SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

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1 3 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PROAMI SEMCAD PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Diretores acadêmicos Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho Artmed/Panamericana Editora Ltda.

2 2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (11) cursos@amib.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br

3 9 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO PROAMI SEMCAD GILBERTO FRIEDMAN Professor adjunto no Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenador do Programa de Residência Médica em Medicina Intensiva do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Doutor em Medicina pela UFRGS. INTRODUÇÃO A incidência de sepse tem aumentado ao longo das últimas décadas e, juntamente com suas seqüelas, é a principal causa de morbimortalidade em UTIs gerais. Nos Estados Unidos, na década de 1970, a incidência foi estimada entre e casos, dos quais 40% tinham desfecho desfavorável evoluindo para choque séptico e óbito. Atualmente, nos EUA, são diagnosticados mais de casos de sepse por ano, resultando em aproximadamente mortes, conservando a mesma taxa de mortalidade. 2 No Brasil, estima-se que ocorram, pelo menos, casos de sepse, com metade desenvolvendo choque séptico com mortalidade de 50% ( óbitos). A mortalidade da sepse e do choque séptico permanece elevada, apesar dos avanços da medicina. 3 Estes fatos devem-se a vários fatores de risco que expõem e predispõem os pacientes ao desenvolvimento de sepse. Tabela 1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE SEPSE Medicina invasiva (cateteres, monitorização, diagnóstico) Terapias imunossupressoras (câncer e transplante) Aumento da longevidade (particularmente de pacientes com doenças crônicas como diabetes e câncer) Incidência aumentada de infecção por germes multirresistentes Aumento da população de pacientes com doenças imunodepressoras (por exemplo, AIDS)

4 10 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO OBJETIVOS Reconhecer o quadro séptico. Planejar a investigação diagnóstica do foco infeccioso. Ressuscitar hemodinamicamente o paciente instável. Iniciar um tratamento empírico de infecção. 1. Quais são os principais fatores de risco que expõem e predispõem os pacientes ao desenvolvimento de sepse? 2. Descreva um caso clínico de sepse ou choque séptico. DEFINIÇÕES Até o início desta década, vários termos e definições imprecisas eram utilizados de forma intercambiável, o que dificultava a identificação de pacientes sépticos para instaurar precocemente uma terapia. Em 1992, duas sociedades americanas de medicina (American College of Chest Physicians e Society of Critical Care Medicine) realizaram uma conferência de consenso para melhor definir os termos utilizados e relacioná-los com a fisiopatologia e a gravidade dos quadros inflamatórios secundários à infecção ou a outras etiologias (Tabela 2). 4 Tabela2 DEFINIÇÕES DE SEPSE Infecção: fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória à presença de microorganismos ou invasão de tecido normalmente estéril do hospedeiro por esses organismos. Hipotensão: pressão sistólica < 90mmHg ou uma redução de > 40mmHg do valor basal na ausência de outras causas de hipotensão. Sepse grave: sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. Hipoperfusão e anormalidades de perfusão podem incluir acidose lática, oligúria, ou alteração no estado mental, mas não estão limitadas a estes sintomas. Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: resposta inflamatória sistêmica a diversos insultos clínicos graves. A resposta é manifestada por duas ou mais das seguintes condições: Temperatura > 38 o C ou < 36 o C Freqüência cardíaca > 90 bat/min Continua

5 11 Freqüência respiratória > 20 resp/min ou PaCO 2 < 32 mmhg (4,3 kpa) Contagem de leucócitos > cels/mm 3, < 4.000cels/mm 3, ou > 10% de formas jovens Sepse: síndrome da resposta inflamatória sistêmica associada à infecção. Choque séptico: sepse com hipotensão apesar de adequada ressuscitação hídrica, juntamente com anormalidades da perfusão. Disfunção múltipla de órgãos e sistemas: presença de função orgânica alterada em um paciente agudamente enfermo de maneira que a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. PROAMI SEMCAD 1. Defina sepse a partir da tabela acima. 2. Qual a diferença entre choque séptico e sepse grave? ETIOLOGIA Organismos Gram-negativos, Gram-positivos e fungos podem causar sepse e choque séptico. Certos vírus e ricketsias podem causar a mesma síndrome. Bactérias Gram-negativas causam mais choque séptico do que bactérias Gram-positivas. As bactérias Gram-negativas ainda são responsáveis por quase metade das infecções, mas aquelas causadas por bactérias Gram-positivas já são responsáveis por cerca de um terço dos quadros infecciosos. 5,6 Infecções mistas tornaram-se mais comuns, sendo identificadas em até 14% dos pacientes. As infecções fúngicas, especialmente as causadas pelo gênero Candida, começam a aparecer como agentes infecciosos cada vez mais comuns e correspondem a até 5% do total das infecções em UTIs. O Staphyllococcus foi isolado em mais da metade de pacientes com infecções por Gram-positivo, seguido em freqüência por Enterococcus sp e Streptococcus sp. Das bactérias Gram-negativas, a Escherichia coli foi o principal agente isolado, estando Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa em segundo e terceiro lugar, respectivamente. LEMBRAR Qualquer sítio anatômico pode ser fonte de sepse ou choque séptico, incluindo os pulmões, abdômen, vias urinárias, sistema nervoso central ou pele.

6 12 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO ESQUEMA CONCEITUAL Definições Etiologia Patogênese e fisiopatologia Manifestações clínicas e avaliação diagnóstica Local da infecção Sinais de sepse Testes inflamatórios Alterações da função dos órgãos Apresentação hemodinâmica Presença da infecção Sepse e choque séptico Tratamento do choque séptico Manejo suportivo: regra do VIP V= VENTILAÇÃO / GASES I = INFUSÃO (infusão intravenosa) P= PUMP, tratamento por agentes vasoativos Otimização da terapêutica precoce Marcadores de hipoxia tecidual Antibioticoterapia Nutrição Dopamina Noradrenalina Dobutamina Tipos de antibióticos Tratamento da síndrome inflamatória Remoção de mediadores inflamatórios Imunoterapia Corticosteróides Terapia moduladora da coagulação Proteína-C ativada recombinante Insulinoterapia Descontaminação seletiva do trato digestivo Profilaxia da hemorragia digestiva Conclusões

7 A origem ou foco de infecção mudou nos últimos anos. Inicialmente, a sepse abdominal e sepse urinária eram as principais responsáveis. Hoje, as infecções pulmonares são a principal causa dos casos de sepse. Esta característica coincide com a maior disponibilidade de ventilação mecânica. As infecções relacionadas a cateteres também têm aumentado; hoje, são a primeira causa de bacteremia em pacientes internados em UTI e a segunda causa mais comum de infecção nosocomial PROAMI SEMCAD 1. Que influência os organismos Gram-negativos, Gram-positivos e fungos têm no desenvolvimento/causa da sepse? 2. Qual o principal sítio anatômico que pode ser fonte de sepse ou choque séptico? Por quê? PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA A proliferação de microorganismos no local de infecção pode levar a invasão do sangue ou a liberação de substâncias na circulação. Estes microorganismos ou produtos constitucionais (por exemplo, endotoxina) e/ou sintetizados pelos mesmos (por exemplo, exotoxinas) estimulam a liberação de inúmeros mediadores inflamatórios por parte do hospedeiro. 7 Estes mediadores inflamatórios causam lesão direta a vários órgãos e tecidos e à vasculatura levando a anormalidades do fluxo sanguíneo global e regional. Apesar de alguns mediadores serem mais importantes que outros, a intensidade da resposta inflamatória e suas seqüelas dependerão de uma complexa interação de centenas de mediadores já descritos (Tabela 3). Tabela 3 PRINCIPAIS MEDIADORES Interleucinas (por exemplo, IL-1, -6, -8) Fator de necrose tumoral-α (FNT-α) Fator de ativação plaquetário (PAF) Óxido nítrico Interferon-gama (IFN-γ) Tromboxane A2 Espécies reativas de oxigênio Fragmentos do complemento: C3a, C5a Metabólitos do ácido aracdônico (por exemplo, prostaglandinas) Substância depressora do miocárdio β-endorfinas Moléculas de adesão

8 14 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO Em todos os casos de insuficiência circulatória aguda, existe um desequilíbrio entre as necessidades de oxigênio e o aporte de oxigênio às células. 8 O choque resulta em hipoxia celular que se traduz pelo desenvolvimento de metabolismo anaeróbio (acidose lática). No curso do choque séptico, as necessidades de oxigênio são relativamente elevadas, tanto que as capacidades de extração de oxigênio e a contratilidade miocárdica estão alteradas. A fisiopatologia do choque séptico é muito complexa, colocando em jogo uma série de mediadores, que resulta em: 9 demanda de oxigênio aumentada pela resposta inflamatória (consumo de oxigênio aumentado), vasodilatação (resistência vascular sistêmica diminuída), alteração das possibilidades de extração do oxigênio pelos tecidos: má distribuição do fluxo sanguíneo pelos tecidos; desenvolvimento de microagregados leucocitários e plaquetários levando à formação de microtrombos; alteração na função e estrutura do endotélio vascular; alteração de permeabilidade capilar com a formação de edema intersticial; desordens metabólicas celulares, responsáveis pela alteração de consumo de oxigênio dentro da célula (estas desordens costumam surgir mais tardiamente que as alterações circulatórias). limitação do transporte de oxigênio pela depressão miocárdica: uma depressão miocárdica é demonstrada em certas condições pela medida da fração de ejeção ou elevação das curvas de função ventricular (trabalho ventricular versus pressão de enchimento). A função ventricular direita é, às vezes, particularmente alterada em razão da hipertensão pulmonar que é, geralmente, encontrada em casos de choque séptico. Estes elementos explicam que um débito cardíaco normal ou mesmo elevado não está necessariamente adaptado; ele pode estar ainda insuficiente. Alterações da extração de O 2 Alterações da demanda de O 2 Consumo de oxigênio Depressão miocárdica Transporte de oxigênio Figura 1. Alterações da relação entre o consumo e o transporte de oxigênio no curso do choque séptico. 1. Quais são os principais mediadores inflamatórios da sepse/choque séptico?

9 2. Descreva, resumidamente, a fisiopatologia da sepse e do choque séptico. 15 PROAMI SEMCAD MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA LOCAL DA INFECÇÃO O paciente apresenta sintomas e sinais relacionados ao sítio primário da infecção (por exemplo, pneumonia). Geralmente, a história, um exame físico detalhado e exames laboratoriais direcionados revelam o local provável da infecção. Em alguns pacientes, o diagnóstico da infecção é difícil (idosos, imunodeprimidos, neutropênicos), pela ausência de manifestações típicas. SINAIS DE SEPSE Os principais sinais de sepse são: alterações de temperatura; taquicardia; hiperventilação; alterações no leucograma. 10 A febre é o sinal mais característico, mas, em cerca de 10% dos casos, a hipotermia pode estar presente e indica um mau prognóstico. A taquicardia é um sinal pouco específico; é encontrada, freqüentemente, em todos os estados de choque. A hiperventilação também pode ser encontrada em todos os estados de estresse. Ela representa uma compensação respiratória de uma acidose metabólica (principalmente lática ou renal) no curso do choque e, eventualmente, já sinaliza o desenvolvimento de lesão pulmonar aguda em curso. Em pacientes com pulmão normal, a resposta respiratória do controle da acidose metabólica dáse nas primeiras horas e, geralmente, por aumento do volume corrente sem aumento da freqüência respiratória. A análise da freqüência respiratória também perde seu valor no enfermo ventilado artificialmente. É preciso destacar que uma alcalemia por uma alcalose respiratória pode, por si só, sugerir a presença de sepse. Esta alcalose respiratória é independente da PaO 2 e não se modifica pela administração de oxigênio. A leucocitose pode encontrar-se em todos os estados de choque, traduzindo, da mesma forma, uma resposta ao estresse. Uma leucopenia importante, definida como uma contagem de leucócitos menor do que 4.000cels/mm 3, é pouco freqüente (10 a 15%), mas muito sugestiva de uma liberação maciça de mediadores da sepse e do desenvolvimento de choque séptico.

10 16 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 1. Quais são os principais sinais que devem ser observados pelos profissionais de saúde para o diagnóstico da sepse? TESTES INFLAMATÓRIOS A proteína-c reativa e a pró-calcitonina estão elevadas durante a sepse, como dentro de outros quadros inflamatórios. 11,12 Ambas são melhores marcadores de sepse quando seus níveis séricos são acompanhados ao longo da evolução de um paciente de risco para desenvolver sepse ou para acompanhar o sucesso/falha de um tratamento com antibióticos. As taxas circulantes de citoquinas como o FNT, IL-6, IL-8 e IL-10 estão correlacionadas com a gravidade do choque séptico, mas a sua contribuição ao diagnóstico individual não está estabelecida. 13 ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO DOS ÓRGÃOS Os pacientes que desenvolvem quadros mais graves de sepse manifestam evidência de hipotensão, acidose lática e alteração da função de diferentes órgãos. Os órgãos mais freqüentemente acometidos estão listados, a seguir (Tabela 4). Tabela 4 ÓRGÃOS E SISTEMAS ENVOLVIDOS NOS QUADROS SÉPTICOS Cardiovascular: hipotensão, depressão miocárdica, hiperlactatemia (> 2mmol/l). Respiratória: hipoxemia, lesão pulmonar aguda, síndrome da angústia respiratória aguda. Renal: insuficiência renal aguda (creatinina > 2,5 mg/dl ou aumento significativo do valor basal > 50%), oligúria (< 0,5 ml/kg/min). Sistema nervoso central: confusão, estupor, coma. Hepática: hiperbilirrubinemia. Coagulação: trombocitopenia (< plaq/mm 3 ), coagulação intravascular disseminada. 1. Quais os órgãos e sistemas envolvidos nos quadros sépticos?

11 APRESENTAÇÃO HEMODINÂMICA A apresentação inicial do choque séptico geralmente cursa com hipovolemia (sudorese, vômitos, diarréia, acúmulo de líquidos em terceiro espaço, etc.). Contudo, após reposição volêmica, o padrão hemodinâmico usual é hiperdinâmico, ou seja, diminuição da resistência vascular com débito cardíaco normal ou elevado. 17 PROAMI SEMCAD Assim, as anomalias características de tegumento (pele fria e úmida, vasoconstricção, cianose) estão, seguidamente, ausentes. Assim como a diurese está eventualmente preservada no curso do choque pela vasodilatação renal. O choque séptico pode apresentar-se hemodinamicamente na forma hipocinética ou hipodinâmica (choque frio), que faz referência a um débito cardíaco diminuído, ou na forma hipercinética ou hiperdinâmica (choque quente), traduzindo-se por um débito cardíaco elevado com vasodilatação periférica. Esta terminologia caiu em desuso por diversas razões. Primeiro, porque o choque séptico com baixo débito é raro, pois está geralmente relacionado à hipovolemia ou à insuficiência cardíaca. Em segundo lugar, o choque séptico com baixo débito como apresentação inicial é devido, principalmente, a uma reposição hídrica inadequada e ao uso intempestivo de vasopressores como a noradrenalina. A melhora das técnicas de reanimação, associada a uma melhor compreensão da fisiopatologia e ao desenvolvimento de monitorização invasiva, levou a uma administração muito mais generosa de líquidos e a um uso mais prudente de vasopressores. PRESENÇA DA INFECÇÃO O diagnóstico de sepse só pode ser evocado se há evidências claras ou forte suspeita de infecção. Anamnese: tem como objetivo procurar um contexto de infecção. A noção de tosse e de expectoração purulenta ou disúria são elementos de anamnese importantes. Exame físico: a busca por sinais clínicos de infecção passa por um exame cuidadoso à procura de todo sinal que evoque a presença de infecção. O médico atento deverá buscar ou suspeitar de focos menos evidentes (por exemplo, sopro na endocardite, exame de fundo de olho (endocardite, fungemia, infecção de cateter). Avaliação laboratorial inicial: inclui principalmente o hemograma, EQU, eletrólitos, gases arteriais, lactato sanguíneo e exames que avaliam a existência e a extensão das disfunções orgânicas. Exames complementares: são geralmente baseados em radiografias, tomografia computadorizada e ecografia dirigidos para o foco suspeito de infecção. Culturais: a coleta de todos os culturais possíveis é essencial. Hemoculturas (duas, no mínimo);

12 18 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO Exame de culturas de secreções traqueais (preferentemente culturas quantitativas); Exame direto e culturas de urina; Exame direto e culturas de líquidos drenados; Punção de todo sítio suspeito (pele, articulação, etc.); Punção lombar para exame do liquor em todos os casos em que uma meningite não possa ser razoavelmente excluída (uma tomografia de crânio pode ser necessária para excluir a presença de um processo expansivo intracraniano); Todo líquido anormal. A punção de um abscesso pode ser diagnóstico e terapêutico. Em 20 a 30% dos pacientes, um foco definido de infecção não será determinado e, na mesma proporção, terão culturais questionáveis ou cultura coletada de foco visível e estéril. As hemoculturas são positivas em menos da metade dos casos. O diagnóstico do choque séptico é eventualmente difícil. O diagnóstico do choque séptico repousa freqüentemente sobre um contexto de infecção possível ou estabelecida, um exame clínico mostrando as extremidades quentes e aparentando estarem bem perfundidas (após reanimação inicial) e um estado hemodinâmico caracterizado por um débito cardíaco normal ou elevado. O diagnóstico da infecção é baseado em um exame atento. Os exames complementares e microbiológicos completam o quadro. Em todos os casos nos quais o choque séptico não está formalmente estabelecido ou não pode ser excluído, uma cobertura ampla de antibióticos deverá ser estabelecida sem atraso. 1. Sabendo que o diagnóstico de sepse só pode ser evocado se há evidências claras ou forte suspeita de infecção, que instrumentos e técnicas podem ser utilizados para averiguar a presença de infecção? TRATAMENTO DO CHOQUE SÉPTICO O tratamento tem como objetivo erradicar a causa e dar suporte às alterações orgânicas. A erradicação da fonte de infecção (cirurgia, drenagem) e o tratamento antibiótico apropriado são essenciais. MANEJO SUPORTIVO: REGRA DO VIP (V = VENTILAÇÃO; I = INFUSÃO; P = PUMP ) V = ventilação / gases sanguíneos Restabelecer ou manter as vias aéreas permeáveis: estes aspectos são iguais aos da reanimação cardiopulmonar.

13 19 LEMBRAR Mesmo quando o paciente não está muito hipoxêmico ao início, é preciso administrar oxigênio sistematicamente, com o objetivo de garantir um transporte de oxigênio suficiente e de reduzir a vasoconstricção pulmonar hipóxica, evitando comprometer a função ventricular direita. A toxicidade do oxigênio é um fator secundário nas situações agudas. SEMCAD PROAMI Assim que a análise dos gases sanguíneos for possível, pode-se diminuir a quantidade de oxigênio administrada. A quantidade de oxigênio transportado aos tecidos é essencialmente determinada pela saturação de oxigênio da hemoglobina, pois o ganho com uma PaO 2 elevada é negligenciável. Por outro lado, uma PaO 2 elevada pode levar a uma vasoconstricção periférica que limita o aporte celular de oxigênio. Não se deve hesitar em instaurar a ventilação mecânica por três razões: assegura a troca de gases sanguíneos; diminui a pós-carga do ventrículo esquerdo, secundária ao aumento das pressões intratorácicas, diminuindo, assim, o trabalho cardíaco; coloca os músculos respiratórios em repouso, reduzindo a demanda de oxigênio do organismo. O que é até mais necessário que a compensação da acidose metabólica (lática) através da hiperventilação que aumenta ainda mais a necessidade de oxigênio pelos músculos respiratórios. 1. Como administrar o oxigênio em pacientes com sepse ou em choque séptico? I = Infusão (infusão intravenosa) A administração de líquidos intravenosos representa o tratamento de base de todo o choque, por seus efeitos periféricos (melhora do volume plasmático) e centrais (aumento do volume ejetado pelo fenômeno de Frank-Starling). 14 A ressuscitação inicial da volemia deve ser rápida e 1 a 2 litros de uma solução cristalóide ou colóide deve ser infundida em 30/60 minutos para corrigir a hipotensão (PAS > 90mmHg ou PAM > 70mmHg). Se a instabilidade hemodinâmica persistir, principalmente se drogas vasoativas já estiverem sendo administradas, a reposição deve ser prudente, seguindo a técnica do desafio hídrico (Tabela 5). Portanto, é recomendável a utilização de monitorização invasiva da pressão venosa central ou da artéria pulmonar de oclusão (PAPO) através do cateter de Swan-Ganz que permitirá identificar a PAPO que proporciona o melhor débito cardíaco (Figura 2).

14 20 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO Definir o tipo de líquido a ser infundido; Tabela 5 REGRAS PARA A TÉCNICA DE DESAFIO HÍDRICO Definir a taxa da bomba de infusão (600 a 900 ml/h); Definir o critério para descontinuar a administração de líquidos: resolução do problema: hipotensão, freqüência cardíaca, débito urinário; pressão de enchimento cardíaco máxima ou tolerável (PVC, PAPO); regra da mudança da PAPO (10 minutos de intervalo): < 3mmHg: continuar a infusão, 3 a 5mmHg: interromper a infusão e reavaliar em 10 minutos, 5mmHg: descontinuar a infusão platô na curva de complacência ventricular (índice sistólico ou cardíaco). É difícil dar recomendações em termos de transfusões no curso do choque: visa-se uma hemoglobina próxima de 10g/dl. Contudo, em pacientes normovolêmicos sem cardiopatia isquêmica e sem sinais clínicos de hipoperfusão (por exemplo, lactato elevado) uma hemoglobina entre 7 e 10g/dl é perfeitamente aceitável e com efeitos fisiológicos até desejáveis (por exemplo, diminuição da viscosidade sanguínea) Descreva as regras para a técnica do desafio hídrico. 2. Como proceder para a ressuscitação inicial da volemia? HIPOTENSÃO ARTERIAL PAM < 70mmHg ou PAS < 90mmHg 1 a 2 litros em 30 a 60 minutos Correção PVC PAM 50mmHg: < 12mmHg > 12mmHg dopamina Desafio Cateter hídrico pulmonar PAPO Correção < 16mmHg > 16mmHg Desafio hídrico Correção Dopamina (até 20μg/kg/min) Correção Noradrenalina Débito cardíaco inadequado (SvO 2 < 70%): dobutamina Considerar adrenalina: PAM < 70mmHg e índice cardíaco inadequado Figura 2. Sugestão de algoritmo de correção da hipotensão arterial. A dopamina pode ser substituída por noradrenalina como catecolamina de primeira escolha.

15 P = PUMP (pump = bomba em inglês): tratamento por agentes vasoativos Os agentes adrenérgicos são os primeiros agentes vasoativos a serem administrados em casos de hipotensão e/ou débito cardíaco insuficiente. 14,16 No choque séptico, devese iniciar a administração de dopamina ou noradrenalina sempre que a reposição inicial de volume não é capaz de corrigir a hipotensão. O algoritmo decisional é baseado nas pressões de enchimento e no débito cardíaco (Figura 2). 21 PROAMI SEMCAD DOPAMINA A dopamina exerce efeitos dose-dependentes nos receptores α, β e dopaminérgicos. Em baixas doses (< 2μg/kg/min), estimula os receptores dopaminérgicos renais, aumentando a perfusão renal e a diurese. Nas doses 2 até 5μg/kg/min exerce efeitos agonistas β-adrenérgicos, incluindo aumento da freqüência cardíaca e débito cardíaco, mas pouco efeito na resistência arterial periférica. Em doses maiores ( 5 até 10μg/kg/min ), evidenciam-se efeitos α-adrenérgicos com aumento nas pressões arterial e venosa. Taquicardia e taquiarritmias são os efeitos colaterais mais freqüentes em doses maiores. NORADRENALINA Noradrenalina tem ações predominantes em receptores α-adrenérgicos, provocando aumento da resistência vascular periférica (vasoconstricção) e redução de perfusão renal. Assim como β1 agonista, aumenta a contratilidade miocárdica. DOBUTAMINA Geralmente, a infusão de noradrenalina é iniciada entre 2 até 4μg/min e aumentada até uma pressão arterial adequada. A freqüência cardíaca permanece inalterada devido à estimulação de baroreceptores. Dobutamina é uma catecolamina sintética, com marcados efeitos agonistas β1 e fracos efeitos β2 e α. Aumento do inotropismo é resultado dos efeitos agonistas β1 e α, enquanto apenas os efeitos β1 aumentam a freqüência cardíaca. Nas taxas de infusão usuais (5 até 20μg/kg/min), a dobutamina aumenta a contratilidade sem aumento significativo na freqüência cardíaca. A dobutamina diminui ou tem pequeno efeito na resistência vascular sistêmica e periférica, provavelmente por ativação de receptores α-1 e β-2 adrenérgicos. Taquicardia sinusal e outras arritmias são os efeitos colaterais mais freqüentes. ADRENALINA Adrenalina é um hormônio endógeno, com potentes efeitos α e β1-agonistas e moderados β2.

16 22 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO Em doses menores (0,04 a 0,1μg/kg/min) predominam os efeitos β, incluindo aumento da freqüência cardíaca, débito cardíaco e diminuição da resistência periférica, desde que o volume sanguíneo circulante seja adequado. Com doses maiores, ocorre vasoconstricção devido aos efeitos α, e o retorno venoso pode aumentar devido à venoconstrição. É uma terapia de resgate em casos de choque refratário a outros vasopressores. 1. Quais são os principais agentes vasoativos usados no tratamento da sepse e do choque séptico? Em que casos devem ser administrados ao paciente? OTIMIZAÇÃO TERAPÊUTICA PRECOCE A otimização hemodinâmica precoce é uma tentativa de ajustar a volemia, a pressão arterial e a contractilidade para equilibrar o transporte de oxigênio às necessidades de oxigênio. No cenário da UTI, esta estratégia não teve efeito em estudos anteriores. 17,18 O sucesso desta estratégia parece depender da precocidade na sua aplicação. Por isso, Rivers e colaboradores estudaram os resultados da aplicação de intervenções hemodinâmicas no departamento de emergência. 19 Os pacientes foram randomizados para receberem, por seis horas, uma estratégia otimizada ou padronizada. Os pacientes otimizados tinham a saturação venosa de oxigênio central (SvcO 2 ) monitorizada para mantê-la maior do que 70%. Como conseqüência, receberam mais líquidos e dobutamina, e sobreviveram mais. A principal causa de morte do grupo controle foi colapso cardiorrespiratório e 40% deles apresentavam sinais de hipoxia tecidual (SvcO 2 diminuída, lactato sanguíneo elevado) após 6 horas, apesar da quase totalidade destes pacientes apresentarem sinais vitais normais. MARCADORES DE HIPOXIA TECIDUAL A hipoxia é definida por uma disponibilidade insuficiente de oxigênio na célula. A monitorização da hipoxia tecidual é complexa e, no choque séptico, tem causas múltiplas. A insuficiência circulatória na sepse está associada a uma desordem microcirculatória (disoxia) e também à hipoxemia (hipoxia hipoxêmica) quando o débito cardíaco é insuficiente para compensar a diminuição do conteúdo de oxigênio arterial. Neste último caso, a PaO 2 é geralmente menor que 40mmHg.

17 Acidose lática: o aumento do lactato sanguíneo é freqüentemente o reflexo do desenvolvimento do metabolismo anaeróbico. 8 É preciso insistir com a dosagem repetida de lactato (8/8 horas) para assegurar a resolução da hiperlactatemia. A taxa de lactato reflete o balanço entre a produção e eliminação do lactato. O lactato é eliminado principalmente pelo fígado, mas também pelo rim e outros órgãos. 23 PROAMI SEMCAD Toda hiperlactatemia deve sugerir o diagnóstico de insuficiência circulatória, porém, certas limitações devem ser conhecidas: o lactato sanguíneo reflete a diminuição da eliminação na presença de insuficiência hepática; as mudanças da lactatemia são lentas para permitirem guiar a terapêutica; a hiperlactatemia, na sepse, não reflete necessariamente a hipoxia tecidual (aumento da glicólise aeróbica, inativação da piruvato desidrogenase); a hiperlactatemia é um parâmetro global que não reflete a perfusão de diferentes órgãos, valor normal: 0,7 a 1,2 meq/l; valor no curso do choque: > 2mEq/L; valor elevado: > 4mEq/L (mortalidade 50%). LEMBRAR A acidose lática (hiperlactatemia + acidose metabólica) não é tratada diretamente. A sua correção será uma conseqüência da melhora da perfusão tecidual com volume e drogas vasoativas. 1. Defina a otimização hemodinâmica precoce e descreva possíveis casos para seu uso. 2. Defina hipoxia tecidual e seus principais marcadores. ANTIBIOTICOTERAPIA O tratamento com antibióticos deve ser observado criteriosamente por diversas razões: 20 favorecimento de seleção de germes resistentes (sobretudo de grande espectro) que representam um perigo ao próprio paciente e aos outros da unidade, do hospital e comunidade;

18 24 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO efeitos secundários não-negligenciáveis; custo importante. Portanto, é preciso: restringir o tratamento antibiótico; se o tratamento com antibióticos está decidido, observar o espectro mais dirigido, cobrindo os microorganismos possivelmente causais. O espectro pode e deve ser reduzido logo da obtenção dos resultados microbiológicos. LEMBRAR Quatro elementos podem guiar a antibioticoterapia: o exame direto, a cultura e o antibiograma de espécimes bacteriológicos; a fonte da infecção (este elemento é ainda mais importante na ausência da informação microbiológica específica, pois o tipo de infecção pode orientar aos germes mais implicados); o estado imunológico do doente, que depende de diferentes fatores; o paciente pode ser imunodeprimido (neutropênico, transplantado, AIDS, etc.), alcoolista, diabético, e a duração da internação hospitalar; o perfil de sensibilidade microbiológica do hospital e, principalmente, da UTI. A antibioticoterapia deve começar desde a coleta das amostras bacteriológicas nos seguintes casos: pacientes sépticos imunodeprimidos: neutropênicos ou asplênicos; sepse grave ou choque séptico; infecção documentada, sobretudo de risco: pneumonias extensas, meningite, necroses cutâneas. 1. Que aspectos da administração de antibióticos a pacientes com sepse ou choque séptico devem ser observados? 2. Que elementos podem ser importantes para guiar a antibioticoterapia?

19 Tipos de antibióticos Os bactericidas são sempre preferidos nas infecções graves, nos pacientes imunodeprimidos e mesmo nos casos com as alterações locais da imunidade (endocardite, meningite, osteomielite). A combinação de antibióticos busca assegurar uma cobertura maior, em particular: 25 PROAMI SEMCAD sempre que o tipo de germe não está identificado; sempre que o germe suspeito tenha uma sensibilidade variável aos antibióticos; nos casos de sepse grave ou imunodeficiência grave; infecção plurimicrobiana (por exemplo, peritonite por ruptura de víscera); sinergia: endocardite por enterococos ou uma sepse devido a Gram-negativo no paciente neutropênico; prevenir a emergência de germes resistentes. Esta indicação concerne a Pseudomonas aeruginosa e tuberculose. Em geral, o tratamento antibiótico é mantido por 72 horas após o término dos sinais de sepse. Costuma durar de 7 a 10 dias. As infecções de certos sítios (endocardite, artrite séptica, osteomielite) necessitam de tratamento prolongado. NUTRIÇÃO As necessidades de calorias e proteínas são elevadas e presença de desnutrição subjacente nestes pacientes é muito prevalente. 21 A nutrição deve ser precoce para limitar o catabolismo. A via enteral deve ser sempre a preferida em relação à parenteral. As vantagens da alimentação enteral incluem: tamponamento do ph gástrico, evitar uso de cateteres, preservação da mucosa gástrica e intestinal, redução da translocação bacteriana (experimental), padrão de secreção hormonal entérico mais fisiológico, habilidade de administrar fibras, custo menor. A importância do acréscimo de componentes nutricionais específicos (RNA, glutamina, ômega-3, ácidos graxos) às dietas pode ter algum efeito sobre a morbidade, contudo, a superioridade destas soluções não foi claramente demonstrada. A nutrição parenteral apresenta seus riscos: complicações com a colocação do cateter; infecção por cateter; hiperglicemia com soluções glicosadas hipertônicas; alterações da função hepática.

20 26 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO Entretanto, o jejum por curto período (3 a 5 dias) não apresenta riscos e nos casos de instabilidade hemodinâmica pode-se esperar este período para iniciar algum suporte nutricional. 1. Por que a nutrição do paciente séptico dever ser preferencialmente pela via enteral em relação à parenteral? TRATAMENTO DA SÍNDROME INFLAMATÓRIA O tratamento da infecção e o suporte orgânico são essenciais, além de serem as armas de que se dispõe para a terapia da sepse. Nas últimas décadas, os investigadores têm realizado um esforço para definir o papel de terapias que controlem a resposta inflamatória ao insulto séptico. 22 Remoção de mediadores inflamatórios O uso de plasmaferese e hemodiafiltração contínua não tem eficácia comprovada como terapêutica dirigida contra sepse. Imunoterapia Os imunomoduladores, como fatores de estimulação ao crescimento de colônia de granulócito ou de macrófago granulócito e gamaglobulina, não mostraram resultados positivos. As estratégias para bloquear a ação de mediadores exógenos (por exemplo, endotoxina) ou exógenos (FNT, IL-1) têm base na patogênese da sepse e foram eficazes em nível experimental e em muitos estudos clínicos iniciais. Entretanto, nenhuma estratégia para bloquear a ação de mediadores exógenos demonstrou claramente uma redução da mortalidade em estudos desenhados com este propósito. Estes estudos mostram a complexidade do quadro séptico, que não se limita a uma doença, mas sim, a uma síndrome que pode estar presente em uma enorme diversidade de estados clínicos e pacientes. CORTICOSTERÓIDES Corticosteróides devem ser prescritos em pacientes com sepse nas seguintes situações: pneumocistose associada à disfunção respiratória; meningite por tuberculose; insuficiência adrenal reconhecida;

21 pacientes que fazem uso crônico da droga; choque refratário em que há suspeita de envolvimento da glândula adrenal; vasculite; broncoespasmo. O benefício do uso de corticosteróides para uso rotineiro em casos de sepse grave está sendo reavaliado recentemente. Um estudo sugere que a aplicação de doses de estresse de: 27 PROAMI SEMCAD hicrocortisona (50mg em bolo intravenoso a cada 6 horas), combinada com fludrocortisona (50mg via oral diária) por 7 dias, possa ter benefício. 23 Os efeitos foram observados em um subgrupo de pacientes com diagnóstico de insuficiência adrenal relativa, através de um teste de estimulação com corticotropina. O estudo é único, ainda não reproduzido e o achado positivo é resultado de análise do subgrupo dos nãorespondedores ao teste da corticotropina. Alguns expertos recomendam o uso de corticosteróides apenas neste subgrupo de respondedores, mas sua aplicação é questionável, se o teste não pode ser realizado. 1. Quais são as principais técnicas para o tratamento da síndrome inflamatória? 2. Em que situações devem ser prescritos corticosteróides em pacientes com sepse? TERAPIA MODULADORA DA COAGULAÇÃO A antitrombina (AT) é um inibidor natural da trombina e de outras proteases envolvidas na coagulação. Em pacientes com sepse, os níveis de AT estão reduzidos e correlacionados com mau prognóstico. Contudo, a administração de AT não teve efeitos sobre a mortalidade em estudos clínicos. 22 PROTEÍNA-C ATIVADA RECOMBINANTE (DROTRECOGIN-ALFA) A utilização da proteína-c ativada recombinante (PCAr) é o primeiro agente adjuntivo para o tratamento da sepse a ter efeitos clínicos significativos sobre as taxas de mortalidade. 2

22 28 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO PCAr (24μg/kg/h, durante 96 horas) reduziu o risco relativo de morte em 19% em um estudo multicêntrico com pacientes gravemente sépticos. Este efeito está presente independente de idade, número de falências orgânicas, tipo de infecção ou deficiência de proteína-c. A atividade da PCAr reside nos seus efeitos antitrombóticos, antiinflamatórios e prófibrinolíticos, agindo na microcirculação e diminuindo a disfunção orgânica. Algumas questões permanecem quanto a quais pacientes são candidatos ideais para o tratamento. Um risco de sangramento foi notado durante os estudos, apesar dos esforços para excluir aqueles pacientes de alto risco para sangramento. INSULINOTERAPIA LEMBRAR A terapia intensiva com insulina, para manter a glicemia entre 80 e 110mg por decilitro, reduz morbimortalidade entre pacientes de UTI. 24 A maior redução envolve mortes por falência orgânica múltipla com um foco séptico provado. A terapia intensiva com insulina reduz o número de bacteremias, insuficiência renal aguda grave, o número de transfusões sanguíneas e a necessidade de ventilação mecânica prolongada. DESCONTAMINAÇÃO SELETIVA DO TRATO DIGESTIVO A colonização das vias aéreas pela flora bacteriana que se desenvolve no estômago pode participar no desenvolvimento de infecções nosocomiais. Neste contexto, a administração profilática de antibióticos dirigidos contra as bactérias aeróbias nos doentes com alto risco de desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos, mostrou uma diminuição da incidência de infecções nosocomiais. 25 Contudo, uma melhora da sobrevida não foi demonstrada e, até este momento, a administração profilática de antibióticos dirigidos contra as bactérias aeróbias, nos doentes com alto risco de desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos, não pode ser indicada de forma rotineira em UTI. 1. A partir das informações do texto e de sua experiência clínica, descreva o protocolo de tratamento de um paciente séptico.

23 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA DIGESTIVA (ÚLCERA DE ESTRESSE) A manutenção da acidez gástrica possui algum papel na diminuição da proliferação de bactérias gástricas e, portanto, na ocorrência de infecção respiratória nosocomial secundária. 21 O sucralfate é a melhor opção de profilaxia de hemorragia digestiva, mais do que os bloqueadores H2, porque pouco interfere com o ph gástrico. 29 PROAMI SEMCAD Contudo, o uso rotineiro de sucralfate não pode ser recomendado e somente os pacientes de alto risco para hemorragia digestiva de estresse devem receber este tipo de profilaxia. CONCLUSÕES No momento, as armas mais importantes no atendimento de pacientes com sepse são a precisão e a precocidade de atitudes, baseadas na compreensão da dificuldade em reverter o quadro quando já estabelecido. A vigilância dos estados sépticos não se faz só na UTI e o médico atento não pode deixar de tomar atitudes rápidas e até agressivas do ponto de vista terapêutico com o seu paciente ainda na enfermaria. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990 s. JAMA 2003; 271: Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: Friedman G, Silva E, Vincent JL. Has the mortality of septic shock changed with time. Crit Care Med 1998; 26: Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: McGowan Jr. JE. Increasing threat of Gram-positive bacterial infections in the intensive care unit setting. Crit Care Med 2001; 29:N69-N Waterer GW, Wunderink RG. Increasing threat of Gram-negative bacteria. Crit Care Med 2001; 29:N75-N Salomao O, Rigato Junior O. Patogênese da sepse: Aspectos da interação entre o agente infeccioso e o hospedeiro. In: Friedman G, Silva E, editores. Sepse. 1 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; P Silva E, Friedman G. Perfusão tecidual na sepse: sistêmica e regional. In: Silva E, Friedman G, editores. Sepse. 1 a ed. São Paulo: Atheneu; P Vincent JL, Van Der LP. Septic shock: particular type of acute circulatory failure. Crit Care Med 1990; 18:S70-S74.

24 30 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 10. Rea Neto A. Manifestações clínicas da sepse. In: Friedman G, Silva E, editores. Sepse. 1 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1999: P Povoa P, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R, Aragao A et al. C-reactive protein as an indicator of sepsis. Intensive Care Med 1998; 24: Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med 2000; 26:S148-S Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27: Hebert P, Wells G, Blajchman MA, Marchall J, Martin C, Pagliarello G et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 3340: Silva E, Andrade J, Dias FS. Uso de drogas vasoativas no paciente séptico. In: Friedman G, Silva E, editores. Sepse. 1 a ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1999: Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO 2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995; 333: Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994; 330: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19), Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001;27 Suppl 1:S33-S Perez J, Dellinger RP. Other supportive therapies in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S116 S Carlet J. Immunological therapy in sepsis: currently available. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: van den BG, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: Fowler RA, Cheung AM, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in critically ill patients. Intensive Care Med 1999; 25:

25 4 Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 Bairro Santana Porto Alegre, RS Fone (51) Fax (51) Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa Coordenação pedagógica: Claudia Lázaro Processamento pedagógico: Evandro Alves, Luciane Ines Ely e Michelle Freimüller Revisões: Israel Pedroso Coordenação-geral: Geraldo F. Huff Diretores acadêmicos: Cleovaldo T. S. Pinheiro Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS. Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Residência em Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Werther Brunow de Carvalho Professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo. P964 Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) / organizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, ,5 x 25cm. (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) 1. Medicina intensiva Educação a distância. I. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. II. Título. CDU /-089: Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto CRB 10/1023 PROAMI. Programa de Atualização em Medicina Intensiva ISSN

26 5 Associação de Medicina Intensiva Brasileira PROAMI SEMCAD Diretoria 2001/2003 Presidente Jairo Constante Bitencourt Othero Vice-Presidente Jefferson Pedro Piva 1º Secretário Luiz Alexandre Alegrretti Borges 2º Secretário José Maria da Costa Orlando 1º Tesoureiro Marcelo Moock 2º Tesoureiro Odin Barbosa da Silva Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto Vila Mariana - São Paulo, SP Fone/fax (11) cursos@amib.com.br