Aprovado em reunião de Disciplina de Moléstias Infecciosas em

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1 Plano interino de preparação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) para atendimento a pacientes com Influenza A suína (H1N1). Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza Professor Assistente-Doutor Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) Aprovado em reunião de Disciplina de Moléstias Infecciosas em I Introdução Em abril de 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou a ocorrência de infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) no México. A seguir, casos foram notificados em outros países. A presente situação é preocupante devido ao grande risco de pandemia. Uma pandemia é caracterizada pela disseminação global de um novo subtipo de vírus Influenza, causando grande morbidade e mortalidade. No Século XX, houve três pandemias: a Gripe Espanhola (1918, milhões de mortos); a Gripe Asiática (1957, 1-4 milhões de mortos) e a Gripe de Hong Kong (1968, 1 milhão de mortos). A OMS monitora o risco de ocorrência de uma nova pandemia em uma escala de alerta que varia entre 1 e 6. Com a ocorrência de casos de Influenza aviária (H5N1) a partir de 1998 (com intensificação em 2003), o nível de alerta subiu para 3. Nessa situação, um novo vírus de origem animal atinge humanos, mas não se transmite de pessoa a pessoa. A recente emergência da Influenza A suína (H1N1), com transmissão sustentada entre humanos e progressão para diversos países levou a OMS a elevar o nível de alerta para 5. Esse é um estado pré-pandêmico. Nessa circunstância, todos os governos, institutos de pesquisa e instituições de saúde são chamados a colaborar para o controle da doença. Os hospitais, em

2 particular, devem elaborar planos para atender a casos suspeitos e confirmados de Influenza A suína. Este é o objetivo deste documento. Como o conhecimento sobre o novo vírus e os dados sobre a abrangência da epidemia crescem dia a dia, nosso plano de preparação é necessariamente provisório, devendo ser atualizado com regularidade. Para finalizar esta introdução, é preciso enfatizar que a real gravidade da Influenza suína não é conhecida. Dados agregados disponíveis atualmente mostram letalidade em torno de 2%. Ainda assim, tudo aponta para o fato de tratar-se de uma doença mais grave que a Influenza sazonal (que acomete a população global anualmente). Esse fato justifica os esforços intensos para contenção do novo vírus. II Recursos do HC-Unesp O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (HC-UNESP) é um hospital de ensino com mais de 400 leitos ativos. Possui unidades de internação para pacientes clínicos, cirúrgicos e pediátricos, além de 5 Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A enfermaria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias (MIP) possui dois quartos de pressão negativa (Figura 1). Essa tecnologia, na qual a pressão do ar é mantida abaixo da atmosférica no interior do quarto, evita a disseminação de aerossóis de microorganismos através da enfermaria. Podemos sintetizar os recursos disponíveis no HC-Unesp para enfrentamento da Influenza A H1N1: (a) Pronto-Socorro (PS) com sala específica para a especialidade de MIP; (b) Enfermaria de MIP com dois quartos de pressão negativa com possibilidade de instalação de assistência ventilatória mecânica; (c) Enfermaria de pediatria; (d) Unidades de Terapia Intensiva para retaguarda a casos graves; (e) Laboratório de análises clínicas bem equipado, com possibilidade de recebimento e envio de espécimens respiratórios; (f) Farmácia hospitalar; (g) Núcleo de Vigilância Epidemiológica e (h) Comissão Permanente de Controle de Infecção Hospitalar.

3 Figura 1. Representação da estrutura de um quarto de isolamento com pressão negativa. Válvula de controle Suprimento de ar Filtro HEPA Válvula de controle Exaustão Isolamento Ante-sala III Fluxo de atendimento Casos suspeitos de Influenza A (H1N1) suína poderão ser encaminhados por Unidades Básicas de Saúde e/ou Hospitais através de contato com a Central Reguladora de Vagas. Poderão, alternativamente, encaminhar-se espontaneamente ao PS ou Triagem de MIP. Os encaminhamentos devem ser autorizados pelo plantão de MIP após avaliação dos critérios de suspeição. Já na chegada, os pacientes devem ser deixados com máscara e levados para a sala de atendimento da MIP (ou Pediatria), onde o plantão da MIP já deve estar à espera. Casos de demanda espontânea devem ser rapidamente triados pelo acolhimento do PS. A seguir, as mesmas medidas devem ser aplicadas. Deve-se evitar a permanência dos casos suspeitos entre outros pacientes e abreviar o máximo possível a espera até internação na Enfermaria de MIP (ou Pediatria).

4 Todos os atendimentos (inclusive no PS) devem ser realizados seguindo normas de precauções para transmissão por contato e aerossóis (Figuras 2 e 3), conforme norma do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo. Figura 2. Sinalização de precauções para transmissão por aerossóis. Figura 3. Sinalização de precauções para transmissão por contato.

5 IV Atendimento na Enfermaria Com o paciente internado e em precauções de isolamento apropriadas (Figuras 2 e 3), deve-se dar início a uma avaliação detalhada, com nova coleta de anamnese e exame físico. Colher exames laboratoriais gerais: radiografia de tórax, hemograma, hemoculturas, provas função renal, eletrólitos, provas de função hepática. Em caso de dispnéia leve/moderada, colher gasometria em ar ambiente e deixar o paciente com assistência ventilatória (cateter ou máscara), instalando oxímetro de pulso. Em caso de insuficiência respiratória grave, providenciar intubação e encaminhamento para Unidade de Terapia Intensiva. Estabilizado o paciente, deve-se colher material respiratório para testes (teste rápido, imunofluorescência ou outro) e encaminhar ao laboratório de análises clínicas. A seguir, notificar o paciente ao NVE e ao Centro de Vigilância Epidemiológica ( ) e iniciar prontamente o esquema antiviral com Oseltamivir. As seguintes doses devem ser administradas: Adultos: 1 cp (75mg) VO 12/12h por 5 dias. Crianças: Suspensão (60mg/5ml). o <1 ano ou <15kg: 30mg VO 12/12h por 5 dias. o 15-23mg: 45mg VO 12/12h por 5 dias. o 23-40mg: 60mg VO 12/12h por 5 dias. o >40mg: dose igual à de adultos. Naturalmente, deve-se considerar a necessidade de tratamento para diagnósticos diferenciais, como faringites, traqueobronquites e pneumonias. O paciente deve ser mantido em precauções de isolamentos por 7 dias ou até os sintomas desaparecerem (o que levar mais tempo). É importante enfatizar que, embora desejável, a pressão negativa não é condição sine qua non para internação de pacientes. Assim, uma vez esgotados e/ou indisponíveis quartos com esse diferencial tecnológico, as precauções para transmissão por aerossóis devem ser efetuadas em quarto comum. VI Profilaxia pós-exposição para profissionais e outros O uso profilático do Oseltamivir (em metade da dose terapêutica, em dose única diária, por 10 dias) tem demonstrado benefício em reduzir a gravidade e

6 prevenir transmissão do vírus Influenza (inclusive A/H1N1 suíno). No entanto, normas específicas de profilaxia pós-exposição ainda não foram expedidas pelo Ministério da Saúde e CVE/SP. Provisoriamente, sugerimos restringir a profilaxia pós-exposição a profissionais da saúde com exposição desprotegida de alto risco a pacientes com elevado grau de suspeita da doença. V Biossegurança em rotinas do hospital O vírus Influenza A (H1N1) não apresenta características que o tornem mais resistente a processos usuais de desinfecção e/ou esterilização. Assim sendo, os procedimentos rotineiramente aplicados para pacientes em precaução de isolamentos devem ser mantidos. Essa norma se refere a: Limpeza concorrente e terminal dos quartos. Manejo de resíduos sólidos. Logística de exames clíncios. Rotinas de lavanderia. VI Sugestão de medidas administrativas Sugere-se, por fim, que o HC-Unesp constitua um gabinete de crise ( Comissão de Enfrentamento de Emergências Epidemiológicas ) com o objetivo de implantar as medidas necessárias e atualizar periodicamente normas e rotinas (inclusive este documento). Deve-se também cobrar do CVE/SP o envio imediato de insumos para coleta de espécimens respiratórios para testes diagnósticos. Consideramos necessário um redimensionamento da equipe de enfermagem da Enfermaria de MIP. Será também preciso aumentar a disponibilidade de ventiladores mecânicos para atenção a pacientes graves. Por fim, a médio prazo, é essencial que se ampliem os quartos de pressão negativa, considerando as seguintes áreas: Pronto Socorro, Enfermaria de MIP, Enfermaria de Pediatria e Unidades de Terapia Intensiva.

7 Referências bibliográficas: 1. World Health Organization (WHO). Infection prevention and control in health care in providing care for confirmed or suspected A (H1N1) swine influenza patients. WHO, 2009 (disponível em: _en.pdf) 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interin guidance for infection control for care of patients with confirmed or suspected swine influenza A (H1N1) virus infection in a healthcare setting. CDC, (disponível em: 3. Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CVE). Plano de preparação para pandemia de influenza do Estado de São Paulo. CVE, (disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/bepa23_suple4.pdf) Endereços de referência na Internet: Organização Mundial da Saúde o Centro para Controle e Prevenção de Doenças/EUA o Ministério da Saúde/Brasil o Centro de Vigilância Epidemiológica/SP o

8 Anexo (definição atual de casos): Definição de Caso Suspeito Apresentar febre superior a 38ºC e tosse acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: dor de cabeça, dores musculares e nas articulações E procedência ou viagens recentes para as áreas de ocorrência de casos OU contato próximo* com casos confirmados de infecção humana pelo vírus influenza suína A(H1N1) destas áreas, nos últimos 10 dias. Definição de Caso Confirmado Confirmação laboratorial dos casos efetuada por um ou mais dos seguintes 3 testes: RT-PCR e sequenciamento, Isolamento viral Aumento em 4x dos títulos de anticorpos específicos (sorologia, 1ª amostra até 7 dias do início dos sintomas e a 2ª amostra, no mínimo, após 15 dias ou até 21 dias). Definição de Caso Provável Indivíduo que apresentar teste positivo para influenza A, mas não sorotipável pelos reagentes utilizados para detectar vírus influenza sazonal. OU Indivíduo com doença compatível clinicamente. OU Indivíduo que foi a óbito por doença respiratória aguda e com vínculo epidemiológico a caso provável ou confirmado.