16/04/2015. Mauro Gomes 1. Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas?

Transcrição

1 Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Hospital Samaritano / SP Dilemas 3 Excesso Pacientes no esperam uso de antibióticos muitas vezes a prescrição Risco de desenvolvimento do antibiótico. de resistência. vs Atraso no início da terapia Serviços esperam economia no uso do Risco do aumento da antibiótico. mortalidade. 1

2 Infecções das Vias Aéreas Infecções das vias aéreas são as situações mais comuns que levam ao abuso na prescrição de antimicrobianos. Diagnóstico errado e a administração do antibiótico na falta de infecção bacteriana são as causas principais para o tratamento inadequado com antimicrobianos. É necessário o reconhecimento adequado das infecções virais e da PAC bacteriana, já que esta última requer o início da terapia antimicrobiana. Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? 5 SUMÁRIO É gripe ou não é gripe? É PAC ou não é PAC? Quando cobrir com antibióticos? Principais vírus respiratórios 6 Os vírus respiratórios mais identificados em associação com a exacerbação da asma são o rinovírus humano (hrv), vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus (hadv), influenza (Flu), parainfluenza (PFlu), metapneumovírus humano (hmpv) e coronavírus (hcov). Costa LD et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90:

3 Resfriado comum 7 É a doença aguda mais frequente no mundo: 2-3 episódios/ano em adultos. EUA: 500 milhões/ano de casos Custos diretos estimados de US$ 17 bilhões e custos indiretos de U$ anualmente. O resfriado comum é diferente da gripe, faringite, bronquite aguda, rinossinusite bacteriana aguda, rinite alérgica. Fendrick AM et al. Arch Intern Med 2003;163: 487. Eccles R et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718. Causas virais do resfriado comum 8 Vírus Rinovírus 30-50% Coronavírus 10-15% Vírus Influenza 5-15% Vírus Sincicial Respiratório 5% Vírus Parainfluenza 5% Adenovírus <5% Enterovírus (ECHO, Coxsackie) <5% Metapneumovirus, Bocavírus Proporção anual estimada de casos Desconhecido Desconhecido 20-30% Heikkinen T, Jarvinen A. Lancet 2003; 361:51. Resfriado comum 9 Mais de 200 subtipos de vírus causam o resfriado comum. Rinovírus: mais comuns (30-50% dos resfriados) Mais de 100 serotipos Vírus Influenza e Parainfluenza variação sazonal causam sintomas sistêmicos mais do que outros vírus do resfriado também podem causar doenças compatíveis com o resfriado comum. Vírus da gripe causa cerca de 5 a 15% dos resfriados Vírus Sincicial Respiratório (VSR): 5% Vírus Parainfluenza: 50% Novos vírus: Metapneumovirus, Bocaviroses Adenovirus: mais comumente causa faringite e febre do que os sintomas do resfriado, Podee causar epidemias de infecções respiratórias baixas em quartéis militares e infecções respiratórias graves em imunocomprometidos. Enterovírus (ECHO e coxsackie) : São freqüentemente assintomática ou produziemuma doença febril indiferenciada. Enterovírus podem ser associados com síndromes clínicas distintas, tais como a meningite asséptica e pleurite. Fendrick AM et al. Arch Intern Med 2003;163: 487. Eccles R et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718. 3

4 Resfriado comum: principais patógenos em adultos 10 Vírus Adenovírus Parainfluenza Autolimitada Mais faringite e febre Autolimitada Sazonal Mais sintomas sistêmicos ITRI com risco de vida Idosos Crianças Tratamento ITRI com risco de vida Cidofovir Sem ensaios clínicos controlados Sem tratamento específico Imunocompetentes Imunocomprometidos Metapneumovírus Vírus Sincicial Respiratório Autolimitada Bronquiolite Exacerbação da asma ITRI com risco de vida Autolimitada Exacerbação de asma ITRI com risco de vida ITRI com risco de vida ITRI com risco de vida Sem tratamento específico Palivizumabe Crianças de risco Resfriado comum: diferencial 11 Resfriado comum Em geral, os sintomas se devem à resposta imune à infecção e não por danos virais ao trato respiratório e variam muito de doente para doente. Duram entre 3-10 dias 25%: até 2 sem Outras condições Secreção nasal purulenta mesmo na ausência de infecção bacteriana secundária Sinusite bacteriana diagnosticada somente após >10 dias dos sintomas Rinite alérgica Não possuem dor de garganta Faringite ou amigdalite bacteriana Não possuem rinorreia ou congestão nasal Rinossinusite bacteriana aguda Dor facial com secreção purulenta Influenza Início abrupto de febre alta, cefaleia,mialgia. Pneumonia SNC Coração Pertussis Pode iniciar com sintomas semelhantes à gripe. Resfriado comum: aspectos clínicos 12 Os sintomas são, em grande parte devido à resposta imune à infecção ao invés de ser por danos virais ao trato respiratório e variam muito de doente para doente. A intensidade e tipo de sintomas também relacionam-se com idade, doenças subjacentes, e experiência imunológica prévia, bem como ao tipo de vírus infectante. Rinite e congestão nasal são os mais comuns. A obstrução nasal, rinorréia, espirros e estão normalmente presentes no início do curso da maioria dos resfriados. Sintomas nasais predominam no 2º e 3º dias da doença [ 31 Secreção nasal pode ser purulenta mesmo na ausência de uma infecção bacteriana secundária. Secreção nasal purulenta ocorre tanto em pacientes com a gripe comum e/ou rinossinusite viral ou bacteriana secundária Purulencia não distinguie entre um resfriado ou sinusite Outros sintomas: Dor de garganta, tosse e mal-estar. Garganta arranhando é o mais incômodo no primeiro dia dos sintomas e é de cura duração (2) Tosse se torna problemática no 4º ou 5º dia da doença Febre é rara em adultos com um resfriado, mas está presente em crianças. Conjuntivite ocorre em adultos e crianças. Achados no exame físico são tipicamente mínimos ou poucos, apesar do desconforto subjetivo do paciente. Adenopatia não é importante 4

5 Resfriado comum: diferencial 13 Várias outras condições podem mimetizar o resfriado comum: Rinite alérgica ou rinite sazonal: não possuem dor de garganta Faringite bacteriana ou amigdalite: não possuem rinorréia e congestão nasal Rinossinusite bacteriana aguda: Possuem dor facial com secreção purulenta; Influenza: possuem febre alta, cefaleia e mialgia. Pertussis: pode iniciar com sintomas semelhantes aos da gripe. Resfriados costumam durar por 3 a 10 dias Até 2 semanas em 25% dos pacientes. Secreção nasal pode ser purulenta mesmo na ausência de uma infecção bacteriana secundária. Rinossinusite bacteriana é diagnosticada só depois que os sintomas persistiram por 10 ou mais dias. Vírus Influenza: principais características 14 Vírus influenza A ou B Período de transmissão: Imunocompetentes: 5 a 7 dias. Imunossuprimido e doenças crônicas: até 10 dias ou mais. Clínica: Incubação 1-4 dias. Início abrupto de febre, cefaléia, mialgia, e mal-estar. Tosse seca, dor de garganta e corrimento nasal. Complicações: Pneumonia: viral primária ou pneumonia secundária bacteriana SNC: encefalite, mielite transversa, meningite asséptica, Sd. Guillain- Barré. Outras: miosite, rabdomiólise, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico. Adenovírus 15 Os critérios clínicos não são suficientes para diagnosticar com precisão a infecção por adenovírus. A confirmação laboratorial de infecção por adenovírus deve ser realizada se houver suspeita deste diagnóstico e confirmação seria útil na tomada de decisões sobre a terapia antiviral, excluindo outras infecções tratáveis, estabelecendo um prognóstico, e continuando medidas de controle de infecção, quando apropriado. (Veja "Visão geral" acima.) Os testes de diagnóstico para adenovirus incluir a cultura viral, ensaios de antígenos virais (específico do adenovírus ensaio imunoenzimático ou imunofluorescência indireta ligado a enzima), polimerase ensaios de reação em cadeia, estudos histopatológicos, e sorologia ( tabela 1 ). (Veja 'testes de diagnóstico' acima.) O teste de diagnóstico de escolha varia dependendo da situação clínica ( tabela 3 ). (Veja 'Testes de diagnóstico de escolha para diferentes síndromes adenovírus' acima.) A maioria das infecções por adenovírus são auto-limitadas e tratamento é de suporte. A terapia antiviral geralmente é reservada para imunodeprimidos e portadores de doença grave, mas ensaios clínicos controlados não foram realizados. (Veja 'tratamento' de cima e 'Os agentes antivirais' acima.) Quando o tratamento é indicado, cidofovir tem sido o agente antiviral mais utilizado. Nephrotoxicity é um importante fator limitante da dose de cidofovir. Recomendamos consulta com um especialista em doenças infecciosas quando o tratamento está sendo considerado. (Veja 'tratamento' de cima e 'Cidofovir " acima.) agrupada imunoglobulina intravenosa tem sido usado como terapia adjuvante em pacientes imunocomprometidos, mas ensaios clínicos controlados não foram realizados. (Veja'A imunoterapia " acima.) prevenção da transmissão do adenovírus requer descontaminação de superfícies e instrumentos com agentes tais como o cloro, o formaldeído, ou calor ambiental; Os adenovírus não são susceptíveis de álcool, éter, ou muitos outros desinfectantes habitualmente utilizados. (Veja 'O controle da infecção " acima.) pacientes hospitalizados com gastrointestinal, conjuntival e infecção por adenovírus respiratória deve ser colocada sobre as precauções de contato; aqueles com infecção respiratória também deve ser colocado sobre as precauções de gotas. (Veja "Princípios gerais de controle de infecção", seção sobre "Precauções de contato" e "princípios gerais de controle de infecção", seção sobre 'Precauções Gota'.) 5

6 Vírus Parainfluenza 16 Em adultos, os vírus parainfluenza geralmente causam infecções respiratórias leves, mas pode levar a infecções do trato respiratório inferior com risco de vida, principalmente em pacientes imunocomprometidos e idosos. (Veja "Introdução" acima.) Os vírus parainfluenza (PIV) são de cadeia simples, envolto vírus RNA pertencentes ao gênero paramixovírus. (Veja 'Virology " acima.) A extensão da infecção correlaciona-se bem com a gravidade da doença: infecções das vias respiratórias superiores suaves estão associados com a infecção limitada da nasofaringe, enquanto a doença mais grave envolve a propagação da infecção para as grandes e pequenas vias aéreas. (Veja 'Patogênese' acima.) Nos Estados Unidos, o sorotipo PIV-1 geralmente provoca surtos a cada dois anos durante o outono de anos ímpares. Em contraste, o PIV-2 e PIV-3 ocorrer em epidemias anuais no outono e na primavera, respectivamente. Em países tropicais, vírus parainfluenza não apresentam variações sazonais. (Veja "Epidemiology" acima.) Entre os adultos imunocompetentes, infecções PIV são geralmente assintomáticas ou leves, infecções do trato respiratório superior de auto-limitada, enquanto que em pacientes imunocomprometidos, infecções PIV causar pneumonia em uma proporção substancial, especialmente em receptores de transplante de células hematopoiéticas. (Veja '' As manifestações clínicas acima.) cultura viral e / ou ensaios de detecção de antigénios são as modalidades mais comuns utilizados para o diagnóstico de infecção por PIV. No entanto, nós favorecemos PCR para o diagnóstico de infecção por PIV em pacientes imunocomprometidos com doença do tracto respiratório inferior, em que o estabelecimento do diagnóstico é a mais importante. (Veja "diagnóstico" acima.) Não há agentes antivirais com eficácia comprovada para infecções PIV. Sugerimos não utilizar ribavirina ou imunoglobulina intravenosa para o tratamento da pneumonia vírus parainfluenza dada a falta de benefício comprovado (Grau 2C ). Uma proteína de fusão recombinante sialidase experimental, DAS181, está disponível para uso compassivo do fabricante ou como parte de um estudo aberto em alguns centros. (Veja "tratamento" acima.) Não existe vacina licenciada para prevenir a infecção com o vírus parainfluenza, embora o desenvolvimento da vacina está em andamento. (Veja 'O desenvolvimento de vacinas " acima.) pacientes hospitalizados com infecção PIV deve ser colocado sobre as precauções padrão e de contato e deve ter uma sala privada, sempre que possível. (Veja 'O controle da infecção " acima.) Metapneumovírus 17 metapneumovírus humano (hmpv) é um paramixovírus que foi descoberto em 2001, mas tem sido responsável por infecções do trato respiratório durante pelo menos 60 anos, com uma distribuição mundial. (Veja "Introdução" acima.) É provável que a transmissão do hmpv é por contato direto ou próximo com secreções contaminadas, e não pequenas partículas aerossóis. (Veja 'Transmission' acima.) HMPV pode causar infecção do trato respiratório superior e inferior em pacientes de todas as faixas etárias, mas a doença sintomática ocorre mais freqüentemente em crianças ou adultos mais velhos. (Veja "Epidemiology" acima.) inquéritos sorológicos sugerem que hmpv é geralmente associada a infecções leves, auto-limitada em crianças e adultos. O período de incubação não está completamente definida, mas é pensado para ser cinco a seis dias na maioria dos casos, com uma duração típica de doença de aproximadamente uma semana. (Veja '' As manifestações clínicas acima.) Entre os pacientes que necessitam de hospitalização, as manifestações clínicas podem variar de bronquiolite ou exacerbação da asma a pneumonia grave e síndrome da angústia respiratória aguda. (Veja '' As manifestações clínicas acima.) transcriptase reversa da polimerase de reacção em cadeia (PCR) em amostras da nasofaringe é o método mais sensível para o diagnóstico de infecção MPVh, mas os iniciadores e técnicas não são normatizados entre laboratórios. O ensaio BIOFIRE FilmArray Painel respiratória, um painel de PCR multiplex, foi liberado por os EUA Food and Drug Administration para teste simultâneo para a presença de hmpv e uma variedade de outros agentes patogénicos; este ensaio pode ser realizado em laboratórios hospitalares. HMPV cresce lentamente e de forma ineficiente em cultura. (Veja 'Diagnóstico' acima e 'transcriptasereversa PCR' acima.) O tratamento é de suporte e varia de acordo com as manifestações clínicas. Não existem dados clínicos sobre a susceptibilidade de hmpv à terapia antiviral. Ribavirina, que tem atividade contra o vírus sincicial respiratório (RSV), também é ativa contra hmpv in vitro e reduz a replicação viral em camundongos infectados. A segurança e eficácia de ribavirina em seres humanos com infecção Vírus Sincicial Respiratório 18 O vírus sincicial respiratório (RSV) provoca surtos sazonais de doenças do trato respiratório em todo o mundo, geralmente durante a temporada de inverno. (Veja 'Sazonalidade'acima.) RSV causa a doença do trato respiratório agudo em pessoas de todas as idades. É a causa mais comum de infecção do trato respiratório inferior (ITRI) em crianças menores de um ano, sendo a causa mais comum de medicamente participaram ITRI em crianças menores de cinco anos. Quase todas as crianças são infectadas por dois anos de idade, e reinfecção é comum. (Veja 'Morbidade " acima.) RSV tem o potencial de causar ITRI grave em certos grupos de risco: crianças pequenas, prematuros com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita; pacientes com asma significativa; pacientes imunocomprometidos; e os idosos. (Veja 'Factores de Risco' acima.) As manifestações clínicas variam dependendo da idade do paciente, o estado de saúde, e se a infecção é primário ou secundário. Lactentes e crianças jovens com infecções primárias geralmente apresentam ITRI. Crianças mais velhas e adultos normalmente têm sintomas do trato respiratório superior, principalmente, mas pode desenvolver ITRI, particularmente se eles são idosos ou imunocomprometidos. (Veja '' As manifestações clínicas acima.) A apnéia pode ser o sintoma de apresentação em cerca de 20 por cento das crianças internadas com RSV e pode ser a causa de morte súbita. (Veja "Apnea" acima.) infecção por RSV geralmente é um processo de auto-limitada, mas está associado com sibilos recorrentes em alguns pacientes. (Veja 'seqüelas pulmonares " acima.) A confirmação da infecção pelo VSR requer uma análise das secreções respiratórias. Teste rápido do antígeno é confirmado por qualquer isolamento do vírus em células HEp-2 ou abordagens baseadas em PCR. Abordagens de diagnóstico baseados em ácido nucleico que são mais sensíveis, especialmente em adultos. (Veja 'O diagnóstico laboratorial " acima.) O diagnóstico diferencial de RSV inclui o vírus da parainfluenza, metapneumovirus, vírus da gripe, rinovírus, coronavírus, bocavírus, e adenovírus. (Veja 'Diagnóstico diferencial'acima.) 6

7 19 20 Técnicas de detecção viral Métodos rápidos: 15 min a 2 dias Imunofluorescência direta ou indireta Grande importância prática, menor custo, rápida execução Sensibilidade (50-70%); Especificidade (90-95%). Detectam um painel de 7 vírus: Influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e VSR Resultado qualitativo: positivo ou negativo Utilizada pelo Ministério da Saúde (MS) na triagem dos vírus respiratórios para o diagnóstico da síndrome gripal aguda grave e da síndrome gripal nas unidades sentinelas. Amplificação de ácido nucleico em tempo real (RT PCR) Mais sensíveis e específicos, porém mais caros. Técnica preconizada pela OMS para confirmação de Influenza A(H1N1). Não é recomendada a Imunofluorescência Indireta para esse vírus. Identifica vírus de significativa importância clínica e epidemiológica, como o rinovírus e o bocavírus, não identificados por imunofluorescência. US CDC. Guidance for clinicians on the use of rapid influenza diagnostic tests. (Acessado em 06/04/2015). Técnicas de detecção viral Métodos rápidos: 15min a 4h 21 - Grande importância prática, menor custo, rápida execução - Sensibilidade (50-70%); Especificidade (90-95%). Imuno- - Detectam um painel de 7 vírus: Influenza A e B, parainfluenza fluorescên- 1, 2 e 3, adenovírus e VSR. cia direta - Resultado qualitativo: positivo ou negativo. ou indireta - Utilizada pelo Ministério da Saúde (MS) na triagem dos vírus respiratórios para o diagnóstico da síndrome gripal aguda grave e da síndrome gripal nas unidades sentinelas. Amplificação de ácido nucleico em tempo real (RT PCR) - Mais sensíveis e específicos, porém mais caros. - Técnica preconizada pela OMS para confirmação de Influenza A(H1N1). Não é recomendada a Imunofluorescência Indireta para esse vírus. - Identifica vírus de significativa importância clínica e epidemiológica, como o rinovírus e o bocavírus, não identificados por imunofluorescência. US CDC. Guidance for clinicians on the use of rapid influenza diagnostic tests. (Acessado em 06/04/2015). 7

8 Isolamento dos vírus 22 Aspirado nasofaríngeo Padrão ouro. Necessita sistema de aspiração, sondas e treinamento.especializado Bronquinho. Swab nasofaríngeo Mais factível na prática. Dispensa o uso de aspiração, sondas e treinamento especializado. Rendimento inferior ao Aspirado Nasofaríngeo. Melhor rendimento quando combinado ao Lavado Nasofaríngeo. Lavado nasofaríngeo Identifica maior percentual de vírus. Menos usada na prática: desconfortável, não recupera toda a solução instilada e a coleta não é uniforme. Swab nasal-oral combinado Poucos dados que suportem o uso para a detecção de vírus. Sensibilidade < swab ou aspirado nasofaríngeo (menor carga viral na orofaringe do que em nasofaringe). Escarro induzido e o Lavado brônquico Hein N et al. Pediatria (São Paulo) 2003;25(3):84-90 Costa LDC et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90(6): Harper SA et al. Clin Infect Dis. 2009;48(8):1003. ANVISA em Acessado em 06/4/2015. Vírus Influenza: diagnóstico 23 Técnicas imunológicas e moleculares Testes rápidos: 15 minutos a 2 dias Não são necessários para doentes ambulatoriais saudáveis com sintomas compatíveis com a gripe, especialmente durante o pico de atividade da influenza na comunidade. Resultado negativo deve ser interpretado com cautela dado o potencial de um falso-negativo. O tratamento não deve ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos testes. Material: aspirado e lavado da nasofaringe, LBA e swabs. Testes de antígenos rápidos e ensaios de imunofluorescência Exames úteis de triagem, rápidos, mas têm sensibilidade limitada. Sens 62% x Espec 98% Resultados qualitativos (positivo ou negativo) Reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (RT-PCR) Mais sensível e específico. Diferencia os tipos de influenza (A ou B) e subtipos (incluindo a gripe H1N1 e influenza aviária H5N1). Métodos de ensaio Influenza 24 Teste Tempo para resultados Espécimes aceitáveis Comentários RT-PCR (PCR convencional, em tempo real e multiplex) Imunofluorescência Testes rápidos de diagnóstico do Influenza 2 horas Swab ou lavado da NF, LBA, aspirado nasal ou endotraqueal, expectoração, esfregaço da garganta * 2 a 4 horas Swab ou lavado da NF, LBA, aspirado nasal ou endotraqueal Detecção de antígeno (EIA) 10 a 20 minutos... Ensaio de detecção da neuraminidase A cultura viral 20 a 30 minutos... NP swab, lavagem nasal, aspirado nasal, swab garganta * NP swab, NP ou lavagem brônquica, nasal ou aspirado endotraqueal, expectoração, esfregaço da garganta * Cultura viral Shell 48 a 72 horas O isolamento em cultura de células 3 a 10 dias Testes sorológicos (inibição hemaglutinina, ELISA, fixação do complemento e neutralização) Soro Alta sensibilidade e especificidade; diferencia entre os tipos de influenza (A ou B) e subtipos (incluindo a gripe H1N1 e influenza aviária H5N1) Moderadamente alta sensibilidade e especificidade Baixa sensibilidade e alta especificidade a moderada; recomendado; durante os períodos de atividade da gripe pico, testes negativos rápida do antígeno não excluem de forma confiável influenza Dependendo de qual teste EIA é usado, nem irá detectar influenza A só, irá detectar e distinguir entre influenza A e B, ou irá detectar, mas não distinguir entre influenza A e B Detecta, mas não faz distinção entre influenza A e B Moderadamente alta sensibilidade e maior especificidade; este teste é importante para confirmar os resultados de exames e para a vigilância da saúde pública, mas não é útil para a gestão clínica atempada Disponível apenas em laboratórios de referência; não é útil para o manejo clínico em tempo oportuno;recomendada apenas para diagnóstico retrospectivo, vigilância, ou fins de investigação 8

9 Tratamento das Gripes e Resfriados Resfriado Antibióticos não são necessários Sintomáticos Descongestionantes+anti-histamínicos, analgésicos, antitussígeno (dextrometorfano) Corticoide nasal e codeína não são efetivos Coriza: Ipratrópio nasal Influenza Terapia antiviral o mais cedo possível (<48h) Doença grave, com alto risco de complicações, necessidade de hospitalização ou infecção de trato respiratório inferior Inibidores da neuraminidase: Oseltamivir (VO), Zanamivir (VI) Peramivir (EV) Adamantanos não recomendados: Amantadina, rimantadina. Influenza A (H3N2 e H1N1) são resistentes Zachari KC. UpToDate.com. Literature review current through: Mar Sexton DJ; McClain MT. UpToDate.com. Literature review current through: Mar Resfriado comum: complicações 26 Sinusite (40%) Sinusite viral: +frequente Sinusite bacteriana: rara Doença do trato respiratório inferior Exacerbações de asma Sem necessidade de antibiótico Exacerbações de DPOC Tosse persistente Teichtahl H et al. Chest. 1997;112(3):591. Kistler A et al. J Infect Dis. 2007;196(6):817. Kelly JT et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(4):671. Folkerts G et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):1666. ICC descompensada VSR Idosos, crianças e imuncomprometidos Exacerbação de asma por vírus 27 As infecções respiratórias virais são as causas comuns de sibilância em lactentes e crianças jovens e são gatilhos comuns de exacerbações de asma em pacientes adultos e pediátricos com asma preexistente Vírus Sincicial Respiratório e Rinovírus Humano mais comum. Até 40% das crises de asma em adultos Os vírus respiratórios aumentam o recrutamento de células inflamatórias, a produção de citocinas, a inflamação alérgica e a hiper-reatividade das vias aéreas. É incerto se o aumento da hiper-reatividade é o resultado da inflamação local causada pela infecção viral das vias aéreas inferiores ou se a infecção é limitada à via aérea superior com mediadores inflamatórios que atuam remotamente nas vias respiratórias inferiores. Teichtahl H et al. Chest. 1997;112(3):591. Kistler A et al. J Infect Dis. 2007;196(6):817. Kelly JT et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(4):671. Folkerts G, Nijkamp FP Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):

10 28 Estudos com virus são mais frequentes em crianças Exacerbacão da asma e infeccãodas vias aéreas: o vírus é o vilão? Objetivo: Rever a literatura disponivel sobre a relac,ao entre infecc,ao viral aguda do trato respiratorio e o desencadeamento de exacerbac,oes da asma, identificando os virus mais prevalentes, os metodos de detecc,ao, bem como os aspectos preventivos e terapeuticos. Foram selecionados 42 artigos originais que tratavam da identificac,ao de virus respiratorios durante episodios de exacerbac,ao da asma, em sua maioria estudos transversais. Houve ampla variac,ao na metodologia dos trabalhos avaliados, principalmente em relac,ao a idade das crianc,as e metodos de coleta e detecc,ao viral. Os resultados apontam que, em ate 92,2% das exacerbac,oes, um agente viral foi potencialmente o principal fator desencadeante, sendo o rinovirus humano o mais identificado. O padrao de circulac,ao viral pode ter sido responsavel pela sazonalidade das exacerbac,oes. A associac,ao entre infecc,ao viral e inflamac,ao alergica parece ser determinante para levar ao descontrole clinico-funcional da asma, porem poucos estudos avaliaram outros fatores desencadeantes em associac,ao com a infecc,ao viral. Conclusões: Os virus respiratorios estao presentes na maioria das crianc,as asmaticas durante os episodios de exacerbac,ao. Os mecanismos fisiopatologicos envolvidos ainda nao estao totalmente estabelecidos e o sinergismo entre a inflamac,ao alergica e infecc,ao viral parece determinar o descontrole da doenc,a. O papel dos outros agentes desencadeantes e protetores nao estao claramente determinados. Exacerbação da DPOC por vírus 29 Exacerbações são precedidas por sintomas gripais em até 18 dias. Vírus relacionados a 40% das exacerbações. Mais comuns: Rinovírus (36%) Influenza A (25%) VSR (22%) Parainfluenza (10%) Influenza B (7%) Rohde G et al. Thorax 2003;58: Seemungal T et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(9): Exacerbação da DPOC 30 Exacerbação leve: 1 Sem a necessidade de antibiótico. Exacerbação moderada e grave: 1 Antibioticoterapia aumenta a probabilidade de melhora clínica. Diminui a mortalidade em pacientes que necessitam de VM. 1 Vollenweider DJ et al. CochraneDatabase Syst Rev. 2012;12:CD Antibiótico ideal ainda não foi determinado. Estratificar o risco para identificar os prováveis patógenos bacterianos. Avaliar os padrões locais de resistência aos antibióticos. Duração: três a sete dias, dependendo da resposta à terapia. Exacerbações frequentes: Imunomodulação com azitromicina 250mg - 3x/semana (?) 10

11 31 Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? 32 SUMÁRIO É gripe ou não é gripe? É PAC ou não é PAC? Quando cobrir com antibióticos? Pneumonia Adquirida na Comunidade 33 O exame físico não é suficientemente sensível ou específico para assegurar o diagnóstico de PAC. Observou-se que menos de 40% dos médicos é capaz de diagnosticar uma pneumonia com base somente no exame físico. Raio-X de tórax deve ser obrigatório em doentes com suspeita de PAC. Também útil no diagnóstico diferencial e das complicações. Metlay J P et al. JAMA 1997; 278: Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). 11

12 RX de tórax: problema? 34 Início agudo Febre alta Dor pleurítica Dispneia Tosse c/ expectoração purulenta EF: consolidação pulmonar Leucocitose c/ desvio à E RX de tórax na PAC: solução! 35 PAC em LID: importância da incidência em perfil RX de tórax na PAC: problemão! 36 IVAS 12

13 RX de tórax na PAC: problema 37 Metade dos casos diagnosticados como PAC em nosso meio inexistem. A maior dificuldade diagnóstica reside na interpretação da radiografia por nãoespecialistas. Morrone N et al. J Pneumol.1987;13(1):1-6. Legionella Pneumococo Prognóstico em PAC: bacteremia vs rápida evolução radiográfica 39 Lisboa T. et al. CHEST 2009;135 (1):

14 PAC: não tratar o Raio-X! 40 RX com demora na resolução é mais comum em idosos. Mittl et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: El Sohl et al. J Am Geriatr Soc 2004; 52(2): Causas são multifatoriais diminuição da resposta humoral e por células T. perda de elasticidade, fraqueza muscular e tosse diminuída. Fein et al., Semin Respir Infect 1993;8(1): sinais e sintomas ausentes (>50% são afebris). atraso no diagnóstico. Clinton et al. Chest 1992; 102(2):174S. Marrie et al. J Am Geriatr Soc 1985;33: RX de tórax na PAC: recomendações 41 Essencial para o diagnóstico. Método de escolha na abordagem inicial, ampla disponibilidade e ótima relação custo-efetividade. Baixas doses de radiação. Realizar em PA e perfil. Auxilia na avaliação da gravidade. Identifica o comprometimento multilobar. Pacientes tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas o RX de tórax como exame subsidiário. Diagnóstico diferencial e condições associadas. Obstrução brônquica. Derrame pleural. Monitoriza a resposta ao tratamento. SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): IDSA/ATS. CID 2007:44 (Suppl 2). BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1 iii55. RX de tórax em PAC: recomendações 42 Realizar em incidência PA e em perfil, na abordagem inicial de pacientes com suspeita de PAC (Evidência C). Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas o RX de tórax como exame subsidiário (Evidência A). O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal (Evidência C). Realizar a TC quando houver dúvidas sobre a presença de opacidade pulmonar, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia (Evidência C). SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1 iii55. 14

15 Realizar Raio-X: BTS 43 Todos os pacientes internados em hospital com suspeita de PAC devem ter um RX de tórax realizado logo que possível para confirmar ou refutar o diagnóstico. [D] Raio-X de tórax deve ser realizado em tempo para que os antibióticos sejam administrados dentro de 4h da apresentação ao hospital. BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1 iii55. PAC: etiologia 44 Para ser honesto com a senhora, eu não esperava que isso fosse a causa da sua PAC!!!! 45 Flora normal do trato respiratório superior Estreptococos: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans Estafilococos: anaeróbios e aeróbios, inclusive S. aureus Diplococos gram negativos: Neisseria, Moraxella Haemophilus influenzae Difteróides Lactobacilos Corinebactérias Espiroquetas anaeróbias Bacteróides Fusobactérias Actinomicetos (amígdalas e gengiva) Leveduras 15

16 Colonização da orofaringe e clearence bacteriano 46 Em sadios, mais de 90% do clearance de BGN da orofaringe se deve ao fluxo salivar e à deglutição. Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o clearance destes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos. Drogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, diuréticos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, anticolinérgicos. Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464 Aspiração: cobertura antibiótica 47 Apesar de poderem causar doença séria e que desafia as avaliações microbiológicas tradicionais, os anaeróbios são patógenos pulmonares raros. Quase todas as pneumonias bacterianas são causadas por aspiração de secreção da orofaringe colonizada e nós não tratamos rotineiramente com antibióticos com atividade anaerobicida. O uso excessivo de antimicrobianos com atividade contra anaeróbios pode levar à aquisição de enterococos vancomicina-resistentes e Clostridium difficile. Bartlett JG, Infect Dis Clin N Am, 2013; 27: Marik PE. N Engl J Med 2001;344:1868 Aspiração e microbiologia 48 Quando há PAC aspirativa predominam S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Enterobacteriaceae. Quando a pneumonia aspirativa é hospitalar, o predomínio é de bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa). Quando há doença periodontal grave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar, o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer. Mier L et al Intensive Care Med 1993; 19: Marik, PE. New Engl J Med 2001;344(9): Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115. Bartlett JG, Infect Dis Clin N Am 27 (2013)

17 PAC por patógenos virais 49 Influenza é a causa viral predominante da PAC em adultos. Comuns: VSR, Adenovírus, Parainfluenza. Menos comuns: Metapneumovírus humano, Herpes simplex, Varicela-zoster, Coronavirus e Sarampo. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) Adultos imunocompetentes internados com PAC: Evidência de etiologia viral: 18%. Vírus como único patógeno identificado: 9%. Adultos com PAC ambulatorial: Evidência de etiologia viral: 36%. de Roux A et al. Chest 2004; 125: Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005; 41: PAC: típicos x atípicos 50 Difícil identificação do patógeno! PAC e a dificuldade em isolar atípicos 51 Até que meios diagnósticos mais precisos e rápidos estejam disponíveis, o tratamento inicial para a maioria dos pacientes permanecerá empírico. Os patógenos "atípicos são assim chamados porque não são detectáveis na coloração por Gram ou cultiváveis em meios bacteriológicos padrões. M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella e vírus respiratórios. Estudos sugerem a coinfecção por bactérias tradicionais e patógenos atípicos. A importância de tratar vários patógenos infectantes não foi firmemente estabelecida. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) 17

18 Métodos diagnósticos em PAC Bactérias usuais Legionella spp. Mycoplasma spp. Chlamydia pneumoniae Micobactérias Hemocultura (2 pares, antes do início do antibiótico). Antígeno urinário de S.pneumoniae. Cultura em meios específicos não é realizada de rotina. Antígeno urinário. Sorologia (não aplicável na fase aguda). Cultura em meios específicos não é realizada de rotina. Sorologia (não aplicável na fase aguda). Cultura em meios específicos não é realizada de rotina. Sorologia (não aplicável na fase aguda). Pesquisa de BAAR e Cultura Métodos baseados em PCR tradicional podem ser falsos negativos em amostras BAAR negativas. Novos métodos de detecção direta por RT-PCR (resultado 2h). Já disponível na rede pública. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Encontro do agente etiológico 4Sangue Pneumococo: contaminação 4Escarro das vias aéreas 5 a 14% Sens % Espec. >90% Legionella Campbell SG et I: al. Chest Sens. 2003; 4LBA 123: % Espec. 99% Waterer GW et al. Respir Med 2001; 95:78 82 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164: ³ 4Líquido pleural Fine protegido MJ et al. JAMA 1996; / 275: Dominguez J et al. Chest 2001;119:243 9 sem proteção Gutierrez F et al. Clin Infect Dis 2003; 36: Metersky ML. Chest 2003; 124: Antígeno sem impacto urinário na mortalidade Murdoch DR pneumocóccico et al. J Clin Microbiol 2001; 39: J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30 Helbig JH et al. J Med Microbiol 2001; 50: Antígeno urinário Chastre J. J Bronchol para 1997; Legionella 4: Sorologias Quadruplicação dos títulos entre as fases aguda e de convalescença - Santa Casa/SP Antígeno urinário Pneumococo Sensibilidade: 50-80% Especificidade: >90% Legionella I Sensibilidade: 70-90% Especificidade: 99% Dominguez J et al. Chest 2001;119:243 9 Gutierrez F et al. Clin Infect Dis 2003; 36: urdoch DR et al. J Clin Microbiol 2001; 39: Helbig JH et al. J Med Microbiol 2001; 50:

19 Testes moleculares 55 Teste molecular pode dizer definitivamente se o patógeno está lá ou não e essa é a sua limitação. Requer obter um patógeno de uma fonte contaminada onde ele nunca deveria estar, como líquido pleural, líquido peritoneal, ou sangue. E. coli e os pneumococos não são bons para testes moleculares, a menos que sejam recuperados de sítios estéreis. PAC: Diagnóstico Etiológico Os pacientes sem critérios clínicos de gravidade e que poderão ser tratados ambulatorialmente não se beneficiam de exames microbiológicos de rotina. Pacientes tratados ambulatorialmente devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário (Evidência A). SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). PAC: fundamental investigar o patógeno 57 19

20 PAC: Biomarcadores 58 A Proteína C reativa e a Procalcitonina podem ser utilizadas como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico. Valor preditivo positivo para fracasso precoce em PAC: Proteína C reativa > 21,9 mg/dl no 1º dia de tratamento. Procalcitonina > 2,2 ng/ml no D1 de tratamento. Procalcitonina > 0,95 ng/ml no D3 em paciente sob IOT: pior prognóstico. Boussekey N et al. Intensive Care Med. 2006;32(3):469. Menendez et al. Thorax. 2008;63(5): SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(6): Valor em exacerbação de DPOC: PCT mostrou baixa concordância com expectoração purulenta. Mais estudos são necessários para estabelecer a utilidade e segurança da PCT e PCR para orientar o uso de antibióticos. Soler N et al. Eur Respir J ;40(6): Procalcitonina em Infecções Respiratórias 59 O aumento da PCT inicia-se em 2 a 4 horas após o início do processo inflamatório, atinge seu máximo em 48h e regride rapidamente durante a recuperação clínica. O aumento da PCT pode ser observado em quadros infecciosos e não infecciosos: pancreatite, infarto mesentérico, grandes cirurgias, queimaduras extensas e tumores neuroendócrinos. PCT ajuda a identificar pacientes com PAC de alto risco e pode reduzir a duração da antibioticoterapia. Baixos níveis de PCT identificam pacientes sem a necessidade de antibióticos. Kruger S et al. Eur Resp J. 2008;31: Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2): Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713): Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(1): Procalcitonina em Infecções Respiratórias 60 A elevação inicia-se em 2 a 4 horas após o início do processo inflamatório, atinge seu máximo em 48h e regride rapidamente durante a recuperação clínica. Decisão clínica baseada em dosagens seriadas, com intervalos de 6 a 24 horas. Há variabilidade individual dos níveis séricos. Causas não infecciosas mais comuns do aumento da PCT: pancreatite, infarto mesentérico, grandes cirurgias, queimaduras extensas e tumores neuroendócrinos. Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2): Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713):

21 Procalcitonina em Pneumonia 61 VALOR SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE Pneumonia Viral < 2ng/mL Bacteriana > 2ng/mL 63% 96% Tratamento antimicrobiano Não utilizar Interrupção < 0,1 ng/ml < 0,25ng/mL Manutenção > 0,25ng/mL NA NA Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2): Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713): PAC: Procalcitonina e a duração do tratamento 172 pacientes PAC de baixo risco. Terapia antimicrobiana PCT-guiada ou padrão (diretrizes). Prescrição de antibióticos na admissão: grupo PCT-guiado (84,4%) vs controle (97,5%) - =0,004. Duração mediana do tratamento antimicrobiano: grupo PCT-guiado: 2 dias a menos 5 dias (IQR 3 6) vs 7 dias (IQR 5 9) - < 0,001. Exames clínicos, laboratoriais e radiológicos foram semelhantes nos dois grupos em 4 semanas. Christ-Crain M et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006;174(1): Doença Valor Sensibilidade Especificidade Meningite aguda em crianças Viral < 0,5 ng/ml Bacteriana > 0,5 ng/ml 94% 100% Doenças autoimunes Sem infecção < 0,5 ng/ml Com infecção > 0,5 ng/ml 100% 84% Transplante renal Rejeição < 0,5 ng/ml Com infecção > 0,5 ng/ml 87% 70% Pneumonia Viral < 2,0 ng/ml Bacteriana > 2,0 ng/ml 63% 96% Pancreatite Necrose estéril < 1,8 ng/ml Necrose infectada > 1,8 ng/ml 94% 91% Tratamento antimicrobiano Interrupção recomendada < 0,25 ng/ml Manutenção recomendada > 0,5 ng/ml NA NA 21

22 pct 64 PAC: cuidados à avaliação inicial 65 Avaliação dinâmica ao longo de horas de observação pode ser mais precisa do que uma pontuação derivada em um único momento no tempo. Complicações da pneumonia. Exacerbação de doenças associadas. Incapacidade de tomar medicamentos orais. Múltiplos fatores de risco fora da pontuação (Ex.: hipoxemia). IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) Escolha antibiótica inadequada 22

23 Patógenos atípicos em São Paulo 67 A expressão clínica é determinada pelo estado funcional e imunológico do doente Marrie et al. Am J Med, 1996; 101: Germes atípicos: 50% em doentes ambulatoriais Apresentação clínica e radiológica são similares nos grupos típicos e atípicos. Rocha R et al. J Pneumol, 2000; 26: PAC e cobertura para atípicos: SBPT (2009) Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade, a cobertura para os patógenos atípicos em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes (Evidência B). SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(6): PAC e cobertura para atípicos: Consensur II (AL) Cobertura inicial de bacterias atípicas é desnecessária e com baixo custo/efetividade no Grupo 2: CRB-65: 1-3. Pacientes hospitalizados em quarto. SMART-COP < 3. Ausência de critérios ATS modificados para admissão em UTI. Cobertura para atípicos somente em internação em UTI (Grupo 3): CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados em UTI. SMART-COP 3. Critérios ATS modificados para admissão em UTI. Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). 23

24 PAC internadas na Santa Casa/SP e a cobertura para atípicos 70 N=113 fev/ jul/2003 Diferença significativa com relação à cobertura antibiótica para germes atípicos vs não-cobertura: evolução favorável até o 7º dia (p<0,04) menor tempo de internação: 7,3 dias vs. 9,4 dias (p<0,05) mortalidade menor (p<0,05) Gomes M; Campos IP et al. J Bras Pneumol 30 (supl 3), PAC e cobertura para atípicos 71 Menor tempo para alcançar a estabilidade clínica 3,7 vs. 3,2 dias; p < 0,001 Menor permanência hospitalar 7,1 vs. 6,1 dias; p < 0,01 Menor taxa de mortalidade geral 11,1% vs. 7%; p < 0,01 Menor mortalidade atribuída à PAC 6,4% vs. 3,8%, p < 0,05 Arnold FW et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10): Macrolídeos em PAC 72 Metanálise (23 estudos e pacientes) Em pacientes hospitalizados com PAC, macrolídeos reduziram 22% da mortalidade em comparação com nãomacrolídeos (3,7% vs 6,5% (RR, 0,78; P = 0,01) Asadi L. et al. Clin Ifecr Dis 2012; 55 (3): Monoterapia com betalactâmico x terapia combinada com macrolídeo Menor mortalidade em 30 dias com a terapia combinada em PAC moderada e grave, mas não de baixa gravidade. Rodrigo C et al. Thorax. 2013; 68 (5): Atraso na estabilidade clínica em PAC grave ou por patógenos atípicos com monoterapia com betalactâmico. Garin N et al. JAMA Intern Med Dec;174(12):

25 Macrolídeos em PAC: Metanálise 73 Foram incluídos 23 estudos e pacientes. Randomizados/controlados e os observacionais Em pacientes hospitalizados com PAC, macrolídeos reduziram 22% da mortalidade em comparação com não-macrolídeos. 3,7% vs 6,5% (RR, 0,78; P = 0,01) Este benefício não se estendeu aos ensaios randomizados ou que receberam antibióticos de orientação concordante (quinolonas respiratórias). Asadi L. et al. Clin Ifecr Dis 2012; 55 (3): PAC: monoterapia vs combinação 74 Suíça, estudo aberto, multicêntrico, randomizado, 4 anos. N: 580 adultos imunocompetentes - 6 hospitais Betalactâmico + macrolídeo vs Betalactâmico Quando encontrada Legionella pneumophila foi acrescido macrolídeo à monoterapia Ausência de estabilidade clínica em 7 dias: 41,2% monoterapia vs 33,6% terapia combinada P=0,07 Mais não-estabilidade em pacientes com patógenos atípicos ou PSI IV Sem diferenças entre não infectados por atípicos ou PSI I-III Mais readmissão em 30 dias com a monoterapia P=0,01 Sem diferenças em mortalidade, admissão em UTI, complicações, tempo de internação e recorrência em 90 dias. Garin N et al. JAMA Intern Med Dec;174(12): PAC: Cobertura para atípicos no Reino Unido 75 Impressiona que para 37,9% dos pacientes com PAC moderada e para 35,2% com alta gravidade não foi prescrito um macrolídeo, apesar da orientação atual defendendo a terapia de combinação nesses doentes no Reino Unido. Rodrigo C et al. Thorax. 2013; 68 (5):

26 PAC: monoterapia vs combinação 76 Reino Unido, adultos hospitalizados com PAC em 72 centros de atenção secundária Maior estudo multicêntrico em "mundo real" da PAC no Reino Unido. Taxa de mortalidade em 30 dias: 24,4%. A terapia combinada foi prescrita em 3239 (61,8%). A terapia combinada foi significativamente associada com menor mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC moderada e grave, mas não de baixa gravidade. Justificativa: cobertura mais ampla da infecção não identificada por patógenos atípicos e efeito imunomodulador específico do macrolídeo. Rodrigo C et al. Thorax. 2013; 68 (5): Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? 77 CONCLUSÕES Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? 78 Infecções das vias aéreas são situações comuns que levam ao abuso na prescrição de antimicrobianos. É difícil clinicamente diferenciar as várias causas virais. Para doentes de risco e casos graves, devem ser realizados os métodos de detecção viral (IFI e RT-PCR) nas secreções respiratórias. Em PAC não se pode correlacionar a clínica e a radiologia com o patógeno. Por ser difícil o isolamento do patógeno, recomenda-se a terapêutica empírica baseada em dados epidemiológicos. 26

27 Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas? 79 A proteína C reativa e a procalcitonina podem ser utilizadas como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico em PAC. A procalcitonina ajuda a identificar pacientes com PAC de alto risco e pacientes que não necessitam de antibióticos. O benefício da cobertura para patógenos atípicos em PAC tratada ambulatorialmente é controverso. Há benefícios com a cobertura para atípicos em PAC internada grave. As imagens radiológicas desta apresentação podem ser obtidas em 27