Repercussões nutricionais sobre o crescimento e desenvolvimento do adolescente.

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1 Repercussões nutricionais sobre o crescimento e desenvolvimento do adolescente. Dalvaci Conceição Pinheiro; Maria do Socorro Quirino Silva Lima. Profas. Departamento de Pediatria e de Saúde Coletiva e Nutrição, UFRN. (II Manual de Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria. Vol. I, Cap. 3, Rio de Janeiro, 1995). Resumo Este capítulo explora as repercussões da desnutrição na criança sobre a altura final do adolescente. Analisa a baixa estatura e seus determinantes dividindo-a em baixa estatura intrínseca, padrão de crescimento retardado e padrão de crescimento atenuado. Descreve a dinâmica do crescimento detendo-se sobre a velocidade máxima, ganhos de peso e composição corpórea do adolescente além das suas necessidades nutricionais e qual o comportamento do sistema endócrino no jejum prolongado e na desnutrição. Registra a importância do diagnóstico de baixa estatura através da anamnese, curvas de crescimento e a relação peso/altura associada ao estudo da idade óssea. Faz uma revisão das tendências históricas no atraso do crescimento e do emagrecimento. Conclui que: 1) os problemas nutricionais crônicos na criança, desde que se prolonguem até a puberdade, podem retardá-la ou dissociá-la do momento do estirão do crescimento que se torna atenuado; 2) fatores genéticos ou constitucionais como a baixa estatura ao nascer, são importantes para o estudo da estatura final do adolescente tendo predominantemente a desnutrição, como variável dependente o independente na baixa estatura. Introdução A adolescência sob o ponto de vista nutricional constitui-se em um período, no qual todo esforço deve ser empreendido no sentido de garantir condições de vida ideal à expressão do potencial de crescimento e desenvolvimento. O estirão de crescimento do adolescente implica em alta demanda de nutrientes e calorias. Portanto, deve merecer cuidadosa atenção por parte dos programas de saúde destinados a este grupo populacional. A adolescência termina com a aquisição da capacidade reprodutiva e se constitui numa etapa final do crescimento caracterizada por transformações anatômicas e fisiológicas marcantes. Como em outros momentos do crescimento da criança, o 1

2 processo do crescimento e desenvolvimento do adolescente necessita da interação entre fatores genéticos e sociais, entendidos como condições de vida, principalmente o nível de renda que constitui-se em determinante do crescimento e desenvolvimento do adolescente à medida que proporciona ou não, o preenchimento das necessidades de saúde; alimentação, higiene e proteção contra agravos.os efeitos de uma interação herança/condição social estão presentes desde o momento da concepção e se forem negativos podem impedir a expressão plena do desenvolvimento de seus potenciais. Individualmente, os fatores genéticos exercem seus influencias de maneira acentuada no desenvolvimento físico do adolescente. Manifestando-se nos vários aspectos somáticos como a época de inicio da puberdade e a intensidade de determinadas características; pilosidade, tamanho das mamas e idade da menarca. Quando as condições de vida gerais e nutricionais são favoráveis e semelhantes aos de mesma idade e classe social, as variáveis de déficit antropométricas encontradas são fundamentalmente devidas aos fatores genéticos. Historicidade Vários estudos têm comprovado os efeitos das más condições de vida sobre o crescimento infantil. Na Colômbia, estudos nacionais de avaliação nutricional realizados entre e , registraram que importantes mudanças sociais a nível nacional, levaram as classes de renda mais baixa, em , significando cerca de 40% da população, para 12% em 1977 e a mortalidade infantil diminuíram consideravelmente. Igualmente verificou-se um progresso na luta contra o analfabetismo e a conseqüente melhora na escolaridade, assim como razoável aumento no número de casas com instalações sanitárias e água corrente. Esta melhora geral na renda e nas condições sanitárias, entretanto, não se associou a uma elevação dos níveis de crescimento, tampouco dos níveis igualmente baixos de emagrecimento.os dados da Colômbia parecem corroborar a hipótese da interação somática de que a recuperação da estatura se inicia depois de restabelecido o déficit ponderal em relação à altura. As observações efetuadas em outras partes do mundo apontam comportamentos distintos. Por exemplo, entre 1974 e 84, a instituição das Nações Unidas para ajudar os refugiados palestinos realizou um estudo sobre os meninos que estavam sob seus cuidados. Durante aquele decênio houve importantes melhoras na moradia, utilização de água, erradicação do analfabetismo e grande redução da mortalidade. Em 1978 o emagrecimento praticamente havia desaparecido, porém, não houve melhora no atraso do crescimento. 2

3 Nesta população, nem a desnutrição nem as infecções pareciam causas prováveis do atraso de crescimento. Pelo contrário, os estudos de nutrição nas zonas rurais de Bangladesh em 1975 e 76, repetidos em l980 e 81, não mostram nenhuma melhora no emagrecimento. Revelaram uma taxa de atraso do crescimento decididamente menor, para todas as idades nesta última pesquisa. Estes exemplos em distintas populações, portanto, não mostram relações uniformes com as variações do atraso do crescimento e emagrecimento específicos. Existem especificidades que demonstram que as relações de trocas em itens sociais como moradia e estado nutricional nem sempre são eficazes. É impossível identificar um fator causal responsável pela inibição do crescimento individual. Os estudos de observações estáticas, por exemplo atraso do crescimento e condições de saúde, são demasiado débeis para admitir este tipo de conclusão. Neste sentido, não haveria uma causa universal responsável pelo atraso do crescimento, senão diversas combinações de determinantes sociais e dietéticos desfavoráveis e outras condições que se manifestam em distintas populações, as quais dão lugar a respostas especificas do atraso do crescimento. Os conhecimentos em relação à amplitude e distribuição do atraso do crescimento estão aumentando mais ainda distante de se dominar a etiologia das especificidades. O atraso do crescimento a nível populacional porém, deve ser considerado como indicador de condições de vida adversas. Kullin et al estudando os efeitos da desnutrição crônica na infância sobre o crescimento e o desenvolvimento na puberdade, observou que a carência alimentar crônica, leve ou moderada, é muito mais comum na infância do que a desnutrição protéico-energética clinicamente severa.o período do crescimento puberal deve ser afetado por fatores nutricionais, mas ainda permanecem obscuras as peculiaridades do ritmo, da duração e da severidade da carência alimentar que produzem uma estatura reduzida no adulto. Neste estudo comparou-se o crescimento puberal em dois grupos de adolescentes keniatas com antecedentes nutricionais distintos. No grupo controle havia 342 adolescentes com idades compreendidas ente anos que haviam sido alimentados adequadamente durante suas vidas. Este grupo foi comparado com o de 347 adolescentes procedentes de uma área rural com história de fome e desnutrição. Suas idades eram de anos. Foram medidas a altura, o peso, a prega cutânea tricipital, a circunferência do braço e o estagio puberal, com base nos critérios de Tanner.Nos adolescentes pré-puberais os controles mostraram valores acentuadamente elevados para a altura, o peso, a circunferência do braço e a espessura da prega cutânea do que no grupo desnutrido. Estas diferenças também foram encontradas nas fases iniciais da puberdade, mas diminuíram nas fases mais tardias, como resultado de recuperação por parte dos adolescentes com déficits nutricionais. Em comparação com os controles, os estados 3

4 iniciais de maturação sexual encontraram-se atrasados três anos em média, nas crianças desnutridas, e a menarca estava atrasada em media 2,1 anos nas meninas desnutridas. Estimativas da gordura corporal e antropometria direta revelaram, no grupo sujeito a carência alimentar crônica, que o começo da puberdade não tinha relação com a estatura. Os resultados sugerem atrasos semelhantes do desenvolvimento puberal nos dois sexos depois da desnutrição crônica na infância com um potencial de recuperação plena da altura no curso da maturação sexual. Um estudo cubano com indivíduos de ambos sexos nas idades compreendidas entre 2 e 19 anos (parte da investigação nacional de crescimento e desenvolvimento físico e funcional do menino e do adolescente cubano), realizado em 1982, para os quais se vinculou o peso e a estatura com as variáveis socioeconômicas, de escolaridade dos pais e renda per cápita, indicou a tendência de que os indivíduos pertencentes às classes sociais mais baixas eram de menor peso e estatura e que, de maneira geral, os de classes mais altas eram mais altos e mais pesados.santiago Muzzo et al estudaram em 354 adolescentes de ambos sexos, as características antropométricas, nutricionais e puberais, atendidos por diferentes patologias em consultório. As idades se situavam entre 9-18 anos e incluíam 64 puérperas. Estudou-se o nível socioeconômico, estado nutricional, estatura, desenvolvimento puberal, além de dados de um questionário em que se indagava sobre o peso ao nascer, antecedentes mórbidos pessoais e familiares, relacionados ao crescimento pondo-estatural.neste estudo, não houve diferenças significativas na percentagem de atraso do crescimento nos diferentes níveis sócio-econômicos estudados porque correspondeu, a grande maioria, a nível médio-baixo e miséria. Isto pode dever-se ao fato de que nesses níveis, os fatores sociais influem de forma semelhante. É inconteste o baixo peso ao nascer devido à desnutrição intra-uterina de etiologia nutricional, pode associar-se a uma desnutrição pós-natal precoce, que potencia o problema do crescimento. A relação positiva encontrada entre peso ao nascer e altura atual se explica na seguinte proporção: quanto maior o déficit nutricional durante a gravidez, menor é o peso ao nascer. Portanto, maior comprometimento na estatura final. Na relação positiva entre altura do adolescente e grau de escolaridade da mãe é possível admitir que o melhor nível sócio-cultural e melhor grau de nutrição da família, permitirão melhor estado nutricional na primeira infância e menor comprometimento da altura dos adolescentes filhos de mãe com maior escolaridade, atividade e moradia do chefe da casa. O estado nutricional e a estatura foram avaliados pelos parâmetros peso para a idade, peso para altura e altura para a idade, de acordo com a tabela do NCHS- Nutrition Center of Health and Science. Em pesquisas feitas pelo instituto de Investigações Antropológicas na cidade do México observou-se em jovens de 6-18 anos, de 3 comunidades ameríndias, os 4

5 aumentos anuais relativos de altura, peso, depósitos de gordura e tecido muscular do braço, calculados por diferenças entre as medidas de corte sucessivas por idade, comparando-as com as do grupo controle. A altura mostrou crescimento prévio insatisfatório; os aumentos anuais relativos foram depois acordes com o grupo controle, porem, devido às medidas prévias, a altura final foi baixa. Os aumentos anuais relativos da área muscular em rapazes, seguiram um padrão normal porem a níveis inferiores. Os aumentos anuais relativos dos depósitos de gordura, também foram escassos antes dos 10 anos o que explica parcialmente o comportamento da altura, enquanto os aumentos relativos ao peso foram precários até os 10 anos de idade nos rapazes e até os 12 anos nas moças. Os autores explicaram esta desarmonia e perda parcial do dimorfismo sexual, como o custo biológico de uma indesejável realidade social. Quando a agressão é muito intensa e suficientemente prolongada, permite que o sujeito através de diversos mecanismos de homeostase e adaptação (atraso no desenvolvimento, no ritmo e velocidade do crescimento), adquira um novo equilíbrio capaz de continuar crescendo com magnitudes absolutas, inferiores as que se observam em sujeitos cujo crescimento não foi alterado, mas está de acordo com o novo padrão de equilíbrio. A este fenômeno se tem chamado de homeorresis. No Brasil, o INAN realizou em 1989, a analise do desenvolvimento estatural da população sob o título de PNSN (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição) e concluiu que aos 5 meses de idade, as crianças brasileiras começam a apresentar sinais visíveis de atraso no seu crescimento. A altura foi considerada como um indicador de carência cumulativa ou crônica e concluiu que a precocidade da desnutrição tem se elevado em bebês. Apesar da melhoria dos indicadores em termos de prevalência da gravidade comparados aos encontrados na década de 70 pelo IBGE, o ENDEF (Estudo de Despesa Familiar), 1974, mais de 20% dos brasileiros entre 20 e 25 anos, teriam uma altura que tecnicamente pode ser classificada como nanismo nutricional. É evidente a correlação de determinantes sociais e de desigualdade regionais: entre nascer no Nordeste e no Sul, por exemplo, vai uma diferença de 12 anos a menos na esperança de vida e 50% a mais de chance de ser classificado como nanico. Comparando os dados da PNSN com os do ENDEF observa-se uma melhora no perfil médio de desenvolvimento estatural da população mas ainda permanece extremamente pertinente o alerta para a gravidade e cronicidade do problema nutricional neste país. As estimativas no final da década de 80 foram de que o Brasil contribui com 40% de sua população para o de um bilhão de pessoas em risco nutricional nos paises chamados periféricos. 5

6 Etiologia da baixa estatura. As velocidades de crescimento geralmente seguem um caminho previsível através da infância e da adolescência. O recém nascido normal mede 50 cm ao nascer, cresce a metade deste comprimento (25 cm) durante o primeiro ano de vida, novamente a metade deste (12 cm) durante o segundo ano e, subseqüentemente cerca de 5 cm por ano até a época da puberdade. Nesta fase ocorre um ganho de 10 a 30 cm (média de 20cm). A resultante curva de crescimento linear segue um percentíl especifico no gráfico de crescimento, entretanto, durante os 3 primeiros anos de vida, e no decorrer da puberdade, podem ocorrer normalmente variações no padrão de velocidade de crescimento, resultando ocasionalmente em desvio no canal de crescimento do individuo, o que não reflete necessariamente uma condição patológica. O aumento da estatura durante a infância e a adolescência é acompanhado de alterações correspondentes da maturação esquelética. Essa maturação pode ser quantificada pela determinação da idade óssea.a idade cronológica, a idade esquelética (óssea), idade estatural (que é obtida quando a criança é colocada no percentíl 50%) e a velocidade de crescimento, quando analisadas em conjunto, permitem a classificação do crescimento deficiente em três tipos distintos, ou seja, baixa estatura intrínseca, crescimento retardado e crescimento atenuado. A baixa estatura intrínseca é caracterizada por um tamanho baixo, velocidade de crescimento normal e idade óssea apropriada para a idade cronológica. A cronologia da puberdade e a fusão epifisária são normais, de modo que o potencial para estatura final do adulto se situa abaixo do percentíl 3%. Esse padrão de crescimento é mais especificamente, a expressão de um traço genético resultante de uma variante familiar normal, comumente denominada baixa estatura familiar. Poderá ocorrer também, corno resultado de severo retardo do crescimento intra-uterino e de anormalidades cromossômicas. O padrão de crescimento retardado é caracterizado por um atraso na maturação do crescimento esquelético, evidenciado por uma idade óssea com índices maiores que 2 DP (desvio padrão) abaixo da média para idade e o aparecimento relativamente tardio do desenvolvimento puberal. Como a maturação esquelética e a puberdade estão atrasadas, a fusão epifisária ocorre tardiamente e o crescimento se prolonga durante os anos finais da puberdade. Como resultado, a altura potencial é preservada e a maioria desses indivíduos atinge uma estatura normal na idade adulta. Entretanto, se o padrão de crescimento for severamente retardado, a estatura definitiva do adulto poderá ser comprometida.o padrão de crescimento retardado é mais comumente o resultado de uma variante do crescimento normal. Poderá ser a manifestação de uma doença sistemática crônica, leve ou moderada, fundamentalmente pela desnutrição e doença inflamatória intestinal, entre outras. 6

7 A marca do padrão de crescimento atenuado é urna velocidade subnormal do crescimento. O resultante déficit estatural é do mesmo grau que o da maturação esquelética e, invariavelmente, está relacionado a uma significativa agressão à saúde física ou emocional da criança. Em geral, provém de uma doença sistêmica (nutricional, metabólica, má-absorção, insuficiência renal crônica, psicossomática), associadas à privação emocional ou doença psiquiátrica. Acrescente-se a isso, o fato de que outras condições do sistema endócrino são comumente associadas ao crescimento atenuado. Dinâmica do crescimento O rápido crescimento do adolescente em relação à altura é de tal magnitude que os aumentos lineares durante a adolescência contribuem com 15 a 25% da estatura final do adulto, considerando-se o sexo e o fato que o individuo se encontra crescendo no percentíl 3% e 97% de altura. O aumento de altura daqueles que crescem do 3% ao 50% percentís leva em torno de 3 anos, enquanto que naqueles que estão no percentíl 97%, provavelmente se estende por 4 anos. A expressão velocidade máxima de crescimento se aplica ao ano em que se observa o máximo crescimento em altura. Nos rapazes ocorre aproximadamente na idade cronológica de 14 anos. A magnitude do crescimento é de 7,2 cm/ano no percentíl 3% e chega a 11,8 cm/ano no percentíl 97%. Nas meninas, o aumento durante o ano de velocidade máxima de crescimento, ocorre aos 12 anos e é de 6,2 cm/ano no percentil 3%, e de 10,4 cm/ano no percentil 97%. O mesmo ocorre em relação ao peso para ambos os sexos. O ganho de peso no ano de velocidade máxima pode corresponder a 40% ou 50% do peso da idade adulta. Com relação ao tempo de duração do evento, pode variar de 2 a 4 anos, dependendo do percentil em que venha crescendo. As variações normais no inicio, duração e magnitude do rápido crescimento na puberdade, não são igualmente evidentes quando se examina o percentil 50%. A segunda grande característica da adolescência é a variação individual normal nos aumentos de altura e peso. Ainda que o rápido crescimento geral na puberdade seja relativamente previsível, a seqüência do aparecimento dos caracteres sexuais secundários a massa muscular e a gordura corporal, apresentam uma grande variação para uma mesma idade cronológica. Estudando-se adolescentes na a faixa de 14 anos e 14 anos e 2 meses podemos observar fenótipos de 12 anos e até 17 anos, com relação à maturidade sexual, ou seja, encontramos pré-pubescente, média pubescência e adolescentes totalmente maduros. Evidentemente as necessidades de nutrientes para esses jovens são bastante diferentes apesar de todos apresentarem a idade cronológica. Para compreender as mudanças na composição corporal dos adolescentes na puberdade, dividimos o corpo em massa magra e gordura corporal. Ambos os sexos experimentam um rápido aumento da massa 7

8 corporal magra durante a adolescência. A massa corporal magra chega a seu nível adulto aos 14 anos nas meninas, e aos 17 ou 18 anos nos rapazes. Nas meninas, o máximo de massa muscular acontece com a menarca e um ano depois do pico de maior velocidade de crescimento em altura. Os adolescentes masculinos experimentam seu maior aumento de massa muscular no mesmo ano da velocidade máxima de crescimento em altura. A gordura corporal se mobiliza com velocidade inversamente proporcional com os ganhos em altura durante os anos de maior velocidade de crescimento. Necessidades nutricionais As necessidades ou requerimentos mínimos de nutrientes dos adultos é relativamente estável, já que cessou o crescimento. Entretanto, a necessidade de nutrientes nos adolescentes é variável em função de sua fase especifica do crescimento, de sua constituição biológica particular, da sua condição de vida e atividade física. A questão fundamental consiste em utilizar um cálculo de necessidades nutricionais que leve em conta as variações individuais da fase de crescimento, constituição genética, atividade física de cada adolescente e suas necessidades nutricionais individuais. >CALORIAS - Apesar de muitas tentativas não existe uma fórmula de aplicação universal que expresse as necessidades energéticas individuais do adolescente. Deve-se verificar se o crescimento individual está em ascensão, diminuição ou estacionado dentro do potencial esperado para a faixa etária. Alguns autores chegaram a conclusão de que a relação entre ingesta total de calorias e a altura, ou de calorias com o indicador altura/idade são os índices mais apropriados para determinar as necessidades calóricas e a avaliação nutricional. Observa-se na bibliografia uma grande variação nas necessidades nutricionais para ingesta de calorias, particularmente entre crianças e adolescentes. Essas variações dependem da idade, sexo, altura, peso e superfície corporal. A atividade física explica essa necessidade aumentada, mas não a justifica em todos os casos. Há correlação entre altura e total de calorias consumidas, como em relação ao sexo. Em todas as idades, após a infância, os adolescentes masculinos consomem mais calorias que os de sexo feminino. Isto se manifesta após os 10 anos de idade; aos 10 anos os rapazes consomem 200 calorias a mais que as meninas; aos 12 anos, 300 calorias a mais; aos 16 anos, 630 e aos 18 anos, 930. As necessidades aproximadas de calorias e proteínas (86), ferro (88), cálcio (94) e vitamina A (88), recomendadas pela OMS/FAO são as que se seguem: 8

9 Recomendações de Nutrientes Essenciais Sexo Idade Energia Proteína Ferro Cálcio Vit A (kcal) (g) (mg) (mg) (mcg) , M ,66 a , , F ,36 a , > Proteínas - durante a adolescência devido as múltiplas trocas, incluindo não somente a criação de novos tecidos, mas também a formação de novos componentes como por exemplo os vinculados com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, devendo-se portanto observar as especificidades para o cálculo das necessidades de proteína, para aproximar-se das diferenças individuais.alguns autores recomendam calcular a proteína pelo nível mínimo de ingesta, que sustenta o crescimento normal durante a fase de desenvolvimento, partindo do pré-suposto de uma ingesta adequada de calorias. >Vitaminas - São poucos os dados existentes sobre o uso de vitaminas em adolescentes, que possam servir de base para formular recomendações. Portanto, as recomendações são extrapoladas de crianças menores de dois anos e de adultos. As necessidades mínimas de vitaminas são determinadas em geral, conforme os seguintes critérios: a ingesta de nutrientes em uma população que não apresenta sintomas de aparente deficiência. os níveis de ingesta numa população na qual se observam sintomas de deficiência. Os resultados de experimentos controlados em humanos para produzir, prevenir ou curar deficiência. 9

10 >Minerais:Cálcio - para os adolescentes, utiliza-se a média da recomendação da faixa de anos acima citadas de mg/dia. Nos Estados unidos, as doses recomendadas coonsideram-se muito elevadas e sugere-se a sua redução. -Ferro - a ingesta de ferro deve repor as perdas ocorridas através da pele, urina e fezes, e atender o aumento da massa hemoglobínica e o crescimento tissular nos adolescentes, particularmente nos de sexo masculino. Estes aumentam sua massa muscular em 33% aproximadamente, durante o período de crescimento acelerado. As necessidades de ferro para o sexo masculino são baseadas no volume total de sangue, estimado com as medidas antropométricas, e para o sexo feminino, soma-se às perdas menstruais, levando-se em conta uma perda adicional de ferro. -Zinco - os estudos realizados em animais tem demonstrado que o primeiro resultado de uma deficiência experimental de zinco e a diminuição da aceleração do crescimento. Em conseqüência, as ingestas adequadas de zinco são importantes para os adolescentes em processo de rápido crescimento. As tabelas de composição de alimentos referem que os alimentos de origem vegetal, são fontes pobres de zinco. As carnes, o leite, peixes, crustáceos e ovos são as principais fontes desse mineral. Na recomendação da FAO, 88 está explicitado que: 1. deve-se estar atento aos efeitos sinérgicos vitamínicos-minerais de vitamina A, ferro, ácido fólico e vit. B sejam mantidos os níveis adequados desses nutrientes com balanceamento da ingesta diária. Adaptação endócrina à alteração nutricional L. Em caso de desnutrição, não é possível o crescimento normal, apesar de maior secreção de hormônios do crescimento (HC). Várias medições antropométricas e vários exames laboratoriais têm sido realizados para diagnosticar um déficit nutricional, mas, nenhum se apresenta suficientemente sensível para detectar trocas mínimas no estado nutricional. A identificação da somatomedina C (SMC) é um dado com possibilidade de desempenho neste papel, sobretudo em meninos, inexplicavelmente de baixa estatura, cuja situação nutricional é de otimisação. A desnutrição grave é associada aos baixos níveis de SMC e às trocas com níveis plasmáticos de SMC durante o jejum e ainda mostra uma correlação com as trocas observadas no balanço do nitrogênio, não respondem ao HC mas respondem favoravelmente, quando se restabelece a alimentação. O que comprova o efeito sinérgico entre esse hormônio e as proteínas. Sabe-se ainda que a hipoinsulinemia 10

11 intervém no ajuste dos mecanismos metabólicos, relacionados com a insuficiência do crescimento induzido pela desnutrição. A insulina parece estar ligada ao sistema do crescimento somático de SOMATOTROPINA e ao crescimento de várias formas: regula a nutrição celular e pode estimular a liberação de fatores do crescimento aumentando a sensibilidade ao HC. Além disso, a nível tireóideano, a reduzida conversão periférica de T4 e T3, e a maior produção de T3 inversa são características do jejum e desnutrição. Também se tem observado diminuição de TSH e de resposta ao TRH. Os efeitos dessas trocas são os de conservar a energia reduzindo o gasto metabólico. Diagnóstico Para investigar individualmente a baixa estatura em crianças ou adolescentes, segundo Tanner, incluísse dados clínicos, exames laboratoriais e dados radiológicos (com destaque para a idade óssea). Estes critérios, não se aplicam necessariamente em todos os casos e principalmente nos casos suspeitos de déficit nutricional como problema de população. O que é universal como critério é a anamnese, o exame físico/antropométrico e a idade óssea. Sabe-se que a história do paciente revela mais que os níveis de hormônio do crescimento. A idade óssea, importante índice de desenvolvimento esquelético, informa sobre o tempo efetivamente disponível para o crescimento, em muitos casos superior ao tempo deduzido a partir da idade cronológica da criança, configurando assim melhora do prognóstico. Do ponto de vista clínico, entre outros dados, é importante a relação entre peso e estatura, caracterizando as baixas estaturas proporcionais (baixa estatura familiar) e desproporcionais (baixa estatura com déficit de peso, sugerindo desnutrição). A baixa estatura (nanismo) é de alta prevalência na população. Mais de 20% em média. A cronicidade da desnutrição assume grande importância epidemiológica, na medida em que se eterniza como endemia social (Monckeberg, 80). > Relação Peso/Altura O peso relacionado com altura e a idade cronológica é uma combinação de variáveis satisfatória para a variação do estado nutricional dos jovens. Tem-se assinalado diferenças no crescimento desse grupo com diferentes pools genéticos, sob a influencia de diversos determinantes sociais. Este fato deve ser levado em conta ao avaliar-se sob o ponto de vista nutricional, os meninos de uma determinada comunidade supostamente de desnutridos e qual a finalidade desta avaliação. Por exemplo, se buscamos rastrear os desnutridos graves para ações específicas de saúde/nutrição, em nível de populações desassistidas, Gómez ainda é a melhor opção de classificação. 11

12 Por outro lado, autores têm proposto que a relação peso/altura resulta relativamente independente da idade cronológica, sem que existam diferenças significativas por sexo ou raça, particularmente entre as idades de 1-5 anos. Outros levam em conta a idade ao estabelecer esta relação. Isto permite avaliar que é possível o indivíduo e grupos de população com carência protéico-calórica, genética e constitucionalmente distróficos atingirem uma otimização de sua relação peso/altura/idade, ou seja: eles realizam a altura normal e possível para o seu peso, todavia está universalmente comprovado que este mesmo indivíduo ou grupo tem déficit de altura em relação aos de mesma idade e classe social superior (Waterloo, 82) e classificação NCHS. Sem dúvida, a relação idade/altura consiste no indicador mais sensível de avaliação nutricional da população, pois, independente de raça ou região, o potencial do crescimento biológico esperado -para os de mesma idade e classe social com padrão dietético adequado- é o mesmo. Os adolescentes de mesma idade e classe crescem portanto, o esperado de 1,80 para o sexo masculino e 1,70 para o feminino seja no nordeste brasileiro, no oriente ou nas Américas. Quando comparamos peso/altura (da amostra de Cuba) com os resultados obtidos por outras investigações, observamse algumas diferenças. Estas poderão resultar de características especificas da população híbrida e da relação entre peso/altura dos indivíduos que estariam modificadas pela diferente distribuição dos segmentos que formam o corpo da população referida. Utilizando o procedimento seguido comumente por Jellife e Waterloo de inscrever o percentil 50 para altura, relacionando-o com o mesmo percentil para peso nas diferentes idades, verificou-se que em geral, as meninas apresentam valores ligeiramente abaixo dos meninos durante toda infância. Entretanto, quando a estatura em média para ambos os sexos, alcança 142 cm, as meninas começam a obter maior peso que os meninos. Aos 15 anos os rapazes começam de novo a obter maior peso que as moças da mesma idade, isto devido a maiores ganhos em altura. > Utilização Clínica da idade óssea. A idade óssea (IO) o tempo de crescimento, sendo certo que o crescimento cessa com o fechamento da cartilagem de conjugação, e esse fenômeno é um dos dados da maturidade do esqueleto que se aceita ser medida pela e/ou idade óssea. Está claro que essa relação é muito mais a idade de crescimento do que a idade cronológica (IC) do indivíduo. Portanto, IO atrasada um ano em relação à IC significa que, considerado aquele momento, a criança tem mais um ano para crescer do que permitiria supor sua IC. E vice-versa, no caso IO avançada. Este indicador em atraso melhora o prognóstico à estatura final em crianças com crianças com crescimento deficiente; e é de mau prognóstico para meninas que apresentam grande estatura, visto que ainda terão anos para continuar a crescer. Resulta importante o estudo evolutivo de IO no segmento de crianças e adolescentes 12

13 com problemas de crescimento. Neste sentido, uma determinação anual é muito útil, no mês do aniversário. Em certas condições como a puberdade precoce, por exemplo, pode haver uma IO acima da IC. Por outro lado, são causa de IO atrasada, desnutrição, infecção crônica, hipotireoidismo e a prematuridade. Há no corpo humano 800 centros de ossificação, metade dos quais se desenvolvem na vida intra-uterina. A velocidade de ossificação é um traço hereditário. Afirma-se que a idade de maturação é herdada autossômicamente. Vários autores apontam a influencia do sexo, comprovando de fato de que as meninas apresentam maior velocidade de maturação esquelética do que os meninos durante quase todo o período de crescimento, sobretudo a partir de 10 a 12 anos de idade. Embora haja na literatura referencias a outras áreas para estudar a maturação esquelética, que não a das mãos e dos punhos, estas são utilizadas pela quase totalidade dos pesquisadores. Zona de fácil acesso, não apresenta riscos, não traz incomodo para os pacientes e têm dezenas de centros de ossificação, 80% dos quais, aparecem até mais ou menos aos seis anos de idade. As radiografias estudadas deverão ser comparadas com padrões préestabelecidos (Atlas de Grewlich, Pyle), a partir das características da população norte americana, referência do padrão de classificação NCHS, Boston. As idades mais freqüentes de aparecimento dos 8 núcleos dos punhos e dos 2 núcleos distais dos ossos do braço são dadas em tabelas que constam nos livros didáticos. Conclusão Do ponto de vista individual, portanto não extrapolável a uma avaliação nutricional de população, os problemas nutricionais crônicos na criança, desde que se prolonguem até a puberdade, podem retardá-la ou dissociá-la do momento do estirão do crescimento que se torna atenuado. Observa-se também, que fatores genéticos ou constitucionais de desnutrição pregressa como baixa estatura ao nascer são importantes marcadores para o estudo da estatura final do adolescente, sejam ou não associados com a má alimentação/desnutrição na infância. 13