Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

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1 Relacionamento entre Operadoras e Prestadores Ciclo de Debates GV Saúde 18.outubro.2006 João Alceu Amoroso Lima Vice Presidente SulAmérica Saúde 1. Panorama de Mercado 2. Ações A SulAmérica - Curto/Médio/Longo Prazo 3. Informatização 4. Rede de Especialidades 2 1

2 Panorama de Mercado Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil Público Federal Estadual Municipal Forças Armadas Universidades Fundações 142 milhões beneficiários R$ 53 bilhões Privado Medicina de Grupo Seguro Saúde Cooperativas Auto Gestão Administração particulares Outros 37milhões de Beneficiários R$ 35 bilhões Fonte: Orçamento da União, SIOPS/MS-2003 e SIB/DIOPS E FIPE ANS 3 Panorama de Mercado Consumidores Produto e Preço Pesquisa de Qualidade e satisfação dos usuários Banco de Dados Call Center Corretores Gerenciamento da Utilização Operadora Gestão de Sinistros Rede Credenciada Capitação Pacotes e Paciente-Dia Protocolos MédicosM Auditoria Acreditação Critérios rios para Credenciamento Qualidade dos Serviços ANS Produto/Preço Comissão Publicidade e Propaganda 85% da Receita Regulamentação/ Fiscalização 4 2

3 Panorama de Mercado Cenário Geral População mais informada e exigente Envelhecimento da população Exigência de uma gestão cada vez mais profissional. Incorporação vertiginosa de novas tecnologias. Custos ascendentes assistenciais e regulatórios rios. Financiamento sob pressão. Falta de recursos. Conflitos entre os componentes do Setor. Interferência crescente do Judiciário 5 Panorama de Mercado Cenário Geral Diante dos desafios atuais é IMPERATIVO que a operadora concentre seus esforços os em... Racionalização de Custos 6 3

4 1. Panorama de Mercado 2. Ações A SulAmérica - Curto/Médio/Longo Prazo 3. Informatização 4. Rede de Especialidades 7 1) Investimento em Medicina Preventiva 1.1) Gerenciamento de fatores de risco Identificar os riscos potenciais à saúde; Sugerir ações para a redução de riscos futuros; Auxiliar no planejamento dos investimentos em prevenção; Implementar ações específicas para reduzir os riscos encontrados Ações de alto impacto e baixa tecnologia vidas Programas Pioneiros nas Áreas de Cardiologia e Diabetes levam a uma redução de até 50% no total de internações e redução de até 60% nas despesas. Área de Atuação Não Modificáveis Características Genéticas/Heredit ticas/hereditáriasrias Ações SulAmérica Modificáveis Características Metabólicas e fisiológicas 60% Mortes são por causas ambientais Estilo de Vida Idade Sexo Histórico Familiar Histórico Pessoal Pressão arterial elevada Colesterol alterado Triglicérides rides alterado Hiperglicemia Obesidade Dieta inadequada Tabagismo Sedentarismo Estresse Consumo de Álcool em excesso Redução do Risco a Saúde Mudança a no Estilo de Vida 8 4

5 Ações da SulAmérica 1.2. Criação de Programa de Orientação à Saúde - Crônico Definição de Critérios para definição do perfil de utilização para cada grupo de doenças vidas Definição do Fluxo de Atendimentos Paciente Identificação e Classificação Paciente Contato e Aprovação Empresa e Segurado Avaliação Prestador Implementação Ações Avaliação Resultados Definição de Ações Complementares Frequência de visitas ou telefonemas; Definição do Profissional mais adequado; Educação em Saúde; Suporte de Emergência; Direcionamento da Rede. Programas de Orientação a Saúde, reduzem em até 47% as despesas com pacientes. 9 Ações SulAmérica 2) Aceitação de Clientes Criar Ferramenta para Gestão de Riscos; Automação do Processo de Aceitação de Clientes 3) Autorização Prévia Procedimentos e Materiais Dividir os procedimentos e Materiais em dois grupos: Requerem autorização prévia; Não requerem autorização prévia. Definir critérios para autorização dos procedimentos e materiais; Automação dos Processos de Autorização Prévia 4) Auditoria Rastreamento de Prestadores Abusivos; Criar parcerias com outras operadoras para potencializar identificação de prestadores com conduta fraudulenta; Auditoria in-loco; Descredenciamento de prestadores de acordo com critérios ANS; Viabilizar estorno do Sinistro Pago quando detectado fraude 10 5

6 Ações SulAmérica 5) Regulação de Sinistros Realização de Auditorias Internas - Utilização de sistema para elegibilidade do cliente, prestador e critérios médicos; - Utilização de sistema para apontamento de desvios; - Análise por pessoal técnico conforme complexidade. Externas - Acompanhamento sistemático das práticas médicas adotadas pelos prestadores. Trilhas da Auditoria - Análise apurada de irregularidades em sinistros pagos, aplicando medidas administrativas ou judiciais quando necessário. 6) Definir Ações Focais para Redução Custo Sinistros 6.1) Medicina Baseada em Evidências Procedimentos com protocolos pré-estabelecidos e seguidos a risca pelos médicos Objetivos: Racionalização de Custos embasado em grandes estudos Indicar com racionalidade exames e procedimentos Redução de ate 20% nos custos 6.2) Gerenciamento das inovações tecnológicas através de protocolos Procedimentos com protocolos pré-estabelecidos para a aplicação e utilização racional das inovações tecnológicas. Exemplos: Identificar as situações em que os Novos Materiais não possuem efetividade maior que os atuais. Angioplastias duplicaram os custos nos últimos 2 anos no SUS chegando a R$ 146 MM 11 Ações SulAmérica 6.3) Acompanhamento das normas ANS, ANVISA, liminares e coberturas contratuais Incrementar metodologia de acompanhamento, avaliação e definição de ações para atender as diversas formas de normas, regulamentações e liminares. 6.4) Redução de Custos Administrativos Otimizar Estrutura Corporativa Cada Área de Suporte (TI, Marketing, Jurídico, RH, Call Center e etc.) atendendo a todas Unidades de Negócio Automatização de Processos MEC SAS - Processo automatizado de aceitação de clientes - Viabiliza atualização cadastral pelo próprio cliente Conectividade - Envio eletrônico de contas medicas, inclusive mat/med; - Autorizadores - Retorno de glosa 12 6

7 Ações SulAmérica 7.0. Rede de Prestadores 7.1. Criação de Redes de Especialidades Definir melhor relação custo e qualidade dos prestadores; Agrupar por especialidade os prestadores com melhor avaliação; Ranqueamento dos prestadores; Viabilizar direcionamento da demanda. Piloto com Ortopedia mostrou redução no custo médio por internação de 22% 7.2. Negociação com a rede de prestadores Implantação de Autorizadores; Implantação de Pacotes; Tabela de Materiais; Descontos Medicamentos; Diária global; Automação Outros 7.3. Abrangência da Rede Prestadores Dimensionar os recursos as necessidades reais dos clientes Priorizar qualidade dos prestadores e não quantidade de prestadores Panorama de Mercado 2. Ações A SulAmérica - Curto/Médio/Longo Prazo 3. Informatização 4. Rede de Especialidades 14 7

8 Economia Digitalizada - SulAmérica com Foco em ações de Marketing de Relacionamento B2B Conectividade e automação eletrônica dos processos internos; Pagamento de mais de R$ 200 mil em contas via WEB; Recebimento de contas de mais de prestadores de serviços eletrônicamente; Fornecimento de Guias de Autorização Prévia via web, Internet saude on line, autorizador no prestador de serviços para clientes e prestadores de serviços; Fornecimento de informações de IR via site para clientes e fornecedores de serviços; Realização via web de alterações cadastrais por clientes, fornecedores, RH s, PF; Participação do Programa Saude Ativa Medicina Preventiva e Check up único no mercado segurador através do site ; Customer Service integrado a todas as BU s com softwares inteligentes que permite atender os clientes via URA, CTI e outros com atendimento 24 X 7; Pesquisa on line de satisfação do cliente; Desconto em academias e rede de farmácias; Elaboração on line de estudos p/ cotação de nossos produtos, pesquisa de novos produtos da cia e seu comissionamento/agenciamento. Emissão da Nota Fiscal Eletrônica Informatização 15 Informatização Economia Digitalizada TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar Responsável ANS (Agência Nacional de Saúde) com a ajuda das Operadoras de Planos Privados e Prestadores de Serviços de Saúde. Objetivo: Estabelecer um padrão de informações mínimas necessárias para troca em operadoras de planos privados e prestadores de serviços de saúde. Reduzir queixa de clientes quanto a demora do atendimento, assim como fraudes e impossibilidade de comparação de dados, devido a grande quantidade de papéis utilizados e à ausência de sistemas de informações unificados e ágeis. Benefícios Esperados: Aprimorar a comunicação entre os players do mercado; Redução do uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde; Facilitar a obtenção de informações para estudos epidemológicos e definição de políticas em saúde; Facilitar a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde; Redução dos custos administrativos; Melhorar a qualidade da assistência à Saúde; Viabiliza comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade da gestão. 16 8

9 Atendimento aos Prestadores de Serviços Contact Center - BU Saúde base: setembro-06 Total Atendimentos Total de de Atendimentos Atendimentos Atendimentos (URA CAS CAS 24H (URA + Humano) Humano) 24H Segurados Segurados Autorização Autorização Prévia Prévia Prestadores Prestadores Total Total Atendimentos Atendimentos CAS CAS H Central Central Doctor Doctor Line Line Total Total Geral Geral Atendimento aos Prestadores de Serviços Serviço Autorizador - base: setembro-06 mês Conectividade Prestadores Autorizações Saúde Online Prestadores Autorizações Prestadores Total Autorizações Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set

10 1. Panorama de Mercado 2. Ações A SulAmérica - Curto/Médio/Longo Prazo 3. Informatização 4. Rede de Especialidades 19 Equação para Remuneração dos Prestadores Criação do Conceito Rede de Especialidades Objetivo: Indicar prestadores benchmarks (pontos de referência) que apresentem desempenho de excelência ao longo do tempo, observados diferentes parâmetros de avaliação (custo, qualidade e relacionamento). Resultados Esperados: Desenhar a nova rede de hospitais por especialidade e região; Hospitais com melhores parâmetros/práticas; Ganho de qualidade com o direcionamento da demanda para os centros de especialidade com as melhores práticas; Garantia da manutenção de qualidade e política da empresa perante o mercado, visando melhor custo benefício

11 Equação para Remuneração dos Prestadores Criação da Rede de Especialidades REDE ATUAL NOVA REDE QUALIDADE TÉCNICA CUSTO REDE SUGERIDA RELACIONAMENTO COMERCIAL REDE COMPLEMENTAR (Redes de Especialidade) Rede Sugerida: Hospitais que apresentem referência na ponderação dos parâmetros de avaliação: Custo, Qualidade Técnica e Relacionamento Comercial. Rede Complementar: Hospitais que não sejam referência na ponderação dos parâmetros, mas mantenham a empresa em posição estratégica em relação às ameaças do mercado 21 Equação para Remuneração dos Prestadores Monitoramento da Rede de Especialidades Monitoramento Reverso Custo Assistencial Mapeamento do custo antes da Internação Mapeamento do Custo pós s evento; Qual a Clínica /médico responsável pelo tratamento Antes Evento Cirurgia Depois Reexecução da internação/evento Quantidade de Exames, Fisioterapia antes da Cirurgia Qtde.. de exames, fisioterapia, etc após s a cirurgia 22 11

12 Obrigado! 23 12