O doente sob terapêutica anticoagulante oral e a intervenção farmacêutica

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1 Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa O doente sob terapêutica anticoagulante oral e a intervenção farmacêutica Cláudia Sofia Godinho André da Graça Oliveira MESTRADO EM FARMÁCIA (ESPECIALIDADE EM CUIDADOS FARMACÊUTICOS) 2012

2 Conteúdos Introdução Estudo 1 - Análise da evolução do consumo de anticoagulantes orais em Portugal Continental Estudo 2 - Caracterização do doente sob terapêutica anticoagulante oral na região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo Estudo 3 - Caracterização da intervenção farmacêutica no doente sob terapêutica anticoagulante oral no distrito de Lisboa Considerações finais e perspectivas futuras

3 Introdução Hemostase A formação e dissolução de um coágulo sanguíneo são processos fisiológicos que resultam de um balanço dinâmico entre mecanismos procoagulantes e anticoagulantes Mecanismos anticoagulantes Reguladores da coagulação Sistema fibrinolítico ou trombolítico Mecanismo procoagulantes Vasoconstrição Agregação plaquetária Coagulação

4 Introdução Hemostase - coagulação Via Intrínseca Vaso lesado Via Extrínseca Vaso lesado Colagénio exposto Células subendoteliais expostas XII Activação por contacto XIIa XI XIa Factor tecidular exposto VII Ca 2+ FT VIIa IX IXa VIII VIIIa Ca 2+ FP X Xa V Va Ca 2+ FP Protrombina Trombina Factores inactivados pelas proteínas C e S Fibrinogénio Fibrina XIIIa XIII Factores activados pela trombina Coágulo de fibrina estabilizado Vander, A et al (2001) Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, pp

5 Introdução AVK varfarina e acenocumarol Indicações RCM - Terapêutica e profilaxia do TEV (trombose venosa profunda e embolismo pulmonar) - Prevenção do embolismo sistémico em doentes com próteses de válvulas cardíacas ou fibrilhação auricular Evidence-Based Clinical Practice Guidelines of the American College of Chest Physicians (2008) - Complemento da profilaxia do embolismo sistémico após enfarte do miocárdio e na redução do risco do enfarte do miocárdio Contra-indicações - Gravidez - Risco de hemorragia superior ao benefício clínico - Doentes incapazes de colaborar não vigiados Mecanismo de acção - Interferem com a interconversão cíclica da vitamina K, essencial para a síntese dos factores de coagulação

6 Introdução AVK Monitorização Variabilidade da dose-resposta Margem terapêutica estreita Necessidade de monitorização para assegurar os níveis de anticoagulação adequados Tempo de Protrombina (PT) Padronização Índice Normalizado Internacional (INR) Intervalo terapêutico 2-3 INR < 2 Risco tromboembólico INR > 3 Risco hemorrágico Administrando a dose efectiva mais baixa do fármaco, manter o INR dentro da margem terapêutica durante o máximo tempo possível Evidence-Based Clinical Practice Guidelines of the American College of Chest Physicians (2008)

7 Introdução AVK Intervenção do farmacêutico comunitário Knowlton et al. (1999) - Programa de educação e monitorização da anticoagulação, em farmácias comunitárias dos EUA - 75% dos valores de INR dentro do intervalo terapêutico Holden e Holden (2000) - Serviço de anticoagulação inserido na comunidade e gerido por farmacêuticos - Tão efectivo como o mesmo serviço prestado por médicos de clínica geral Jackson et al. (2005) - Monitorização da anticoagulação assistida por farmacêuticos em meio rural na Austrália - Qualidade do serviço classificada como boa ou excelente pela quase totalidade dos doentes - A avaliação do serviço positiva por parte dos médicos Buhagiar et al. (2009) - Maioria dos doentes disposta a pagar uma média de 6 pela monitorização do INR por farmacêuticos comunitários - Considerada a possibilidade do governo subsidiar o serviço maltês

8 Estudo 1 Objectivos e Métodos OBJECTIVO GERAL Caracterizar a evolução do consumo dos anticoagulantes orais em ambulatório no SNS MÉTODOS Base de dados facultada pelo Infarmed 1 de Janeiro de 2000 a 31 de Dezembro de 2007 Medicamentos comparticipados e dispensados em ambulatório à população abrangida pelo SNS Consumo expresso em DDD B01AA03 (varfarina) e B01AA07 (acenocumarol) Distribuição da população do SNS facultada pelo INE Tratamento dos resultados com o software Microsoft Office Excel 2007

9 Estudo 1 Resultados e Discussão Evolução global do consumo de anticoagulantes orais Taxa de crescimento (%) Varfarina - 71% Acenocumarol % AVK - 66% Novos utilizadores devido a envelhecimento da população? melhor taxa de diagnóstico? política preventiva? maior acessibilidade aos medicamentos? facilidade crescente da monitorização? Consumo em 2007 (DHD) Varfarina 4.14 Acenocumarol 0.68 AVK 4.83 Consumo em 2007 (DHD) AVK (Noruega) 10.99* AVK (Dinamarca) 7.5 * Laegemiddel-Statistik. Drug Consuption in Norway Laegemiddel-Statistik. Drug Consuption in Denmark

10 Estudo 1 Resultados e Discussão Evolução global do consumo por Região de Saúde Consumo em 2007 (DHD) Alentejo 4.67 Algarve 4.33 Centro 4.48 LVT 4.27 Norte 5.76 Taxa de crescimento (%) Alentejo 97.1 Algarve 84.7 Centro 75 LVT 59.1 Norte 63.1 menor taxa de acentuada diminuição da taxa de mortalidade por doenças maior taxa de mortalidade por mortalidade por cerebrovasculares e por doenças cerebrovasculares e doença isquémica doença isquémica cardíaca por doença * isquémica cardíaca* cardíaca* * Direcção geral de saúde. Elementos Estatísticos. Saúde/2000 Direcção geral de saúde. Elementos Estatísticos. Saúde/2007

11 Estudo 1 Conclusões Varfarina é o ACO mais consumido em Portugal Continental Taxa de crescimento do consumo de AVK entre 2000 e 2007 em Portugal Continental foi de 66% Existem assimetrias geográficas em Portugal quanto ao consumo de AVK, com a Região de Saúde Norte a apresentar o maior consumo.

12 Estudo 2 Objectivos e Métodos OBJECTIVO GERAL Caracterizar o doente sob terapêutica ACO, o tipo de monitorização a que está sujeito e o seu regime terapêutico. MÉTODOS 15 farmácias comunitárias da Região de Saúde de LVT Dimensão da amostra estimada em 382 doentes anticoagulados Recolha de informação ocorreu entre Outubro de 2007 e Junho de 2008 Aplicação de um questionário estruturado por farmacêuticos estagiários Idade 18 anos, portador de uma receita contendo um ACO para consumo próprio Base de dados construída com o software SPSS Statistics 17 Análise descritiva univariada Associação estatística entre as variáveis foi avaliada através do teste de χ 2 Nível de significância de 5% (p < 0,05 e IC 95%)

13 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização socio-demográfica da amostra Média = anos anos Frequências Variável N Domínio Controlo do INR Controlado Não Controlado (p) < 65 anos 88 (36.5) 51 (61.4) 32 (38.6) Grupo etário anos 153 (63.5) 76 (62.8) 45 (37.2) (0.843) χ 2 Género 241 Feminino 108 (44.8) 54 (60) 36 (40) Masculino 133 (55.2) 74 (64.3) 41 (35.7) (0.555) Estado Civil 240 Casado Não casado 154 (64.2) 86 (35.8) 86 (65.2) 41 (57.7) 46 (34.8) 30 (42.3) (0.299) Etnia 234 Caucasiana Outra 226 (96.6) 116 (61) 74 (39) (3.4) 7 (87.5) 1 (12.5) (0.131)

14 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização comportamental da amostra Controlo do INR Frequências Variável N Domínio Não Controlado Controlado Nº de consultas médicas (17.7) 19 (70.4) 8 (29.6) >5 158 (82.3) 90 (67.2) 44 (32.8) (0.745) Consumo de álcool 204 Sim 65 (31.9) 46 (22.5) 19 (9.3) Não 139 (68.1) 81 (39.7) 58 (28.4) (0.086) Consumo de suplementos Sim 59 (24.5) 28 (62.2) 17 (37.8) alimentares Não 182 (75.5) 99 (62.3) 60 (37.7) (0.996) χ 2 (p) Alho, chá verde, camomila, gingko-biloba, ginseng e hipericão

15 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização clínica da amostra Controlo do INR Frequências χ 2 Variável N Domínio Controlado Não Controlado (p) Diabético 50 (20.8) 20 (51.3) 19 (48.7) Diabetes 240 Não diabético 190 (79.2) 107 (64.8) 58 (35.2) (0.116) Hipertensão Hipertenso 203 (84.6) 106 (61.3) 67 (38.7) arterial Não hipertenso 37 (15.4) 21 (67.7) 10 (32.3) (0.494) Controlo da Controlada 108 (61) 66 (68) 31 (32) Hipertensão Não controlada 69 (39) 25 (43.1) 33 (56.9) (0.002) Obeso 51 (21.7) 28 (60.9) 18 (39.1) Obesidade 235 Não obeso 184 (78.3) 99 (62.7) 59 (37.3) (0.826) Doença Diagnosticada Nº de casos (%) Enfarte Agudo do Miocárdio 48 (19.9) Trombose Venosa Profunda 56 (23.2) Embolismo Pulmonar 23 (9.5) Fibrilhação Auricular 83 (34.4) Prótese Valvular Cardíaca 42 (17.4) Cardiomiopatia Dilatada 1 (0.4) Patologia Valvular Mitral 11 (4.6)

16 Estudo 2 Resultados e Discussão Monitorização do INR Variável N Domínio Frequências Monitorização 241 Sim 238 (98.8) Não 3 (1.2) <2 51 (25) Valor INR (62.3) >3 26 (12.7) Controlo INR 204 Controlado 127 (62.3) Não Controlado 77 (37.7) Controlo do INR Frequências Variável N Domínio Não Controlado Controlado < Mensal 36 (15.3) 18 (58.1) 13 (41.9) Frequência 235 Mensal 160 (68.1) 85 (60.7) 55 (39.3) > Mensal 39 (16.6) 22 (71) 9 (29) Hospital 109 (45.8) 52 (55.9) 41 (44.1) Local 238 Centro de Saúde 41 (17.2) 31 (75.6) 10 (24.4) Laboratório Análises Clínicas 49 (20.6) 26 (65) 14 (35) Outros 39 (16.4) 18 (62.3) 12 (37.7) χ 2 (p) (0.507) (0.180)

17 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização terapêutica da amostra Variável Polimedicação Interacções medicamentosas Antiagregantes plaquetário Domínio Controlo do INR Frequências χ 2 Controlado Não Controlado (p) Polimedicado 155 (64.6) 73 (56.2) 57 (43.8) Não Polimedicado 85 (35.4) 54 (73) 20 (27) (0.017) Sim 183 (76.2) 89 (57.8) 65 (42.2) Não 57 (23.8) 38 (76) 12 (24) (0.021) Toma 17 (7.1) 5 (29.4) 12 (70.6) Não Toma 223 (92.9) 112 (63.3) 65 (36.7) (0.004) INR > 3 3 casos INR < 2 9 casos

18 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização da utilização do AVK Variável Domínio ACO ** Varfine Momento da toma Duração da terapêutica Adesão Efeitos secundários Dificuldades na toma Frequências Controlo do INR χ 2 * Controlado Não Controlado (p) 212 (88) 109 (62.3) 66 (37.7) Sintrom 29 (12) 18 (62.1) 11 (37.9) (0.982) Manhã 38 (15.8) 24 (63.2) 14 (36.8) Tarde 35 (14.5) 15 (53.6) 13 (46.4) (0.593) Noite 168 (69.7) 88 (63.8) 50 (36.2) 6 meses 28 (11.6) 13 (54.2) 11 (45.8) < 6 meses e 1 ano 24 (10) 6 (28.6) 15 (71.4) (0.002) > 1 ano 189 (78.4) 108 (67.9) 51 (32.1) Sempre 231 (95.9) 120 (61.5) 75 (38.5) Por vezes não 10 (4.1) 7 (77.8) 2 (22.2) (0.326) Sim 51 (21.2) 26 (59.1) 18 (40.9) Não 190 (78.8) 101 (63.1) 59 (36.9) (0.625) Sim 5 (2.1) 1 (20) 4 (80) Não 236 (97.9) 123 (67.8) 73 (37.2) (0.048)

19 Estudo 2 Resultados e Discussão Caracterização dos conhecimentos dos doentes sobre a terapêutica ACO Com conhecimento Sem conhecimento Para que está a tomar 203 (84.2) 38 (15.8) Situação clínica que levou à prescrição 187 (77.6) 54 (22.4) Efeitos secundários 133 (55.2) 108 (44.8) Intervalo terapêutico do INR 121 (50.2) 120 (49.8) O que fazer quando o INR está fora do intervalo terapêutico 184 (76.3) 57 (23.7) Nível de conhecimento Nº de casos (%) Muito bom 57 (23.7) Bom 73 (30.3) Razoável 54 (22.4) Mau 37 (15.4) Muito mau 20 (8.3)

20 Estudo 2 Conclusões Idosos, sexo masculino, caucasianos, casados Hipertensos e com fibrilhação auricular Varfarina Bons conhecimentos sobre ACO, mas cerca de metade desconhece os efeitos secundários e o intervalo terapêutico do INR Aderentes ao regime e sem dificuldades na toma Monitorização em hospital com periodicidade mensal A polimedicação e toma de medicamentos com potencial interacção com o ACO estão associadas ao não controlo do INR A hipertensão controlada e a toma do ACO há mais de 1 ano estão associadas ao controlo do INR

21 Estudo 3 Objectivos e Métodos OBJECTIVO GERAL Caracterizar a intervenção do farmacêutico comunitário na gestão da terapêutica anticoagulante oral no distrito de Lisboa MÉTODOS Farmacêuticos comunitários (um por cada farmácia comunitária do distrito de Lisboa) Total das 654 farmácias do distrito de Lisboa (dados do Infarmed) Recrutamento via postal - Pedido de colaboração - Questionário para auto-administração e cabeçalho anexo - Envelope com franquia pré-paga Contacto telefónico após 3 semanas Envio de certificados de participação após 2 meses Base de dados construída com o software SPSS Statistics 17 Análise descritiva univariada

22 Estudo 3 Resultados e Discussão Análise do processo de recolha de dados Envio do questionário (via postal) 654 farmácias 3 semanas 89 (13.6%) respostas Contacto telefónico 5 semanas 126 (19.3%) respostas

23 Estudo 3 Resultados e Discussão Caracterização dos farmacêuticos quanto à sua formação e motivação para a intervenção no doente sob terapêutica anticoagulante oral Melhor controlo terapêutico Holden e Holden (2000) Variável N total Domínio Formação específica 123 Reporte de conhecimentos adequados 123 Cuidados Farmacêuticos como uma mais-valia Conhecimento de coagulómetros Sim Não Sim Não Frequências 10 (8.1) 113 (91.9) 55 (44.7) 68 (55.3) Sim 121 (97.6) Não 3 (2.4) Sim Não 112 (88.9) 14 (11.1) Facilidade de monitorização Jackson et al. (2005)

24 Estudo 3 Resultados e Discussão Caracterização dos equipamentos e serviços prestados na farmácia Variável N total Domínio Coagulómetro 125 Registos 126 Cuidados Farmacêuticos 126 Frequências Cuidados Farmacêuticos Sim Não Sim 12 (9.6) 2 (1.6) 10 (8) Não 113 (90.4) 6 (4.8) 107 (85.6) Sim 8 (6.3) 3 (2.4) 5 (4) Não 118 (93.7) 5 (4) 113 (89,7) Sim 8 (6.3) Não 118 (93.7) Não aplicável Perfil farmacoterapêutico (7) Suplementos alimentares (3) Tipo de monitorização (2) Valor de INR (2) Contacto médico assistente (3)

25 Estudo 3 Resultados e Discussão Conhecimentos dos farmacêuticos sobre a terapêutica ACO Respostas Questões Correcta Parcialmente Correcta Incorrecta Situação clínica 75 (62.5) 38 (31.7) 7 (5.8) Parâmetro de monitorização 106 (88.3) 4 (3.3) 10 (8.3) Intervalo terapêutico 46 (38.3) 18 (15) 56 (46.7) Sinais de efeitos adversos 61 (50.8) 52 (43.3) 7 (5.8) Interacções medicamentosas 116 (96.7) 1 (0.8) 3 (2.5) Interacções com suplementos alimentares 91 (75.8) 10 (8.3) 19 (15.8)

26 Estudo 3 Resultados e Discussão Caracterização da prática farmacêutica Variável N total Domínio Frequências Sim 1 (0.8) Interacção numa 124 Não 123 (99.2) equipa de saúde Não me lembro 0 (0) Sim 14 (11.2) Contacto com o 125 Não 91 (72.8) médico Não me lembro 20 (16) Informação sobre Sim 88 (71) sinais de efeitos 124 Não 28 (22.6) adversos Não me lembro 8 (6.5) Promoção da Sim 89 (72.4) monitorização 123 Não 29 (23.6) periódica Não me lembro 5 (4.1) Sim 86 (69.9) Promoção da adesão à terapêutica 123 Não 26 (21.1) Não me lembro 11 (8.9) Dispensa de Não dispensa/reporta ao médico 15 (12.3) medicamento não Consulta fontes de informação 98 (80.3) 122 sujeito a receita Não consulta fontes de informação 8 (6.6) médica Doentes sabem o que podem ou não tomar 1 (0.8) Não dispensa/reporta ao médico 36 (30.3) Dispensa de Consulta fontes de informação 70 (58.8) 119 suplemento alimentar Não consulta fontes de informação 12 (10.1) Doentes sabem o que podem ou não tomar 1 (0.8)

27 Estudo 3 Conclusões Alertam os doentes para os sinais de efeitos adversos Promovem a monitorização e a adesão à terapêutica Consultam fontes de informação antes da dispensa de suplemento ou MNSRM 9.6% das farmácias possuem um coagulómetro portátil mas nem todas acompanham os doentes em Cuidados Farmacêuticos Fraca ou nula interacção com equipa de saúde ou contacto com o médico Necessidade de aliar formação específica e treino adequado aos conhecimentos demonstrados

28 Considerações finais e Perspectivas futuras Estudo 1 Base de dados mais recente (inclusão do dabigatrano e rivaroxabano) Análise dos factores determinantes das variações geográficas do consumo de ACO Análise dos factores condicionantes da utilização destes fármacos Estudo 2 As associações verificadas dão especial realce ao papel potencial do farmacêutico Replicar o estudo numa amostra representativa nacional e cuja definição do controlo do INR inclua o tempo dentro do intervalo terapêutico Estudo 3 Oportunidade para prestação de um serviço de valor acrescentado Avaliar a intervenção farmacêutica a nível nacional

29 Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa O doente sob terapêutica anticoagulante oral e a intervenção farmacêutica Cláudia Sofia Godinho André da Graça Oliveira Tese orientada pela Professora Doutora Sofia de Oliveira Martins MESTRADO EM FARMÁCIA (ESPECIALIDADE EM CUIDADOS FARMACÊUTICOS) 2012