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1 A Doença Do Boletim Epidemiológico, Vol 22, nº 3, setembro de 2001 Influenza: Aspectos Epidemiológicos Básicos para o Desenvolvimento de Vacinas A influenza (a flu ) é uma dos mais notórios achaques (doença sem gravidade, mal estar) humanos. Primeiro descrito por Hipócrates em 412 AC, é uma das doenças mais antigas e comuns ao homem, afetando grande porções da população mundial em epidemias sazonais a cada ano. Enquanto os sintomas da flu são freqüentemente leves quanto a natureza, o vírus influenza sempre mutante pode levar a pandemias mortais. A vigilância e preparação da vacina duas importantes atividades do controle da influenza são desta forma indispensáveis para prevenir seus efeitos potencialmente mortais. Influenza Os vírus influenza são classificados como A, B e C. O influenza A e B são os dois tipos que causam doença epidêmica humana. Os vírus influenza A são ainda classificados em subtipos com base em dois antígenos de superfície: hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). O desenvolvimento de variantes antigênicas através de um processo denominado flutuação antigênica é a base virológica das epidemias sazonais da flu. Sinais e Sintomas Clínicos Os vírus influenza são transmitidos de pessoa-a-pessoa primariamente através de tosse e espirro de pessoas infectadas. O período de incubação da influenza é de 1 a 4 dias, com uma média de 2 dias. As pessoas podem estar infecciosas à partir dos primeiros sintomas até aproximadamente 5 dias após o início da doença; as crianças podem estar infecciosas por um período mais longo. A doença influenza não complicada é caracterizada pelo início abrupto de sinais e sintomas respiratórios e constitucionais (p. ex.: febre, mialgia, cefaléia, mal estar grave, tosse não produtiva, dor de garganta e rinite). Tipicamente sara após vários dias na maioria das pessoas, embora a tosse e o mal estar possam persistir por mais de 2 semanas. Em algumas pessoas, a doença pode exacerbar condições médicas obscuras (p. ex.: doença cardíaca ou pulmonar), levar a pneumonia bacteriana secundária ou pneumonia viral primária por influenza, ou ocorrer como co-infecção com outros patógenos virais ou bacterianos. Epidemiologia da Influenza Sazonalidade Nos climas temperados e frios, a flu normalmente causa epidemia no inverno: Dezembro-a- Março no Hemisfério Norte; Junho-a-Setembro no Hemisfério Sul. Nas áreas tropicais e subtropicais, a epidemia de influenza pode ocorrer duas vezes no ao ou mesmo durante todo o ano. Como mencionado anteriormente, essas epidemias sazonais ocorrem devido a flutuação antigênica.

2 Mais raramente, as principais alterações antigênicas ocorrem nos vírus que podem causar pandemias (surtos mundiais de um subtipo de vírus influenza para o qual a população humana não tem proteção). O desastre mais grave desta doença infecciosa no século XX foi a pandemia da influenza Espanhola em 1918, que aniquilou mais de 40 milhões de pessoas no mundo. Outras pandemias mais recentes foram a gripe Asiática de 1957 e a de Hong-Kong em Vigilância A doença respiratória causada pela influenza é difícil de ser distinguida da doença causada por outros patógenos respiratórios com base apenas nos sintomas. A sensibilidade e especificidade das definições clínicas para as doenças semelhantes a influenza que incluem febre e tosse têm variado de 63% a 78% e 55% a 71%, respectivamente, comparado com a cultura viral. A sensibilidade e valor preditivo das definições clínicas podem variar, dependendo do grau de co-circulação de outros patógenos respiratórios e o nível de atividade da influenza. Por essas razões, e porque as cepas da influenza identificadas durante uma estação são de utilidade no auxílio da definição das cepas da influenza a serem recomendadas para a próxima estação, a vigilância virológica é o elemento mais importante da vigilância da influenza. A definição de caso recomendada é apresentada na Caixa 1. Grupos sob Risco Maior Embora os vírus influenza causem doença entre todos os grupos etários, as complicações graves e óbitos são mais altas entre os idosos e pessoas de qualquer idade que sofram de patologias respiratórias e cardíacas crônicas. A principal ferramenta para a prevenção da influenza é a vacinação anual de pessoas sob alto risco com a vacina inativada contra influenza. De acordo com Comitê consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), os grupos alvos primários recomendados para a vacinação anual nos Estados Unidos são a) grupos que estejam sob risco aumentado para complicações relacionadas a influenza: pessoas de 65 anos ou mais, residentes em asilos e outros centros de atenção a crônicos que residam com pessoas de qualquer idade que tenham condições médicas crônicas; adultos e crianças que tenham distúrbios crônicos dos sistemas pulmonar ou cardiovascular, incluindo asma; adultos e crianças que tenham necessitado seguimento médico regular ou hospitalização durante o ano precedente devido a imunossupressão (incluindo imunossupressão causada por medicações); crianças e adolescentes (dos 6 meses aos 18 anos) que estejam recebendo terapia com aspirina a longo prazo e consequentemente possam estar sob risco para o desenvolvimento de síndrome de Reye após a influenza; e mulheres que estarão no segundo ou terceiro trimestre de gestação durante o inverno; b) o grupo etário de anos porque este grupo tem uma elevada prevalência de determinadas condições médicas crônicas; e c) pessoas que residem com ou cuidam de pessoas de alto risco (p. ex.: trabalhadores de centros de saúde e membros domiciliares que tenham contato freqüente com pessoas de alto risco e possam transmitir infecções da influenza para essas pessoas sob alto risco). A vacinação desses grupos de alto risco tem mostrado estar entre as intervenções de maior custo-benefício na saúde pública. As recomendações do ACIP descritas acima têm sido a base para as recomendações da vacinação contra influenza na maioria dos países onde esta vacina é fornecida. Dependendo de suas características epidemiológicas, alguns países podem considerar a vacinação de 2

3 outros grupos de risco, incluindo comunidades nativas que residem em isolamento. Entretanto, as limitações financeiras ou logísticas podem forçar alguns países a limitar as recomendações aos grupos de risco maior ou para aqueles grupos de alto risco mais fáceis de identificação. O absenteísmo ao trabalho devido a influenza poderá ser um problema entre as pessoas não saudáveis. Embora este e outros grupos de baixo risco possam também se beneficiar da vacinação, C. Bridges e outros, em uma análise durante dois anos da vacinação contra influenza em um local de trabalho encontrou que, de perspectiva de saúde pública, não houve economia quando aplicada a vacina contra influenza a adultos saudáveis. A Vacina contra Influenza Uma imunidade pessoal aos antígenos de superfície reduz a probabilidade de infecção e gravidade da doença se ocorrer a infecção. O anticorpo contra um tipo ou subtipo de influenza confere proteção limitada ou não protege contra um outro tipo ou subtipo de vírus influenza. Além disso, o anticorpo para uma variante antigênica do vírus influenza poderá não proteger contra uma nova variante antigênica do mesmo tipo ou subtipo. A flutuação antigênica e a razão para a incorporação de uma ou mais novas cepas na vacina contra influenza a cada ano. É também a base para a recomendação da vacinação contra influenza anualmente. Devido a necessidade de pelo menos seis meses para os fabricantes prepararem uma nova vacina, a Organização Mundial de Saúde (OMS) realiza um encontro anual (normalmente em março) para recomendar as cepas influenza a serem incluídas na vacina para o inverno do Hemisfério Norte (normalmente dezembro a março). Até 1998, a vacina recomendada para o Hemisfério Norte foi usada para o inverno do Hemisfério Sul seis meses após. Os estudos de Regney, Savy et al. têm mostrado que, para oito de dez invernos analisados, a vacina recomendada para o Hemisfério Norte não pareava com as cepas que circularam durante o inverno seguinte do Hemisfério Sul. Por esta razão, desde 1998, a OMS realiza um segundo encontro anual (normalmente em setembro), para recomendar as cepas vacinais da influenza para o Hemisfério Sul. Devido aos padrões freqüentemente não usuais da circulação do vírus nestas áreas, a decisão da melhor época para a vacinação em áreas tropicais e subtropicais é mais desafiante e necessária para ser estudada com base em um caso-a-caso. As cepas da vacina trivalente dos vírus para o Hemisfério Norte em recomendadas são A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99(H1N1), e B/Sichuan/379/99. Embora o período ideal recomendado para a vacinação individual seja usualmente outubro-novembro no Hemisfério Norte, devido aos retardos na fabricação e distribuição da vacina, o ACIP fez as seguintes recomendações a respeito das estratégias de vacinação contra influenza para o inverno seguinte nos Estados Unidos.: Para os provedores de vacinação: 1) Direcionar a vacina disponível em setembro e outubro àqueles de alto risco e trabalhadores da saúde; e 2) Continuar a vacinação até dezembro enquanto tiver vacina disponível. Para o público: 1) se em alto risco, buscar pela vacina em setembro ou outubro, ou o mais breve possível que esteja disponíveis e durante o inverno; e 2) se não sob alto risco, buscar pela vacina em novembro ou posteriormente. Os componentes da vacina recomendados para o inverno 2002 do Hemisfério Sul são, nesta oportunidade, os mesmos recomendados para o inverno do Hemisfério Norte. 3

4 Agentes antivirais O uso de drogas antivirais influenza-específicas para quimoprofilaxia ou tratamento de influenza é um importante adjuvante à vacinação. Entretanto, os medicamentos antivirais não são um substituto da vacina. Quatro agentes antivirais atualmente licenciados contra influenza estão disponíveis nos Estados Unidos: amantadine, rimantadine, zanamivir, e oseltamivir. Amantadine e rimantadine são drogas antivirais quimicamente relacionadas efetivas para o tratamento e profilaxia da influenza A porém não dos vírus influenza B. A rimantadine tem a vantagem de menos efeitos colaterais que a amantadine. Ambas as drogas estão disponíveis como genéricos. A zanamivir e oseltamivir são inibidores da neuraminidade recentemente aprovados com atividade contra os vírus influenza A e B. A zanamivir e oseltamivir foram aprovadas para o tratamento de infecções influenza complicadas. A zanamivir está aprovada para o tratamento de pessoas com idade superior a 7 anos, e a oseltamivir está aprovada para tratamento de pessoas com mais de um ano de idade e para profilaxia de pessoas acima dos 13 anos. Ara serem efetivas como tratamento, as drogas antivirais têm que ser usadas dentro de 48 horas do início dos sintomas respiratórios. Liberações Futuras Vacina intranasal de vírus vivo Uma vacina em spray nasal contra influenza tem se mostrado em testes clínicos preventiva da influenza em crianças saudáveis. Consiste de vírus vivo, atenuado que pode ter a vantagem sobre a vacina inativada de reduzir uma resposta imunológica sistêmica e mucosa, fácil administração, e a aceitabilidade de uma via intranasal, indolor de administração comparada com as vacinas injetáveis. Embora o departamento de Administração de Alimentos e Drogas (FDA) americano ainda tenha que concluir sua análise de segurança, das vacinas contra influenza de vírus vivo, adaptadas ao frio, esta vacina tem sido usada na antiga União Soviética desde a década de 60. Poderá se tornar disponível nos Estados Unidos para o inverno de Em um recente estudo de crianças de 15 a 71 meses de idade, uma vacina contra influenza trivalente de vírus vivo, adaptada ao frio, administrada por via intranasal foi 93% efetiva na prevenção de infecções por influenza positivas a cultura e na redução de otite media entre crianças vacinadas em 30%, comparada com crianças não vacinadas. Em um estudo de seguimento durante o inverno de , a vacina trivalente de vírus vivo, adaptada ao frio foi 86% efetiva na prevenção de influenza cultura-positiva entre crianças, apesar de um pareamento deficiente entre os componentes da vacina A (H3N2) e o vírus influenza circulante predominante A (H3N2). Um estudo realizado entre adultos saudáveis durante o mesmo inverno encontrou uma redução de 9%-24% em doenças respiratórias febris e 13%-28% de redução em perda de dias de trabalho. Devem as crianças jovens serem recomendadas para a vacinação? Estudos indicam que as taxas de hospitalização são mais altas entre crianças jovens que entre crianças com mais idade quando os vírus influenza estão em circulação. Entretanto, a interpretação desses achados tem sido confundidos pela co-circulação de vírus respiratórios sinciciais, os quais são uma causa de doença viral respiratória grave entre crianças e os quais freqüentemente circulam durante o mesmo período que os vírus influenza. Estudos recentes por Izurieta et al e por Neuzel et al têm tentado separar os efeitos dos vírus respiratórios sinciciais e vírus influenza sobre as taxas de hospitalização entre crianças menos de 5 anos 4

5 que não têm condições de alto risco. Ambos os estudos indicam que as crianças não saudáveis menores de 2 anos de idade estão sob risco aumentado para hospitalização relacionada a influenza comparado com crianças de mais idade. Devido que muitas crianças saudáveis estão sob risco aumentado para hospitalização relacionada a influenza, o ACIP está estudando os benefícios, riscos e conseqüências econômicas e assuntos logísticos associados com a imunização de rotina desse grupo etário nos Estados Unidos. Fonte: Preparado por Dr. Hector Izurieta da Divisão de Vacinas e Imunizações (HPV) da Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) Este documento traduzido trata-se de uma colaboração da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todos que se dedicam às ações de imunizações. 5

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