Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação

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1 Artigo de Revisão Efeitos do leiomioma uterino na fertilidade e gestação Effects of uterine fibroide in fertility and pregnancy Priscila CR Machado 1, Francisco Mauad Filho 1,2, Carolina O Nastri 1,2 Wellington P Martins 1, 2 A leiomiomatose uterina acomete entre 20% e 40% das mulheres em idade reprodutiva. Estudos têm demonstrado sua associação com a infertilidade, abortamento e complicações obstétricas. A ultrassonografia é o método diagnóstico de eleição na avaliação pélvica na mulher, de grande utilidade na detecção do leiomioma, bem como no seguimento do mesmo. O leiomioma submucoso é tipo que mais se associa com a infertilidade e com as intercorrências gestacionais, como dor, apresentação fetal anômala, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal. Felizmente essas complicações são de baixa incidência e o prognóstico materno e neonatal é bom. Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Fertilidade; Ultrassonografia. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 18/03/2010, aceito para publicação em 23/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract The uterine leiomyomatosis affects between 20% and 40% of women of reproductive age. Studies have shown its association with infertility, miscarriage and obstetric complications. The ultrasound is the diagnostic method of choice in the evaluation pelvis in women, very useful in detection and follow up of leiomyoma. The submucosal type of leiomyoma is most frequently associated with infertility and the pregnancy complications such as pain, abnormal fetal presentation, higher rate of cesarean delivery and postpartum hemorrhage. Fortunately these complications are low-incidence and maternal and neonatal prognosis is good. Keywords: Leiomyoma; Pregnancy; Fertility; Ultrasound.

2 32 Introdução Os leiomiomas uterinos são os tumores benignos que mais acometem as mulheres 1. Estima-se que entre 20% e 40% das mulheres na idade reprodutiva apresentem leiomiomas uterinos, sendo mais comum nas mulheres entre a terceira e quarta década e nas de raça negra 2-4. Em espécimes de histerectomia o achado de miomas pode chegar a 77% 3. Entretanto a prevalência real é desconhecida, devido a limitações metodológicas dos estudos publicados 3. Entre mulheres submetidas a ciclos de reprodução assistida, relatam-se taxas de 0,01% a 12,5% 1, 5, 6, podendo chegar a 25% nas mulheres mais velhas, candidatas a receber doação de 2, 7, 8 oócitos. Com aumento da disponibilidade do exame ultrassonográfico, tem se tornado mais freqüente o diagnóstico de leiomiomatose uterina e alguns estudos evidenciam a associação dos mesmos com a infertilidade e complicações obstétricas 2. Leiomioma uterino: conceito Os leiomiomas são os tumores benignos mais comuns nas mulheres, são também chamados de miomas ou fibromas. São tumores de músculo liso e estroma conjuntivo vascular, dependentes de estrogênio 4. São classificados de acordo com a localização anatômica em submucoso (Figura 1), intramural e subseroso. Os submucosos são os que distorcem a cavidade uterina. Os intramurais não distorcem a cavidade e tem menos de 50% abaulando a serosa. Já os subserosos têm 50% ou mais do nódulo abaulando a serosa do útero, podendo ser sésseis ou pediculados 8, 9. Os leiomiomas podem sofrer degeneração (Figura 2), sendo descritos os tipos hialino, cístico, calcário, infeccioso, vermelho e necrótico. A transformação maligna, ou seja, a degeneração sarcomatosa também pode ocorrer, mas é rara, em trono de 0,4% 4. A degeneração vermelha ou rubra é de ocorência mais comum no início da gravidez. O tamanho, o tipo e o número de leiomiomas e a relação dos mesmos com a placenta são fatores críticos na avaliação da fertilidade e dos riscos obstétricos 1. Leiomioma uterino: crescimento na gravidez O crescimento uterino na gestação é progressivo em resposta às alterações hormonais, que levam a hiperplasia seguida de hipertrofia miometrial. Muram e colaboradores em 1980 já diziam que as alterações hormonais da gravidez podiam determinar um rápido crescimento dos leiomiomas. Entretanto, estudos mais recentes mostraram que apenas 15% a 30% crescem durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre, enquanto muitos estabilizam e de 8% a 27% até diminuem 3, 8, 10. A média de aumento do volume é em torno de 12% 3, 11. Figura 1. Imagem ultrassonográfica transabdominal de uma gestação de 16 semanas mostrando um mioma distorcendo a cavidade uterina. A placenta está localizada anteriormente enquanto um grande (4,8 x 4,3 cm) mioma submucoso pode ser visto na parede posterior. Adaptado de Ouyang et al 3. Leiomioma versus fertilidade Estudos sobre o leiomioma uterino e a fertilidade demonstraram sua associação com 2% a 3% dos casos de infertilidade 6. Os tipos submucosos estão comprovadamente associados a menores taxas de gestação, desde a implantação à gravidez clínica, com odds ratio de 0,35 e 0,40 respectivamente, bem como a um maior índice de abortamento, com odds ratio em torno de 2,00 2, 3, 12. Os mecanismos para tal associação são desconhecidos. Algumas hipóteses são de que os miomas possam interferir na migração do espermatozóide, no transporte ovular e na implantação do embrião, devido a alterações pressóricas na contratilidade uterina, inflamação local e suprimento sanguíneo inadequado. Também por distorção da cavidade endometrial por miomas submucosos e até 6, 8, obstrução por miomas cervicais e nos óstios tubários 13, 14. Em um estudo de revisão 12, no qual foram avaliadas pacientes submetidas à fertilização in vitro, comparou-

3 33 se a taxa de gravidez nas mulheres sem miomas e nas portadoras de miomas submucosos sendo que estas últimas apresentaram uma taxa 70% menor de gravidez. Confirmando tal associação, os estudos com miomectomia histeroscópica nos leiomiomas submucosos mostraram aumento da taxa de gravidez, equiparando às pacientes sem miomas 2, 12, 15, 16. Em outro estudo 2 a taxa de aborto espontâneo foi de 46,7% nos casos de leiomiomas submucosos comparado a taxa de 21,9% nas pacientes sem miomas. Em relação aos miomas intramurais há vários 8, estudos com resultados controversos 12. Em uma revisão sistemática 2, observou-se associação com uma menor taxa de implantação, cerca de 20% menor. Também foi encontrada uma diferença significativa na taxa de abortamento, 15% nas pacientes com miomas intramurais, contra 7,7% nas pacientes sem miomas. Já em relação aos leiomiomas subserosos os resultados são todos concordantes em não haver associação dos mesmos com a fertilidade ou o abortamento 2, 8, 12. Figura 2. Mioma em degeneração. Um grande (7,1 x 5,8 cm) mioma untramural e subseroso é mostrado na região fúndica de um útero contendo um feto viável de 12 semanas. A paciente apresentava dor abdominal, febre baixa, náusea e dor localizada à palpação do fundo uterino, o que sugeria a presença de um mioma em degeneração. A presença à ultrassonografia de um grande mioma fúndico com irregularidades ecogênicas sugestiva de necrose confirma o diagnóstico. Adaptado de Ouyang et al 3. Leiomioma versus complicações obstétricas O leiomioma pode relacionar-se a intercorrências na gestação, acometendo cerca de 10% a 40% das gestantes que possuem miomas 3. A complicação mais freqüente é a dor abdominal, seguida por apresentação anômala e distócia no parto 1, 5. 5 Um estudo que avaliou de gestantes demonstrou que a queixa de dor abdominal dor foi significativamente mais comum em mulheres com evidências ultrassonográficas de leiomioma. A dor parece ocorrer devido à degeneração, em casos de miomas volumosos (acima de cinco centímetros) ou subserosos, acometendo cerca de 10% das gestantes com miomatose, sendo que destas, 5% a 15% necessitam de hospitalização por dor intensa 3. A dor ocorre mais freqüentemente entre o final do primeiro trimestre e o inicio do segundo, período correspondente ao de maior crescimento tumoral 3. Um estudo 17 que incluiu 2065 gestantes mostrou significativa associação da presença de leiomiomas com apresentações anômalas, distócias e maior número de cesarianas, principalmente nos casos de miomas grandes, múltiplos ou localizados no segmento uterino inferior 17. Outros estudos tiveram como principal complicação a hemorragia após o parto, principalmente em miomas submucosos maiores que três centímetros e retroplacentários, sendo o leiomioma um fator de risco independente, tanto no parto vaginal quanto na cesariana 3, 5, 18, 19. Um estudo também mostrou uma associação com maior risco de histerectomia puerperal devido a sangramento, com odds ratio de 13,4 2. Outras complicações também associadas, porém em menor proporção, foram: restrição do crescimento fetal, ocorrência de placenta prévia, parto prematuro, retenção placentária e o descolamento prematuro de placenta 2. A restrição do crescimento fetal foi observada em casos de leiomioma submucoso retroplacentário em uma taxa de 14% comparado a 6,6% em casos de outros miomas submucosos e sem relação com os intramurais ou subserosos 1, 5. O parto prematuro foi descrito em casos de leiomiomatose e miomas volumosos, acima de 600 cm³ de volume, com uma taxa de cerca de 20% e foi a principal causa de morbidade neonatal, na maioria dos estudos 1, 17. O descolamento prematuro de placenta foi relatado em casos de miomas submucosos no leito placentário e em casos de miomas volumosos, acima de 200 cm³ 1, 2. Também há relatos de anomalias fetais por compressão em miomas volumosos, acima de 10 cm, causando dolicocefalia, restrição de crescimento fetal,

4 34 assimetria ventricular, entre outras, em fetos com cariótipo normal 1. Outras intercorrências mais raras são descritas, como retenção urinaria, pré-eclampsia, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal, inversão uterina e até metastatização pulmonar benigna 1, 3. O exame ultrassonográfico A ultrassonografia é uma arma propedêutica de fundamental importância na avaliação ginecológica, com grande papel na idade reprodutiva. Nos casos de leiomioma uterino é o primeiro método diagnóstico, tanto nos casos de infertilidade quanto na gestação. Apresenta alta sensibilidade (90% a 100%) e especificidade (87% a 98%), com altos valores preditivos 1, 4, 20 positivos e negativos. A via transvaginal é a mais indicada, complementada ou não com a transabdominal, sobretudo em úteros volumosos e para melhor definir a topografia. Ao estudo ecográfico o leiomioma uterino se apresenta como um nódulo hipoecóico, de limite bem definido, sem efeito acústico posterior, com vascularização periférica ao estudo Doppler, o que o diferencia do miométrio, principalmente na gestação, 1, 21 em que não há a interface endometrial. Na gestação, a identificação da posição da placenta em relação ao mioma também é de grande importância, sendo realizada através da ultrassonografia (Figura 3). Além do diagnóstico, o seguimento na gestação tanto do crescimento do nódulo quanto do desenvolvimento e apresentação fetal serão também realizados pela ultrassonografia, permitindo um planejamento 1, 10, 11 obstétrico adequado. Em casos de dor abdominal, o estudo ultrassonográfico pode demonstrar a presença de leiomiomas volumosos (acima de 200 cm³) e achados de degeneração, com ecos heterogêneos e áreas anecóicas 1, 5, 10, 11. O leiomioma degenerado poderá também perder sua característica ao Doppler, de vascularização periférica, em anel, dificultando ainda mais o diagnóstico 21. A ultrassonografia também desempenha importante papel em guiar procedimentos invasivos na gestação, como a amniocentese e biópsia de vilo corial, os quais se tornam tecnicamente mais difíceis em úteros miomatosos 1. Considerações finais O leiomioma uterino pode interferir na capacidade reprodutiva da mulher, desde a pré-concepção até o parto. O mioma submucoso é o de maior relevância clínica, associado à infertilidade, ao abortamento precoce e às complicações obstétricas, desde a restrição do crescimento fetal até o descolamento de placenta. O tipo intramural, apesar de estudos conflitantes, também parece relacionar-se em menor grau com complicações na gestação, sobretudo em casos de miomas múltiplos e volumosos, podendo causar distócia, maior taxa de cesárea e hemorragia puerperal (peri-parto). O leiomioma subseroso é o de menor relevância clinica, não interferindo na fertilidade ou intercorrências na gravidez, mas pode ser responsável por dor abdominal nos tumores volumosos, devido a degeneração ou torção. A ultrassonografia, antes de qualquer outro método, é o de eleição, tanto na detecção como no seguimento da leiomiomatose, na avaliação pré e pós-concepção. Entretanto mesmo que o leiomioma possa interferir em todas as fases do período reprodutivo da mulher, felizmente a incidência desses eventos é baixa e o prognóstico materno e neonatal é bom. Figura 3. Imagem ultrassonográfica por via transabdominal de uma gestação de 18 semanas mostrando um mioma retroplacentário. A placenta está localizada anteriormente e o feto está em apresentação pélvica. Um grande (3,6 x 3,3 cm) mioma submucoso pode ser visto atrás da placenta. Adaptado de Ouyang et al 3.

5 35 Referências 1. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy--common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(2): Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(4): Ouyang DW, Economy KE, Norwitz ER. Obstetric complications of fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33(1): Mauad Filho F. Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia: guia prático. Rio de Janeiro: Revinter; Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82(1): Khaund A, Lumsden MA. Impact of fibroids on reproductive function. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22(4): Klatsky PC, Lane DE, Ryan IP, Fujimoto VY. The effect of fibroids without cavity involvement on ART outcomes independent of ovarian age. Hum Reprod 2007; 22(2): Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2007; 13(5): Bajekal N, Li TC. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6(6): Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Arenson RL, Toaff ME. Leiomyomas in pregnancy: sonographic study. Radiology 1987; 164(2): Rosati P, Exacoustos C, Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med 1992; 11(10): Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91(4): Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81(3): Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006; 22(2): Shokeir TA. Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility. Arch Gynecol Obstet 2005; 273(1): Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, Schoolcraft WB. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2005; 83(5): Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 95(5): Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, Andreani M, Sala F, Pezzullo JC. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 109(2 Pt 1): Ohkuchi A, Onagawa T, Usui R, Koike T, Hiratsuka M, Izumi A, et al. Effect of maternal age on blood loss during parturition: a retrospective multivariate analysis of 10,053 cases. J Perinat Med 2003; 31(3): Becker E, Jr., Lev-Toaff AS, Kaufman EP, Halpern EJ, Edelweiss MI, Kurtz AB. The added value of transvaginal sonohysterography over transvaginal sonography alone in women with known or suspected leiomyoma. J Ultrasound Med 2002; 21(3): Kessler A, Mitchell DG, Kuhlman K, Goldberg BB. Myoma vs. contraction in pregnancy: differentiation with color Doppler imaging. J Clin Ultrasound 1993; 21(4):