CRESCIMENTO NA INFÂNCIA CRESCIMENTO NA INFÂNCIA. Abordagem Pediátrica. Abordagem

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1 CRESCIMENTO NA INFÂNCIA Abordagem Conteúdo: 1) Importância do crescimento físico em pediatria 2) Fatores não hormonais que influenciam o crescimento 5) Curvas de crescimento 6) Previsão da estatura 7) Conceito de baixa estatura 9) Conceito de alta estatura 1) Importância do crescimento físico em pediatria O CRESCIMENTO normal é um bom INDICADOR DE SAÚDE. Representa MULTIPLICAÇÃO CELULAR em equilíbrio com AQUISIÇÃO FUNCIONAL. 1) Importância do crescimento físico em pediatria Alterações no crescimento representam a segunda causa de encaminhamento ao endocrinologista pediátrico. A ESTATURA participa da formação de: AUTOIMAGEM DESEMPENHO SOCIAL. 2) Fatores não hormonais que influenciam o cresc. Influenciam o crescimento fatores: HORMONAL GENÉTICO ALIMENTAR AMBIENTAL PSICOSSOCIAL Pode ser feita pela análise de: a) Percentil no gráfico de crescimento; b) Velocidade de crescimento; c) Alvo genético. 1

2 a) Percentil no gráfico de crescimento As curvas do NCHS utilizam os percentis: EXEMPLO: Menina de 8 anos 75 com estatura no percentil 25, 50 significa comparada a outras 99 meninas que: têm estatura maior e têm estatura menor que a dela. 3 a) Percentil no gráfico de crescimento Crianças que crescem normalmente geralmente crescem no mesmo percentil, paralelamente à curva. ATENÇÃO: É permitida MUDANÇA no CANAL de CRESCIMENTO nos 3 primeiros anos de vida!!! Para atingir o canal de crescimento compatível com seu potencial genético! b) Velocidade de crescimento É definida como o incremento estatural em centímetros ocorrido no intervalo de 1 ano. Cálculo: lactente a cada 3 meses > 3 anos a cada 6 meses Exemplo: Escolar de 8 anos, cresceu 3 cm em 6 meses; portanto, 6 cm em 12 meses. b) Velocidade de crescimento É o PARÂMETRO MAIS SENSÍVEL para detectar desvios no crescimento (baixa estatura ou alta estatura)!!! Se ALTERA MAIS PRECOCEMENTE que os desvios no gráfico de percentis!!! b) Velocidade de crescimento Velocidade normal de crescimento: no feto: 69 cm / ano no 1 o ano: 25 cm / ano no 2 o ano: 12 cm / ano no 3 o ano: 8 a 9 cm / ano no 4 o ano: 7 cm / ano no 5 o ao 11 o ano: 5 a 6 cm / ano na puberdade: 8 a 12 cm / ano c) Alvo genético Reflete o POTENCIAL GENÉTICO familiar HERDADO. O cálculo é feito com base na estatura dos pais: Meninas: (estatura do pai 13) + estatura da mãe + 8,5 cm 2 Meninos: (estatura da mãe + 13) + estatura do pai + 8,5 cm 2 ATENÇÃO: Quanto maior a diferença de estatura entre os pais, menos preciso é o cálculo do alvo genético! 2

3 Também utilizados para AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO. São eles: IDADE ESTATURAL (idade altura) IDADE PONDERAL (idade peso) IDADE ÓSSEA IDADE MENTAL RELAÇÃO SEGMENTO SUPERIOR/INFERIOR RELAÇÃO ENVERGADURA/ESTATURA RELAÇÃO PESO/ESTATURA OUTROS: relação comprimento das falanges/comprimento das Prof. mãos,... Luiza Maria Calvano AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO IDADE ESTATURAL (idade altura IA) altura P 50 P 10 P 3 idade EXEMPLO: Menino, 8 anos de IC, com estatura entre P3 e P10. Tem IA de 5 anos e 6 meses. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO IDADE PONDERAL (idade peso IP) peso P 75 P 50 idade EXEMPLO: Menino, 8 anos de IC, com peso no P75. Tem IP de 10 anos. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO IDADE ÓSSEA (IO) Reflete maturação dos núcleos epifisários característica para uma IC e tem correlação direta com o desenvolvimento puberal. IMPORTANTE para: formular HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS prever o potencial de RECUPERAR o CRESCIMENTO. Variação normal: = ou < 7 anos = 1 ano > 7 anos = 2 anos Prof. Luiza Maria AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO IDADE MENTAL (IM) São avaliados os marcos do desenvolvimento neurológico, psíquico e motor pelos: Método de AmielTison Método de Gesell. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO RELAÇÃO SEGMENTO SUPERIOR/INFERIOR Segmento inferior: púbis aos pés Segmento superior: subtrai da estatura o seg. inferior Normal: 1 ano = 1,7 3 anos = 1,3 > 7 anos = 1 3

4 AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO RELAÇÃO ENVERGADURA/ESTATURA Cálculo: Envergadura Estatura Normal: 1 AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO RELAÇÃO PESO/ALTURA Crianças com DOENÇAS SISTÊMICAS (cardíaca, renal, pulmonar, gastrointestinal ou imunológica) geralmente têm maior deficiência de peso do que de estatura. Crianças com DOENÇAS ENDÓCRINAS (deficiência de GH, hormônio tireoideano ou excesso de glicocorticóides) geralmente têm ganho de peso preservado ou até obesidade. CRIANÇA IDEAL IC = idade cronológica CRIANÇA NORMAL IC = idade cronológica IA = idade altura IA = idade altura IP = idade peso IP = idade peso IO = idade óssea IO = idade óssea IM = idade mental IM = idade mental IC IA IP IO IM IC IA IP IO IM CRIANÇA DESNUTRIDA IC = idade cronológica IA = idade altura IP = idade peso IO = idade óssea IM = idade mental CRIANÇA COM HIPOTIREIODISMO IC = idade cronológica IA = idade altura IP = idade peso IO = idade óssea IM = idade mental IC IA IP IO IM IC IA IP IO IM 4

5 5) Curvas de crescimento MENINOS 0 a 36 meses MENINOS 2 a 20 anos CRIANÇA ACONDROPLÁSICA IC = idade cronológica IA = idade altura IP = idade peso IO = idade óssea IM = idade mental IC IA IP IO IM MENINOS 5) Curvas de crescimento MENINAS 0 a 36 meses MENINAS 2 a 20 anos 6) Previsão da estatura A estatura final é herdada de forma multifatorial e poligênica. Pode ser determinada clinicamente por: ESTATURA DOS PAIS e ALVO GENÉTICO: pouco precisos ESTATURA DO PACIENTE e IDADE ÓSSEA: Método de BayleyPinneau (BP) triagem rápida Método de RocheWainerThissen (RWT) preciso e evolutivo Método de TannerWhitehouse (TW2) MENINAS 6) Previsão da estatura Independente da IC, a ESTATURA FINAL é obtida quando ocorre a fusão completa entre epífise e metáfise dos ossos (estágio final de maturação óssea). O CRESCIMENTO LINEAR correlacionase mais com a IO do que com a IC. 7) Conceito de baixa estatura Estatura menor que 2DP (dois desvios padrões) da média esperada para a idade; ou Estatura abaixo do percentil 3 nos gráficos padronizados. 5

6 (Causa mais freqüente!!!) RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO BAIXA ESTATURA FAMILIAR RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO Também chamado de baixa estatura constitucional. É a mais comum variante do crescimento normal. É mais freqüente em meninos. Instalase entre 3 e 5 anos, tornase mais evidente dos 8 aos 12 anos A IA e a IO estão atrasadas em relação à IC (geralmente 2 a 4 anos), mas a velocidade de crescimento é normal. Continuam a crescer por mais tempo e alcançam a ESTATURA FINAL NORMAL. IO < IC IC IA IP IO IM IC = idade cronológica IA = idade altura IP = idade peso IO = idade óssea IM = idade mental RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO IO < IC Alvo Genético BAIXA ESTATURA FAMILIAR Ocorre quando um ou ambos os pais são baixos. O potencial de crescimento é limitado. A ESTATURA FINAL é COMPROMETIDA. A IO está apropriada para a IC. Não subestimar a vigilância do crescimento, pois são crianças susceptíveis a um maior impacto sobre a estatura final causado por doenças crônicas ou tardiamente reconhecidas. 6

7 BAIXA ESTATURA FAMILIAR BAIXA ESTATURA FAMILIAR Alvo Genético IO = IC IC IA IP IO IM IC = idade cronológica IA = idade altura IP = idade peso IO = idade óssea IM = idade mental IO = IC DESNUTRIÇÃO CAUSA MAIS FREQÜENTE ENTRE AS DOENÇAS CRÔNICAS deficiência quantitativa ou qualitativa de proteínas, calorias, vitaminas ou oligoelementos; oferta ou absorção deficiente; alterações de substratos por deficiência enzimática (erros inatos do metabolismo); pode haver alterações hormonais adaptativas (direciona energia para sobrevivência e não para crescimento); ocorre: redução da velocidade de crescimento, IO, puberdade. (rim hipoplásico, acidose tubular renal, insuficiência renal crônica) DOENÇAS RENAIS na doença glomerular há desaceleração precoce do crescimento; só 15% das crianças com IRC não têm baixa estatura; a velocidade de crescimento se mantém normal enquanto o ClCr é > ou = 25ml/min/1,73m 2 e altera muito quando se instala a osteodistrofia renal; fatores envolvidos: acidose, diabetes insipidus nefrogênico, anorexia, proteinúria, hipóxia pela anemia crônica, diálise, transplante, imunossupressores, distúrbios endócrinos secundários. 7

8 (cardiopatias congênitas, insuficiência cardíaca congestiva) DOENÇAS CARDÍACAS a redução da velocidade de crescimento é mais grave nas cardiopatias congênitas cianóticas do que nas acianóticas; a taxa metabólica basal está aumentada; geralmente há maior comprometimento do peso do que da estatura; a correção cirúrgica pode prevenir ou reverter o comprometimento da estatura; fatores envolvidos: hipóxia, acidose, desnutrição. a) Variantes do crescimento Cirurgia corretiva do CIV Y.A.R., menino CIV (anemia falciforme, talassemias) DOENÇAS HEMATOLÓGICAS anemias crônicas podem levar à hipóxia; a necessidade de transfusões repetidas promove sobrecarga de ferro, que pode levar à hemocromatose; hemocromatose pode determinar alteração de: síntese hepática de IGF1 e/ou secreção do eixo hipotálamohipofisário. (doença intestinal inflamatória, hepatites crônicas, doença celíaca, fibrose cística, atresia de vias biliares, obstrução de veia porta) Prof. Luiza Maria 8

9 DOENÇAS GASTROINTESTINAIS o principal fator causal é a mal absorção de nutrientes; na doença celíaca podem estar presentes alterações hormonais associadas; a baixa estatura pode ser o único sinal da doença; na doença intestinal inflamatória além da má absorção, pode haver alteração da síntese protéica no fígado, anorexia,... se necessário o uso de corticóide há comprometimento ainda maior do crescimento; na doença controlada o crescimento pode ser normal. (asma, fibrose cística) DOENÇAS RESPIRATÓRIAS a asma é o exemplo mais típico; padrão de crescimento lembra o retardo constitucional; a alteração no crescimento é: proporcional à gravidade e duração dos sintomas e inversamente proporcional à idade de início do quadro clínico; fatores envolvidos: hipóxia crônica, maior gasto energético, maior gravidade noturna (altera a secreção noturna de GH e gonadotrofinas), infecções de repetição, uso de corticóides,... a) Variantes do crescimento Alvo Genético ASMA GRAVE D.C., menina ASMA (AIJ, LES, HIV, outras imunodeficiências e doenças do colágeno) DOENÇAS IMUNOLÓGICAS a alteração no crescimento é proporcional à gravidade da imunodeficiência e/ou doença autoimune; agravantes: infecções de repetição, internações,... nas doenças autoimunes a necessidade de corticóide potencializa o comprometimento do crescimento. 9

10 CIUR CAUSAS MATERNAS: drogas, anemia, etilismo, tabagismo, desnutrição, colagenoses, doenças crônicas, hipertensão, toxemia, gestação na adolescência. CAUSAS PLACENTÁRIAS: DPP crônico, corioangioma, placenta prévia, cisto placentário, infartos placentários, inserção vilamentosa, insuficiência placentária. CAUSAS FETAIS: cardiopatias, aneuploidias, gemelaridade, malformações, infecções congênitas, displasias esqueléticas. CIUR S. DOWN Mãe com uso crônico de hidantal Mãe hipertensa epicanto fenda palpebral oblíqua braquicefalia língua protusa braquidactilia prega palmar única prega única do quinto dedo clinodactilia do quinto dedo sulco profundo entre o hálux e os outros dedos S. TURNER S. EDWARDS edema no dorso das mãos e pés excesso de prega na nuca pescoço alado hipertelorismo mamilar cubitum valgo vávula aórtica bicúspide estenose ou coarctação da aorta malformação renal alteração ovariana (S. NOONAN fenótipo semelhante à S.Turner, mas 46,XX ou 46,XY!!!) occipital proeminente micrognatia orelhas de implantação baixa flexão característica dos dedos das mãos malformação de costelas malformação de corpos vertebrais calcâneo proeminente flexão dorsal do hálux 10

11 DISPLASIAS ESQUELÉTICAS CIUR S. Down S. Turner S. Edwards síndrome do alcoolismo fetal outras síndromes genéticas: SilverRussel Cornelia de Lange Seckel Nanismo Tanatofórico PraderWilli S. ALCOOLISMO FETAL epicanto fenda palpebral curta hipoplasia maxilar micrognatia lábio superior fino filtro longo SilverRussel Cornelia de Lange Seckel PraderWilli S. CORNELIA de LANGE S. SILVERRUSSEL PIG face pequena e triangular frontal proeminente micrognatia quinto dedo curto clinodactilia do quinto dedo assimetria de membros/esquelética atraso no fechamento de fontanelas manchas cafécomleite malformações do aparelho urinário microcefalia hirsutismo sinefrídia narinas antevertidas filtro longo e apagado lábio superior fino queixo pequeno ângulo da boca para baixo malformação de membros (ectrodactilia) S. SECKEL S. PRADERWILLI PIG microcefalia recuo da testa olhos inclinados para baixo olhos protuberantes nariz grande nariz em forma de bico retrognatia aspecto de cabeça de pássaro hipotonia obesidade mãos pequenas pés pequenos hipogonadismo retardo mental outras síndromes genéticas: SilverRussel Cornelia de Lange 11

12 9) Conceito de alta estatura Estatura maior que 2DP (dois desvios padrões) da média esperada para a idade; ou Estatura acima do percentil 97 nos gráficos padronizados. É o CRESCIMENTO ACELERADO que CRUZA PERCENTIS na curva!!! É raramente vista em pediatria. 9) Conceito de alta estatura ATENÇÃO: O aumento da velocidade de crescimento nem sempre é patológico, pode representar: catchup ou homeorrexe do prematuro ou do CIUR; recuperação de um quadro prévio de desaceleração do crescimento decorrente de doenças subaguda ou crônica tratadas ou curadas. b) Síndrome de Sotos c) Síndrome de BeckwithWiedemann d) Síndrome de Marfan e) Outras: S. Klinefelter Homocistinúria S. MarshalSmith S. Weaver S. do Nevo S. Proteus ALTA ESTATURA FAMILIAR ALTA ESTATURA CONSTITUCIONAL OBESIDADE EXÓGENA ALTA ESTATURA FAMILIAR O comprimento é normal ao nascimento (geralmente no P75), mas a alta estatura já é evidente entre os 3 ou 4 anos de idade. A curva de crescimento é paralela às curvas normais. A velocidade de crescimento e as proporções corporais são normais. A IO é compatível com a IC. Há história familiar de alta estatura. A duração e amplitude do estirão puberal são maiores; serão ADULTOS com ALTA ESTATURA. 12

13 ALTA ESTATURA CONSTITUCIONAL OBESIDADE EXÓGENA Há uma aceleração constitucional do crescimento e puberdade. A curva de crescimento geralmente é paralela às curvas normais. A velocidade de crescimento e as proporções corporais também são normais. A IO é maior que a IC!!! Há aceleração do crescimento esquelético e do início da puberdade. A IO geralmente está pouco aumentada, levando a uma estatura adulta normal. A ESTATURA FINAL é semelhante à MÉDIA da POPULAÇÃO. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com patologias que aceleram crescimento e maturação sexual. b) Síndrome de Sotos ou gigantismo cerebral c) Síndrome de BeckwithWiedemann GIG (início intraútero) PC aumentado, dolicocefalia fronte proeminente palato ogival hipertelorismo ocular queixo pontiagudo ventriculomegalia rápido crescimento (1os 4 anos) retardo mental leve a moderado envergadura > estatura IO > IC (sem alta estatura na vida adulta) Agradecimentos: d) Síndrome de Marfan diminuição do tecido celular subcutâneo braços longos dedos longos, aracnodactilia escoliose, cifose pés planos hipotonia muscular hiperextensibilidade articular segmento inferior > segmento superior aneurisma de aorta, regurgitação mitral alterações oculares (miopia, descolamento de retina, deslocamento do cristalino) GIG (início intraútero) macroglossia onfalocele hipoglicemia nefromegalia hemihipertrofia hepatoesplenomegalia tumor de Wilms carcinoma adrenodortical sulcos lineares no lóbulo da orelha e bordo posterior do hélice Dr. Jorge Luiz Luescher Endocrinologista Pediátrico IPPMG / UFRJ Dr. Isaías Paiva Geneticista Pediátrico IPPMG / UFRJ 13

14 Obrigada! 1 14