Como melhor financiar a Gestão da Procura?

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1 Modalidade de Pagamento das Como melhor financiar a Gestão da Procura? O Modelo Emergente da Capitação Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB OCDE,

2 Crescimento anual médio na despesa em saúde per capita (%) United States Norway Switzerland Luxembourg Canada Netherlands Austria France Belgium Germany Denmark Ireland Sweden Iceland Australia (2006/07) United Kingdom OECD Finland Greece Italy Spain Japan (2006) New Zealand Portugal (2006) Korea Czech Republic Slovak Republic Hungary Poland 823 Mexico 618 Turkey (2005) Despesa pública e privada per capita em saúde OCDE, 2010 Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita, PRT OCDE, 2010 Crescimento anual médio do Produto Interno Bruto per capita (%) 2

3 Prevenção Abordagem tradicional Gestão da doença + Cuidados de paliativos de fim de vida Idade Activa Idade Idade Activa ou não Esperança de vida adicional A despesa apresentada após os 55 anos não é proporcional 3

4 Processo de Cuidados de Saúde Adaptado de Sakellarides C, Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados Menos episódios Autocuidado ou cuidado por amigos & familiares C Saúde Primários C Saúde Secundários CS Terciários Menos custos Proporção da despesa de cuidados de saúde 4

5 Unidades Locais de Saúde e capitação População C. Terciários a ARS Cuidados Secundários Cuidados Primários a Unidade Local de Saúde Nível de Cuidados Unidade Administrativa 9 Modalidades de pagamento Pagamento por acto * Doentes graves habitualmente atractivos * Sobre-prestação de cuidados * Sub-referenciação * Sem incentivos à qualidade Pagamento por caso/episódio * Doentes graves não são atractivos * Tendência à prestação média * Fracos incentivos qualidade Capitação * Doentes graves não são atractivos * Sub-prestação de cuidados * Sobre-referenciação * Qualidade: maus resultados - > mais trabalho Adaptado de Busse,

6 Unidades Locais de Saúde:2010 Alto Minho Matosinhos Guarda Castelo Branco Norte Alentejano Baixo Alentejo 11 Unidades Locais de Saúde:2010 Matosinhos Norte Alentejano Alto Minho Guarda Baixo Alentejo Castelo Branco Ano Unidades de saúde 1 Hospital 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 1 Hospital 4 CS 16 CS 12 CS 12 CS 13 CS 9 CS População Financiamento SNS (Contrato-Programa) CS Centros de Saúde 12 6

7 Alocação de recursos do SNS Fluxos de financiamento Alocação de recursos do SNS ACSS ARS Hospitais SPA Hospitais/ EPE PPP Outros M População e empresas Doentes Subsistemas Seguros privados ARS ACES Hospitais Públicos SNS Serviços Privados ,6% 5,1% 34,4% 3,7% -32,5% -0,3% Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso Variação Modalidades de pagamento prospectivas Baseado em linhas de produção Hospitais EPE Indice de Case Mix e doente equivalente (4 linhas) Consulta externa (2 preços: subsequentes e primeiras) Hospitais de dia (5 tipologias) Outras Modelo de base populacional ajustado pelo risco Unidades Locais de Saúde EPE Regiões de saúde 14 7

8 Metodologia de cálculo da capita Orçamento Serviço Nacional de Saúde Orçamento sem & Medicamentos de Farmácia de Oficina Programas Verticais (e.g. Linha Saúde 24) Orçamento baseado no risco Capitação Ajustada Habitantes da 15 Coeficiente de ajustamento local (CAL) População em Risco CAL Características da Prestação 16 8

9 CRITÉRIOS E INDICADORES Fonte Cálculo do Coeficiente de Ajustamento Local Peso Matosinhos Alto Minho Guarda Norte Alentejano Baixo Alentejo Características da População 0,30 Máxima Mínima 1,20 0,90 Taxa de população residente feminina INE 0,15 1,00 1,03 1,01 1,00 0,98 Índice de dependência total INE 0,15 0,90 1,09 1,20 1,20 1,20 Índice de Envelhecimento INE 0,20 0,83 1,20 1,20 1,20 1,20 Taxa de Desemprego INE 0,15 1,17 1,17 0,90 1,17 1,17 População residente com pelo menos a escolaridade obrigatória INE 0,15 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20 Produto interno bruto por habitante a preços corrente INE 0,10 1,00 1,20 1,20 1,20 1,08 Poder de compra per capita INE 0,10 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20 A 1,00 1,22 1,45 1,49 1,52 1,51 Necessidades de Saúde da População 0,40 Mortalidade Geral Padronizada DGS 0,50 0,97 0,97 0,99 1,10 1,17 Taxa (/ hab) de anos potenciais de vida perdidos até aos 70 DGS 0,50 0,97 1,01 0,92 1,07 1,10 B 1,00 0,97 0,99 0,96 1,08 1,13 Prestação de Cuidados de Saúde 0,30 Máxima Mínima 1,20 0,90 Taxa de Utilização dos CSPs (Utilizadores/residentes) ACSS 0,50 1,02 1,14 0,96 1,14 1,12 Produção Cirúrgica ACSS 0,10 1,08 0,70 0,58 0,70 0,71 Produção Médica ACSS 0,10 1,08 0,96 1,02 0,91 0,90 Densidade populacional INE 0,30 0,90 1,00 1,20 1,20 1,20 C 1,00 1,00 1,04 1,00 1,09 1,08 COEFICIENTE DE AJUSTAMENTO TOTAL 1,053 1,144 1,129 1,218 1,231 Coeficiente de ajustamento local 1,053 1,144 1,129 1,218 1,231 Matosinhos Alto Minho Guarda Norte Alentejano Baixo Alentejo 18 9

10 Motivações para a revisão Melhorar a equidade da alocação de recursos Maior consistência estatística no ajustamento do risco Incorporação da efectividade de prestação (eg. fluxo de doentes) Limitar a possível selecção de doentes (eg. subsistemas de saúde) Controlo da despesa com medicamentos dispensados em farmácias de oficina Crescimento da componente variável associada ao cumprimento de metas de qualidade e sustentabilidade Aprimoramento do clausulado tipo do contrato programa 19 Unidade de análise Em Portugal Continental existem 278 Concelhos; Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados pelas 5 Regiões de Saúde: Norte; Centro; Lisboa e Vale do Tejo; Alentejo; Algarve. 22 ACES 14 ACES 18 ACES 3 ACES 3 ACES Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX. 10

11 Variável Indepencente Variável Indepencente Análise ao CAL Com restrições à variação Variável dependente Internamento CSP Custos totais CAL Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value 424 0,00% 775 0,00% ,00% R 2 Signif F R 2 Signif F R 2 Signif F 0,08 0,12 0,00% 0,09 0,18 0,00% 0,12 0,21 0,00% Sem restrições à variação Variável dependente Internamento CSP Custos totais CAL Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value 47,4 0,00% 115,4 0,00% 286,4 0,00% R 2 Signif F R 2 Signif F R 2 Signif F 0,11 0,14 0,00% 0,25 0,17 0,00% 0,28 0,00% 278 pontos de observação ao nível de concelho; Indicadores que influenciam teoricamente a despesa em saúde Prestadores de cuidados de saúde secundários Prestadores de cuidados de saúde primários 11

12 Capacidade explicativa da despesa por cada variável CSP HH 278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008 Variáveis seleccionadas para o desenvolvimento do modelo Para seleccionar as variáveis a incluir no modelo foram seguidos os seguintes critérios: menor poder de manipulação pelos prestadores; elevada capacidade explicativa; que não dependam directamente da produção. Continente M AM G CB NA BA População Tx. População Redidente Feminina 51,6% 51,8% 52,9% 52,4% 51,9% 51,6% 50,5% Índ. Dependência Total 49,3 42,9 51,9 57,3 65,9 62,0 57,5 Escolaridade 44,7 53,8 33,9 34,5 34,1 38,6 36,8 278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008 Capacidade explicativa das variáveis face à despesa (R 2) = 43% 12

13 Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por (2008) Modelo de alocação de recursos 2010 Características da População Taxa de População Residente Feminina Índice de Dependência Total Escolaridade Capacidade Explicativa 40% Capitação Necessidades em Saúde Mortalidade Padronizada 100% - Capacidade Explicativa 60% 13

14 Estimadores Regressores Necessidades em saúde (mortalidade padronizada) CE = Capacidade Explicativa CE 40% 1- CE 60% Capita Valor per capita target População Índice dos regressores da despesa (IR) Índice das necessidades em saúde (INS) Índice Global (IG=40%*IR+60%*INS) Capita target 2 (IG* Capita nacional) Continente ,00 1,00 1, M ,90 1,01 0, AM ,14 1,00 1, G ,17 1,10 1, CB ,25 1,11 1, NA ,17 1,10 1, BA ,07 1,30 1, Modelo de alocação de recursos 2010 Capita target Incentivos e Penalizações + + Trajectória de Ajustamento (TA) 14

15 Responsabilidade financeira Prestador Incentivos e penalizações Objectivos Facturação a Terceiros Responsáveis Descrição Criação de uma penalização por troca de utentes do SNS por utentes de terceiros responsáveis. Esta penalização será entregue à ARS e decorre em patamares de acordo com o aumento da proporção da facturação a terceiros responsáveis no total: Fact. =< 5% - recebe 100% da facturação; >5% e <7,5% - recebe 80%; >= 7,5% - recebe 60% Redução de custos de Medicamentos Produção Hospitalar Objectivos da Qualidade e Eficiência Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de medicamentos para cada (actualmente todas as se encontram acima do respectivo target); A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a de 80% do valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%. A será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta. A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os valores praticados para o grupo hospitalar em que a está inserida. Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis totaliza cerca de 36 Milhões de euros). Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis totaliza cerca de 24 Milhões de euros). 29 Terceiros pagadores As são responsáveis pela facturação e cobrança aos terceiros pagadores Como forma de limitar a troca de doentes do SNS por doentes de terceiros pagadores é implementada uma penalização em patamares Sempre que a facture mais de 5% do valor do orçamento do CP a terceiros pagadores, a entrega de parte desse valor à ARS é efectuada através de encontro de contas (valor máximo de refª, face ao que sucede no presente) Fluxo financeiro Encontro de contas ARS Capitação Utentes SNS Patamares de facturação Tecto <5% x CP ano n 100% + 5 a 7,5% x CP ano n 80% fact. 20% ARS Terceiros pagadores Ut. Terceiros pagadores > 7,5% x CP ano n 60% fact. 40% ARS Fee for service 30 15

16 Valor do incentivo com a redução da despesa com produtos vendidos em farmácias de oficina 31 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Objectivos Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições. Objectivos de qualidade nacionais CS Primários (1) Taxa de utilização global de consultas médicas Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de Utentes com PNV actualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado Incidência de amputações em diabéticos na população residente Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária Definida/1000 habitantes/dia) 32 16

17 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Objectivos de qualidade nacionais CS Primários (2) Objectivos - Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios - Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% - Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos - Custo médio de medicamentos facturados por utilizador - Custo médio de MCDT facturados por utilizador A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições. 33 Incidência de amputações em diabéticos / habitantes (2008) 17

18 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Objectivos Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições. Objectivos de qualidade nacionais CS Secundários Peso das 1 as consultas médicas no total Mediana do número de dias entre a data de internamento e a data de sinalização para a RNCCI % de reinternamentos nos primeiros 5 dias Demora média % de cirurgia de ambulatório no total de cirurgia programada % de complicações de procedimentos cirúrgicos durante o internamento % de úlceras de decúbito como diagnóstico adicional % de partos vaginais realizados com analgesia epidural % de partos por cesariana 35 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Objectivos de Eficiência Objectivos Peso dos Custos com Pessoal nos Proveitos Operacionais Prazo médio de pagamento Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% Variação (%) Resultado Operacional Solvabilidade (%) Autonomia Financeira (%) A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições

19 Evolução conceptual 37 Risco individual e colectivo de saúde C. Demográficas Idade Sexo Risco individual Perfil Clínico Diagnósticos (CID10) Consumo de medicamentos 38 19