16/04/2015. O que aprendemos nas pandemias virais? GRIPE ESPANHOLA( ): H1N1. Organização Mundial de Saúde

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1 O que aprendemos nas pandemias virais? Ricardo Luiz de Melo Martins Pneumologia-HUB/UnB TE em Pneumologia SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses/SBPT Organização Mundial de Saúde Junho de 2009 Início da Pandemia de Influenza A H1N1 GRIPE ESPANHOLA( ): H1N1 1

2 : H2N2 GRIPE HONG-KONG( ): H3N2 Óbitos decorrentes da Gripe H1N1 em 2009 no Brasil Região 2009 Norte 50 Nordeste 62 Centro-Oeste 167 Sudeste 992 Sul 789 Total 2060 Fonte: Sinan Influenza Web/SVS/MS 2

3 3

4 Circulação atual de vírus no Continente Americano América do Norte: Influenza A H3N2 e Influenza B América Central e Caribe: Atividade baixa, exceto Porto Rico e Guiana Francesa América do Sul Região Andina: Atividade baixa, exceto Equador América do Sul Cone Sul: Atividade baixa, exceto Paraguai, onde predomina o VRS» Fonte: OPAS/OMS Síndrome Gripal(SG) Definição: > 6 meses: febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas gerais: cefaleia, mialgia, fadiga, calafrios ou artralgia. < 6 meses: febre de início súbito, mesmo que referida, e sintomas respiratórios. Obs1: tosse e fadiga podem persistir por até 2 semanas Obs2: em idosos, predominam astenia e confusão mentaleaevoluçãoémaislenta 4

5 Aspectos da transmissão do vírus da Gripe Fonte: Gotículas e contato com superfícies contaminadas e mucosas; Período de contágio: final do período febril até 24h após término da febre, embora possa haver recuperação do vírus até o oitavo dia da doença. Fatores de Risco para Agravamento Fonte: Ministério da Saúde Sinais de Agravamento Fonte: Ministério da Saúde,

6 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Fonte: Ministério da Saúde, 2014 Influenza A H1N1 x Influenza Sazonal Influenza A H1N1 apresenta maiores taxas de complicações extra-pulmonares, de internação em UTI e de mortalidade. Costuma comprometer pacientes mais jovens e com poucas comorbidades. Fonte: J Infect Dis 2011;203: 1739 Síndrome Gripal: atendimento de baixa complexidade Em pacientes sem dispnéia, com exame físico normal, FR < 25 mpm, Pressão arterial sistólica > 90 mmhg e diastólica > 60, com ausculta pulmonar sem alterações: 1. Colocar máscara cirúrgica no paciente; 2. Colocar máscara cirúrgica; 3. Limpar o estetoscópio com álcool após atendimento; 4. Tratamento: a) Recomendar uso de anti-térmico, boa alimentação e hidratação. b)orientar para que fique atento ao surgimento de novos sintomas ou modificação dos mesmos e para retornar caso isso aconteça. Caso o paciente apresente queixa de dispneia, FR > 25 e alterações naausculta pulmonarencaminharpara Unidadede MédiaComplexidade. 6

7 ATENDIMENTO DE MÉDIA COMPLEXIDADE Sintomas de síndrome gripal e dispneia em qualquer idade e/ou Idade>65 anos e < 2 anos Confusão mental recente Frequência respiratória 25 irpm PAS< 90 e/ou PAD 60mmHg Comorbidades descompensadas Saturação 92% Rx de tórax com infiltração/consolidação multilobar/bilateral Se nenhum dos acima, orientar e disponibilizar contato se necessário Algum dos achados acima encaminhar para internação hospitalar ATENÇÃO: Idade>65 anos Confusão mental recente Frequência respiratória 30 mpm PAS< 90 e/ou PAD 60mmHg Se presença de mais do que 3 destes achados buscar vaga em UTI Outras Indicações de UTI Critérios Maiores(presença de um indica necessidade de UTI): Choque séptico necessitando de vasopressores Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica Critérios Menores(presença de dois indica necessidade de UTI): Hipotensão arterial Relação PaO 2 /FiO 2 < 250 Presença de infiltrados multilobulares Diagnóstico Laboratorial de Gripe Imunofluorescência Teste imunológico rápido para detecção de antigenos da influenza RT-PCR» Dada a limitada sensibilidade dos testes rápidos para influenza, o tratamento, se indicado, não deveser postergado. Fonte: CDC,

8 Vírus envolvidos em infecções do trato respiratório inferior Influenza A e B Parainfluenza1, 2 e 3 Vírus Sincicial Respiratório Adenovírus Metapneumovírus Fontes: Braz J InfectDis2011 e J Med Virol 2013 Pneumonia viral Homem com 42 anos de idade. Diagnóstico: Pneumonia A H1N1 cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF 8

9 Pneumonia viral Homem com 39 anos de idade com diagnóstico de pneumonia A H1N1 Cortesia: Dr. Alexandre Mançano DF Pneumonia Viral H1N1: achados de necropsia AmJ RespirCri CareMed, 2010 Tratamento de Escolha Oseltamivir e Zanamivir Reduzema duraçãoe a gravidadedos sintomas, quando prescritos precocemente. Fonte: J ClinVirol2009 9

10 Indicação do Tratamento Pacientes com SG com Fator de Risco (terapêutica precoce) Pacientes com SRAG Oseltamivir é indicado para todos os pacientes SRAG Uso de antibióticos nos casos de pneumonia bacteriana secundária Posologia do Fosfato de Oseltamivir e Zanamivir Fonte: Ministério da Saúde Efeitos do Oseltamivir Reduzagravidadeeataxa decomplicaçõesda gripe, especialmente se prescrito em até 48h do início dos sintomas. Fonte: UpToDate,

11 Entretanto, Pesquisadores não encontraram diferença significativa nas internações hospitalares de adultos, ao compararem os resultados do uso de Oseltamivir com placebo em uma metanálise de 20 estudos. Fonte: BMJ, 2014 Posição da OMS Diante do resultado de outras metanálises, manter a recomendação do uso do Oseltamivir em casos confirmados de gripe. Fonte: ArchInternMed, 2003; ClinInfectDis, 2011 e Ann Intern Med, 2012 Indicação do Zanamivir 11

12 Quimioprofilaxia Fármacos sob investigação Formulações parenterais de Oseltamivir, Zanamivir e Peramivir Inibidores da neuroaminidasede longa duração: Laninamivir. Peramivir? Nitazoxanide Ribavirina? Estatinas? Produção da Vacina Anti-Influenza Em ovos embrionados: fabricação leva 6 meses; Em cultura de células (liberada pelo FDA para pessoas acima dos 18 anos), ideal para alérgicos à ovoalbumina; DNA recombinante (liberada pelo FDA para pessoas entre 18 a 49 anos) 12

13 Proteção da Vacina Anti-Influenza Baseia-se na indução de anticorpos neutralizadores destinados principalmente contra a hemaglutinina viral A Proteção se dá passadas 4 a 6 semanas da aplicação da vacina. Possíveis vias de administração da Vacina Anti-Influenza Intramuscular(músculo deltóide) Nasal (vacina tetravalente de vírus atenuados) Intradérmica(liberada pelo FDA para pessoas entre 18 a 64 anos) Composição da Vacina Anti-Influenza em 2015 H1N1 (A/Califónia/7/2009) H3N2 (A/Suíça/ /2013) B (B/Phuket/3073/2013) B (B/Brisbane/60/2008) * vacina tetravalente Campanha de vacinação no Brasil: 4 à 22 de maio 13

14 Vacinação Anti-Influenza: indicações no Brasil Gestantes Obesidade grau 3 Portadores de comorbidades Indígenas Idosos Crianças abaixo dos 2 anos Profissionais de saúde Nos EUA, todo indivíduo acima dos 6 meses Eficácia da Vacina Trivalente de vírus inativado Eficácia de 59% em prevenir a doença, mas boa eficácia para reduzir morbidade e mortalidade*. Reduz a taxa de IAM fonte: CDC, 2013 * J BrasPneumol, 2013 A adoção de um programa da vacinação Anti-Influenza em massa reduz: O número de infectados mesmo em pessoas não vacinadas; A gravidade da doença; O absenteísmo no trabalho e na escola; A prescrição de antibióticos. Fonte: Clin Infect Dis,

15 Evidências para o emprego da Vacina Anti-Influenza Para indivíduos sadios com menos de 65 anos 1A; Para indivíduos com mais de 65 anos ou que apresentem comorbidades 1B; O uso concomitante das vacinas anti-influenza com a antipneumocócica tem apresentado bons resultados Fonte: Clin Infect Dis, 2010 Ainda assim existe a chance da emergência de um vírus pandêmico! Esforços tem sido dirigidos em torno da produção de uma vacina universal 15

16 O grande ensinamento gerado pela pandemia do vírus A H1N1 é o de que deve-se insistir em educar os pacientes nas práticas de reduzir a disseminação do vírus na comunidade. Medidas Preventivas: orientações gerais Lavar as mãos com água e sabão ou álcool gel nas seguintes ocasiões: 1. Depois de tossir ou espirrar; 2. Depoisdeusarobanheiro; 3. Antesdecomer; 4. Antesdetocarosolhos,abocaeonariz. 16

17 Medidas Preventivas: orientações gerais 1. Fazer a higiene nasal com lenços de papel descartáveis, jogando-os fora em locais adequados; 2. Evitar a auto-medicação; 3. Evitar frequentar lugares de grande aglomeração e ambientes fechados e mal ventilados e 4.Abandonarovíciodefumar. Agenda para o enfrentamento da Gripe 1. Vacinação; 2. Febre súbita + sintomas respiratórios + sintomas sistêmicos: tratamento precoce e 3. Incentivar a adoção de medidas preventivas. Curso virtual sobre manejo da gripe http: //unasus.gov.br/influenza 17

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