Patricia Gazel Picanço. Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico

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1 Universidade do Estado do Pará Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Programa de Residência Multiprofissional Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência Urgência e Emergência no Trauma Patricia Gazel Picanço Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico Ananindeua PA 2016

2 Patricia Gazel Picanço Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico Trabalho de Conclusão de Residência Multiprofissional apresentado como requisito para a obtenção do grau de Fisioterapeuta Especialista pela Universidade do Estado do Pará. Área de concentração: Urgência e Emergência no Trauma Orientador: MSc. Leonardo Ramos Nicolau da Costa Co-Orientadores: Esp. Fabiano José da Silva Boulhosa e Esp. Rafaela Cordeiro de Macêdo Ananindeua PA 2016

3 Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Biblioteca da UEPA/CCBS, Belém - PA P585d Picanço, Patrícia Gazel Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico/ Patrícia Gazel Picanço; Orientador Leonardo Ramos Nicolau da Costa, Co-Orientadores Fabiano José da Silva Boulhosa, Rafaela Cordeiro de Macêdo _ f. Trabalho de Conclusão de Curso (Residência Multiprofissional em Urgência e Emergência no Trauma) Universidade do Estado do Pará, Traumatismos encefálicos 2. Desmame do respirador 3. Cuidados intensivos I. Costa, Leonardo Ramos Nicolau da, orient. II. Boulhosa, Fabiano José da Silva, co-orient. III. Macêdo, Rafaela Cordeiro de, co-orient. VI. Título CDD: 21. ed

4 Patricia Gazel Picanço Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico Trabalho de Conclusão de Residência Multiprofissional apresentado como requisito para a obtenção do grau de Fisioterapeuta Especialista pela Universidade do Estado do Pará. Área de concentração: Urgência e Emergência no Trauma Orientador: MSc. Leonardo Ramos Nicolau da Costa Co-Orientadores: Esp. Fabiano José da Silva Boulhosa e Esp. Rafaela Cordeiro de Macêdo Data de aprovação: Banca examinadora - Orientador Profº MScº Leonardo Ramos Nicolau da Costa Fisioterapeuta Mestre em Clínica Médica Universidade Estadual de Campinas Profª MSc. Rodrigo Santiago Barbosa Rocha Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia Universidade Metodista de Piracicaba Profº MSc Tarcísio Augusto Gonçalves Nery Fisioterapeuta Mestre em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba Profª Esp. José Aluízio Eugênio de Souza Junior Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ananindeua 2016

5 A todos os que estiveram ao meu lado nos momentos felizes e adversos e à todos com os quais tive a oportunidade de aprender algo nesses 2 anos. Em especial, à minha família pelo carinho e apoio incondicionais.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente, a Deus, pelo cuidado, pelo amparo e pelas bênçãos que nunca faltaram à mim e minha família. À minha família, pelo apoio e suporte necessários para que eu concluísse mais esta etapa. Vocês são responsáveis por esta vitória. Ao meu orientador e coordenador, Leonardo, pelo incentivo e orientações neste trabalho, além do empenho e dedicação em tornar este programa de residência melhor a cada dia. Aos meus co-orientadores Rafaela e Fabiano, pela paciência, orientações e por serem os melhores espelhos que eu poderia ter encontrado na Fisioterapia. À toda a equipe multiprofissional e ao Hospital Metropolitano, por ter me acolhido tão bem nestes últimos dois anos e pelas experiências aqui vivenciadas. Aos meus preceptores pelo aprendizado que proporcionaram a nós, fisioterapeutas residentes, dedicando tempo e paciência para investir em nossa formação. À toda a equipe e chefia da Reabilitação, pela colaboração com a pesquisa, além da receptividade e compartilhamento de conhecimentos e experiências neste período. Aos pacientes e acompanhantes com quem tanto aprendi a ser uma profissional e, principalmente, um ser humano melhor. Às minhas R2, pela receptividade e acolhimento neste programa. Em especial, à Juliana, pela amizade e fundamental contribuição na fase final de elaboração desta monografia. Às minhas R1s, por terem ajudado a tornar este último ano um tempo de alegria e amizade. Aos meus amigos Paola, Anne e Bruno, obrigada pelo apoio e momentos compartilhados. Vencemos esta etapa juntos e a amizade de vocês é um dos maiores presentes que levo desta residência. A todos que contribuíram direta e indiretamente para minha formação neste programa, ao qual sou extrema e serei eternamente grata.

7 Dá a todo homem teu ouvido, mas a poucos tua voz. Toma a censura de cada homem, mas reserva teu julgamento. William Shakespeare

8 RESUMO PICANÇO, Patricia Gazel. Desmame da ventilação mecânica com diferentes níveis de PEEP em vítimas de traumatismo crânio-encefálico. 64 f. Trabalho de Conclusão de Residência (Especialização em urgência e emergência no trauma) Universidade do Estado do Pará, Belém PA, Introdução: O TCE constitui um dos grandes problemas de saúde pública mundial, apresentando elevada e ascendente incidência no mundo de hoje e representando importante causa de morbimortalidade entre adolescentes e adultos jovens. Na fase aguda do trauma, a oxigenação encefálica e ventilação eficaz são prioridades em neuroemergência ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave, com objetivo de se diminuir o sofrimento encefálico e suas complicações secundárias. Com a evolução do quadro e a melhora clínica deste paciente, inicia-se então a interrupção da ventilação mecânica, um processo denominado de desmame, que deve ser realizado de forma individualizada, sendo considerado de grande complexidade tanto para a equipe interdisciplinar, quanto para o paciente. Objetivo: Comparar o desmame e interrupção da ventilação mecânica em pacientes vítimas de TCE com 3 níveis diferentes de PEEP: 5 cmh2o, 8 cmh2o, 10 cmh2o. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, experimental, longitudinal e estatístico, em um único centro, local, financiado pela própria pesquisadora, que estudou o desmame e a interrupção da ventilação mecânica com 3 diferentes níveis de PEEP em vítimas de TCE internadas na UTI de um hospital de referência em trauma na região metropolitana de Belém PA. Resultados: Foram inclusos 33 pacientes, sendo que 81,82% da amostra pertenciam ao sexo masculino, com idade média de 30,93 anos e predominância de pacientes na faixa etária entre anos (48,48%); o principal mecanismo de trauma apresentado foi o acidente de trânsito, seguidos pelos ferimentos por arma de fogo. Os tempos médios de internação, ventilação mecânica e realização da traqueostomia foram, respectivamente, 21,72, 18,6 e 11,27 dias. Em todos os grupos, houve maioria de tratamento cirúrgico, avaliação pré desmame sem sinais de desconforto respiratória e relação PaO2/FiO2 superior a 300. As médias das variáveis gasométricas estavam dentro da normalidade em todos os grupos, o índice de insucesso do desmame variou de 25-27,27% nos 3 grupos e não houve correlação entre o insucesso e balanço hídrico ou níveis séricos de eletrólitos. Em análise intergrupos, não houve diferença estatisticamente significante (p < 0,05) entre os tempos de internação e ventilação mecânica, entre as variáveis gasométricas e entre os índices de insucesso de desmame. Conclusão: a população estudada apresenta como principais características: pertencente ao gênero masculino, na faixa etária entre anos, vítimas de acidentes de trânsito e permaneceram em média, 18, 6 dias sob ventilação mecânica e 21,72 dias internados nas UTIs do HMUE. Não houve diferença estatisticamente significante entre os índices de insucesso de desmame nos diferentes grupos, o que permite inferir que os pacientes podem ser desmamados do ventilador mecânico com PEEPs de até 10 cmh2o em segurança, sem que isso traga alterações em relação ao desmame com PEEPs mais baixas. Palavras-chaves: Traumatismos encefálicos; Desmame do Respirador; Cuidados Intensivos

9 ABSTRACT PICANÇO, Patricia Gazel. Weaning from mechanical ventilation with different levels of PEEP in traumatic brain injury. 64 p. Monograph (Specialization in urgent and emergency in trauma) - University of the State of Para, Belem - PA, Brazil, Universidade do Estado do Pará, Belém PA, Introduction: Traumatic brain injury is a major problem of global public health, with high and rising incidence in the world, representing an important cause of morbidity and mortality among adolescents and young adults. In the acute phase of trauma, brain oxygenation and effective ventilation are priorities in neuroemergency or any other type of severe traumatic injury, in order to reduce the brain suffering and its secondary complications. With the evolution of the framework and the clinical improvement of the patient, then starts the interruption of mechanical ventilation, a so-called weaning process, which must be performed individually, and is considered of great complexity for both the interdisciplinary team and for the patient. Objective: To compare the weaning from mechanical ventilation in TBI patients with 3 different levels of PEEP: 5 cm H2O, 8 cmh2o, 10 cmh2o. Methods: This was a prospective, experimental, longitudinal and statistician study, in a single center site, funded by the researcher, who studied the weaning from mechanical ventilation with 3 different levels of PEEP in TBI admitted to the ICU of a referral hospital for trauma in the metropolitan area of Belém - PA. Results: 33 patients were included, 81.82% of the sample were male, mean age of years and predominance of patients aged between years (48.48%); the main mechanism of trauma was traffic accidents followed by injuries by firearms. The average time of hospitalization, mechanical ventilation and tracheostomy were respectively 21.72, 18.6 and days. In all groups, there was majority of surgical treatment, evaluation pre weaning without respiratory signs of discomfort and PaO2 / FiO2 greater than 300. The mean blood gas parameters were within normal limits in all groups, the weaning failure rate varied from 25 to 27.27% in the 3 groups and there was no correlation between failure and fluid balance and serum electrolytes. In intergroup analysis, there was no statistically significant difference (p >0.05) between the times of hospitalization and mechanical ventilation, gas exchange between variables and between weaning failure rates. Conclusion: The study population presents as main characteristics: males, aged between years, victims of traffic accidents and remained on average 18,6 days on mechanical ventilation and days hospitalized in ICUs of HMUE. There was no statistically significant difference between weaning failure rates in different groups, which allows us to infer that patients can be weaned from mechanical ventilation with PEEP up to 10 cmh2o safely without it brings changes from weaning with PEEPs in lower levels. Key-words: Brain Injuries, Ventilator Weaning, Intensive Care

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Hematoma Extradural em TC de Crânio 18 Figura 2 - Hematoma Subdural em TC de Crânio 19 Figura 3- Lesões intraparenquimatosas com focos hemorrágicos e edema 19 em TC de Crânio Quadro 1 - Fatores a serem considerados antes do desmame 31 Quadro 2 - Valores utilizados como referência para os exames laboratoriais 32 Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes por grupos 34

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Tabela 2 - Tabela 3 - Tabela 4 - Tabela 5 - Tabela 6 - Tabela 7 - Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa por sexo e faixa etária Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa de acordo com seu mecanismo de trauma Média e desvio-padrão das variáveis: idade, dias de ventilação mecânica e dias de internação, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10 Análise intergrupo do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação e tempo de desmame Tipo de tratamento, Glasgow, Frequência Cardíaca e Pressão Arterial no início do desmame, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. Avaliação respiratória dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10 Média das variáveis gasométricas, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10 nos 3 momentos pesquisados Tabela 8 - Análise das variáveis gasométricas intergrupo 38 Tabela 9 - Tabela 10 - Análise intergrupo dos níveis de hemoglobina, hematócrito e leucometria, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP- 8 E PEEP-10, nos 3 momentos avaliados. Índice de insucesso de desmame estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP Tabela 11 - Análise intergrupo dos índices de insucesso de desmame 39 Tabela 12 - Correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e Balanço Hídrico x Insucesso do Desmame 40

12 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS BPM CPAP ECG FC FiO2 FR HED HIC HSD HMUE IRPM LAD PA PaCO2 PaO2 PEEP ph PIC PPC PSV SaO2 TC TCE TCLE Batimentos Por Minuto Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas Escala de Coma de Glasgow Frequência Cardíaca Fração Inspirada de Oxigênio Frequência Respiratória Hematoma Extradural Hipertensão Intracraniana Hematoma Subdural Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência Incursões Respiratórias por Minuto Lesão Axonal Difusa Pressão Arterial Pressão Parcial de Gás Carbônico Pressão Arterial Parcial de Oxigênio Pressão Positiva ao Final da Expiração Potencial Hidrogeniônico Pressão Intracraniana Pressão de Perfusão Cerebral Ventilação por Pressão de Suporte Saturação Arterial da Oxihemoglobina Tomografia Computadorizada Traumatismo Crânio-Encefálico Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

13 TRE UTI VM Teste de Respiração Espontânea Unidade de Terapia Intensiva Ventilação Mecânica

14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO Conceitos e classificações Tipos de lesão Epidemiologia Patologia e Fisiopatologia do TCE VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROCRÍTICO Particularidades da ventilação mecânica no paciente neurocrítico Pressão expiratória positiva final no paciente neurocrítico DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Desmame e traqueostomia OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA NORMATIVAS ÉTICAS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO LOCAL DA PESQUISA POPULAÇÃO ALVO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 30

15 4.6. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA MEIOS DE DIVULGAÇÃO RESULTADOS DISCUSSÃO GÊNERO, IDADE E MECANISMO DO TRAUMA TEMPO DE INTERNAÇÃO, TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E TEMPO DE REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA 6.3. TIPO DE TRATAMENTO, ESCALA DE COMA GLASGOW E SINAIS VITAIS AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA ANÁLISE INTERGRUPO DOS EXAMES LABORATORIAIS SUCESSO/INSUCESSO DO DESMAME ANÁLISE DAS VARIÁVEIS SÓDIO, POTÁSSIO E BALANÇO 48 HÍDRICO 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 50 REFERÊNCIAS 52 APÊNDICES 57 APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO 58 ANEXOS 60 ANEXO A ACEITE DA INSTITUIÇÃO 61 ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 62

16 16 1. INTRODUÇÃO O Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) é conceituado como uma lesão que compromete a região extra ou intracraniana, que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. As sequelas podem ser temporárias ou permanentes e provocar comprometimento funcional parcial ou total (MORGADO; ROSSI, 2011; LIMA et al., 2012). O TCE constitui um dos grandes problemas de saúde pública mundial, apresentando elevada e ascendente incidência no mundo de hoje e representando importante causa de morbimortalidade entre adolescentes e adultos jovens. Ele contribui diretamente para os óbitos decorrentes de causas externas, as principais representadas por acidentes automobilísticos, quedas, agressões e atropelamentos (MORGADO; ROSSI, 2011). Em geral, pacientes vítimas de TCE perdem a capacidade de proteção de vias aéreas devido ao rebaixamento do nível de consciência e os reflexos de proteção dessas vias estão prejudicados, predispondo às broncoaspirações de orofaringe e vômitos, que causam pneumonia aspirativa. Nessa situação, a intubação endotraqueal deve ser realizada imediatamente, pois somente por meio desta é possível promover a proteção das vias aéreas; quando associada ao suporte ventilatório artificial, possibilita também a utilização de sedação, anestesia e bloqueadores neuromusculares, frequentemente necessários em vítimas de TCE, especialmente nos casos de edema cerebral (BOULHOSA, 2009). Apesar da importância e impacto para a saúde pública, poucos estudos envolvendo pacientes com TCE são produzidos, inclusive em países desenvolvidos, devido a dificuldades metodológicas. Alguns autores problematizam que muitos desses pacientes são examinados com urgência, sem serem hospitalizados e uma proporção importante destes evoluem com complicações neurológicas/psíquicas e insuficiência respiratória, requerendo intubação traqueal e suporte ventilatório artificial por tempo prolongado, frequentemente evoluindo para a realização de traqueostomias para se evitar/minimizar os efeitos deletérios da intubação prolongada (CORREA, 2012). Com a evolução do quadro e a melhora clínica deste paciente, inicia-se então o processo de retirada da ventilação mecânica, um processo denominado de desmame, que

17 17 deve ser realizado de forma individualizada, sendo considerado de grande complexidade tanto para a equipe interdisciplinar, quanto para o paciente (LIMA et al., 2012). A respeito do desmame, vários estudos vêm sendo realizados em pacientes sob cuidados intensivos de maneira geral, no entanto, poucos são direcionados a pacientes neurocríticos. Alguns estudos que incluem pacientes neurológicos evidenciaram que os tradicionais parâmetros preditivos de sucesso no desmame da ventilação mecânica e extubação não podem ser aplicados nos mesmos, uma vez que, devido à alterações de nível de consciência, estes possuem maior necessidade de proteção de vias aéreas e de higiene brônquica, o que prejudica a capacidade do paciente ventilar sozinho (CORREA, 2012; GENEHR, 2007). Com o crescimento do número de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) especializadas em assistir pacientes neurológicos clínicos e neurocirúrgicos, vem se tornando cada vez mais importante estudar essa população de forma a entender como a lesão neurológica afeta o manejo da ventilação artificial. Essa questão também se torna importante na medida em que, mesmo nas UTIs clínicas e cirúrgicas não específicas para pacientes neurológicos, uma porcentagem de até 20% dos pacientes internados é intubada por razões envolvendo distúrbios neurológicos (KARANJIA et al., 2011). Diversas evidências nacionais e internacionais limitam o desmame a PEEPs de 5 cmh2o, desta forma atrasando o processo de respiração espontânea e podendo levar a complicações acarretadas pelo aumento do tempo de ventilação mecânica. Diante disto, este estudo tem o intuito de avaliar se há diferença em relação aos diferentes níveis de PEEP no desmame da ventilação mecânica de pacientes com traumatismo crânioencefálico admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (BOULHOSA, 2009).

18 18 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1. TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO Conceito e classificações O Traumatismo crânio-encefálico (TCE) pode ser conceituado como qualquer lesão que acomete a região extra ou intracraniana, podendo levar o paciente a incapacidades temporárias e/ou permanentes e óbito. Ocorrem por lesão direta ao parênquima encefálico ou forças de impacto e inércia sobre o crânio e o encéfalo, gerando deformação, aceleração ou desaceleração, consequentemente comprimindo e destruindo estruturas vasculares e neuronais. Em sua maioria são causados por acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes ciclísticos (ou demais veículos não motorizados), mergulhos em águas rasas, agressões físicas, quedas e projéteis de armas de fogo (LIMA et al., 2012; VIÉGAS, 2013). De acordo com Escala de Coma Glasgow (ECG), o TCE pode ser classificado em leve pontuação de na ECG, moderado pontuação de 9-12 na ECG - e grave, com pontuação de 3 a 8 na ECG. A escala foi inicialmente descrita em 1974 por Teasdale e Jennett, e representa o parâmetro atualmente mais utilizado para avaliação do nível de consciência, pois apresenta, entre as suas principais vantagens, um conjunto de exames físicos bastante simples de serem realizados; no entanto, deve ser utilizada com cautela em pacientes com hipóxia, hipotensão arterial ou após uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, álcool e outros fármacos (MORGADO; ROSSI, 2011). Outra classificação proposta é relativa ao mecanismo de trauma e divide os TCEs em fechados (contusos), resultantes do impacto do corpo contra uma superfície ou de um processo de desaceleração intenso e rápido neste tipo de trauma não ocorre contato do parênquima cerebral com o meio externo; já os traumas penetrantes são normalmente causados por armas de fogo ou armas brancas, onde ocorre contato da superfície interna com o meio externo (CARVALHO, 2007). Os mecanismos de trauma mais comuns são acidentes com veículos motorizados, acidentes domiciliares e de trabalho, violência, quedas, esportes, atividades de lazer e eletricidade. As recomendações para prevenção primária do TCE incluem utilização do cinto de segurança, não dirigir alcoolizado, adequação do ambiente domiciliar para evitar quedas e o uso de capacetes; o melhor tratamento contra

19 19 o TCE sempre será a profilaxia e a educação da comunidade é o requisito primordial para evita-lo. (KOPCZYNSKI, 2012) Tipos de lesão Em termos gerais, as lesões primárias da cabeça podem ser divididas em dois grandes grupos: fraturas de crânio, que podem ocorrer com ou sem lesões cerebrais associadas e que, por si só, não causam importantes comprometimentos cerebrais e lesões dos vasos sanguíneos e envoltórios cerebrais, que podem causar disfunções neurológicas (KOPCZYNSKI, 2012). Essas últimas podem ser classificadas em difusas ou focais e esses dois mecanismos costumam estar associados, embora geralmente ocorra predominância de um deles. As lesões difusas são caracterizadas pela dispersão dos tecidos submetidos ao dano e ocorrem em aproximadamente 40% das pessoas hospitalizadas por TCE. Dentre estas, as principais são a concussão, a lesão axonal difusa (LAD) e o brain swelling, conhecido como edema ou tumefação cerebral. O termo concussão cerebral é atualmente utilizado para denominar a perda temporária de consciência associada ao TCE cujos mecanismos ainda não estão completamente elucidados, embora existam evidências de que a distorção mecânica das membranas celulares possa ativar os canais iônicos, gerando uma disfunção cerebral transitória (ANDRADE et al., 2009). A LAD é descrita como um processo difuso onde ocorre ruptura de axônios em feixes de substância branca em todo o encéfalo e tronco cerebral. Os axônios são danificados como consequência à aplicação de forças rotacionais aplicadas ao cérebro, sendo mais frequentemente vista em impactos de alta velocidade, tais como acidentes automobilísticos. A LAD não é um processo estático, pois embora uma pequena proporção de axônios possa ser danificada no momento do trauma, experimentos com animais sugerem que isso não ocorre com a maior parte dos axônios danificados, que degeneram ao longo de um período de tempo após a lesão primária ocorrer. A clínica das LADs varia de curtos períodos de perda de consciência associados à lesões difusas consideradas leves até lesões difusas extensas associadas ao coma irreversível e morte (SMITH, 2005). O edema cerebral é caracterizado pelo acúmulo de água e outros componentes dentro das células cerebrais e entre elas; pode ocorrer de forma local em resposta a contusões ou ser difuso, envolvendo um ou ambos os hemisférios. No edema cerebral

20 20 difuso, a isquemia é a patologia subjacente mais comum, embora o edema esteja também associado às LADs (SMITH, 2005). O trauma pode provocar sangramentos nos espaços extradural, subdural e intraparenquimatoso e os hematomas podem atuar como lesões de massa e produzir efeitos secundários. O hematoma extradural (HED) é uma coleção de sangue formada entre o crânio e a dura-máter, cerca de 80% estão associados à fraturas no crânio e a maioria envolve a artéria meníngea média com fraturas do osso temporal. Normalmente progridem rapidamente, razão pela qual o paciente deve ser operado imediatamente, do contrário pode ocorrer hipertensão intracraniana e morte e, frequentemente, verifica-se na vítima um intervalo lúcido, no qual ocorre preservação da consciência, desde o momento do impacto até a manifestação clínica do hematoma (SMITH, 2005; KOPCZYNSKI, 2012). Figura 1: Hematoma Extradural em TC de Crânio Fonte: KOPCZYNKSI (2012) O hematoma subdural (HSD) é uma coleção sanguínea localizada entre as meninges dura-máter e aracnóide e tende a ser mais extenso que o HED, uma vez que o sangue pode se espalhar mais livremente no espaço subdural e possui mecanismos semelhantes aos das lesões difusas, o que faz com que os pacientes com HSD frequentemente também apresentem lesões difusas; a vítima de HSD não tem intervalo lúcido, perdendo todo o contato com o ambiente após o impacto, que provoca lesão primária extensa do sistema nervoso central e produz perda de consciência e sequelas neurológicas. Quando tratados no momento ideal, o prognóstico do HED é melhor que o

21 21 do HSD, uma vez que o primeiro é uma lesão mais focal e de menor extensão (KOPCZYNSKI, 2012; SARMENTO, 2009). Figura 2: Hematoma subdural em TC de Crânio Fonte: KOPCZYNKSI (2012) Já os hematomas intraparenquimatosos constituem coleções de sangue alojadas dentro do parêquima cerebral podem ser superficiais, normalmente associados às contusões ou mais profundos, normalmente nos gânglios basais. (SMITH, 2005) Figura 3: Lesões intraparenquimatosas com focos hemorrágicos e edema em TC de Crânio Fonte: KOPCZYNKSI (2012) No diagnóstico por imagem, o exemplo clássico de um acometimento extradural mostra uma imagem com lente biconvexa hiperatenuante na fase aguda. Com o passar dos dias, a imagem vai se tornando hipoatenuante, pela degradação da hemoglobina. No caso dos hematomas subdurais, a imagem clássica é o aparecimento de um hematoma

22 22 em formato de lua crescente; as hemorragias subaracnóides e intraventriculares frequentemente ocorrem nas cisternas em torno do tronco encefálico e dos sulcos corticais. Para detecção das LADs, o exame mais utilizado é a Ressonância Nuclear Magnética, mais eficaz em detectar as rupturas axonais causadas pelas mudanças bruscas de velocidade (KOPCZYNSKI, 2012). As contusões são áreas hemorrágicas ao redor de pequenos vasos e tecido cerebral necrótico e, usualmente, a hemorragia que se inicia na superfície dos giros, onde ocorre o maior atrito entre o cérebro e as estruturas rígidas do crânio. Podem decorrer de agressões diretas ao parênquima (como em fraturas com afundamento craniano) ou pelo movimento do encéfalo dentro da caixa craniana, que pode levar ao esmagamento do parênquima contra a base do crânio ou outras estruturas rígidas (ANDRADE et al., 2009) Epidemiologia O TCE apresenta-se como um dos principais problemas de saúde pública mundial, apresentando incidência elevada e ascendente, representando importante causa de morbimortalidade entre a população economicamente ativa. Este tipo de trauma contribui diretamente para os óbitos decorrentes de causas externas, sendo as principais representadas por acidentes automobilísticos, quedas, agressões e atropelamentos (MORGADO; ROSSI, 2011). É apontado como líder em causas de morte e incapacidades entre as pessoas com idade inferior à 45 anos. Mundialmente, cerca de 10 milhões de óbitos/hospitalizações são diretamente atribuídas ao TCE; as lesões cerebrais e suas variações atingem aproximadamente 200 a cada pessoas por ano e são responsáveis por 14 a 30 mortes a cada pessoas por ano nos Estados Unidos. Os homens são atingidos em prevalência duas a três vezes maior do que as mulheres, e a faixa de idade mais frequente é a dos 15 aos 24 anos. A gravidade do problema é importante pelas sequelas comportamentais advindas até mesmo das lesões relativamente pequenas. A baixa idade das vítimas torna ainda mais impactante as perdas pessoais e sociais relacionadas ao trauma (LIMA et al., 2012; XIONG, 2013; GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013). Nos EUA, estima-se que cerca de 500 mil novos casos de TCE sejam registrados a cada ano. Destes, cerca de 50 mil morrem antes de chegar ao hospital e mais de mil evoluem a óbito após atendimento hospitalar. Dos 430 mil restantes, outros 50 mil

23 23 evoluirão com sequelas neurológicas de maior ou menor gravidade. Na Europa e América do Norte, a mortalidade varia entre 8,4 a 23,6 por habitantes (ANDRADE et al., 2009). No Brasil, na última década, observou-se que os traumas mecânicos deixaram mais 1 milhão de pessoas incapacitadas, com destaque para os acidentes de trânsito. Apesar do predomínio de adultos jovens como vítimas de TCE, ocorrem outros dois picos de incidência relevantes relativos à faixa etária, localizados nos dois extremos: crianças na primeira década de vida e idosos (VIÉGAS, 2013). De acordo com relatório apresentado pelo Centers for Disease Control and Prevention com dados referentes aos Estados Unidos, é estimado que as incapacidades de longo prazo consequentes ao TCE atinjam de 3,32 a 5.3 milhões. Sobreviventes deste tipo de lesão normalmente apresentam limitações nas atividades de vida diária, atividades instrumentais, integração social e dependência financeira. Aproximadamente 43% das vítimas de TCE, desenvolvem algum tipo de incapacidade permanente após a internação hospitalar e indivíduos com histórico deste tipo de trauma estão 66% mais propensos a receberem benefícios da previdência social, além do TCE estar fortemente associado à desordens neurológicas subsequentes como Doenças de Alzheimer e Parkinson (MA; CHAN; CARRUTERS, 2014). O mesmo relatório estima que os custos diretos relacionados ao TCE estejam em torno de $9.2 bilhões de dólares por ano. Adicionados a isso, $51.2 bilhões de dólares indiretamente relacionados à perda de produtividade e custos médicos variando entre $48.3 a $76.5 bilhões de dólares (MA; CHAN; CARRUTERS, 2014) Patologia e fisiopatologia do TCE O TCE não é evento fisiopatológico isolado e sim um complexo processo de doença que causa danos estruturais e déficits funcionais que ocorrem devido às lesões primárias e secundárias. A lesão primária ao encéfalo ocorre no momento do impacto, consequente à lesão direta ao parênquima encefálico, no caso dos traumas penetrantes, ou da movimentação cerebral associada à energia cinética do acidente, no caso dos traumatismos fechados (quando não há contato com o conteúdo intracraniano). No entanto o consequente comprometimento da perfusão cerebral pode levar a uma lesão isquêmica que extende a lesão primária, criando uma lesão cerebral secundária (BULGER, 2010; XIONG, 2013).

24 24 Nas lesões causadas por forças de aceleração e desaceleração não é necessário o impacto do crânio contra estruturas externas, pois como o encéfalo e a caixa craniana possuem densidades diferentes, respondem de forma desigual quando submetidos às mesmas forças inerciais, o que pode provocar a ruptura de vasos cerebrais, bem como o impacto e laceração do tecido cerebral contra as estruturas rígidas do crânio. Soma-se a esse mecanismo o fato da região central do encéfalo ser relativamente fixa pela presença do tronco encefálico e as regiões periféricas do cérebro e cerebelo apresentarem maior amplitude de movimento; essa diferença na amplitude dos movimentos gera o estiramento dos axônios e vasos sanguíneos cerebrais, o que pode gerar desde disfunção temporária até ruptura total dessas estruturas (ANDRADE et al., 2009). A lesão secundária pode ocorrer dentro de minutos até meses após a lesão primária e é resultado de uma cascata de eventos metabólicos, celulares e moleculares que levam à morte celular cerebral, dano tecidual e atrofia. Vários eventos bioquímicos já foram identificados como responsáveis pela lesão secundária, como: excitotoxicidade do glutamato, perturbação da homeostase do cálcio celular, aumento da produção de radicais livres e peroxidação lipídica, disfunção mitocondrial, inflamação, apoptose e lesão axonal difusa (LAD). No local do acidente, alguns eventos celulares e insultos sistêmicos como hipóxia respiratória, hipotensão arterial, hipoglicemia, hipercapnia, e distúrbios hidroeletrolíticos são fatores importantes para lesão secundária e podem levar à morte celular se não houver uma intervenção oportuna (XIONG, 2013; ANDRADE et al., 2009). Tanto a morte celular por apoptose aguda como tardia tem papel importante na mediação de déficits funcionais após o TCE. No entanto, mesmo o TCE leve sem morte celular significativa pode levar a déficits cognitivos, o que provavelmente está associado à LAD induzida pelo TCE, como indicado por estudos em humanos, roedores e suínos. Isto sugere que anormalidades axonais multifocais e mielínicas contribuem também para alterações cognitivas pós-trauma (XIONG, 2013) VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROCRÍTICO Particularidades da ventilação mecânica no paciente neurocrítico O rebaixamento do nível de consciência é o principal fator de risco para a broncoaspiração e afecções pulmonares decorrentes deste evento. Nessas condições, a

25 25 intubação endotraqueal e ventilação mecânica se tornam necessárias, uma vez que na fase aguda do trauma a capacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas e troca gasosa são deficientes; essa terapêutica também possibilita a sedação e curarização do paciente, reduzindo assim os danos causados pela hipoxemia e hipercapnia. Nesta fase, a oxigenação encefálica e ventilação eficaz são prioridades em neuroemergência ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave, com objetivo de se diminuir o sofrimento encefálico e suas complicações secundárias (ABREU; ALMEIDA, 2009; PASINI et al., 2007). Nas últimas décadas, o tratamento do TCE avançou em muitos aspectos, principalmente no que compreende o transporte de emergência e surgimento de centros avançados de atendimento com serviços de medicina intensiva e neurocirurgia, o que contribuiu para a diminuição da morbidade e mortalidade desses pacientes. Uma das preocupações fundamentais no manejo deste tipo de trauma é o controle da Pressão Intracraniana (PIC), uma medida de extrema relevância na prevenção das lesões secundárias (BARROS, 2012). A PIC consiste na pressão encontrada no interior da caixa craniana, utilizando como referência a pressão atmosférica. Apresenta uma variação de 5-15 mmhg e expressa a relação entre a caixa craniana e o volume interno, composto por encéfalo, líquido cefalorraquidiano e sangue. Uma vez que o crânio é uma estrutura rígida, a alteração de volume de um desses componentes pode provocar a Hipertensão Intracraniana (HIC), caracterizada por valores de PIC acima de 20 mmhg. Sabe-se que alterações na PIC provocam alterações na Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), que é mensurada pela diferença entre a Pressão Arterial Média e a PIC, de forma que aumentos na PIC provocam redução na PPC, que é diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo cerebral (THIESEN al., 2005). Os sinais e sintomas da HIC são determinados principalmente pela compressão e distorção do encéfalo, podendo ser divididas em 4 fases: 1 assintomática, na qual há atuação de mecanismos compensatórios para controle da PIC; 2 presença de sinais e sintomas de HIC, tais como alterações de nível de consciência, cefaleia, náuseas, vômito, convulsão, alterações de pressão arterial e bradicardia; 3 rebaixamento do nível de consciência, comprometimento do tônus vascular, seguido de falência do mecanismo vasopressórico, diminuição de pressão arterial e frequência cardíaca, acarretando alterações de ritmo respiratório e 4 hipotensão arterial, irregularidades na

26 26 frequência cardíaca e ritmo respiratório, coma, parada cardiorrespiratória e óbito (SARMENTO, 2009). Uma PIC extremamente elevada pode levar à hemorragia encefálica e, consequentemente, à morte. Desta forma, verificamos a importância do controle da PIC por toda a equipe multiprofissional que assiste o paciente vítima de TCE, onde se inclui também o manejo da ventilação mecânica (VM), que vai estar diretamente relacionado ao controle das pressões parciais dos gases sanguíneos: aumentando a oferta de oxigênio aos tecidos; evitando a hipoxemia; normoventilando o paciente, mantendo a pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) entre mmhg uma vez que a hipercapnia levará a uma vasodilatação cerebral e a hipocapnia à uma vasoconstrição, piorando a clínica do paciente a hiperventilação aguda deverá ser utilizada apenas em casos de herniação, como tratamento de resgate; pacientes com hipertensão craniana não devem ser mantidos em modos ventilatórios espontâneos (SANDRI et al.., 2014; AMIB, 2013). Esses pacientes podem necessitar de longos períodos de VM e desenvolver complicações, como pneumonia associada à VM, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, disfunção diafragmática, barotrauma e volutrauma (LIMA et al., 2012; REIS et al., 2013). Nesses casos, a traqueostomia é frequentemente indicada, pois facilita a remoção de secreções pulmonares, diminui o desconforto respiratório com a via aérea artificial e aumenta a mobilidade do paciente no leito. Esses benefícios possibilitam a redução do tempo de ventilação artificial, da incidência de pneumonia e do tempo de internação hospitalar (PASINI et al., 2007) Pressão expiratória positiva final no paciente neurocrítico Em pacientes ventilados mecanicamente, é possível utilizar uma pressão positiva ao final da expiração, de forma a manter a pressão positiva nas vias áereas durante todo o ciclo respiratório, visando o efeito primário de manter a abertura alveolar ao final da expiração, evitando o colapso das unidades de troca gasosa e apresentando fundamental aplicação na prevenção de atelectasias (SANTOS et al., 2010; CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007). Como mencionado anteriormente, pacientes com lesão cerebral apresentam elevada probabilidade de acometimento pulmonar, muitas vezes cursando com redução da pressão parcial de oxigênio (PaO2) arterial e retenção de gás carbônico. De forma

27 27 tardia, aproximadamente 20% dos pacientes com algum tipo de hemorragia intracraniana desenvolvem infecção respiratória, edema pulmonar ou lesão pulmonar aguda, se fazendo necessária uma estratégia ventilatória mais agressiva visando reversão da hipoxemia, normalmente associadas à elevação da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) (LIMA et al., 2011). O emprego de valores mais elevados de PEEP poderia ser necessário mesmo em pacientes com valores de complacência normal, visando a otimização da capacidade residual funcional após aspiração de vias aéreas, visto que este procedimento pode levar à redução de volume corrente e complacência pulmonar (LIMA et al., 2011). De acordo com alguns estudos, a PEEP pode ser utilizada de maneira segura em pacientes neurocríticos, com objetivo de otimizar a oxigenação alveolar e melhorar a saturação arterial de oxihemoglobina (SaO2) nas injúrias pulmonares, permitindo assim uma maior oxigenação cerebral e melhora da complacência pulmonar. Os autores estudados demonstraram não haver repercussões em PPC com valores de PEEPs de até 12, 14 e 15 mmhg. Recomenda-se também manter a elevação da cabeceira do leito entre 30 e 45, visando a otimização do retorno venoso encefálico e redução da influência da PEEP sobre a PIC (AMIB, 2013; ABREU; ALMEIDA, 2009; LIMA et al., 2011; GEORGIADIS et al., 2001) DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O desmame pode ser definido como o processo de transição entre a ventilação mecânica e a respiração espontânea em pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por período superior a 24 horas, sendo de extrema importância na terapia intensiva, responsável por cerca de 42% do tempo de permanência em ventilação mecânica. Deve ser direcionado por uma equipe multidisciplinar que inclua médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas e, algumas vezes, psicólogos (GOLDWASSER, 2007; NEMER, 2007). É importante diferenciar os termos desmame e interrupção da ventilação mecânica, pois a descontinuidade da VM vai ocorrer apenas nos pacientes que passarem com sucesso pelo processo de desmame, tolerando os testes de respiração espontânea. A literatura apresenta diversas formas de se promover o desmame, normalmente

28 28 direcionadas para pacientes com prótese ventilatória do tipo tubo orotraqueal, visando a extubação destes (GOLDWASSER, 2007). O chamado Teste de Respiração Espontânea (TRE) é uma das técnicas mais simples e eficazes de desmame e permite que o paciente ventile espontaneamente através da prótese ventilatória, que estará conectada a uma peça em forma de T, com uma fonte enriquecida de oxigênio ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cmh 2 O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H 2 O. (GOLDWASSER, 2007). A descontinuidade da ventilação mecânica deve ser realizada logo que o paciente consiga manter a via aérea protegida e ventilação espontânea adequada, porém, em pacientes com falência respiratória aguda e condições clínicas graves, esse processo pode apresentar dificuldades, especialmente em função de características relativas às doenças de base, tornando o processo de desmame mais demorado (GENEHR, 2007). Devido a algumas particularidades dos pacientes vítimas de TCE, é importante salientar que: baixo nível de consciência não é contra-indicação absoluta de desmame, uma vez que a proteção e desobstrução de vias aéreas pode ser mantida através de uma prótese ventilatória: cânula de traqueostomia; o paciente deve ter adequada ventilação espontânea; é necessária a monitoração de trocas gasosas e padrão respiratório; é necessária a redução/retirada de drogas sedativas. O sucesso do desmame ocorre quando o paciente consegue permanecer em ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial e considera-se fracasso ou falha do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário nesse período (GOLDWASSER, 2007; BOULHOSA, 2009) Desmame e traqueostomia A literatura aponta que no caso de pacientes com características para prolongado período sob ventilação mecânica, a traqueostomia é indicada, pois o desmame pode ser facilitado pela realização da traqueostomia, definida como uma abertura na traquéia que mantém comunicação com o exterior, geralmente por meio de uma cânula. A traqueostomia previne lesões de via aérea, facilita o trabalho da enfermagem, promove conforto ao paciente e possibilita a fala e alimentação por via oral; em pacientes com previsão de permanecerem em VM por período superior à 15 dias, a traqueostomia é

29 29 indicada e deve ser realizada o mais rápido possível (MARSICO; MARSICO, 2010; FERREIRA; CAVENAGHI, 2011; SARMENTO, 2009). Muitos pacientes necessitam, de forma simultânea, da ventilação mecânica e da via aérea artificial; porém, alguns necessitam somente de uma delas, já que podem ser desmamados com segurança, mas não extubados; enquanto outros continuam necessidade da ventilação mecânica, mas não da via aérea artificial. O processo de desmame envolve, inicialmente, a habilidade de respirar sem o ventilador e, posteriormente, a habilidade de respirar sem a via aérea artificial (DOS REIS et al., 2013). Em uma população específica de pacientes neurológicos, muitos deles suportam o desmame da VM, porém não toleram a extubação, pois acabam evoluindo para insuficiência ventilatória provocada por obstrução de vias aéreas superiores por sequelas neurológicas como disfagia, quedas da língua e diminuição do tônus em vias aéreas superiores (GENEHR, 2007). Nesses casos a traqueostomia é uma alternativa, pois diminui a resistência e o trabalho ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com alteração da mecânica respiratória. Em pacientes com lesão neurológica grave, a realização precoce desse procedimento pode trazer benefícios pois permite a redução do tempo de ventilação mecânica e, consequentemente, de internação na Unidade de Terapia Intensiva (FERREIRA; CAVENAGHI, 2011; BOULHOSA et al., 2015).

30 30 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GERAL Comparar o desmame da ventilação mecânica em pacientes vítimas de TCE com 3 níveis diferentes de PEEP: 5 cmh2o, 8 cmh2o, 10 cmh2o OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar se existe diferença em relação ao valor da PEEP no insucesso do desmame e interrupção da ventilação mecânica entre os 3 grupos propostos. Observar alterações gasométricas entre os 3 grupos propostos nos 3 momentos de avaliação. Comparar alterações nos seguintes itens através do hemograma: níveis de hemoglobina, hematócrito e leucometria entre os 3 grupos propostos nos 3 momentos de avaliação. Quantificar o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI e a quantidade de dias de intubação até a realização da traqueostomia. Demonstrar se existe relação eletrolítica (Sódio e Potássio) e insucesso do desmame Verificar relação entre Balanço Hídrico no período do desmame e insucesso do mesmo

31 31 4. METODOLOGIA 4.1. NORMATIVAS ÉTICAS Todos os participantes deste trabalho foram estudados seguindo os preceitos da Declaração de Helsinque, do Código de Nuremberg e as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 466/2012) do Conselho Nacional de Saúde e colocado em prática após autorização do Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência e submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará (UEPA) (Parecer /2014). Os responsáveis pelos participantes da pesquisa foram informados com detalhes sobre a pesquisa e a finalidade da mesma; somente foram inclusos na pesquisa após assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) pelos responsáveis CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO Trata-se de um estudo prospectivo, experimental, longitudinal e estatístico, em um único centro, local, financiado pela própria pesquisadora, que estudou o desmame e a interrupção da ventilação mecânica com 3 diferentes níveis de PEEP em vítimas de TCE internadas na UTI de um hospital de referência em trauma na região metropolitana de Belém PA LOCAL DA PESQUISA A coleta dos dados aconteceu nas UTIs 1 e 2, situadas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), localizado na Rodovia BR-316, km 3, no município de Ananindeua (PA), no período de março a novembro de 2015, em horário matutino e/ou vespertino.

32 POPULAÇÃO ALVO Foram estudados 33 pacientes vítimas de TCE, adultos jovens (18-45 anos) no período de março-novembro de 2015 que obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão instituídos pelos autores CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram inclusos no trabalho pacientes admitidos nas UTIs do HMUE, de ambos os gêneros, entre 18 e 45 anos de idade, que tenham sofrido traumatismo crânioencefálico com tratamento conservador ou cirúrgico, mantidos em suporte ventilatório invasivo por mais de sete dias, traqueostomizados e submetidos ao processo de desmame e interrupção de ventilação mecânica CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Foram excluídos desta pesquisa pacientes com idade inferior a 18 ou superior a 45 anos, tempo de ventilação mecânica inferior a sete dias, pacientes não traqueostomizados, portadores de doenças pulmonares crônicas ou outras patologias que comprometessem a função respiratória, pacientes sem indicação para desmame da VM (Quadro 1) e pacientes cujos responsáveis se recusaram a assinar o TCLE PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Os pacientes foram avaliados durante o desmame e interrupção da VM através de uma ficha de avaliação que abordou os tópicos de aspectos demográficos, história da doença atual, sinais vitais, avaliação respiratória, avaliação do desmame, parâmetros ventilatórios e outras variáveis, cujos dados foram coletados em prontuários e/ou avaliação à beira-leito do paciente, com recursos de propriedade e responsabilidade da pesquisadora, portanto, sem gastos para a instituição onde ocorreu a pesquisa. A avaliação ocorreu em 3 momentos, sendo eles: M0 dia da interrupção da ventilação mecânica, M1 24 horas após a interrupção da ventilação mecânica e M2 48 horas após a interrupção da ventilação mecânica.

33 33 O protocolo de desmame foi aplicado pela equipe multiprofissional da UTI adulto do HMUE, embasado pela literatura científica atual. Todo paciente vítima de TCE internado na UTI adulto foi acompanhado pelos pesquisadores e, caso fossem enquadrados nos critérios de inclusão, tiveram seus dados registrados na ficha de avaliação. Foram considerados aptos a iniciar a interrupção e desmame da ventilação mecânica os pacientes que se enquadrassem nos seguintes critérios, de acordo com o III Consenso de Ventilação Mecânica, excetuando-se o ítem referente a PEEP, pois nesta pesquisa foram aceitos pacientes para iniciar desmame da ventilação mecânica com PEEP acima de 8 cmh 2 O. Quadro 1 Fatores a serem considerados antes do desmame Fonte: J Bras Pneumol Foi considerada como a data inicial do desmame o dia que o paciente fosse ventilado no modo de Pressão de Suporte (PSV), que foi o modo ventilatório através do qual foi efetuado o desmame em todos os pacientes da pesquisa. Será considerado como demorado o desmame que tenha duração superior a 48 horas e, nestes casos, registraremos na ficha de avaliação a justificativa para essa demora. Os níveis de PEEP estudados foram de 5, 8 e 10 cmh2o e a amostra foi dividida em três grupos denominados: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. A distribuição dos pacientes em cada grupo foi realizada de acordo com a PEEP pré-desmame e na decisão do desmame pelo corpo clínico, a PEEP foi diminuída até o grupo de menor valor aproximado. Por exemplo, se um paciente antes do desmame estava com PEEP acima de 10 cmh 2 O, foi alocado no grupo PEEP-10; caso estivesse com uma PEEP de 7 cmh 2 O, foi alocado no grupo PEEP-5. Lembrando que essa alocação dos pacientes em seus respectivos grupos foi discutida com a equipe multiprofissional e foram respeitadas

34 34 as condições clínicas de cada paciente, principalmente as condições hemodinâmicas e de oxigenação, mais influenciadas pela PEEP. Durante a realização desta pesquisa os pacientes participantes fizeram parte da rotina das unidades, sendo assistidos pela equipe multiprofissional assim como todos os outros. O atendimento fisioterapêutico foi realizado pelos fisioterapeutas do setor, ou seja, conforme a rotina da unidade: 3 vezes ao dia, incluindo fisioterapia motora e respiratória; nos casos em que houve necessidade de aspiração traqueal, o procedimento foi realizado por sistema aberto (PROTOLOCO DA UNIDADE), com despressurização; durante o desmame da ventilação mecânica, na 1ª noite após a interrupção da VM, o paciente retornou ao ventilador mecânico com os parâmetros iniciais pré-desmame pelo tempo de 60 minutos. Todos esses procedimentos citados são protocolos de rotina da unidade, onde a pesquisadora não pôde interferir. Os exames laboratoriais utilizados como forma de avaliação foram coletados e analisados pelo próprio laboratório do hospital, como parte da rotina diária dos pacientes internados na UTI. Os valores de referência utilizados serão delimitados pelo laboratório da instituição, em anexo. ELETRÓLITOS E HEMOGRAMA GASOMETRIA ARTERIAL Sódio (Na): 136,0-145,0 mmol/l ph: 7,35 7,45 Potássio (K): 3,5-5,0 mmol/l Hemoglobina: Homens: 13,5-17,5 g/dl Mulheres: 12,0-15,7 g/dl Hematócrito: Homens: 40-52% Mulheres: 36-47% Leucócitos totais: /mL PaCO 2 : 34,5 48,0 mmhg PaO 2 : 83,0 108,0 mmhg SaO 2 : %

35 35 Quadro 2 Valores utilizados como referência para os exames laboratoriais Fomte: Laboratório do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência Para classificação dos sinais vitais, foram utilizados os seguintes valores: a frequência cardíaca (FC) normal de um adulto é de 60 a 100 batimentos por minuto (BPM). Valores acima disso são considerados taquicardia e abaixo, bradicardia. Em relação aos valores de pressão arterial (PA), foram considerados valores normais para a PA sistólica entre 90 e 140 mmhg; já a diastólica varia entre 60 e 90 mmhg. Portanto, denominamos hipertensos indivíduos com PA acima de 140/90 mmhg e hipotensos os com PA inferior à 95/60 mmhg (SARMENTO, 2010). A frequência respiratória (FR) considerada em um adulto hígido em repouso é de 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (IRPM) e seus extremos são chamados de bradipnéia (FR < 12 IRPM) e taquipnéia (FR > 20 IRPM) (CAVALHEIRO; GOBBI, 2012). Após interrupção da ventilação mecânica e término do desmame, o paciente permaneceu com suporte de oxigenoterapia de baixo fluxo do tipo macronebulização via tubo T com vazão de 5 l/min, o que estima-se que corresponda a uma fração inspirada de oxigênio de 40% (LARANJEIRA, 2012); em casos de intercorrências onde houve instabilidade hemodinâmica ou necessidade de mudança do valor de PEEP dos pacientes, o mesmo foi excluído da pesquisa. Foi considerado insucesso do desmame os casos em que os pacientes necessitaram retornar à ventilação mecânica antes de 48 hrs após desconexão do respirador e instalação da macronebulização ANÁLISE ESTATÍSTICA Após a realização da coleta, todos os dados foram digitados e tabulados em um banco de dados para a execução da análise estatística dos mesmos. De acordo com a natureza das variáveis, foi aplicada análise estatística descritiva e inferencial, sendo informados os valores percentuais dos resultados obtidos e as diferenças ou semelhanças estatísticas. O banco de dados, bem como as tabelas e gráficos foram construídos no Microsoft Excel Para análise das variáveis numéricas, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes e para as variáveis categóricas foi utilizado o teste Mann-Whitney. Nas correlações, utilizou-se a correlação de Spearman adotando-se

36 36 sempre o nível α=0,05 95% para significância estatística dos resultados obtidos, sendo tais análises executadas por meio do software Epi Info MEIOS DE DIVULGAÇÃO Os resultados da pesquisa serão apresentados e enviados para publicação em revistas científicas e expostos em eventos científicos. 5. RESULTADOS Foram inclusos nesta pesquisa 33 pacientes vítimas de traumatismo crânioencefálico, de ambos os sexos, que foram alocados nos grupos PEEP-5, PEEP-8 e PEEP-10, de acordo com o gráfico 1. Distribuição por grupos Gráfico 1 Distribuição dos pacientes por grupos. Fonte: Coleta de dados da Pesquisa PEEP 5 PEEP 8 PEEP 10

37 37 Houve predominância do sexo masculino em todos os grupos (81,82%) e a média de idade obtida entre os 33 pacientes foi de 30,93 anos com desvio padrão de 11,79. Na tabela 1, podemos observar a divisão dos participantes por faixa etária, com maior parte dos pacientes pertencentes a faixa etária dos anos (48,48%). Tabela 1 Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa por sexo e faixa etária. Gênero Feminino Masculino Idade Fonte: Coleta de dados da Pesquisa N 6 27 N % 18,18% 81,82% % 48,48% 30,30% 21,22% O principal mecanismo de trauma apresentado pelos pacientes desta pesquisa foram os acidentes de trânsito, responsáveis por quase 70% das lesões. Também estiveram presentes como mecanismos de trauma os ferimentos por arma de fogo, quedas e agressões físicas. (Tabela 2) Tabela 2 Distribuição dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame da pesquisa de acordo com seu mecanismo de trauma. Mecanismo do trauma Agressão física Ferimento por arma de fogo Acidente de trânsito Queda da própria altura Fonte: Coleta de dados da Pesquisa N % 9,10% 18,18% 69,70% 3,02% Na tabela 3, podemos observar as médias e desvio-padrão das variáveis: idade, dias de ventilação mecânica e dias de internação, dividido de acordo com os grupos propostos. Podemos observar que a idade média foi maior nos grupos PEEP 8 e PEEP 10, assim como o tempo de ventilação mecânica e de internação. O tempo médio de dias de intubação até a realização da traqueostomia foi de 11,27 dias (DP 2,80). Tabela 3 Média e desvio-padrão das variáveis: idade, dias de ventilação mecânica e dias de internação, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. Varíavel PEEP 5 (n = 10) PEEP 8 (n = 11) PEEP 10 (n = 12) TOTAL Idade 26 (DP 6,64) 33 (DP 14,49) 33,17 (DP 10,87) 30,93 (DP 11,79) Tempo de Ventilação 16,16 (DP 8,60) 17,72 (DP 4,69) 21,08 (DP 10,01) 18,6 (DP 8,12)

38 38 Mecânica Tempo de internação 19,6 (DP 8,24) 21 (DP 4,91) 24,16 (DP 9,98) 21,72 (DP 8,04) Fonte: Coleta de dados da Pesquisa Em análise intergrupo das variáveis tempo de ventilação mecânica, tempo de internação e tempo de desmame (Tabela 4), observamos que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Tabela 4 - Análise intergrupo do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação e tempo de desmame. Variável PEEP 5 x PEEP 8 PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10 Tempo VM P 0,6938 P 0,0891 P 0,1866 Tempo UTI P 0,6073 P 0,3921 P 0,8684 Tempo Desmame P 0,8277 P 0,7976 P 0,5910 Fonte: Coleta de dados da Pesquisa Também foi quantificado na Tabela 5, o tipo de tratamento, onde percebemos que de maneira geral, prevaleceu o tratamento cirúrgico; bem como nos grupos PEEP 8 e PEEP 10; no grupo PEEP 5, obteve-se iguais proporções dos tipos de tratamento. Tabela 5 Tipo de tratamento, Glasgow, Frequência Cardíaca e Pressão Arterial no início do desmame, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. Variáveis PEEP 5 N % PEEP 8 N % PEEP N 10 % Tratamento Clínico Cirúrgico Glasgow Frequência Cardíaca Bradicárdico Normocárdico Taquicárdico Pressão Arterial Hipotenso Normotenso Hipertenso % 50% 0% 60% 40% 0% 80% 20% 0% 100% 0% ,28% 72,72% 0% 57,14% 42,86% 0% 90,9% 9,1% 0% 57,14% 42,86% ,67% 83,33% 0% 41,66% 58,34% 16,66% 66,68% 16,66% 0% 58,34% 41,66% Fonte: Coleta de dados da Pesquisa

39 39 As variáveis Glasgow, Frequência cardíaca e Pressão Arterial foram todas aferidas pré interrupção da VM. O Glasgow de 13-15, que classifica o TCE como leve não foi encontrado em nenhum paciente; já o de 9-12, que classifica o TCE em moderado predominou no grupo PEEP 5 e foi encontrado também de forma importante nos grupos PEEP 8 e PEEP 10, com 57,14% e 41,66%, respectivamente. Por último, valores de Glasgow entre 3-8 (TCE grave) predominaram nos grupos PEEP 8 e PEEP 10, com 42,86% e 58,34%, respectivamente. A estabilidade hemodinâmica foi avaliada pelas variáveis Pressão Arterial e Frequência Cardíaca; O grupo PEEP 5 apresentou 100% de pacientes normotensos, 80% normocárdicos e 20% taquicárdicos; já o grupo PEEP 8 apresentou 90,9% de pacientes com frequência cardíaca dentro do normal, com apenas 9,1% considerado taquicárdico. Em relação a PA, houveram 42,86% considerados hipertensos, estando o restante com PA normal; o grupo PEEP 10 apresentou 16,66% de pacientes taquicárdicos, com o restante considerado normocárdico; Em relação a PA, 41,66% dos pacientes apresentam PA acima do normal, com o restante considerados normotensos. Na tabela 6, foram tabuladas variáveis referentes a avaliação respiratória dos pacientes, de acordo com os grupos. Foram avaliadas a frequência respiratória, configuração tóracoabdominal, expansibilidade torácica, simetria, tosse e relação PaO2/FiO2. Em todos os grupos, houve predominância do ritmo eupnéico, configuração tóracoabdominal costodiafragmática, expansibilidade torácica simétrica e normal e tosse eficaz. Quanto à relação PaO2/FiO2, encontramos resultados mais divergentes, com o grupo PEEP 5 apresentando predominância de pacientes (50%) na faixa dos ; já o grupo PEEP 8 apresentou maioria dos pacientes (45,46%) na faixa entre 300 e 400; por último, o grupo PEEP 10, apresentou predominância (41,66%) na faixa entre Tabela 6 Avaliação respiratória dos pacientes submetidos ao protocolo de desmame, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. Variáveis Grupo PEEP 5 Grupo PEEP 8 Grupo PEEP 10 Frequência Respiratória Bradipnéico Eupnéico Taquipnéico N % 0% 100% 0% N % 0% 100% 0% N % 0% 100% 0%

40 40 Configuração Tóraco Abdominal Costodiafragmática Abdominal Apical Paradoxal % 10% 0% 0% % 0% 0% 0% ,66% 8,34% 0 0 Expansibilidade Torácica Normal Diminuída % 10% % 0% ,66% 8,34% Simetria Torácica Tórax Simétrico Tórax Assimétrico % 10% % 0% ,66% 8,34% Tosse Eficaz Ineficaz % 20% ,81% 18,19% % 25% Relação PaO 2 /FiO 2 Inferior à Acima de Fonte: Coleta de dados da Pesquisa 20% 20% 50% 10% ,27% 45,46% 0% 27,27% ,34% 16,66% 41,66% 8,34% Na tabela 7, verificamos as médias das variáveis gasométricas, hemoglobina, hematócrito e leucometria, nos 3 diferentes grupos e em cada momento avaliado. Na tabela 8, verificamos o cruzamento intergrupo das variáveis gasométricas analisadas, onde podemos observar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Tabela 7 Média das variáveis gasométricas, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10 nos 3 momentos pesquisados. Variável GRUPO PEEP 5 GRUPO PEEP 8 GRUPO PEEP 10 M0 M1 M2 M0 M1 M2 M0 M1 M2 ph 7,41 7,42 7,45 7,43 7,45 7,43 7,43 7,44 7,43 PacO2 39,8 40, ,4 40,31 39,78 41,4 40,3 39,7 PaO2 134,8 146,2 131,4 144,75 126,6 130,88 144,7 126,6 130,8 SpO2 98,6 98,4 98,3 99,1 98,775 98,15 99,1 98,7 98,1 Hemoglobina 8,9 9,8 10,1 8,8 8,69 9,18 8,8 8,6 9,1 Hematócrito 26,9 29,7 30,7 26,4 26,35 27,64 26,4 26,3 27,6 Leucometria Fonte: Coleta de dados da Pesquisa Tabela 8 Análise das variáveis gasométricas intergrupo.

41 41 Variável PEEP 5 x PEEP 8 PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10 ph (M0xM0) p 0,4575 p 0,9416 p 0,2818 ph (M1xM1) p 0,8478 p 0,3637 p 0,1975 ph (M2xM2) PaCO 2 (M0xM0) PaCO 2 (M1xM1) PaCO 2 (M2xM2) PaO 2 (M0xM0) PaO 2 (M1xM1) PaO 2 (M2xM2) SpO 2 (M0xM0) SpO 2 (M1xM1) SpO 2 (M2xM2) p 0,6390 p 0,4575 p 0,4272 p 0,4622 p 0,8448 p 0,9804 p 0,3892 p 0,4820 p 0,6693 p 0,3139 p 0,2707 p 0,3082 p 0,9105 p 0,5428 p 0,2994 p 0,5063 p 0,9686 p 0,3402 p 0,8627 p 0,7203 p 0,5556 p 0,4192 p 0,5546 p 0,9609 p 0,2545 p 0,4749 p 0,4917 p 0,2334 p 0,6489 p 0,4583 Fonte: Coleta de dados da Pesquisa Como pode-se observar no cruzamento intergrupo das variáveis encontradas no hemograma (Tabela 9), houve diferença estatisticamente significante entre os valores das variáveis hemoglobina e hematócrito no cruzamento dos grupos PEEP 5 x PEEP 10 e PEEP 8 x PEEP 10. Tabela 9 Análise intergrupo dos níveis de hemoglobina, hematócrito e leucometria, estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10, nos 3 momentos avaliados. Variável PEEP 5 x PEEP 8 PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10 Hemoglobina (M0xM0) (M1xM1) (M2xM2) p 0,2949 p 0,3658 p 0,9827 p 0,5165 p 0,0251* p 0,1065 p 0,1981 p 0,0097* p 0,0613 Hematócrito (M0xM0) (M1xM1) (M2xM2) p 0,3633 p 0,4216 p 0,9068 p 0,5170 p 0,0300* p 0,1277 p 0,2193 p 0,0169* p 0,0499* Leucometria (M0xM0) (M1xM1) (M2xM2) p 0,7485 p 0,3960 p 0,3535 p 0,9347 p 0,2834 p 0,9438 p 0,7563 p 0,3205 p 0,5982 Fonte: Coleta de dados da Pesquisa

42 42 Nas tabelas 10 e 11, foi quantificado e comparado o índice de insucesso do desmame entre os grupos estudados, onde foram encontrados valores bastante semelhantes, sem diferença estatisticamente significante entre os 3. Tabela 10 - Índice de insucesso de desmame estratificado de acordo com os grupos: PEEP-5, PEEP-8 E PEEP-10. Variável Grupo PEEP 5 Grupo PEEP 8 Grupo PEEP 10 Índice de insucesso 27,27% 27,27% 25% Tabela 11 Análise intergrupo dos índices de insucesso de desmame. Variável PEEP 5 x PEEP 8 PEEP 5 x PEEP 10 PEEP 8 x PEEP 10 Índices de insucesso p 0,9159 p 0,6432 p 0,9264 de desmame Na Tabela 12, foi realizada a correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e Balanço Hídrico nos 3 dias após início do desmame com o sucesso do mesmo, onde obteve-se correlação fraca. Tabela 12 Correlação entre as variáveis Sódio, Potássio e Balanço Hídrico x Insucesso do desmame. Correlação Coeficiente de Spearman T P Número de pares Insucesso x Na -0, , Insucesso x K Insucesso x Balanço Hídrico 0, , ,5481 0, Fonte: Coleta de dados da Pesquisa

43 43 6. DISCUSSÃO 6.1. GÊNERO, IDADE E MECANISMO DO TRAUMA O predomínio de adultos jovens do gênero masculino como vítimas do TCE ratificou dados anteriores, podendo ser considerado uma constante nos diversos estudos pesquisados; é importante mencionar os outros dois importantes picos de incidência quanto à faixa etária, que são aqueles que atingem vítimas a partir dos 60 anos e na primeira década de vida e, que por questões metodológicas desta pesquisa, que limitou a idade dos indivíduos entre anos, não aparecem em nossos dados. O predomínio do gênero masculino pode ser explicado pela maior imprudência e exposição à situações de risco associadas à este gênero, quando em comparação ao gênero feminino. Quanto à faixa etária, ressalta-se o impacto significativo na economia que essa lesão provoca, ao atingir de forma majoritária a população em idade economicamente ativa. Essa predominância está provavelmente associada ao comportamento social e cultural da maioria dos jovens, que se expõem com maior frequência a situações de risco (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013; BARROS; FURTADO; BONFIM, 2015; MELO; SILVA; MOREIRA JUNIOR, 2004; GÓMEZ et al., 2009; MORGADO; ROSSI, 2011; LIMA et al., 2012; VIÉGAS et al., 2013). Como observado na tabela 2, foi encontrado como principal causa das lesões apresentadas os acidentes de trânsito, correspondentes à quase 70% dos mecanismos de trauma. Esse achado discorda do estudo de Gaudêncio e Leão, 2013, que aborda a epidemiologia do TCE no Brasil de forma geral, que aponta a queda (da própria/de outras alturas) como o principal mecanismo de trauma do TCE, sendo que em nosso estudo este mecanismo é o menos frequente, com apenas 3% de incidência (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013). Essa desconformidade pode ser explicada pelo fato de que o estudo de Gaudêncio e Leão abordou o TCE de forma geral, sem limitações de faixa etária (como ocorre no presente estudo) incluindo indivíduos de idade superior a 60 anos, uma faixa etária de risco onde este tipo de lesão apresenta uma incidência importante (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013). Porém, foram encontrados também estudos que corroboram com os acidentes de trânsito como principais mecanismos de trauma. Essa é, provavelmente, uma característica da faixa etária estudada, que como já dito anteriormente, está mais

44 44 propensa a apresentar comportamentos de risco na condução de veículos, tendo como características: a inexperiência, a alta velocidade, a impulsividade, utilização de manobras mais arriscadas em busca de emoções e o consumo de álcool. A fusão da idade, pouca experiência, comportamento de risco e atitudes inseguras são fatores que contribuem para a ocorrência de acidentes (MELO; SILVA; MOREIRA JÚNIOR, 2004; GÓMEZ et al., 2009; VIÉGAZ et al., 2013; MORGADO; ROSSI, 2011; BARROS; FURTADO; BONFIM, 2015). Após os acidentes de trânsito, aparecem os ferimentos por projéteis de arma de fogo e agressão física, resultado semelhante ao estudo de Viégaz, 2013 e demonstrando a relevância da violência urbana como causa dos traumatismos crânio-encefálicos (VIEGAZ, 2013) TEMPO DE INTERNAÇÃO, TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E TEMPO DE REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA No presente estudo, o tempo médio de internação na UTI dos participantes da pesquisa foi de 21,72 dias, tempo maior do que encontrado em estudo semelhante realizado em 2009 por Boulhosa, onde a maioria dos pacientes apresentou tempo de permanência na UTI entre 8 e 13 dias; no mesmo estudo foi quantificada também o tempo ao qual os pacientes ficaram sob ventilação mecânica e o período médio encontrado foi de 11,4 dias, resultado este também inferior ao encontrado em nosso estudo, onde a média de dias de ventilação mecânica foi de 18,6 dias (BOULHOSA, 2009). Na Tabela 3, foi observado que tanto o tempo de ventilação mecânica quanto de internação nas UTIs foi maior sendo maior nos grupos de participantes com PEEP mais elevada (8 e 10 cmh2o), apesar desta diferença não ter sido estatisticamente significante, como podemos observar na Tabela 4. Essa diferença pode ser explicada pela forma como os pacientes foram alocados em seus respectivos grupos: não houve randomização e sim alocação de acordo com critérios clínicos que tornassem necessário utilizar PEEPs mais elevadas naquele paciente (como piora radiológica e necessidade de melhor oxigenação), ou seja, os pacientes alocados no grupo PEEP 10 foram os pacientes que, por piora clínica ou radiológica tiveram seus parâmetros ventilatórios aumentados pela própria equipe multiprofissional da UTI.

45 45 Procurou-se, dessa forma, intervir o mínimo possível na rotina da unidade e evitar submeter os pacientes a níveis pressóricos desnecessários que não lhes trariam benefícios, no entanto esta forma de alocação pode ter concentrado nos grupos com PEEPs mais elevadas pacientes com maiores complicações e piores prognósticos. No presente estudo, o tempo médio de realização de traqueostomia foi de 11,27 dias, tempo maior do que encontrado em estudo de Boulhosa, 2009, onde o tempo médio encontrado foi de apenas 5 dias. Podemos relacionar este aumento também com o maior tempo de ventilação mecânica, uma vez que diversos estudos demonstram a redução do tempo de ventilação mecânica e consequente redução do tempo de internação na UTI com a realização da traqueostomia de forma precoce (até o 6 dia de intubação traqueal) nos pacientes com previsão de intubação prolongada (BOULHOSA, 2009; PASINI et al., 2007). Como dito anteriormente, durante a fase aguda do TCE, os pacientes com redução do nível de consciência podem necessitar de ventilação mecânica para proteção de vias áereas, parte do tratamento para hipertensão intracraniana e suporte ventilatório para tratar complicações pulmonares. No entanto, após a fase aguda e uma vez que os parâmetros ventilatórios preparatórios para o desmame estejam sendo utilizados, caso o paciente ainda apresente certo rebaixamento do nível de consciência e inabilidade de proteger vias áereas, a extubação não pode ser empregada com segurança (MASCIA et al., 2004). Esses pacientes não podem ser extubados devido o risco de aspiração e pela limitada habilidade de remoção de secreções, por outro lado já foi demonstrado que a intubação prolongada no TCE é associada à alta incidência de pneumonia. Neste cenário, a traqueostomia precoce diminui os dias de internação nas unidades graves e a incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica (MASCIA et al., 2004). Podemos transferir estas informações ao cenário da presente pesquisa, onde o desmame ventilatório muitas vezes é retardado devido às oscilações de nível de consciência, sonolência e demais fatores não relacionados à questões respiratórias. Neste cenário, pode-se propor que a realização precoce de traqueostomia poderia proporcionar a proteção de via áerea necessária ao paciente e que este poderia ter um desmame mais rápido, dessa forma diminuindo também o tempo de internação TIPO DE TRATAMENTO, ESCALA DE COMA GLASGOW E SINAIS VITAIS

46 46 Ao analisar o tipo de tratamento, foi observado uma predominância do tratamento cirúrgico em todos os grupos, totalizando quase 70% da amostra. Esses dados discordam do estudo realizado por Passos e colaboradores em Sergipe, onde 87,5% da amostra foi tratada de forma conservadora; porém dados semelhantes ao desta pesquisa foram encontrados em um serviço de neurocirurgia na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, onde a maior parte das hospitalizações por traumas encefálicos foi submetida à intervenção cirúrgica. É importante apontar que esta forma de tratamento acarreta grande ônus à saúde pública, pois necessita de cuidados especializados e a recuperação dos pacientes é muito mais lenta, além da maior probabilidade da ocorrência de infecções (PASSOS et al., 2015; ELOIA et al., 2011). Quanto à gravidade do TCE de acordo com o Glasgow, no presente estudo não houve TCEs considerados leves, com a amostra se dividindo entre graves (54,56%) e moderados (45,44%), semelhante aos estudos de Melo, Silva e Moreira Jr de 2004 e Passos et al.., de 2015 que também apresentaram maioria de pacientes com TCE considerado grave. Entretanto, outros estudos encontrados apresentaram maioria de pacientes com TCE considerado leve. Essa diferença pode ser atribuída ao fato da presente pesquisa ter sido realizada na unidade de terapia intensiva, onde os casos leves não são internados (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2015; MORGADO; ROSSI, 2011; MELO; SILVA; MOREIRA JUNIOR, 2004 e FILHO et al., 2004). Foram aferidas também as variáveis frequência cardíaca e pressão arterial. Apesar de ter sido registrados pacientes considerados taquicárdicos, em todos os grupos foi observado predominância de pacientes normocárdicos e normotensos na avaliação pré-desmame. Provavelmente isso ocorreu pelo fato de que os pacientes com algum tipo de instabilidade hemodinâmica não podiam ter seu desmame progredido, tanto por questões metodológicas quanto clínicas. Em dissertação de mestrado que avaliou parâmetros preditivos para o desmame ventilatório em pacientes vítimas de AVE e TCE, a frequência cardíaca mais elevada foi encontrada no grupo que obteve sucesso no desmame quando comparada ao grupo insucesso, o que de certa forma contradiz outros estudos que associam a taquicardia como uma manifestação de insucesso do desmame; no mesmo estudo, também foi apontada a relação entre a PA e sucesso no desmame, com significância estatística e valores mais elevados no grupo insucesso (GENEHR, 2007) 6.4. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

47 47 Como podemos observar na Tabela 6, referente às características encontradas na avaliação respiratória dos pacientes no momento pré-desmame, em todos os grupos foi predominante a presença de características associadas ao conforto respiratório, demonstrando que não foram eletivos ao desmame pacientes com sinais de desconforto respiratório, como rotina da unidade. Por exemplo, em relação à frequência respiratória (FR), 100% do total de pacientes apresentavam-se eupnéicos - FR entre 12 e 20 incursões respiratórios por minuto (IRPM) - no momento da avaliação. De acordo com estudo realizado na UTI do Hospital Geral de Camaçari, na Bahia a FR foi um preditor de falha de desmame eficiente e de fácil registro a partir do próprio ventilador mecânico, o que dispensou cálculos por parte dos assistentes. Neste estudo, foi observado como ponto de corte uma FR acima de 24 irpm, pois esta esteve presente em 100% dos pacientes que viriam a apresentar falha no desmame, ou seja, um preditor com sensibilidade de 100%; o mesmo estudo sugeriu também que níveis de corte de FR entre 35 e 38 são excessivamente elevados para nossa realidade (LIMA, 2013). Na análise da variável índice de oxigenação, dada pela relação entre as variáveis Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2) e Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2), todos os grupos apresentaram predominância de índices acima de 300, compatíveis com oxigenação considerada normal. É um índice de utilização prática à beira leito. Em indivíduos normais, deve exceder a 200 independente da fração inspirada de oxigênio utilizada, pois valores inferiores a 200 sugerem hipoxemia consequente a distúrbios ventilação/perfusão e shunt superior a 20% (JOSÉ et al., 2001). Uma particularidade percebida na distribuição da amostra foi que o grupo PEEP 10 foi o grupo que teve maior proporção de pacientes com índice de oxigenação inferior à 300, quando comparado com os outros grupos (33,34% versus 27,27% e 20% nos grupos PEEP 8 e PEEP 5, respectivamente). Podemos atribuir esta disparidade ao fato que já foi mencionado anteriormente, onde os pacientes alocados no grupo PEEP 10, foram os que necessitaram de PEEPs mais elevadas e que isso pode estar relacionado com piores condições pulmonares pregressas e que podem ter influenciado no período do desmame. De acordo com artigo de revisão que avaliou diversos índices e parâmetros preditivos de sucesso de desmame, a relação PaO2/FiO2 não apresenta boa acurácia para predizer o insucesso do desmame da ventilação mecânica, além de apresentar

48 48 grande variação nos valores que predizem o sucesso (valores maiores que ). Segundo o autor deste estudo, a grande valorização deste índice como preditor de sucesso não apresenta motivos que justifiquem seu uso rotineiro durante o desmame ventilatório e esse parâmetro deve continuar a ser referência na avaliação de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda ou lesão pulmonar aguda, mas não para todos os tipos de paciente em desmame (NEMER; BARBAS, 2011). As demais variáveis analisadas também se apresentaram, de forma majoritária, associadas ao conforto respiratório, o que deve ser levado em consideração ao progredir o desmame de um paciente (SARMENTO, 2009) ANÁLISE INTERGRUPO DOS EXAMES LABORATORIAIS Como observado na tabela 8, não houve em nenhum dos cruzamentos intergrupo alguma correlação estatisticamente significativa, demonstrando que houve certa homogeneidade entre os grupos, no que diz respeito a essas variáveis. Analisando as médias das variáveis gasométricas, estavam todas dentro dos padrões de normalidade A PaO2 e a SaO2 são formas de expressar a oxigenação arterial. A PaO2 é a medida da pressão parcial de oxigênio dissolvida no plasma do sangue arterial e pode ser medida em mmhg, sendo também o mais importante determinante da saturação de hemoglobina. Valores normais são superiores a 80 mmhg e essa medida pode sofrer alterações em função da idade e dos distúrbios ventilação/perfusão. A SaO2 é a medida da quantidade deste gás ligado à hemoglobina e é expressa como valor percentual, com valores normais situando-se entre 90-96%. Para a progressão do desmame, a PaO2 deve ser superior a 80 mmhg para indivíduos respirando com uma FiO2 igual ou inferior a 40% (JOSÉ et al., 2001). As variáveis Pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) e Potencial Hidrogeniônico (ph) também apresentaram-se dentro dos valores de normalidade e sem diferença estatisticamente significante entre os grupos. De acordo com estudo que avaliou o valor preditivo dos gases arteriais e do índice de oxigenação no desmame ventilatório, a PaCO2 pode ser um preditor de sucesso interessante em pacientes portadores de distúrbios obstrutivos devido a fisiopatologia da doença, porém sem efeito preditor em outros indivíduos (JOSÉ et al., 2001). Foi apontado também que a análise dos gases arteriais e índices de oxigenação não são parâmetros eficazes para prever o desfecho do desmame ventilatório, pois a

49 49 monitorização baseada apenas nos gases arteriais e trocas gasosas não fornecem informações contínuas e mudanças súbitas podem ser omitidas entre dois resultados; a gasometria arterial sofre influências não só de mudanças na ventilação, como também de fatores extrapulmonares, não possuindo especificidade ou sensibilidade suficientes para medir precocemente as alterações na eficácia das trocas gasosas pulmonares (JOSÉ et al., 2001). Quanto às variáveis exames laboratoriais, foi observado também que os valores de hemoglobina e hematócrito encontravam-se, de forma geral, abaixo dos valores considerados normais, em todos os grupos. A anemia é comum em pacientes em cuidados intensivos. A etiologia da anemia na UTI é multifatorial e inclui os efeitos negativos da resposta inflamatória sistêmica influenciando na hematopoese e diluição hemointravenosa causada pela administração de fluidos. Em pacientes com lesão traumática cerebral, a prevalência de hemoglobina abaixo do limiar considerado normal varia de 22 a 69%, dependendo da presença ou ausência de hemorragias intra ou extracranianas (ROBERTS; ZYGUN, 2012). Apesar da anemia em pacientes com TCE ser relativamente comum, não tem sido cuidadosamente descrita. Um estudo apontou que 40-50% dos pacientes vítimas deste tipo de trauma tinham pelo menos um hematócrito inferior a 30% durante sua internação na UTI. Considerando-se que a hemoglobina sérica é um dos principais determinantes da oferta de oxigênio a anemia pode hipoteticamente piorar o prognóstico de pacientes vítimas de TCE (AL-DORZI et al., 2015) SUCESSO/INSUCESSO DO DESMAME Os índices de insucesso de desmame apresentados foram de 27,27%, 27,27% e 25% nos grupos PEEP 5, PEEP 8 e PEEP 10, respectivamente e não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, o que quer dizer que não houve um grupo superior ao outro em relação ao sucesso do desmame, que foi o desfecho principal da pesquisa, apesar do grupo PEEP 10 ter apresentado índice ligeiramente inferior aos outros. Foi considerado como insucesso do desmame, os pacientes que precisaram retornar ao ventilador antes de 48 horas após a retirada da VM. Em estudo que avaliou falhas de desmame e extubação em pacientes com TCE, algumas variáveis foram associadas à esse desfecho como: idade avançada, uso de sedação contínua, gravidade da patologia na admissão à UTI, tempo prolongado de VM

50 50 antes da extubação, hipercapnia, balanço hídrico positivo e comprometimento neurológico. Revisando a literatura, fica claro que essas variáveis diferem dependendo da população estudada e que estudos com essa temática são limitados e tendem a enfatizar pacientes neurocirúrgicos. Com o crescimento do número de UTIs voltadas para pacientes neurológicos e que englobam tratamento conservador e cirúrgico, vem se tornando cada vez mais importante estudar esta população para entender como a lesão neurológica primária afeta o manejo da ventilação mecânica (KARANJIA et al., 2011). Estudo que avaliou desfechos clínicos e funcionais após falha de desmame e extubação em pacientes vítimas de TCE pontuou que taxas mais altas de falência de desmame ventilatório são observadas nessa população e que esta pode ser caracterizada como um mau prognóstico na evolução pois esteve associada a uma maior permanência hospitalar, maior frequência de complicações pulmonares, pior desfecho funcional e maior mortalidade em pacientes com TCE (REIS et al., 2013a). As taxas de insucesso do desmame foram similares ao estudo de Lima e colaboradores, 2012, que obteve falha do processo com 27,4% dos pacientes. Foi apontado que esses pacientes evoluem com regressão de seu tratamento e, em alguns casos, culminam em óbito (LIMA et al., 2012) ANÁLISE DAS VARIÁVEIS SÓDIO, POTÁSSIO E BALANÇO HÍDRICO Não houve relação estatisticamente significante entre as variáveis Sódio (Na) e Potássio (K) com o insucesso do desmame. O que se sabe sobre o papel do Sódio e Potássio no desmame ventilatório é que distúrbios eletrolíticos são fatores que contribuem para a perda de massa muscular respiratória e que devem ser levados em consideração no processo de desmame. Diversos protocolos recomendam que o desmame apenas deve ser iniciado após a correção dos valores séricos de Na e K para os valores considerados normais (AMIB, 2013). O Balanço Hídrico também apresentou correlação fraca com o insucesso do desmame. É recomendado que para a progressão do desmame, o balanço hídrico deve estar zerado ou negativo nas últimas 24 horas, que não foi o que ocorreu com a maioria dos pacientes deste estudo (GOLDWASSER, 2007). O tratamento de muitas doenças graves requer a administração de fluidos em grande quantidade como estratégia de ressuscitação nas fases iniciais destas; a utilização da ventilação mecânica, por sua vez causa hipotensão devido a diminuição do retorno

51 51 venoso e administração de sedativos, o que requer a administração de fluidos em quantidade suficiente para preencher a circulação. Alguns estudos sugerem que os desfechos dos pacientes ventilados mecanicamente em UTIs pode ser melhorado pela diminuição da pressão dos capilares pulmonares e/ou minimizar o balanço hídrico positivo no momento do desmame ventilatório. Ultimamente vem-se dando considerável atenção à falha no desmame por sobrecarga de líquidos, porém isso estaria mais relacionado à etiologias cardíacas, o que não é a realidade de nosso estudo, onde a população estudada é composta por indivíduos adultos jovens, sem histórico de doenças cardiovasculares (UPADYA et al., 2006; DESSAP et al., 2012). Estudo realizado em 37 hospitais, em 8 diferentes países que avaliou fatores de risco para falha de extubação em pacientes que obtiveram sucesso no teste de respiração espontânea identificou o balanço hídrico positivo nas últimas 24 horas pré extubação como fator de risco associado à reintubação, porém neste estudo não foram coletados dados hemodinâmicos ou ecocardiográficos que pudessem correlacionar o balanço hídrico positivo a algum tipo de disfunção ventricular; é possível que essa falha possa ter ocorrido pelos pacientes terem reserva cardíaca deficitária e não conseguiam reduzir a sobrecarga de volume ou também é possível que o balanço hídrico esteja atuando como um marcador de recuperação do evento agudo na população estudada (FRUTOS- VIVAR et al., 2006).

52 52 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a realização deste trabalho, concluímos que a população estudada apresenta como principais características: serem pertencentes ao gênero masculino, na faixa etária entre anos, vítimas de acidentes de trânsito e permaneceram em média, 18, 6 dias sob ventilação mecânica e 21,72 dias internados nas UTIs do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência. Pôde-se observar que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os diferentes grupos quando analisadas as variáveis tempo de internação, tempo de ventilação mecânica, tempo de desmame e o principal desfecho da pesquisa, sucesso ou insucesso do desmame. Esses dados nos permitem inferir que os pacientes podem ser desmamados do ventilador mecânico com PEEPs de até 10 cmh2o com segurança, sem que isso traga alterações em relação ao desmame com PEEPs mais baixas. Desta forma, procurou-se acelerar o processo de desmame ventilatório, sem que se precise esperar que o paciente atinja a PEEP de 5 cmh2o, como algumas literaturas recomendam, reduzindo o número de dias em ventilação mecânica e complicações acarretadas pelo maior tempo de dependência de suporte ventilatório. É importante ressaltar que o presente estudo apresentou algumas limitações, dentre elas: a forma de alocação dos pacientes nos grupos com diferentes PEEPS. Procurou-se interferir o mínimo possível na rotina da unidade e não submeter à níveis pressóricos elevados os pacientes que não apresentassem justificativa clínica para tal medida, porém desta forma, pode-se ter criado um viés ao selecionar os pacientes que necessitaram de PEEPs mais elevadas (ou seja, que no decorrer da internação tiveram alguma piora radiológica ou de oxigenação que tenha provocado este aumento) para o grupo de PEEP 10. Porém, mesmo com esse possível viés, observou-se desfechos semelhantes em relação às variáveis anteriormente mencionadas, sendo a principal delas o índice de insucesso no desmame, que inclusive apresentou valor ligeiramente menor no grupo PEEP 10, apesar dessa diferença não ser estatisticamente significante. Observamos também, o crescente papel que a fisioterapia vem exercendo nas Unidades de Terapia Intensiva, ganhando a cada dia mais espaço e reconhecimento, por se mostrar eficaz na melhora desses pacientes, atuando em conjunto com os demais membros da equipe interdisciplinar na linha de frente de progressão dos desmames

53 53 ventilatórios, desta forma reduzindo tempo de ventilação mecânica destes pacientes e, por consequência, tempos de internação e os custos relacionados à essa variável. Por último, afirmamos a importância da redução dos fatores de risco para o TCE a partir de medidas preventivas. Conclui-se que é de grande importância a elaboração de políticas públicas visando reduzir a morbimortalidade associadas à esses acidentes, que sejam direcionadas à um atendimento mais eficaz ao paciente vítima de trauma e a prevenção, através de medidas de conscientização e fiscalização no trânsito, afim de reduzir a ocorrência deste tipo de acidentes. Sugere-se que sejam realizados trabalhos futuros com avaliação de novas variáveis e amostras maiores, de forma que se possam confirmar essas hipóteses.

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60 APÊNDICES 60

61 61 APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO LEITO: ADMISSÃO: RH: DATA IOT: DATA TQT: SEXO: ( ) F ( ) M DIAS DE UTI: INÍCIO DESMAME FIM DO DESMAME: IDADE: Tratamento proposto: ( ) Clínico ( ) Cirúrgico Tipo de TCE: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave Avaliação Neurológica: Glasgow ( ; ; ) Ramsay: Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Fotorreagentes Avaliação cardiológica: DVA ( ) S ( ) N FC PA Avaliação respiratória: Sinais de desconforto respiratório ( ) S ( ) N Eupneico ( ) Bradipnéico ( ) Taquipnéico ( ) Dispnéico ( ) Configuração Tóraco-Abdominal: CD ( ) Abdominal ( ) Apical ( ) Paradoxal ( ) Expansibilidade Torácica: Diminuída ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Tosse: N ( ) S ( ) Seca ( ) Úmida ( ) Improdutiva ( ) ( ) Produtiva Drenos: N ( ) S ( ) Avaliação do desmame Relação PaO 2 /FiO 2 : Exames laboratoriais: M0: ph PaCO 2 PaO 2 FiO 2 HCO 3 BE SatO2 Na K HB HT Leu M1 : ph PaCO 2 PaO 2 FiO 2 HCO 3 BE SatO2 Na K HB HT Leu M2: ph PaCO 2 PaO 2 FiO 2 HCO 3 BE SatO2 Na K HB HT Leu

62 62 PARÂMETROS VENTILATÓRIOS PRÉ-DESMAME Modo: VC/PC: PEEP: FiO 2: Modalidade: Tinsp: FR: PS: Sucesso do desmame: ( ) S ( ) N Grupo: ( ) PEEP 5 ( ) PEEP 8 ( ) PEEP 10 Balanço hídrico: M0: M1: M2: Dias de desmame: Se > 48 hrs, justificativa:

63 ANEXOS 63

64 ANEXO A ACEITE DA INSTIUIÇÃO 64

65 ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 65

66 ANEXO B PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 66