MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS - do diagnóstico ao tratamento - Pneumonia Adquirida na Comunidade. Diagnóstico Etiológico.

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1 X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SÃO PAULO ABRIL do diagnóstico ao tratamento - Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia UFPR rodneyfrare@brturbo.com.br Pneumonia Adquirida na Comunidade Incidência Brasil Dois milhões e cem mil casos ano 2ª causa de internação casos Mortalidade: > 65 anos: 59% < 5 anos: 12% Diagnóstico Etiológico Fonte: Diretriz para PAC SBPT

2 Pneumonias Virais GRUPO HERPESVÍRUS CMV Herpes Simplex Varicela Zoster GRUPO NÃO HERPESVÍRUS Influenza A - B VSR MPVh Parainfluenza Adenovírus Pneumonias Virais Sazonalidade: Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A JAN JAN JAN JAN FEV FEV FEV FEV MAR MAR MAR MAR ABR ABR ABR ABR MAI MAI MAI MAI JUN JUN JUN JUN JUL JUL JUL JUL AGO AGO AGO AGO SET SET SET SET OUT OUT OUT OUT NOV NOV NOV NOV DEC DEC DEC DEC VRS INFLUENZA A

3 Vírus Respiratórios em TMO PFLU 11% FLU B 14% VRS 48% FLU A 22% ADENO 5% N = 63 Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM 1993/95 Espanha Sorologia 14 Influenza 1998/99 Inglaterra Sorologia 23 Influenza 1998/00 Japão Sorologia 13 NA 1996/00 Espanha Sorologia 18 Influenza 2000/02 EUA Sorologia 10 Influenza 2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR 46 Coronavirus/Rinovir 2002/04 Holanda Cult / RT-PCR 29 Influenza 2003 Bélgica Cult/Sorologia 30 Influenza 2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR 23 Influenza PAC Epidemiologia Em todos os estudos de etiologia de PAC independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos Falsey AR Cl Ger Med 2007

4 PNEUMONIAS VIRAIS Vírus influenza Virus Influenza 1918 H1N H2N H3N H5N1 Pássaros Humanos Sudeste asiático Atual H1N1 H3N2 e B Hospitalização nos EUA : casos mortes 190/ (65-69 anos) 1195/ > 85 anos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE Diferenças Resfriado Gripe Sazonalidade Ano todo Inverno Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Tolerável Incapaz atividade diária Tosse 4º dia Precoce intensa Virus Vários Influenza A B Vacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1 + de 100 sorotipos) H3N2 e B ) Tratamento Só sintomáticos Oseltamivir

5 Virus Influenza Clínica Inverno Surto confirmado Sintomas de gripe Atenção para febre tosse de início agudo VPP 30% no idoso 78% no ad. jovem Virus Influenza Diagnóstico Laboratorial Swab nasal escarro secr endotraqueal LBA Cultura 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº) Cultura em Shell vial 24 hs Teste antigênico rápido minutos S: 50-60% E: 90% Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido caro Virus Influenza Padrão Clínico Radiológico 1. Pneumonia não radiológica 2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana 3. Pneumonia viral rapidamente progressiva 4. PNM concomitante viral-bacteriana

6 Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR

7 Virus Influenza Tratamento Medicamento Via Dose Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d 5 dias Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d 5 dias Virus Influenza Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza, Peters PH, Medscape J Med jun 2008 Estudo de coorte para infecção influenza Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia ptes Risco de PNM: Menos 15% Risco Outras Inf Resp: Menos 20% Risco Otite Média: Menos 31% Hospitalização: Menos 38% Virus Influenza RESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS 28-set jan-2009 Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes Influenza A (H1N1) (97,4%) 2 (1,1%) Influenza A (H3N2) (100%) Influenza B 77 não efetivos Adamantanes ( Amantadine,rimantadine) MMWR feb 2009

8 Virus Sincicial Respiratório Pneumonia mortes/ano em > 65 anos Estudo de casos PNM adultos: 4,4% Estudo 198 casos PNM adultos : 3% Dowel, J Inf Dis 1996 Angeles, Antivir Ther 2006 Virus Sincicial Respiratório DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR Sintomas Influenza RSV Febre Mialgias Congestão nasal Sibilância Produção de escarro Sintomas gastrointestinais Virus Sincicial Respiratório DIAGNÓSTICO Teste rápido por antígenos Baixa sensibilidade para adultos Cultura de swab nasal o mais usado RT- PCR S: 73% E: 99%

9 Virus Sincicial Respiratório PADRÃO RADIOLÓGICO Como toda Pneumonia é inespecífico 118 pac idosos afastada a associação bacteriana Opacidades : 20% Infiltrados : 13% Em geral basais, unilaterais e súbitos Falsey AR Cl Geriatr Med 2007 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Radiologia Pequenos nódulos Consolidações Vidro-fosco Espessamento de paredes brônquicas Árvore em brotamento Grandes nódulos Dilatação brônquica Derrame pleural Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório TAC

10 A TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA 28-SET JAN-2009 TRATAMENTO Sintomático Tratar brncoespasmo Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco Tranplantados Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Vírus VSR Total 47 Trato Inferior ( 23(49% Trato Superior ( 24(51% Parainfluenza 72 ( 16(27% ( 56(78% Influenza 21 ( 2(10% ( 19(90% Rinovírus 29 ( 1(3% ( 28(97% Bowden, RA. Am J Med (102) 1996 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidade Cerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumonia Mortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumonia Ribavirina administrada precocemente parece ser efetiva

11 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Prevalência em TMO 6,3% Mc Carthy BMT TMO 38% (+) swab nasofaringe e LBA Destes39,7% (27) - isolamento do virus 55% (15) - Pneumonia 6,6% - Óbito Machado BMT 2003 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Sazonalidade: fim outono inverno início primavera Bowden A J Med 1997 Rabonni Transp 2003 Infecção Respiratória alta Contágio (famil equipe médica) Pneumonia alta mortalidade : 50% endemia : 78% Harrington JID 1992 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO DIAGNÓSTICO SWAB e ANF X LBA Confiáveis e semelhantes Swab e ANF : são específicos pouco sensíveis (15%) LBA (89%) Englund; J Cl Micr 1996 Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA Rabonni Transpl 2003

12 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram OUTRAS VIROSES Virus Parainfluenza Clínica e Rx indistinguiveis Idosos com PAC 11% têm sorologia positiva Dx Cultura e Rt PCR não ha teste antigenico rápido Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado Metapneumovirus Mais comum em crianças Semelhante ao VSR bronquiolite Estudo de seguimento em idosos por 2 anos Infecção de 4,1% Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado

13 OUTRAS VIROSES Coronavirus Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus) PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR Ribavirin Corticosteróides gama globulina?? Rinovirus Continua sem evidência suficiente para definir PNM Virus Herpes simplex Imunocomprometidos Queimados AIDS Dx requer ex histológico inclusões virais (bx) Aciclovir é efetivo Pneumonia por Citomegalovírus Pneumonia por CMV Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente) CMV Infecção (excreção do virus) - 75% Pneumonia CMV - 25% Maior incidência (média): dia +60 Maior risco: DECH ICT idade pcte soropositivo doador soropositivo Meyers JID 1986 Hiemez Hem Onc Clin NA 1993

14 Pneumonia por CMV Incidência de Infecção CMV em TMO TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA Soro positivo ( - ) 70% Soro negativo sangue (+) 40% Soro negativo medula (+) 25% Soro negativo medula ( - ) 3-6% Pneumonia por CMV Antigenemia Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª semana Positivação tardia pode ocorrer Grupo TMO S. Paulo: Média dia (35-343) Dia : 56% Importante DECH cr. Machado;Dulley BMT 2001 Pneumonia por CMV PCR QUANTITATIVO REAL TIME Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura 1999 Quantifica a carga genômica CMV Detecta de 6 a mais de 10 6 cópias Realizado no sangue periférico e plasma

15 Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/ leucócitos Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco Pneumonia por CMV PCR X ANTIGENEMIA Grande utilidade diagnóstico e monitoramento 558 amostras : p <0,0001 Lernez-Ville J Clin Micr ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias PCR vantagem pela detecção em plasma Pneumonia por CMV Clínica 36 casos Hipoxemia 100% Dispnéia 68% Febre 63% Crepitantes 58% Tosse 37% Início do quadro(média): dia Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55 STMO-HC/UFPR

16 Pneumonia por CMV CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004 Opacidades em vidro fosco: 69% Pequenos nódulos centrolobulares: 69% Opacidades no espaço aéreo: 54% Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas Pneumonia por CMV Imagem Pneumonia por CMV Tratamento Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune

17 CONCLUSÕES Pneumonia por virus Influenza é comum A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/ (65-69 anos) 1195/ > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo CMV Importante não chegar à Pneumonia

18 OBRIGADO!