capita em saúde (USD PPP) OCDE, 2010 OCDE, 2010

4 Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita, Crescimento anual médio na despesa em saúde per capita (%) 12 SVK PRT ITA LUX ESP NZL GBR NLD OECD DNK USA CAN SWE MEX BEL AUS AUT FRA CHE JPN NOR DEUISL FIN IRL CHL KOR POL GRC TUR CZE HUN Notas: : Luxemburgo e Portugal : Austrália, Dinamarca, Grécia, Japão e Turquia : Islândia. Crescimento anual médio do Produto Interno Bruto per capita (%) OCDE, 2010

5 Carga económica da Doença Crónica (problema 5/50 ou 10/70) População Custos anuais 1% 25% 5% 50% 10% 66% Berk ML, Monheit AC. Health Aff 1992;11: Berk ML, Monheit AC. Health Aff 2001;20:9-18. Yu W, Ezzati-Rice T. Expenditure Panel Survey Agency for Healthcare Medical Research and Quality Zuvekas SH, Cohen JW. Health Aff (Millwood) 2007;26:

6 Carga epidemiológica (OMS Europa) Em 2030: 25% mortes associadas a alergias/ asma/ DPOC (doenças crónicas pulmonares) 33% mortes associadas a diabetes 50% mortes associadas a demência World Health Organization; 2006

7 Carga económica da Doença Crónica - utilização (RU) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % da Despesa % das consultas de MGF Department of Health, Department of Health, 2004.

8 Taxa de Mortalidade padronizada pela idade Peso da doença crónica - diabetes 20, ,0 16, ,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2, DALYs padronizada pela idade - - OMS, 2004 Taxa de Mortalidade padronizada pela idade DALYs padronizada pela idade

9 Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados Menos episódios Autocuidado ou cuidado por amigos & familiares C Saúde Primários C Saúde Secundários CS Terciários Menos custos Proporção da despesa de cuidados de saúde

10 Pirâmide de Kaiser gestão da doença Nível 3 Doentes complexos (5%) Nível 2 Doentes de alto risco (15-20%) Nível 1 População com doença crónica (70-80%)

11 Impacto da Gestão da Doença Prevenção Abordagem tradicional Gestão da doença + Cuidados de paliativos de fim de vida Idade Activa Idade Idade Activa ou não Esperança de vida adicional A despesa apresentada após os 55 anos não é proporcional

12 Sistema de saúde funções e objectivos Funções que o sistema executa Objectivos do sistema Supervisão Capacidade de Resposta Criação de Recursos (investimentp e formação) Prestação Saúde Financiamento (financiamento, alocação) Justiça contributiva Sustentabilidade Adaptado OMS, 2000 Adaptado OMS, 2000

13 Modelo conceptual - GID Uniformização da prática clínica Auto-Gestão na Doença Criação de comparadores públicos Gestão Clínica Sistema de Coordenação Organização dos Cuidados Financiamento Adequação dos níveis de prestação Estabilidade orçamental Melhor distribuição dos recursos Criação de comparadores públicos Associação entre financiamento e resultados Decisão baseada na evidência Ganhos em Saúde Normalização de procedimentos administrativos Qualificação do acesso Qualidade dos cuidados Racionalização da oferta

14 Estratégias - implementação de GID Abordagem populacional no planeamento e afectação de recursos (epidemiologia, desigualdades em saúde ) Modalidades de pagamento adequadas Abordagem clínica custo-efectiva NOCs (diagnóstico e terapêutica) Referenciação adequada (clinical pathways) Registo clínico individual (risco de morbilidade) Informação geral e informação de retorno aos clínicos Auditorias clínicas Avaliação económica de impacto (custo-efectividade)

15 Abordagem populacional - indicadores que teoricamente influenciam a despesa em saúde Prestadores de cuidados de saúde secundários Prestadores de cuidados de saúde primários

16 Unidade de análise Em Portugal Continental existem 278 Concelhos; Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados pelas 5 Regiões de Saúde: Norte; Centro; Lisboa e Vale do Tejo; Alentejo; Algarve. 22 ACES 14 ACES 18 ACES 3 ACES 3 ACES Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.

17 Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por hab (2008)

18 Taxa bruta de mortalidade por acidente vascular cerebral antes dos 65 anos (2008)

19 Incidência de amputações em diabéticos / habitantes (2008)

20 + Carandá Além D'Ouro Alpendorada Ao encontro da Saúde Arões Camélias Duovida Espinho Famalicão 1 Faria Guimarães Gualtar Lethes Monte Crastro Nova Salus Novo Cuidar Pedras Rubras Physis Ponte Velha Renascer S. Bento S. Miguel Saúde Mais Sem Fronteiras Terras de Santa Maria Valbom Vimaranes Briosa Condeixa Da Barrinha Grão Vasco Marquês de Marialva Santiago São Pedro Vitasaurium Rodrigues Miguéis Delta Dafundo Amato Lusitano Alphamouro Cova da Piedade Sobreda Rosinha Cuidar Saúde Servir Saúde Tornada Arandis Marmelais Alviela D. Sancho I Planície Âncora Evolução dos resultados por USF 2008_2009 Indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais % de diabéticos com pelo menos três HbA1C registadas nos últimos doze meses, desde que abranjam os dois semestres 100% 90% Baltar; 90,11% S. João do Sobrado; 91,29% Dom Diniz ; 89,26% Sta. Maria Benedita; 94,66% 80% 70% 73.32% 68,93% 60% 50% São Julião; 53,02% Planície; 53,91% 40% 30% Lidador; 40,70% Saúde Mais; 38,29% 20% 10% Marmelais; 14,00% Âncora; 15,00% ARS NORTE ARS CENTRO ARS LVT ARS Alentejo e Algarve Mediana 2008 Mediana 2009 ARS Centro, LVT, Alentejo e Algarve não contratualizaram este indicador em Nestas regiões o indicador utilizado foi % de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos 3 meses Mediana ,93% Norte Centro LVT Alentejo Algarve ,64% 81,35% 64,29% 49,53% 19,50%

21 + Carandá Além D'Ouro Alpendorada Ao encontro da Saúde Arões Camélias Duovida Espinho Famalicão 1 Faria Guimarães Gualtar Lethes Monte Crastro Nova Salus Novo Cuidar Pedras Rubras Physis Ponte Velha Renascer S. Bento S. Miguel Saúde Mais Sem Fronteiras Terras de Santa Maria Valbom Vimaranes Briosa Condeixa Da Barrinha Grão Vasco Marquês de Marialva Santiago São Pedro Vitasaurium Rodrigues Miguéis Delta Dafundo Amato Lusitano Alphamouro Cova da Piedade Sobreda Rosinha Cuidar Saúde Servir Saúde Tornada Arandis Marmelais Alviela D. Sancho I Planície Âncora Evolução dos resultados por USF 2008_2009 Indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais % de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos seis meses 100% 90% Baltar; 93,06% Lethes; 94,53% Infante Dom Henrique; 94,29% Cruz de Celas; 88,20% Sobreda; 94,64% Rosinha; 92,79% 80% 83,08% 83,00% 70% Alfena; 70,84% Fafe Sentinela; 69,28% 69,99% São Julião; 65,60% Âncora; 67,00% 60% 50% Castelo; 52,89% 40% Sta. Maria; 42,85% ARS NORTE ARS CENTRO ARS LVT ARS Alentejo e Algarve Mediana 2008 Mediana 2009 Maior dispersão de valores registado na ARS LVT. Mediana Norte Centro LVT Alentejo Algarve ,24% 81,57% 80,81% 76,54% 70,94% ,61% 77,89% 77,86% 75,59% 68,00%

22 GID e continuidade de cuidados Processo de Cuidados de Saúde Adaptado de Sakellarides C, alourenco@acss.min-saude.pt

23 Portugal Estratégias paralelas Iniciativas políticas Objectivos/mecanismos Criação de Unidades Locais de Saúde Constituição da Rede Nacional de Cuidados Continuados, (Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde) Desenvolvimento do modelos de gestão integrada da doença Reforma dos cuidados de saúde primários Aumentar a coordenação da prestação entre níveis de cuidados, e aumentar a eficiência da prestação Melhorar a prestação cuidados de saúde e de apoio social a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e com perda de autonomia. Promover a criação de centros de elevada diferenciação e centros de tratamento, e a aplicação da GID ao nível do financiamento (insuficiência renal crónica) Criação de Unidades de Saúde Familiar, baseadas na autonomia das equipas através de cartas de compromisso e pagamento por desempenho.

24 Contratualização de serviços - instrumento

25 Modalidades de pagamento SNS Cuidados de Saúde Primários Financiamento histórico + Regime remuneratório USF (P4P) Convenções & Acordos Cuidados de Saúde Secundários e Terciários Contrato-programa (SNS): prospectivo (caso) + Incentivos Fee for service (Terceiros Pagadores) Cuidados de saúde integrados (ULS) Capitação ajustada (SNS) + Incentivos Fee for service (Terceiros Pagadores)

26 Modalidades de pagamento Pagamento por acto * Doentes graves habitualmente atractivos * Sobre-prestação de cuidados * Sub-referenciação * Sem incentivos à qualidade Pagamento por caso/episódio * Doentes graves não são atractivos * Tendência à prestação média * Fracos incentivos qualidade Capitação * Doentes graves não são atractivos * Sub-prestação de cuidados * Sobre-referenciação * Qualidade: maus resultados - > mais trabalho Adaptado Busse, 2009.

27 Efeitos das modalidade de pagamento PREVENÇÃO PRESTAÇÃO/ PRODUÇÃO DE SERVIÇO CONTENÇÃO DE CUSTOS ACTO +/ DIÁRIA +/ EPISÓDIO (EG.DRG) +/ ORÇAMENTO GLOBAL CAPITAÇÃO Adaptado Langenbrunner JC, 2002.

28 ULS e capitação C. Terciários População a ARS Cuidados Secundários Cuidados Primários a Unidade Local de Saúde Nível de Cuidados Unidade Responsável

29 Modelo de alocação de recursos ULS Capita Ajustada pelo Risco + Incentivos e Penalizações

30 Componentes para a determinação do valor per capita atribuído às ULS Regressores / determinantes: população feminina, índice de dependência, escolaridade

31 Incentivos e penalizações - ULS Objectivos Descrição Redução de custos de Medicamentos Produção Hospitalar Objectivos da Qualidade e Eficiência Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target); A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%. A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta. A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida. Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros). Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros).

32 Objectivos de qualidade e eficiência CSP / ACES Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Eixo Nacional (1) Eixo Nacional 14 indicadores Peso Mínimo: 60% Objectivos Eixo Regional 4 Indicadores Peso Máximo 20% Eixo Local 2 Indicadores Peso Máximo 20% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade da prestação adequada às necessidades locais de cada área geográfica. Taxa de utilização global de consultas médicas Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de Utentes com PNV actualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado Incidência de amputações em diabéticos na população residente Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária Definida/1000 habitantes/dia)

33 Objectivos de qualidade e eficiência CSP / ACES Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Eixo Nacional (2) Objectivos Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Eixo Nacional Eixo Regional Eixo Local Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos 14 indicadores Peso Mínimo: 60% 4 Indicadores Peso Máximo 20%% 2 Indicadores Peso Máximo 20% Custo médio de medicamentos facturados por utilizador Custo médio de MCDT facturados por utilizador A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade da prestação adequada às necessidades locais de cada área geográfica.

34 Evolução dos modelos de pagamento - CSP Financiamento da Prestação Orçamento Fixo Orçamento + Incentivos (P4P) Orçamento + Incentivos (P4P) Centro de Saúde USF Modelo A USF Modelo B Salário + HE Salário + HE Salário + capitação + P4P + Produção Remunerações dos Profissionais alourenco@acss.min-saude.pt

35 Indicadores dos Cuidados de Saúde Primários Actividades específicas Planeamento familiar Saúde materna Saúde infantil Diabetes Resultado de hemoglobina A1C inferior ou igual a 8,5 % Hipertensão Valores de pressão arterial sistólica inferior ou igual a 150 mmhg e de pressão arterial diastólica inferior ou igual a 90 mmhg

36 GID - Compra de valor Gestão Clínica estruturada Sistema de Informação robusto (indicadores estandardizados) Indicadores de acordo com programas de saúde: processo e resultado Modalidades de pagamento adequadas Modelo de capitação ajustado pelo risco morbilidade Gestão da doença Pagamento por resultados Transparência e publicitação de resultados Publicação de metodologias Publicação de resultados