INFLUENZA NO RIO GRANDE DO SUL EM 2012

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1 INFLUENZA NO RIO GRANDE DO SUL EM Introdução A influenza ou gripe se apresenta com um amplo espectro clínico, desde infecção assintomática até quadros letais. Em sua forma clínica clássica, se caracteriza por sintomas de início súbito, com febre, calafrios, prostração, cefaléia, mal estar, mialgia, tosse, congestão nasal e dor de garganta. Há maior gravidade entre idosos, crianças, imunodeprimidos, cardiopatas e pneumopatas, estes pelo risco de descompensação clínica frente às infecções do sistema respiratório (Red Book, 2006; Ministério da Saúde, 2009 e 2010). O vírus Influenza é facilmente transmitido de uma pessoa infectada para outra por meio de gotículas e pequenas partículas produzidas pela tosse, espirro ou durante a fala, além do contato das mãos com superfícies contaminadas (Ministério da Saúde, 2012) A doença apresenta distribuição mundial, acomete pessoas em surtos localizados ou regional, em epidemias e pandemias. Circula durante o ano todo, com sazonalidade intensificada no final do outono e durante o inverno. Em regiões de clima temperado as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno. As razões para mudanças sazonais não são totalmente claras, mas podem ser resultado de condições ambientais favoráveis para a sobrevivência e transmissão do vírus (temperatura, umidade). O comportamento sazonal da mortalidade no Brasil (Alonso, 2007) foi mais acentuada nos estados da região sul nos meses do inverno (junho-julho) e foi gradualmente atenuada nas áreas centrais, abaixo e em áreas próximas ao Equador. Durante uma epidemia sazonal de Influenza, cerca de 5 a 15% da população são infectadas, resultando em aproximadamente 3 a 5 milhões de casos graves por ano e de 250 a 500 mil mortes no mundo, principalmente entre idosos e portadores de doenças crônicas (Ministério da Saúde, 2012).

2 A importância da Influenza como questão de Saúde Pública cresceu enormemente após 2009, quando se registrou a primeira pandemia do século XXI. Naquele ano, ocorreu a emergência do novo vírus Influenza A(H1N1)pdm2009 que afetou mais de 190 países. O Rio Grande do sul, assim como outros estados das regiões Sul e Sudeste, foi bastante afetado pelo evento, que representou carga adicional aos serviços de saúde, já sobrecarregados pelas patologias do inverno gaúcho. Depois de definida, pela OMS, a fase pós-pandêmica, em agosto de 2010, o vírus da Influenza A (H1N1)pdm09 continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vários países e passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. Em 2011 o novo vírus voltou a circular no mês de maio, após um ano sem detecção, sendo registrados 103 casos confirmados e 14 óbitos. A vigilância da influenza no Estado do Rio Grande do Sul está estruturada em três estratégias: vigilância de casos hospitalizados de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), vigilância das Síndromes Gripais (SG) em quatro unidades sentinelas e investigação de surtos de SG em instituições/comunidades fechadas. 2 VIGILÂNCIA DA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) Em 2012, o total de casos de SRAG no Brasil foi casos, sendo 19,5% deles devidos a influenza, com circulação predominante (65%) do subtipo A(H1N1)pdm09. No Rio Grande do Sul, assim como outros estados brasileiros, principalmente Paraná e Santa Catarina, casos começaram a ser registrados a partir do mês de maio (semana epidemiológica 19), sendo confirmados 522 casos e 67 óbitos em O último caso confirmado ocorreu na semana 38. De acordo com a série histórica de casos e óbitos por Influenza A (H1N1)pdm09 desde 2009, observa-se que o número de casos de 2012 apresenta uma magnitude bem inferior ao ano de 2009, embora ultrapasse os dados de 2011, conforme figuras 1 e 2.

3 Figura 1 - Casos e óbitos notificados de SRAG e confirmados de Influenza A(H1N1)pdm09, RS, Figura 2 Casos confirmados de Influenza A(H1N1)pdm09 por semana epidemiológica e ano de início dos sintomas, RS, _InfluenzaH1N1 2012_Influenza_H1N1 2009_Influenza_H1N1 Se_01 Se_02Se_03Se_04 Se_05 Se_06Se_07Se_08 Se_09 Se_10Se_1Se_12 Se_13 Se_14Se_15Se_16 Se_17 Se_18Se_19Se_20 Se_21 Se_2Se_23Se_24 Se_25 Se_26Se_27Se_28 Se_29 Se_30Se_31Se_32 Se_3 Se_34Se_35Se_36 Se_37 Se_38Se_39Se_40 Se_41 Se_42Se_43Se_4 Se_45 Se_46Se_47Se_48 Se_49 Se_50Se_51Se_52 Se_53

4 É importante ressaltar que o diagnóstico dos vírus respiratórios no RS foi bastante ampliado a partir do ano de 2009, com o Laboratório Central do Estado do Rio Grande do Sul (LACEN-RS) realizando os exames que diagnosticam o vírus da influenza A (H1N1)pdm09 e Influenza A (H3N2) com a técnica laboratorial da RT-PCR e outros vírus como Influenza B sazonal, Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Adenovírus e Parainfluenza com a Técnica da Imunofluorescência Indireta (IFI). No ano de 2012, dentre os vírus identificados, verifica-se o predomínio do Influenza A (H1N1)pdm09 em relação aos demais, sendo responsável pelo maior número e proporção de óbitos entre os agentes identificados (Figura 3). Figura 3 Distribuição de casos e óbitos dos agentes respiratórios diagnosticados pelo sistema de vigilância da SRAG, RS, 2012 Diagnóstico etiológico Casos Óbitos n % n % Influenza A(H1N1) , ,9 Influenza A(H3N2) 240 6,1 4 1,7 Influenza B 25 0,6 0 0,0 VSR 390 9,8 7 3,0 Parainfluenza 52 1,3 3 1,3 Adenovírus 39 1,0 2 0,9 Bocavírus 1 0,0 0 0,0 Rinovírus 1 0,0 1 0,4 VSR+Adenovírus 2 0,1 0 0,0 Parinfluenza+Influenza B 1 0,0 0 0,0 Tuberculose 1 0,0 0 0,0 Streptococo Alfa hemolítico 1 0,0 0 0,0 Sem identificação viral , ,8 Total , ,0

5 Em relação à distribuição dos casos notificados de SRAG e confirmados de Influenza A (H1N1)pdm09 por semana de início de sintomas, observou-se que o pico de notificação e confirmação ocorreu na semana 28 (de 08/07/12 a 14/07/12). A partir da semana epidemiológica 30 iniciou uma tendência decrescente tanto dos casos notificados como dos confirmados, seguindo o padrão de sazonalidade esperado para os vírus influenza (Figura 4). Figura 4 - Distribuição dos casos notificados de SRAG e confirmados de Influenza A(H1N1)pdm09 segundo semana de início de sintomas, RS, Influenza A(H1N1)pdm09 Srag notificados se_01 se_02se_03se_04 se_05 se_06se_07se_08 se_09 se_10se_1se_12 se_13 se_14se_15se_16 se_17 se_18se_19se_20 se_21 se_2se_23se_24 se_25 se_26se_27se_28 se_29 se_30se_31se_32 se_3 se_34se_35se_36 se_37 se_38se_39se_40 se_41 se_42se_43se_4 se_45 se_46se_47se_48 se_49 se_50se_51se_52 se_53 Houve discreto predomínio (51,5%) do sexo masculino nos casos confirmados de Influenza A(H1N1)pdm09. Foram registrados casos em todas as faixas etárias, variando de 4 dias a 85 anos, sendo a média de idade 30 anos e a mediana 29 anos. Os adultos de 20 a 59 anos foram os mais

6 atingidos (54,2% dos casos) seguido dos menores de um ano. O grupo etário menor de um ano teve o maior risco de adoecer, seguido de crianças de 1 a 4 anos (Figura 5). Figura 5 - Proporção e Coeficiente de Incidência por hab. dos casos confirmados por Influenza A (H1N1) 2009 segundo faixa etária, RS, % CI_ ,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 A distribuição geográfica da doença foi ampla, com 137 municípios de 18 Coordenadorias Regionais de Saúde (exceto a 11ªCRS - Erechim) apresentando ao menos um caso confirmado. As regionais com maior proporção de casos foram a 1ª, 12ª, 9ª e 2ª CRS, enquanto que as regionais que apresentaram os maiores Coeficientes de Incidência foram 9ª, 12ª e 14ªCRS (Figura 6). O Coeficiente de Incidência do Estado foi de 4,8 casos/ habitantes. A distribuição dos casos de Influenza A H1N1pdm09 em 2012,apontou, provavelmente, maior atividade em áreas menos atingidas nos anos anteriores.

7 Figura 6 Número, proporção e Coeficiente de Incidência por hab. dos casos confirmados por Influenza A (H1N1)pdm09 segundo CRS, RS, 2012 CRS POP Nº municípios Nº casos % CI ,2 6, ,9 5, ,7 1, ,5 1, ,3 1, ,6 4, ,2 0, ,4 1, ,4 29, ,9 3, ,0 0, ,7 19, ,0 1, ,1 7, ,0 3, ,6 5, ,9 4, ,2 6, ,5 6,5 RS ,0 4,8 A maioria dos casos confirmados (71,6%) ocorreu em indivíduos não vacinados (Figura 7). Entre os 522 casos confirmados com idade entre 2 e 59 anos, 102 (19,5%) apresentava ao menos uma comorbidade, tendo a indicação de receber a vacina, porém apenas cinco haviam sido vacinadas no último ano.

8 Figura 7 Número e proporção de casos confirmados por Influenza A (H1N1)pdm09 segundo situação vacinal, RS, 2012 Situação vacinal Casos Óbitos n % n % < 6 m 48 9,2 3 4,5 Vacinado 48 9,2 4 6,0 Não vacin ado , ,6 Igno rado 52 10, 0 6 9,0 Total , ,0 2.1 ÓBITOS POR SRAG No Brasil, em 2012, foram registrados óbitos por SRAG, sendo o vírus influenza responsável por 439 deles (22,7%) e, dentre estes, 351(79,9%) foram causados pelo vírus Influenza A(H1N1)pdm09. As regiões que acumularam o maior número de óbitos registrados no período foram: Sudeste 45,8% (834/1931) e Sul 39,5% (762/1931). A taxa de mortalidade por SRAG foi de 1,01/100 mil habitantes, a taxa de mortalidade de SRAG confirmado para influenza 0,23/100 mil e 0,18/100 mil para os casos confirmados de influenza A(H1N1)pdm09. Em 2012 no Rio Grande do Sul foram detectados 232 óbitos por SRAG, o maior número deles registrado nas semanas epidemiológicas 27 e 28 (Figura 8). A taxa geral de mortalidade por SRAG foi de 2,15/100 mil habitantes, a taxa de mortalidade de SRAG por Influenza foi 0,66/100 mil habitantes e por Influenza A(H1N1)pdm09 foi 0,62/100 mil habitantes. Entre os óbitos, o vírus Influenza representou 30,6% do total e destes 94,4% ocorreram por Influenza A(H1N1)pdm09, sendo que o pico de óbitos por este último agente ocorreu na semana 26.

9 Foram identificados outros vírus respiratórios em 5,6% dos óbitos e em 63,8% não foi identificado o agente etiológico. Figura 8 - Distribuição dos casos e óbitos de Influenza A(H1N1)pdm segundo semana epidemiológica de início dos sintomas, RS, Influenza A(H1N1)pdm09 Óbitos por Influenza A(H1N1)pdm se_01 se_02se_03se_04 se_05 se_06se_07se_08 se_09 se_10se_1se_12 se_13 se_14se_15se_16 se_17 se_18se_19se_20 se_21 se_2se_23se_24 se_25 se_26se_27se_28 se_29 se_30se_31se_32 se_3 se_34se_35se_36 se_37 se_38se_39se_40 se_41 se_42se_43se_4 se_45 se_46se_47se_48 se_49 se_50se_51se_52 A mediana de idade dos óbitos foi 46 anos (3 meses a 85 anos), idades mais elevadas que a mediana dos casos. Todas as faixas etárias registraram óbitos exceto os indivíduos de 5 a 9 anos, observando-se nitidamente uma concentração nas idades mais velhas, quando comparada aos casos (Figura 9).

10 Figura 9 Proporção de casos e óbitos de Influenza A(H1N1)pdm09, RS, 2012 Fx Etaria Influenza A H1N1pdm09 % Óbito por Influenza A H1N1pdm09 % Óbito por outra causa Menor 1 ano 77 14,8 3 4, ,7 1 a 4 anos 41 7,9 4 6,0 7 4,3 5 a 9 anos 19 3,6 0 0,0 5 3,0 10 a 14 anos 29 5,6 1 1,5 1 0,6 15 a 19 anos 32 6,1 3 4,5 8 4,9 20 a 29 anos 66 12,6 7 10,4 11 6,7 30 a 39 anos 54 10,3 5 7, ,4 40 a 49 anos 79 15, , ,6 50 a 59 anos 84 16, , ,6 60 anos e mais 41 7, , ,3 Total , , ,0 Quando se avalia o risco de morrer pela doença, novamente os menores de um ano constituem o grupo de maior risco, seguido de indivíduos de 50 a 59 anos e em terceiro de 40 a 49 anos de idade (Figura 10). Figura 10 - Proporção e Coeficiente de Mortalidade por hab. dos óbitos confirmados por Influenza A (H1N1) pdm 2009 segundo faixa etária, RS, 2012 % 30,0 % CM 30,0 25,0 25,4 22,4 25,0 20,0 17,9 20,0 15,0 15,0 10,0 5,0 4,5 6,0 6,0 10,4 7,5 10,0 5,0 0,0 2,3 0,8 0,0 0,0 0,2 0,4 0,3 1,1 1,2 0,8 0,0

11 As regionais de saúde que registraram maior Coeficiente de Mortalidade foram a 12ª, 9ª e 19ªCRS, refletindo, possivelmente, diferenças na assistência aos doentes (Figura 11). Figura 11 Número, proporção e Coeficiente de Mortalidade por hab. dos óbitos confirmados por Influenza A (H1N1) pdm 2009 segundo CRS, RS, 2012 CRS POP 2012 Nº óbitos (%) CM ,4 0, ,5 0, ,0 0, ,5 0, ,5 0, ,0 0, ,5 0, ,0 0, ,5 3, ,5 0, ,0 0, ,4 3, ,0 0, ,5 1, ,0 1, ,0 1, ,0 0, ,5 0, ,5 1,5 RS ,0 0,6 Em relação à situação vacinal, a maioria dos óbitos ocorreu em indivíduos não vacinados (figura 12). Quatro indivíduos receberam a vacina de Influenza 2012, no entanto uma delas vacinou-se dois dias antes do início dos sintomas, logo não estava imunizada para a doença, considerando que os anticorpos atingem seu pico depois de um mês da realização da vacina. O restante dos três vacinados que evoluíram para óbito por Influenza A(H1N1)pdm09, receberam

12 a vacina um mês antes do início dos sintomas, todos com 60 anos ou mais. É importante ressaltar que a vacina tem uma eficácia que varia de 70 a 80%, sendo esperado casos em pessoas vacinadas. Figura 12 Número e proporção de óbitos confirmados por Influenza A (H1N1)pdm09 segundo situação vacinal, RS, 2012 Fator de risco Nº Óbitos % Vacinado <2 anos 3 4, e mais anos 12 17,9 3 Comorbidade 23 34,3 0 Gestante 1 1,5 0 Puerpera 1 1,5 0 Com fator de risco 40 59,7 3 Sem fator de risco 27 40,3 0 Total ,0 3 De total de óbitos, 40(60%) apresentava alguma comorbidade como pneumopatia, cardiopatia, obesidade, doença renal, diabete mellitus ou pertenciam aos grupos de risco (menores de 2 anos, gestantes ou indivíduos com 60 anos e mais). Destes, 37 não receberam vacina de Influenza apesar de pertencerem ao grupo elegível para campanha. Apesar do antiviral Oseltamivir estar disponível amplamente e somente 17,9% (12/67) dos casos que evoluíram para óbito não terem feito uso do antiviral durante a internação, apenas 28,4% (15/52) dos que utilizaram o medicamento iniciaram o uso de acordo com o

13 recomendado para maior efetividade do medicamento na prevenção de gravidade, até 02 dias após os início dos sintomas. 3 VIGILÂNCIA SENTINELA DA SÍNDROME GRIPAL Atualmente a vigilância mundial do vírus influenza é composta por 112 laboratórios em 83 países e, quatro Centros de Referência e Pesquisa: Londres, Atlanta, Austrália e Japão (Ranieri&Bercini, 2009). No Brasil a vigilância nacional do vírus Influenza foi implanta a partir de Atualmente conta com 59 unidades sentinelas localizadas nos 26 estados e no DF (Protocolo de VE/MS/2010). Os laboratórios nacionais de referência que compõem esta rede são a Fundação Osvaldo Cruz (Rio de Janeiro), o Instituto Evandro Chagas (Belém) e o Instituto Adolfo Lutz (São Paulo). As amostras clínicas positivas para Influenza são encaminhadas ao laboratório de referência mundial onde são submetidas a análises específicas de seqüenciamento genético, subsidiando a adequação e composição da vacina contra influenza. A vigilância epidemiológica do vírus influenza implantada nas cinco regiões do país tem como objetivos: identificar e monitorar a propagação de variantes antigênicas do vírus influenza; subsidiar a composição da vacina através da identificação e seleção de cepas emergentes; monitorar, epidemiologicamente, a doença através de vigilância contínua; detectar, de maneira adequada e oportuna situações inusitadas (surtos, epidemias e pandemias). As unidades sentinelas foram a primeira estratégia adotada para a vigilância de Influenza. Nestes locais são coletados dados epidemiológicos e amostras para análise laboratorial, possibilitando monitorar a proporção de atendimentos por Síndrome Gripal (SG) por faixa etária e semana epidemiológica e identificar os agentes etiológicos predominantes. A rede sentinela do Estado é composta por quatro unidades: Pronto Atendimento do Hospital de Santa Casa de Caridade, em Uruguaiana; Emergência no Grupo Hospitalar Conceição (GHC), em Porto Alegre; Emergência do Hospital Mãe de Deus (HMD), em Porto Alegre, e

14 Pronto Atendimento da Secretaria Municipal, em Caxias do Sul. Com a ampliação da vigilância de Influenza a partir da Portaria 2693, a rede sentinela está em processo de expansão. O sistema de vigilância preconiza que cada unidade sentinela realize a coleta de cinco amostras por semana, com a finalidade de garantir uma quantidade representativa de amostras do país. O Estado pactua que sejam coletadas, no mínimo, 80% do número de amostras preconizadas. O IPB/LACEN-RS recebe as amostras e, através da técnica de imunofluorescência indireta (IFI) realiza o diagnóstico laboratorial inicial. Para os casos de Influenza A positivo na IFI, é realizado a técnica RT-PCR para discriminar entre Influenza A H3N2 ou Influenza A(H1N1)pdm09. Também é responsabilidade da unidade sentinela alimentar o sistema de informação específico, o SIVEP_GRIPE. Em 2012, 10,0% (42.013/ ) do total dos atendimentos nas Unidades Sentinelas tiveram como causa a Síndrome Gripal. A média ( ) desta proporção, durante a sazonalidade, varia entre 9 a 12%. Foram coletadas 728 amostras de casos de SG, destes 100 tiveram resultados positivos para algum dos 07 tipos de agentes respiratórios identificados pela técnica laboratorial (Figura 13), sendo o Vírus Sincicial Respiratório (41,0%), seguido do vírus Influenza (22,0%) os agentes que prioritariamente circularam. Entre os 22 casos de síndrome gripal com diagnóstico laboratorial para Influenza A, 19 confirmaram, na técnica RT-PCR, Influenza A(H1N1)pdm09, sinalizando que o vírus, além de ter sido o principal agente entre os casos graves, também circulou, predominantemente, entre os casos ambulatoriais.

15 Figura 13 Proporção dos vírus Respiratórios identificados nas unidades sentinelas de Síndrome Gripal por anos de início dos sintomas, RS, * Fonte: Sivep_Gripe/RS Em novembro de 2011 foi publicada a Portaria Nº2693 que estabelece repasse financeiro para implantação, implementação e fortalecimento da Vigilância Epidemiológica de Influenza a partir de uma nova proposta de estruturação. Este processo está em andamento no Estado e estimase que, em 2013, os municípios que aderiram a portaria (Porto Alegre, Canoas, Caxias do Sul, Pelotas e Uruguaiana) já estejam operacionalizando o novo sistema de vigilância. 4 AÇÕES DE ENFRENTAMENTO PARA A TEMPORADA de CONTEXTO MUNDIAL

16 Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS) a atividade dos vírus Influenza na região das Américas esteve concentrada nos países do norte da região no final de 2012 e início de 2013: nos Estados Unidos da América, 47 dos 50 estados apresentaram atividade de influenza, concentrada na região Nordeste, em comparação com o resto do país. Peritos nacionais avaliaram a gravidade desta temporada de influenza como moderada a grave, o que significa que está acima da média esperada. A proporção de consultas de síndrome gripal começou a subir acima da linha de base nacional (2,2%) na semana epidemiológica 49 de 2012 e na semana 03 de 2013, continuou acima do esperado (4,3%), embora com uma tendência decrescente para a terceira semana. Este incremento pode estar relacionado com a circulação de vírus respiratórios, tais como vírus sincicial respiratório, cujos sinais e sintomas são indistinguíveis daqueles causada por influenza. A mortalidade por pneumonia e influenza ultrapassou o limiar de epidemia (7,3%) na semana 01 de 2013 e continuou a aumentar durante a semana 03, durante a qual a porcentagem de óbitos por pneumonia e influenza foi de 9,8%. Quanto às internações por influenza, a faixa etária mais acometida foi a de adultos com idade 65 anos, seguido do grupo de 0-4 anos de idade. O vírus predominante nesta época foi influenza A (H3N2) (caracterizado como A/Victoria/361/2011-like), seguido de influenza B (Yamagata e linhagens Victoria) e em menor extensão a influenza A pdm09 (H1N1)) ( A/California/7/2009-like). Três desses quatro cepas estão incluídas na vacina contra a gripe de para o hemisfério norte. No Canadá, como nos Estados Unidos da América, a atividade da gripe começou a aumentar, a partir da semana 48 de Da semana 1 a 3 de 2013, a taxa de síndrome gripal foi um pouco acima do esperado para esta época do ano, devido, em parte, o início precoce da temporada de gripe e a co-circulação de outros vírus respiratórios, como o vírus sincicial respiratório. Durante a seman 3, pessoas entre 5 a 19 anos de idade foram as mais acometidas. O vírus circulante predominante no Canadá foi Influenza A (H3N2) (A/Victoria/361/2011), seguido por influenza B (Yamagata e linhagens de Victoria) e influenza A (H1N1) pdm09 (A/California/07/09 ).

17 No México, a atividade gripal começou na semana 41 de 2012, e atualmente permanece baixa e localizada. A porcentagem de consultas por sindrome gripal e infecção respiratória aguda grave (SRAG) permanece abaixo de 1%. No entanto, durante esta temporada, casos de infecções respiratórias agudas aumentaram 2,6% em comparação com a temporada de gripe anterior. O vírus predominante no México é a influenza tipo B (Yamagata e Victoria linhagem), seguido pelo influenza A (H3N2). 4.1 VACINAÇÃO A estratégia de vacinação contra a Influenza fundamenta-se na realização de Campanhas Nacionais de Vacinação, realizadas desde o ano de 1999, em geral no mês de abril. Até 2010, as campanhas de vacinação contemplavam somente as pessoas com 60 anos e mais de idade. Indivíduos que apresentassem condições clínicas especiais, deveriam ser vacinados nos Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). Em 2010, foi desenvolvida no Brasil a vacinação para Influenza A H1N1 (2009). No Rio Grande do Sul foram vacinadas pessoas, o que correspondeu a 44,9% da população do Estado. Tal fato, aliado à imunidade adquirida pela doença e à baixa circulação do vírus da influenza A H1N1(2009) no mundo, pode explicar a não detecção de casos da doença naquele ano. Em 2011, a Campanha de Vacinação definiu como grupos elegíveis as crianças de 6 meses a menores de 2 anos, trabalhadores de saúde, gestantes, indígenas e pessoas com 60 anos e mais. Continuaram a ser disponibilizadas vacinas contra a Influenza para as pessoas que apresentassem condições que justificassem a utilização de imunobiológicos especiais nos CRIEs. A meta de 80% não foi atingida apenas para os grupos de gestantes e adultos com 60 anos e mais. No ano de 2012 foram mantidos os mesmos grupos prioritários definidos no ano anterior e foram incluídos os indivíduos privados de liberdade. As coberturas vacinais atingidas pelo

18 Estado estão apresentadas na figura 14. Também foram vacinados os indivíduos portadores de doenças crônicas e a população privada de liberdade, entretanto a cobertura vacinal para estes dois grupos não foi calculada. Os dados de Campanha são disponibilizados em tempo real permitindo a avaliação oportuna dos resultados e a intervenção onde se fizer necessário. Figura 14 - Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: Número de doses aplicadas e cobertura vacinal por grupo prioritário, RS, 2012* Grupo Prioritário Nº de doses Cobertura aplicadas vacinal (%) Crianças de 6 meses a < 2 anos ,48 Trabalhadores de Saúde ,14 Gestantes ,44 Indígenas ,69 Adultos de 60 anos e mais ,27 Fonte: PNI/DATASUS/Ministério da Saúde *Dados do dia 15/04/2013 Ressalta-se que a Campanha Nacional de Vacinação teve início em 05/05/12 e encerrou-se oficialmente em 13/06/12, após duas prorrogações. Este fato refletiu a dificuldade inicial de mobilização dos grupos elegíveis. Somente após o registro de casos e, principalmente, óbitos é que se verificou a intensificação da procura pelo imunobiológico e o consequente atingimento das metas preconizadas. Concomitantemente ao desenvolvimento da Campanha, a detecção do aumento do número de casos e óbitos por Influenza A H1N1 no estado, determinou que o Programa Nacional de Imunizações efetuasse repasses extras de vacinas, por meio do remanejo de doses de outros estados. Foram recebidas cerca de 1,1 milhão de doses extras de vacina, destinadas à implementação da vacinação dos indivíduos dos grupos prioritários e doentes crônicos ainda

19 não vacinados. As regiões mais afetadas foram priorizadas para o recebimento das doses extras. Na figura 15 são apresentadas as coberturas vacinais atingidas por Coordenadoria Regional de Saúde e por grupo prioritário, em 2012, com algumas delas não atingiram a meta de 80% para os grupos de Gestantes e de Pessoas de 60 anos e mais. Figura 15 - Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: Coberturas vacinais por Coordenadoria Regional de Saúde e por grupo prioritário, RS, 2012* CRS Crianças Trabalhadores de Saúde Gestantes Indígenas Pessoas de 60 anos e mais Total 1ª CRS - Porto Alegre 101,96 173,73 83,92 132,21 83,38 91,99 2ª CRS - Porto Alegre 100,77 102,78 85,62 70,05 79,40 83,66 3ª CRS - Pelotas 91,91 138,44 72, ,09 75,97 4ª CRS - Santa Maria 106,02 167,94 87,88 189,19 86,20 93,50 5ª CRS - Caxias do Sul 92,70 123,38 76,03 186,11 79,28 83,94 6ª CRS - Passo Fundo 104,04 177,11 97,86 90,86 89,14 96,81 7ª CRS - Bagé 105,48 111,57 97,24 0,00 110,52 109,27 8ª CRS - Cachoeira do Sul 97,59 113,73 80,86 93,83 86,53 88,72 9ª CRS - Cruz Alta 98,13 117,06 96,33 113,54 95,26 96,99 10ª CRS - Alegrete 83,56 111,73 74, ,04 79,75 11ª CRS - Erechim 98,95 132,19 85,49 80,13 83,66 86,92 12ª CRS - Santo Ângelo 114,76 136,86 100,52 91,03 99,15 102,78 13ª CRS - Santa Cruz do Sul 98,50 172,13 92, ,89 83,75 14ª CRS - Santa Rosa 106,69 127,35 88, ,16 92,00 15ª CRS - Palmeira das Missões 102,42 100,72 88,24 97,91 89,57 90,93 16ª CRS - Lajeado 104,44 104,63 88,49 101,53 77,14 81,58 17ª CRS - Ijuí 98,18 162,05 84,08 97,04 88,32 93,57 18ª CRS - Osório 94,23 132,43 89,40 115,52 91,62 93,98 19ª CRS - Frederico Westphalen 97,93 108,27 90,65 109,91 95,88 96,50 RIO GRANDE DO SUL 99,48 146,14 84,44 99,69 83,27 89,24 Fonte: PNI/DATASUS/Ministério da Saúde *Dados do dia 15/04/2013

20 Na atualidade, apesar dos bons resultados obtidos, ainda é necessário avançar e esse deve ser o objetivo de todos os municípios. Para tal fim, recomenda-se que cada município identifique dificuldades operacionais e falhas nas estratégias adotadas, de modo a superar os desafios na conquista de um melhor desempenho na rotina e nas campanhas de vacinação. Trata-se, de se evoluir ainda mais, buscando, uma maior homogeneidade nos municípios. Como pode ser observado na figura 16, as coberturas vacinais se mantêm heterogêneas. Figura 16 - Percentual de coberturas vacinais e homogeneidade, por grupo prioritário, RS, 2012 Desde 2011, a Secretaria Estadual da Saúde do RS, em conjunto com as Secretarias da Saúde dos Estados do Paraná e de Santa Catarina, solicita, junto ao Ministério da Saúde, um olhar diferenciado para a Região Sul, considerando que é a região do país mais afetada pela Influenza e outras infecções respiratórias. A antecipação do início da Campanha de Vacinação da Influenza para o mês de março, de forma a garantir a vacinação antes do início da circulação viral, é uma das solicitações. A discussão sobre a ampliação da faixa etária para crianças até 5

21 anos de idade também está proposta, pois é conhecido o papel das crianças como aceleradores das infecções respiratórias agudas entre os adultos. Para o ano de 2013, esforços extras estão sendo realizados para atingir as coberturas vacinais adequadas e oportunas e, dessa forma, melhor proteger a população gaúcha contra a influenza e suas complicações. 4.2 ANTIVIRAIS (OSELTAMIVIR) A partir de 2011, a SES/RS passou a não seguir o protocolo nacional e ampliou a indicação do antiviral oseltamivir para todos os casos de Síndrome Gripal, com e sem fator de risco de complicações, preferencialmente, nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, a critério médico. A medicação também está disponível para os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave hospitalizadas, não sendo necessário o diagnóstico laboratorial para iniciar o tratamento. O oseltamivir está disponível, gratuitamente, para uso em pacientes das redes pública e privada e todos os 496 municípios gaúchos, com estoque adequado, principalmente em hospitais, emergências, pronto-atendimentos, farmácias municipais e outros locais determinados pelas Secretarias Municipais de Saúde. Com a RDC ANVISA nº 39/12, a prescrição médica de oseltamivir pode ser feita em receituário branco comum, dispensando a necessidade do uso do Receituário Controle Especial, anteriormente exigido. Até o final de 2012, foram distribuídos tratamentos de oseltamivir e de zanamivir, havendo um estoque de tratamentos de oseltamivir e de zanamivir na SES/RS. 4.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA/LABORATÓRIO Foram atualizados os fluxos de notificação, investigação e diagnóstico laboratorial de casos suspeitos de Influenza, com divulgação dos novos protocolos para os serviços de vigilância e atenção à saúde dos municípios.

22 O Laboratório Central de Saúde Pública do RS (IPB-Lacen/RS) realiza diagnóstico laboratorial dos vírus Influenza e outros vírus respiratórios desde 2009, não sendo mais necessário enviar amostras para o Laboratório de Referência (FIOCRUZ/RJ). Em 2012, o processamento das amostras foi realizado a contento, não ocorrendo atrasos significativos na liberação dos exames. 4.4 ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Os municípios têm sido orientados a organizar o fluxo de atendimento para todos os pacientes com Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave, de forma a garantir o atendimento adequado. Para apoiar os municípios, a SES/RS reforçou o repasse de recursos financeiros para abertura do terceiro turno nas Unidades Básicas de Saúde, por meio do Programa de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES). Em 2012, foram distribuídos R$ 80 milhões para o desenvolvimento de ações em Atenção Básica, incluindo a obrigatoriedade da abertura do terceiro turno no inverno. Essa medida garante maior acesso dos usuários ao atendimento de doenças respiratórias, principalmente no que se refere ao tratamento da Influenza. A quantidade de Unidades Básicas com terceiro turno em cada município varia de acordo com o porte populacional. 4.5 MEDIDAS PREVENTIVAS GERAIS Um grande desafio para a Saúde Pública é conseguir a adesão da população para as ações de prevenção de forma duradoura, na maioria das situações se observa mobilização somente nos momentos de crise. Durante o período de maior circulação viral, foram disponibilizadas informações sobre as medidas preventivas relativas à Influenza A de várias formas, destacando-se divulgação na mídia em geral e na página da SES/RS, esta última de forma permanente.

23 Foi elaborada e lançada uma Campanha publicitária institucional denominada Pare com a Gripe, com produção de cartazes, folderes e adesivos, de forma a trabalhar mais intensamente a questão da prevenção com a população, especialmente em ambientes coletivos, também de forma permanente. 4.6 COMUNICAÇÃO/MOBILIZAÇÃO SOCIAL O Comitê Estadual de Enfrentamento da Influenza foi reativado no ano em curso, o mesmo ocorrendo com vários Comitês Regionais e Municipais. É um espaço estratégico de avaliação e discussão da situação da Influenza A e das ações para o seu enfrentamento. As informações relativas à Influenza têm sido divulgadas na página da SES/RS e outros sítios de sociedades científicas gaúchas, visando atingir tanto os profissionais de saúde como a população em geral. Foram gastos mais de 800 mil reais em Campanhas Publicitárias para Vacinação e Prevenção.