A DEPRESSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA PERIODONTITE REVISÃO DE LITERATURA Depression as a risk factor for periodontitis literature review

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1 Braz J Periodontol - March volume 23 - issue 01 A DEPRESSÃO COMO FATOR DE RISCO PARA PERIODONTITE REVISÃO DE LITERATURA Depression as a risk factor for periodontitis literature review Fabiano Araújo Cunha 1, Fernando de Oliveira Costa 2, Fernando Silva Neves 3 1 Mestre e doutorando em Periodontia UFMG; coordenador da pós-graduação em Periodontia do Instituto de Estudos Odontológicos de Belo Horizonte/MG (IEO-BH). 2 Professor associado de Periodontia UFMG; coordenador do curso de Doutorado em Periodontia UFMG. 3 PhD. Professor Adjunto do departamento de saúde mental Faculdade de Medicina - UFMG. Recebimento: 02/01/13 - Correção: 11/02/13 - Aceite: 18/03/13 RESUMO Estudos epidemiológicos sugerem que a depressão pode alterar a instalação e progressão da doença periodontal. O processo inflamatório, induzido pela depressão e o biofilme dentário, podem atuar sinergicamente estimulando uma intensa resposta do sistema imunológico influenciando a progressão das doenças periodontais. O objetivo do presente trabalho é revisar a literatura em relação aos principais trabalhos que investigaram a possível correlação entre a depressão e a doença periodontal. Concluiu-se que a maioria dos estudos publicados até o momento sugere que a depressão pode alterar significativamente a resposta do hospedeiro tanto no nível comportamental quanto imunológico. UNITERMOS: Depressão, fator de risco, periodontite. R Periodontia 2013; 23: INTRODUÇÃO Depressão: A depressão é uma doença que afeta o humor, a disposição e os sentimentos. Apresenta-se com variadas formas clínicas, tendo alta prevalência na população mundial (Andrade, 2002). O quadro clínico da depressão apresenta sinais e sintomas como: tristeza, angústia, ansiedade, anedonia, diminuição da libido, alterações do sono e do apetite, dores pelo corpo, dificuldade de concentração, pensamentos de culpa, morte, fracasso, medo e outros pensamentos negativos (American Psychiatric Association, 1980). Os critérios de diagnóstico para a depressão são apresentados na tabela I abaixo (American Psychiatric Association, 1980). A depressão afeta 340 milhões de pessoas no mundo. As mulheres apresentam duas vezes mais casos do que os homens. O período de maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos (Djernes, 2002). Os quadros de depressão representam um grande impacto negativo na economia mundial. No Reino Unido, o custo direto com o tratamento da depressão é maior que o custo com o diabetes e hipertensão juntos. Os custos TABELA 1 - Os critérios de diagnóstico para a depressão Pelo menos cinco dos sintomas relacionados ao lado devem ocorrer concomitantemente. Pelo menos um dos dois primeiros deve estar presente. Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase diariamente, por pelo menos duas semanas. 1. Baixa do humor (tristeza, desânimo) 2. Anedonia, perda do prazer 3. Aumento ou diminuição do sono 4. Aumento ou diminuição do apetite ou peso 5. Aumento ou diminuição das atividades 6. Falta de energia 7. Falta de concentração 8. Baixa da autoestima 9. Sentimento de culpa 10. Ideia de morte, doença ou suicídio An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais como perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego (Andrade, 2002). Um importante estudo finalizado em 2011 mostrou que o Brasil é o 3º país mais deprimido do mundo, com 18,4% de casos registrados na população. A média dos casos na população mundial ficou em 20%. Pacientes com depressão apresentam um risco aumentado em 20 vezes de suicídio. Além disso, 30 a 40% dos pacientes não respondem ao tratamento proposto (Bromet et al., 2011). As modalidades de tratamento para a depressão incluem o uso de medicação antidepressiva, psicoterapia e associação das duas terapias. A evolução dos antidepressivos ao longo dos tempos inclui o uso de tricíclicos, inibidores da monoamino-oxidase, inibidores seletivos da recaptação de serotonia, dopamina e noradenalina, além dos agonistas de melatonina (Wilson, 2004). Doença Periodontal: As doenças periodontais reúnem um grupo de doenças infecciosas caracterizadas, principalmente, pela gengivite e periodontite, que resultam da interação entre os biofilmes supra e subgengival e a resposta imuno-inflamatória gerada pelo hospedeiro. As periodontites, como doenças destrutivas do periodonto, são caracterizadas por uma infecção com predomínio de microrganismos anaeróbios e Gram negativos, presentes no biofilme subgengival, e que representam uma fonte constante de agressão ao periodonto (Page & Kornman, 2000). Baseado na identificação realizada tradicionalmente por meio de cultura bacteriana e, mais recentemente, pelo emprego de técnicas moleculares, mais de 700 espécies bacterianas têm sido identificadas na cavidade bucal. Deste universo microbiano, mais de 400 espécies são encontradas no interior de bolsas periodontais, sendo as 300 remanescentes encontradas em outros nichos incluindo língua, membrana mucosa, tecidos cariados e em infecções endodônticas. Existe ainda um dinâmico equilíbrio entre microrganismos comensais e bactérias patogênicas, que compõem este biofilme, protegendo esta organizada estrutura da eventual resposta de defesa do hospedeiro (Paster et al., 2000). A resposta do hospedeiro, ou especificamente, a resposta imunológica frente à presença e agressão dos microrganismos está condicionada à liberação de mediadores inflamatórios associados aos produtos da degradação tecidual. Assim, os periodontopatógenos produzem diversos fatores que podem estimular as células do hospedeiro a ativar uma variedade de respostas que levam à produção de potentes mediadores inflamatórios, tais como, o metabólico do ácido araquidônico, prostaglandina E2, enzimas como matriz metalo-proteinases (MMPs) e as citocinas: interleucina (IL) -1, IL-6, IL-8 e fator de necrose tumoral (TNF)-α. Algumas observações sugerem, ainda, que as proteases (ou proteinases) bacterianas podem interagir diretamente com os receptores de superfície das células do hospedeiro, modulando a resposta inata (Socransky et al., 2002). É sabido que a complexa interação entre a microbiota da cavidade bucal e o hospedeiro é um importante ponto para o entendimento das associações causais entre determinadas condições sistêmicas e susceptibilidade ao desenvolvimento de doenças periodontais. Estes fatores e condições podem interferir e modular a relação entre o desafio microbiano e a resposta do hospedeiro. Classicamente, diabetes, fumo, imunossupressão, alterações hormonais, estresse, uso de medicações e depressão são reconhecidos como variáveis que podem alterar a patogênese, a expressão e o manejo clínico das doenças periodontais (Travis & Potempa, 2000). O objetivo do presente trabalho é revisar a literatura em relação aos principais trabalhos que investigaram a possível correlação entre a depressão e a doença periodontal. REVISÃO DE LITERATURA Pacientes com depressão podem apresentar alterações imunológicas, levando à maior predisposição ao câncer, doenças autoimunes, alergias e infecções como pneumonias bacterianas (Sheridan,1994). Foi avaliada a possível associação entre fatores psicossociais e periodontite crônica. A amostra consistiu em 71 pacientes com depressão (grupo caso) e 77 pacientes sem depressão (grupo controle). Foi avaliada a presença, no fluido gengival destes indivíduos, de anticorpos para os patógenos Bacteroides forsythus (Bf), Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) e Porphyromonas gingivalis (Pg). Houve associação positiva entre os pacientes com depressão (grupo caso) e a presença de altos níveis de anticorpos para o Aa e Pg, o que não ocorreu com o patógeno Bf. O alto nível de depressão foi relacionado com a diminuição da resposta imune dos indivíduos, o que poderia indicar um importante fator de risco para o desenvolvimento de periodontite crônica (Moss,1996). Com base em observações clínicas, muitos periodontistas tem sugerido uma associação entre depressão e periodontites agressivas. Dessa forma foi feito um estudo avaliando o nível de depressão em três grupos distintos. Grupo 1 consistindo em 50 indivíduos com periodontite agressiva, grupo 2 com 50 indivíduos com periodontite crônica e grupo 3 sem periodontite. O grupo 1 apresentou altos níveis de depressão 8 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 comparativamente aos grupos 2 e 3 sugerindo associação positiva entre indivíduos com depressão e periodontite agressiva (Monteiro, 1996). Na resposta fisiológica à depressão o eixo hipotálamohipófise-adrenal é ativado resultando em um aumento da liberação de glicocorticoides. O principal glicocorticoide liberado é o cortisol, secretado pelo córtex adrenal. O cortisol sérico associado à depressão pode exercer um forte efeito inibitório sobre a resposta imune no processo inflamatório (Croucher et al., 1997). Distúrbios psicológicos podem induzir pacientes a negligenciarem os cuidados com a higiene oral. Foi investigada se a depressão poderia relacionar-se com aumento dos níveis de placa bacteriana em pacientes com periodontite agressiva e periodontite crônica antes da realização do tratamento periodontal. O índice de placa foi avaliado em 80 pacientes igualmente divididos em dois grupos (periodontite agressiva e periodontite crônica). Os resultados demonstraram aumento significativo nos índices de placa de ambos os grupos, porém, não houve diferença significativa entre os grupos avaliados (periodontite agressiva e periodontite crônica). Os pacientes com periodontite agressiva fumavam significativamente mais do que os com periodontite crônica e houve uma correlação positiva entre o hábito de fumar e a depressão. Concluiu-se que o aumento dos índices de placa, em pacientes fumantes com periodontite agressiva, pode ajudar na tomada de decisão e intervenção periodontal (Monteiro et al., 1998). A ativação imunológica com a liberação de citocinas pró-inflamatórias também pode ocorrer, desencadeando fenômenos periféricos e centrais. Durante a depressão foi observado um aumento de interleucina 1-β e interleucina- 1ra no fluido gengival de pacientes depressives (Deinzer et al., 1999). A depressão e a periodontite são patologias extremamente comuns em adultos. Desta forma foi realizado um estudo avaliando a prevalência da depressão e o risco de desenvolvimento de periodontite em indivíduos depressivos. A metodologia consistiu na avaliação de 701 pacientes, com idade média de 67 anos, de ambos os sexos. Pacientes com diagnóstico de depressão (20% da amostra) foram submetidos aos exames de profundidade de sondagem e perda óssea avaliada radiograficamente. Outras doenças sistêmicas e o hábito de fumar foram também avaliados e correlacionados com a depressão. A periodontite foi identificada em 48,5% dos indivíduos com depressão. A depressão foi significativamente associada com alterações cardíacas, aumento da pressão arterial, dor crônica, osteoartrite e osteoporose. Não houve associação entre pacientes depressivos e aumento do risco de desenvolvimento de periodontite (Persson et al., 2003). An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Em um estudo caso-controle foi avaliada a possibilidade da depressão atuar como fator de risco para o desenvolvimento de periodontite. Foram avaliados 80 pacientes divididos igualmente em grupo caso (com periodontite) e grupo controle (sem periodontite). A porcentagem de fumantes foi similar entre os grupos. Os parâmetros periodontais avaliados foram a profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, perda óssea sob avaliação radiográfica, índice de sangramento gengival e índice de placa. Foram utilizadas para avaliação psicológica as escalas de depressão de Hamilton, escala de depressão e ansiedade de Zung, índice de qualidade de vida de Pittsburg e inventário de personalidade de Freiburg. Os resultados revelaram aumento nos escores de depressão, ansiedade e deterioração na qualidade de vida no grupo caso (com periodontite). Houve correlação positiva entre a doença periodontal e depressão. Concluiu-se que, neste estudo, a depressão atuou como um relevante fator etiopatogênico para periodontite (Saletu el al., 2005). Em uma investigação da possível associação entre depressão e periodontite, foi realizado um estudo com participação de 165 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 35 a 60 anos. O grupo caso incluiu 96 indivíduos com doença periodontal e o grupo controle com 69 indivíduos sem doença periodontal. As avaliações psicológicas incluíram as escalas de eventos de vida, inventário de ansiedade de Beck e inventário de depressão de Beck. Uma análise de regressão logística multivariada foi utilizada para ambos os grupos. Os resultados demonstraram associação positiva de periodontite com a idade, hábito de fumar e baixo nível educacional. A análise não demonstrou diferenças significantes nos eventos de vida, sintomas de ansiedade ou depressão entre o grupo caso e o grupo controle. Não houve associação entre os fatores psicossociais e doença periodontal( Castro et al., 2006). Um estudo transversal utilizando o nível de cortisol na saliva para avaliar a relação depressão-periodontite crônica em 235 pacientes com idade a partir de 50 anos, encontrou elevados níveis de cortisol associados com a extensão e o grau de severidade da doença, mesmo após serem ajustadas importantes variáveis (Hilgert el al., 2006). Uma revisão sistemática foi publicada nos últimos anos, na tentativa de definir se a depressão e fatores psicológicos poderiam ser considerados fatores de risco para a doença periodontal. Foram analisados 14 estudos com humanos (sete estudos caso-controle, seis estudos transversais e um estudo de acompanhamento clínico por um período de dois anos). Os resultados foram contundentes, uma vez que, oito estudos (57,1%) mostraram uma associação positiva entre fatores psicossociais/depressão e doença periodontal, quatro estudos (28,5%) encontraram uma relação positiva pelo 9

4 menos para algumas características e, apenas dois trabalhos (14,2%) verificaram um resultado negativo quando analisaram essa possível relação (Peruzzo et al., 2008). Diversos autores discutiram se os mecanismos da depressão que influenciam a doença periodontal são resultados de alterações na resposta inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou ainda, pela atuação simultânea desses processos. Além das análises dos dados clínicos e psicológicos, foram coletadas amostras de saliva para medição dos níveis de cortisol. Os autores relataram que o cortisol, um glicocorticoide que ajuda a regular a resposta inflamatória e a atividade linfocitária, parece estar relacionado com o estado periodontal, uma vez que, pacientes com níveis elevados de cortisol apresentavam um número maior de sítios com profundidade de sondagem e nível clínico de inserção entre 5 e 7 milímetros. Os pesquisadores justificaram esses resultados baseados na ideia de que elevações nos níveis de cortisol, por um curto período de tempo, reduzem a inflamação através da imunoestimulação. Contudo, quando esses níveis persistem por um período de tempo maior, o que se observa, é um quadro de imunossupressão, pois o glicocorticoide perde a habilidade de inibir a resposta inflamatória. Assim, o estudo concluiu que a depressão e o cortisol influenciam diretamente a doença periodontal, independentemente dos hábitos de higiene do paciente (Rosania et al., 2009). Apesar disso, deve-se levar em consideração a falta de padronização das metodologias aplicadas nesses estudos, tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na mensuração dos quadros depressivos. Além disso, existem outras substâncias extremamente importantes, como as β-defensinas que, quando encontradas em grande concentração no fluido gengival, indicam uma condição inflamatória relevante. As defensinas são peptídeos não glicosilados, expressas no epitélio oral, nas glândulas salivares, fluido gengival ou nos queratinócitos bucais e têm atividade antimicrobiana de amplo espectro. As defensinas atuam lisando diretamente os microrganismos e ativando a defesa de longa duração a imunidade adaptativa (Ono et al., 2006). A associação entre a depressão e doença periodontal foi estudada em uma população Jordaniana. Pacientes foram atendidos em um hospital no norte do país e passaram por exames de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice gengival e índice de placa. A escala de depressão de Zung foi usada para determinação do nível de depressão. Os resultados demonstraram não haver associação estatisticamente significativa entre pacientes com depressão e parâmetros de doença periodontal (Ababneh et al., 2010). Um estudo caso-controle foi realizado através da avaliação de dois grupos. O grupo 1 consistindo de indivíduos apresentando periodontite crônica grave e o grupo 2 com indivíduos com diagnóstico de periodontite crônica leve. Ambos os grupos foram submetidos aos exames de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, sangramento à sondagem e avaliados, em relação à depressão, através do inventário de depressão de Beck (American Psychiatric Association, 1980). Os resultados não demonstraram relação entre a doença periodontal e o quadro depressivo em ambos os grupos (Le Resche & Dworkin, 2003). Pesquisadores avaliaram a presença de cortisol salivar em pacientes portadores de periodontite crônica. O cortisol encontra-se em níveis aumentados em pacientes com depressão e poderia ser um grande indicativo da susceptibilidade à doença periodontal nestes indivíduos. Os resultados demonstraram relação entre a depressão e a doença periodontal neste trabalho (Rosania et al., 2009). Em um trabalho de revisão de literatura, os pesquisadores concluíram que a depressão deva ser considerada um fator de risco real para doença periodontal assim que se obtiverem maiores evidências científicas através de estudos com metodologias padronizadas, tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na mensuração dos quadros depressivos (Cunha & Costa, 2012). DISCUSSÃO A depressão é uma doença que afeta o humor, a disposição e os sentimentos. Apresenta-se com variadas formas clínicas, tendo alta prevalência na população mundial. Representa um grande impacto negativo na saúde da população mundial, bem como na economia global (American Psychiatric Association, 1980; Andrade, 2002; Djernes, 2002). Os principais sinais e sintomas clínicos da depressão são a profunda tristeza, angústia, ansiedade, anedonia, diminuição da libido, alterações do sono e do apetite, dores pelo corpo, dificuldade de concentração, pensamentos de culpa, morte, fracasso, medo e outros pensamentos negativos (American Psychiatric Association, 1980; Andrade, 2002; Djernes, 2002; Bromet et al., 2011). Já as doenças periodontais reúnem um grupo de doenças infecciosas, caracterizadas, principalmente, pela gengivite e periodontite, que resultam da interação entre os biofilmes supra e subgengival e a resposta imuno-inflamatória gerada pelo hospedeiro (Page & Kornman, 2000; Paster et al., 2000; Travis & Potempa, 2000; Socransky et al., 2002). A associação positiva entre depressão e doenças periodontais foi verificada em estudos de avaliação microbiológica e imunológica. Nestes estudos (Andrade, 10 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 2002; American Psychiatric Association, 1980), a presença de anticorpos para microrganismos como Bf e Aa e altos níveis de cortisol no fluido gengival, foram achados importantes que sugerem que quadros depressivos podem atuar como fatores de risco para doenças periodontais (Moss,1996; Monteiro, 1996; Croucher et al., 1997). Além disso, elevações nos níveis de cortisol em pacientes com depressão resultariam, em longo prazo, em um quadro de imunosupressão influenciando diretamente a doença periodontal, independentemente, dos hábitos de higiene bucal dos pacientes (Croucher et al., 1997; Monteiro et al., 1998). Grande parte dos estudos de avaliação entre depressão e doenças periodontais basearam-se em achados clínicos como aumento da profundidade de sondagem, perda de inserção clínica e perda óssea verificada radiograficamente (Deinzer et al., 1999; Persson et al., 2003; Saletu et al., 2005). Destes trabalhos, foi verificada associação positiva entre periodontite crônica e depressão e, periodontite agressiva e depressão, sugerindo que quadros depressivos e transtornos de ansiedade poderiam ser considerados fatores de risco para a doença periodontal (Hilgert et al., 2006; Peruzzo et al., 2008; Rosania et al., 2009). Por outro lado, alguns trabalhos que também avaliaram a possível relação entre depressão e doença periodontal, não encontraram associação positiva entre ambas, sugerindo que a depressão não aumentou o risco para o desenvolvimento da doença periodontal (Castro et al., 2006; Ono et al., 2006; Ababneh et al., 2010). Foram frequentes os achados de associação de quadros depressivos e hábito de fumar. O hábito de fumar influenciou em uma pior condição periodontal nestes indivíduos (American Psychiatric Association, 1980; Croucher et al., 1997; Monteiro et al., 1998; Andrade, 2002; Djernes, 2002). Os trabalhos da literatura utilizaram-se de diferentes escalas e testes de avaliação de depressão, ansiedade e qualidade de vida, sendo que o teste mais utilizado foi o inventário de depressão de Beck (Croucher et al., 1997; Monteiro et al., 1998; Deinzer et al., 1999; Persson et al., 2003; Saletu et al., 2005; Hilgert et al., 2006; Peruzzo et al., 2008; Rosania et al., 2009). estudos publicados até o momento sugerem que a depressão pode alterar significativamente a resposta do hospedeiro tanto no nível comportamental quanto imunológico. É provável que a depressão deva ser considerada um fator de risco real para doença periodontal assim que se obtiverem maiores evidências científicas através de estudos com metodologias padronizadas, tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na mensuração dos quadros depressivos. ABSTRACT Epidemiological studies suggest that depression can after the onset and progression of periodontal disease. The inflammatory process induced depression and biofilm can act synergistically stimulate an intense immune response influencing the progression of periodontal diseases. The aim of this paper is to review the literature on the main studies that investigated the possible correlation between depression and periodontal disease. It was concluded that most studies published to date suggests that depression can significantly alter the host response at both the behavioral and immune. UNITERMS: depression, risk factor, periodontitis CONCLUSÕES Os mecanismos da depressão que influenciam a doença periodontal são resultados de alterações na resposta inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou ainda, pela atuação simultânea desses processos. A importância da depressão como um possível fator de risco para a doença periodontal é indiscutível. A maioria dos An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Andrade L. Prevalence of CID-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2002; 37: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disordens 1980; 2: Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review. Acta psychiatrica Scand 2006; 113(5): Bromet E, Andrade LH, Hwang I, Sampson NA, Alonso J, Girolamo G et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Medicine 2011; 9: Wilson R. Depressive symptoms and cognitive decline in a community population of older people. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000; 1997; 14: Paster BJ, Olsen I, AAS JA, Dewhirst FE. The breadth of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontol 2000; 2006; 42: Socransky SS, Smith C, Haffajee AD. Subgingival microbial profiles in refractory periodontal disease. J Clin Periodontol 2002; 29(3): Travis J, Potempa J. Bacterial proteinases as targets for the development of second-generation antibiotics. Biochim Biophys Acta 2000; 1477(1): Sheridan JF, Dobbs C, Brown D, Zwilling B. Psychoneuroimmunology: stress effects on pathogenesis and immunity during infection. Clin Microbiol 1994; 7(2): Saletu A, Pirker H, Saletu F, Linzmayer L, Anderer P, Matejka M. Controlled clinical and psychometric studies on the relation between periodontitis and depressive mood. J Clin Periodontol 2005; 32(12): Castro GD, Opperman RV, Haas AN, Winter R, Alchieri JC. Association between psychosocial factors and periodontitis: a case control study. J Clin Periodontol 2006; 33(2): Hilgert JB, Hugo FN, Bandeira DR, Bozzeti MC. Stress, cortisol, and periodontites in a population aged 50 years and over. J Dent Res 2006; 85(4): Peruzzo DC, Benatti BB, Ambrosano GM, Andersen ML, Sallum EA, Casati MZ. Chronic stress may modulate periodontal disease: a study in rats. J Periodontol 2008; 79: Le Resche L, Dworkin SF. O papel do estresse na doença inflamatória, incluindo a doença periodontal. Periodontol ; 1: Rosania AE, Low KG, Mc Cormick CM, Rosania DA. Stress, depression, cortisol and periodontal disease. J Periodontol 2009; 80: Ono LM, Araújo JL, Santos MC. Componentes das imunidades inata e adaptativa presentes na saliva humana. Rev Odontol UNESP 2006; 35(4): Ababneh KT, All Shaar MB, Taani DQ. Depressive symptoms in relation to periodontal health in a Jordaniana sample. International J Dent Hygiene 2010; 8: Cunha FA, Costa FO. Associação entre depressão e periodontite. Rev Perio News 2012 ;6(6): Moss ME, Beck JD, Kaplan BH, Offenbacher S, Weintraub JA, Koch GG et al. Exploratory case control analysis of psychosocial factors and adult periodontitis. J Clin Periodontol 1996; 67(10): Monteiro da Silva AM, Newman HN, Oakley DA, Nohl FS, Lioyd HM. Psychosocial factors and adult onset rapidly progressive periodontitis. J Clin Periodontol 1996; 23(8): Croucher R, Marcenes WS, Torres MC, Hughes WS. The relationship between life-events and periodontites. A case control study. J Clin Periodontol 1997; 24: Monteiro da Silva AM, Newman HN, Oakley DA, O Leary R. Psychosocial factors, dental plaque levels and smoking in periodontitis patients. J Clin Periodontol 1998; 25(6): Deinzer R, Forster P, Fuck L, Herforth A. Increase of crevicular interleukin 1 beta under academic stress at experimental gingivitis sites and at sites of perfect oral hygiene. J Clin Periodontol 1999; 26(1): Persson GR, Persson RE, MacEntee CI, Wyatt CC, Hollender LG, Kiyak HA. Periodontitis and perceived risk for periodontitis in elders with evidence of depression. J Clin Periodontol 2003; 30(8): Endereço para correspondência: Fabiano Araújo Cunha Rua Fidelis Martins, 90 - apto Buritis CEP: Belo Horizonte - MG fabianoperio@gmail.com 12 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN