Valor & Preço. Financiamento & Contratualização.

Transcrição

1 Valor & Preço Financiamento & Contratualização

2 Objectivos do Sistemas de Saúde Melhorar a saúde Responder compreensivamente às necessidades Justiça contributiva/ equidade da prestação

3 Sistema de saúde Funções que o sistema executa Objectivos do sistema Supervisão Capacidade de Resposta Criação de Recursos (investimentp e formação) Prestação Saúde Financiamento (financiamento, alocação) Justiça contributiva Adaptado OMS, 2000 Sustentabilidade

4 Percentagem de adultos que afirmam estar de boa saúde OCDE, 2009

5 Esperança de vida à nascença OCDE, 2009

6 Taxa de mortalidade infantil OCDE, 2009

7 Esperança de vida à nascença e PIB per capita KOR NZL PRT ESP GRC ITA FRA DEU FIN JPN ISL DNK SUE BEL GBR CHE AUS CAN NLD AUT IRL USA NOR LUX CZE POL MEX SVK HUN TUR R² = 0, PIB per capita (USD PPP) OCDE, 2009

8 United States Norway Switzerland Luxembourg (2006)1 Canada Netherlands Austria France Belgium Germany Denmark Ireland Sweden Iceland Australia (2006/07) United Kingdom OECD Finland Greece Italy Spain Japan (2006) New Zealand2 Portugal (2006) Korea Czech Republic Slovak Republic Hungary Poland Mexico Turkey (2005) Despesa pública e privada per capita em saúde

9 Esperança de vida e despesa em saúde KOR PRT JPN ITA ESP NZL GRC AUS SUE DEU FIN IRL GBR DNK ISL FRA CAN NLD AUT BEL LUX CHE NOR USA CZE TUR OCDE, 2009 POL MEX SVK HUN R² = 0, Despesa em saúde per capita (USD PPP)

10 Organização tradicional dos serviços de saúde População C. Terciários Cuidados Secundários a a ARS Distrito Cuidados Primários a Centros de Saúde Nível de Cuidados Unidade Administrativa

11 Rede de prestação de cuidados de saúde camas Cuidados Saúde Primários camas Cuidados Saúde Secundários camas de agudos Cuidados Saúde Terciários Centros de Saúde Hospitais Distritais Hospitais Gerais Institutos Oncológicos Institutos Oncológicos: 3 Unidades Locais Saúde Instituições Saúde Mental 361 CS organizados em 18 subregiões administrativas (distritos) Hospitais Distritais: 63 Hospitais Gerais: 13 Hospitais Especializados: 12 Instituições Saúde Mental: 11 Unidades Local Saúde: camas de agudos

12 Rede de prestação de cuidados de saúde camas de agudos 793 camas de agudos oncológicos Cuidados Saúde Primários Cuidados Saúde Secundários Cuidados Saúde Terciários ACES Centros Hospitalares Institutos Oncológicos 68 ACES organizadas em 5 Administrações Regionais de Saúde USF 160 USF; profissionais de saúde; doentes Unidades Locais Saúde Unidades Locais Saúde: camas de agudos Hospitais Centros Hospitalares: 20 Hospitais: 30 Institutos Oncológicos: 3 Instituições Saúde Mental Instituições Saúde Mental: camas SM ACES: Agrupamentos de Centros de Saúde USF: Unidades de Saúde Familiar Unidades de internamento extra-hospitalar camas

13 Médicos por habitantes OCDE, 2009

14 Demora média OCDE, 2009

15 Utilização hospitalar ajustada por ICM

16 Taxa de Mortalidade padronizada pela idade Peso da doença crónica - diabetes 20, ,0 16, , , ,0 8, , ,0 2, OMS, 2004 Taxa de Mortalidade padronizada pela idade DALYs padronizada pela idade

17 Proporção de reinternamentos com diagnóstico principal de doença crónica no episódio original Cardoso C. 2009

18 Mortalidade antes dos 65 anos

19 Efeitos das modalidade de pagamento PREVENÇÃO PRESTAÇÃO/ PRODUÇÃO DE SERVIÇO CONTENÇÃO DE CUSTOS PAGAMENTO POR SERVIÇO +/ DIÁRIA +/ POR EPISÓDIO (E.G. DRG) +/ ORÇAMENTO GLOBAL CAPITAÇÃO Adaptado de Langenbrunner JC, 2002.

20 Modalidades de pagamento Pagamento por serviço * Doentes graves habitualmente atractivos * Sobre-prestação de cuidados * Sub-referenciação * Sem incentivos à qualidade Pagamento por caso/episódio * Doentes graves não são atractivos * Tendência à prestação média * Fracos incentivos qualidade Capitação * Doentes graves não são atractivos * Sub-prestação de cuidados * Sobre-referenciação * Qualidade: maus resultados - > mais trabalho Adaptado de Busse, 2009.

21 Unidade de análise Em Portugal Continental existem 278 Concelhos; Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados pelas 5 Regiões de Saúde: Norte; Centro; Lisboa e Vale do Tejo; Alentejo; Algarve. 22 ACES 14 ACES 2 ACES ULS Castelo Branco 18 ACES 3 ACES 3 ACES Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.

22 Indicadores teóricos que influenciam a despesa

23 Capacidade explicativa da despesa por cada variável

24 Orçamento do SNS Fluxos de financiamento Alocação de recursos do SNS Variação ARS Hospitais EPE Outros Hospitais SPA PPP M Subsistemas Seguros privados ARS Centros de saúde Hospitais Públicos ,6% 5,1% 34,4% 3,7% População e empresas Doentes SNS Serviços Privados ,5% -0,3% Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso

25 Modalidades de pagamento 2009 Cuidados de Saúde Primários Financiamento histórico + Regime remuneratório USF Convenções & Acordos Cuidados de Saúde Secundários e Terciários Contrato-programa (SNS) Fee for service (Terceiros Pagadores) Cuidados de saúde integrados (ULS) Capitação ajustada (SNS) Fee for service (Terceiros Pagadores)

26 Evolução dos modelos de pagamento Financiamento da Instituição Orçamento Fixo Orçamento + Incentivos (P4P) Orçamento + Incentivos (P4P) Centro de Saúde USF Modelo A USF Modelo B Salário + HE Salário + HE Salário + capitação + P4P + Produção Remunerações dos Profissionais

27 Orientação do financiamento hospitalar Produção realizada ~ 93% ~ 90% Financiamento dos Hospitais Recebimento do cliente / comprador do valor de financiamento pela produção realizada e pela qualidade prestada Recebimento do accionista de incentivos e financiamentos de médio prazo para apoiar as metas de sustentabilidade desejadas Pagamento da produção base, específica e de novos serviços realizados pelo hospitais mediante um preço discriminado Qualidade atingida Atribuição de incentivos ao hospital mediante o cumprimento de metas de qualidade previamente negociadas Sustentabilidade desejada ~ 2% ~ 5% ~ 3% ~ 7% Pagamento de incentivos e concessão de financiamentos temporários aos hospitais mediante as metas estabelecidas para os indicadores económico-financeiros Peso relativo da linha de financiamento Modelo actual Revisão do modelo

28 Método para a formação dos grupos Processo Efeitos e variáveis (exemplos) Método para a formação dos grupos de financiamento Identificação de efeitos com impacto na estrutura dos hospitais Dimensão Selecção de variáveis representantivas Nº total de médicos Nº de horas total de serviço médico Nº de camas Nº de equipamentos Nº de instalações Escala Nº de consultas Nº de episódios de internamento Nº de urgências Análise de componentes principais (PCA 1 ) Criação dos grupos com recurso a clustering hierárquico Especialização / Oferta Leque de GDH pesados Nº de episódios de GDH pesados Nº de consultas diferenciadas Nº de MCDT diferenciados Nº de equipamentos diferenciados Ensino Hospital universitário Benefícios face ao modelo de 2009 As variáveis utilizadas no processo foram seleccionadas com base na sua representatividade e capacidade explicativa dos efeitos com influência para os custos dos hospitais ao invés da simples utilização das variáveis disponíveis A criação dos grupos é suportada numa técnica de clustering puramente estatística o modelo de 2009 recorria a uma análise gráfica com elevado grau de subjectividade O modelo pode ser revisto anualmente com a actualização de dados ou a introdução de novas variáveis 1 Principal Component Analysis (PCA) Redução do número de variáveis que traduzem os efeitos identificados, tendo em conta a variância total das variáveis

29 Preços por grupo de financiamento Linha de produção Internamento / Ambulatório Internamento Crónico Consultas Externas Urgências Hospital de Dia Tipologia / Grupo de financiamento Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Psiquiátricos Ventilados Medicina Física de Reabilitação Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E SU Básica SU Médico-Cirúrgica SU Polivalente Infecciologia Hematologia Imuno-hemoterapia Psiquiatria Outros Alterações face ao modelo actual Os preços são determinados com base num referencial de eficiência: No Internamento, o preço é definido com base no primeiro quartil de eficiência Nas Consultas Externas o preço é definido com base no percentil 40% Nas Urgências, o preço é definido de acordo com a tipologia de urgência Nas restantes linhas de produção, nomeadamente o Hospital de Dia, os preços são determinados com base em custos médios ponderados pela produção (depois de expurgados os outliers) A médio prazo admite-se que a determinação de preços de referência eficientes deverá evoluir para ser sustentada por um estudo de boas práticas clínicas Estímulo ao desenvolvimento de maior rigor na contabilidade analítica dos hospitais

30 Unidades Locais de Saúde e capitação População CS Terciários a ARS C. Saúde Secundários Cuidados de Saúde Primários a Unidade Local de Saúde Nível de Cuidados Unidade Administrativa

31 Financiamento ULS: Pagamento prospectivo baseado em produção 2009 Pagamento prospectivo de base populacional Empresarialização e contratualização Quadro de Produção Orçamento Hospitalar Global Incentivos (5%) Internato Médico Contrato Programa Hospitalar Custos CSP Sector Público Administrativo P. Verticais Financiamento CSP Penalização Capitação Ajustada Residentes Orçamento Global Incentivos (5%) Internato Médico P. Verticais Produção Hospitalar Indicadores CSP Financeiras Condições Económico- 31 Contrato Programa ULS

32 Metodologia de cálculo da capita Orçamento Serviço Nacional de Saúde Inclui subsistemas públicos Orçamento sem: Medicamentos de Farmácia de Oficina Programas Verticais (e.g. Linha Saúde 24) & Orçamento baseado no risco Capitação Ajustada Habitantes da ULS

33 Unidades Locais de Saúde Para seleccionar as variáveis a incluir no modelo foram seguidos os seguintes critérios: Menor poder de manipulação pelos prestadores Elevada capacidade explicativa Não dependência directa da produção Capacidade explicativa das variáveis seleccionadas face à despesa (R 2 )é de 43%

34 Fluxo de doentes

35 Incentivos e penalizações Objectivos Facturação a Terceiros Responsáveis Descrição Criação de uma penalização por troca de utentes do SNS por utentes de terceiros responsáveis. Esta penalização será entregue à ARS e decorre em patamares de acordo com o aumento da proporção da facturação a terceiros responsáveis no total: Fact. =< 5% - ULS recebe 100% da facturação; >5% e <7,5% - recebe 80%; >= 7,5% - recebe 60% Redução de custos de Medicamentos Produção Hospitalar Objectivos da Qualidade e Eficiência Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target); A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%. A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta. A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida. Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros). Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros).

36 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Objectivos Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições. Objectivos de qualidade nacionais CS Primários (1) Taxa de utilização global de consultas médicas Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de Utentes com PNV actualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado Incidência de amputações em diabéticos na população residente Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária Definida/1000 habitantes/dia)

37 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Objectivos de qualidade nacionais CS Primários (2) Objectivos - Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios - Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% - Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos - Custo médio de medicamentos facturados por utilizador - Custo médio de MCDT facturados por utilizador A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições.

38 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Qualidade CS Primários Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Objectivos Qualidade CS Secundários Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Eficiência Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições. Objectivos de qualidade nacionais CS Secundários Peso das 1 as consultas médicas no total Mediana do número de dias entre a data de internamento e a data de sinalização para a RNCCI % de reinternamentos nos primeiros 5 dias Demora média % de cirurgia de ambulatório no total de cirurgia programada % de complicações de procedimentos cirúrgicos durante o internamento % de úlceras de decúbito como diagnóstico adicional % de partos vaginais realizados com analgesia epidural % de partos por cesariana

39 Objectivos de qualidade e eficiência Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência Objectivos de Eficiência Objectivos Peso dos Custos com Pessoal nos Proveitos Operacionais Prazo médio de pagamento Variação (%) Resultado Operacional Solvabilidade (%) Qualidade CS Primários Qualidade CS Secundários Eficiência Autonomia Financeira (%) Decorrem do Contrato-Programa dos ACES Peso 3% Semelhantes ao Contrato-Programa dos Hospitais Peso 3% Decorrem da componente accionista do universo EPE Peso 4% A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a sustentabilidade e eficiência das instituições.

40 Evolução conceptual

41 Annual average growth in health expenditure per capita (%) Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita, TUR KOR JPN LUX GBR NZL MEX OECD BEL NLD CAN DNK AUS USA PRT AUT ESP CHE FRA ITA NOR DEU ISL SWE FIN CZE GRC POL HUN IRL SVK

42 Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB OCDE, 2009

43 Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados Menos episódios Autocuidado ou cuidado por amigos & familiares C Saúde Primários C Saúde Secundários CS Terciários Menos custos Proporção da despesa de cuidados de saúde

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45 Caracterização da População e Identificação de Necessidades Contrato-Programa com ARS Plano de Desempenho Reorganização de serviços prestados Novos recursos no mesmo nível de prestação Internos (eg. recursos humanos, equipamentos) Externos (eg. sector convencionado) Novos recursos em diferentes níveis de prestação Cuidados de saúde secundários Cuidados continuados Diagnóstico e Terapêutica Programas específicos (eg. rastreios organizados regionalmente)

46 Contratualização de serviços