Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma.

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1 Embolização da artéria uterina no tratamento do mioma. Autores: Francisco Lima, Cláudia Cantanheda, Alberto Palma, Caio Bretas, Eduardo Millen, Wanderley Bernardo e Moacyr Nobre. Data da conclusão do estudo: julho de 2010

2 Questão clínica: Qual a eficácia da embolização da artéria uterina no tratamento do mioma uterino com relação à fertilidade ou gestação? Discussão: O mioma uterino é a neoplasia benigna mais freqüente do aparelho genital feminino. O seu tratamento clínico compreende diferentes tipos de medicações hormonais, sem haver medicamento capaz de erradicar o processo patológico. O tratamento cirúrgico dos miomas varia, entre outros condicionantes, de acordo com o desejo reprodutivo da paciente. A miomectomia é a cirurgia clássica para remoção dos miomas em pacientes que manifestam interesse de preservar o útero para gestações futuras ou simplesmente pelo desejo de manutenção do fluxo menstrual. De acordo com o número, localização e tamanho dos nódulos a cirurgia pode ser realizada por via histeroscópica, laparoscópica ou por laparotomia. Ao contrário, quando a paciente não refere interesse reprodutivo futuro, a histerectomia é o tratamento de escolha dos miomas. Com objetivo de reduzir o tamanho dos nódulos de mioma a fim de possibilitar acesso cirúrgico menos invasivo, Ravina et al. em 1995 descreveram a embolização das artérias uterinas (EAU) como alternativa neoadjuvante no tratamento cirúrgico dos miomas. A melhora da sintomatologia observada após o procedimento foi significativa, e a EAU passou a ser considerada como nova opção terapêutica no tratamento do mioma uterino em mulheres que não queriam o tratamento cirúrgico convencional. O procedimento foi incluído na cobertura obrigatória das operadoras de planos de saúde pela ANS, com a seguinte diretriz: cobertura obrigatória para tratamento de mioma, exceto quando um ou mais dos seguintes critérios for preenchido: a. neoplasia ou hiperplasia endometriais; b. adenomiose; c. presença de malignidade; d. gravidez/amamentação; e. doença inflamatória pélvica aguda; f. vasculite ativa; g. história de irradiação pélvica; h. coagulopatias incontroláveis;

3 i. insuficiência renal; j. desejo de gravidez futura, quando não existir contra-indicação à miomectomia; k. uso concomitante de análogos de GnRH. Estratégia utilizada na base Medline: Leiomyoma AND (Uterine Artery Embolization OR Embolization, Therapeutic) AND (Fertility OR Infertility OR Pregnancy) trabalhos recuperados Selecionados para análise (PICO): 12 publicações AVALIAÇÃO CRÍTICA 1: Kim HS, Paxton BE, Lee JM. Long-term efficacy and safety of uterine artery embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses. J Vasc Interv Radiol 2008; 19(2 Pt 1): PMID: EXCLUÍDO: avaliação da presença de anastomoses entre a artéria uterina e ovariana como fator prognóstico. 2: Pinto Pabón I, Magret JP, Unzurrunzaga EA, García IM, Catalán IB, Cano Vieco ML. Pregnancy after uterine fibroid embolization: follow-up of 100 patients embolized using tris-acryl gelatin microspheres. Fertil Steril 2008; 90: PMID: EXCLUÍDO: série de casos. 3: Hirst A, Dutton S, Wu O, Briggs A, Edwards C, Waldenmaier L, Maresh M, Nicholson A, McPherson K. A multi-centre retrospective cohort study comparing the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids. The HOPEFUL study. Health Technol Assess 2008; 12: PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: revisão sistemática incluindo estudos coortes comparando embolização da artéria uterina e histerectomia no tratamento do fibroma uterino sintomático, com relação às complicações, resolução de sintomas, satisfação, economia. RESULTADOS: Número menor de complicações na embolização - RRA: 8,5%. Melhora relatada dos sintomas superior na histerectomia (RRA: 8,0%).

4 4: Dutton S, Hirst A, McPherson K, Nicholson T, Maresh M. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium-term safety and efficacy. BJOG 2007; 114: PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Coorte histórica comparando histerectomia e embolização da artéria uterina no tratamento do fibroma uterino com relação às complicações, melhora dos sintomas e satisfação. RESULTADOS: Número menor de complicações nas pacientes submetidas à embolização (RRA: 7,0%). Melhora de sintomas foi superior na embolização (RRA: 10%). Presença de 6% de gestações. 5: Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Ensaio Clínico Randomizado (JADAD: 2) comparando embolização e histerectomia com relação a complicações, melhora de sintomas e gestação. RESULTADOS: Sem diferença quanto às complicações e melhora de sintomas. Presença de gestações na Embolização Uterina. 6: Volkers NA, Hehenkamp WJ, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 2 years' outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 519.e1-11. PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Ensaio Clínico Randomizado (JADAD: 1) comparando embolização e histerectomia com relação a complicações, melhora de sintomas, recorrência e nova intervenção (histerectomia). RESULTADOS: Sem diferença quanto à melhora de sintomas. Redução de 75,0% na necessidade de histerectomia. Recorrência superior na embolização (ARA: 38,3%).

5 7: Usadi RS, Marshburn PB. The impact of uterine artery embolization on fertility and pregnancy outcome. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: PMID: EXCLUÍDO: Revisão narrativa. 8: Mara M, Fucikova Z, Maskova J, Kuzel D, Haakova L. Uterine fibroid embolization versus myomectomy in women wishing to preserve fertility: preliminary results of a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: PMID: EXCLUÍDO: Resultados preliminares. 9: Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L; Ontario UFE Collaborative Group. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005; 105: PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo coorte observacional de pacientes com leiomioma uterino submetidas à embolização da artéria uterina com relação ao número de gestações. RESULTADO: 4% das pacientes conceberam. 10: Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Daraï E, Seinera P, Seracchioli R. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo comparando embolização da artéria uterina com miomectomia laparoscópica com relação a aborto espontâneo, hemorragia pós-parto, parto prematuro, cesárea e apresentações anômalas. RESULTADO: Maior risco de parto prematuro (ARA: 13%) e distócia (ARA: 8%) na embolização. Não houve diferença entre os índices de aborto espontâneo, hemorragia pós-parto e cesárea.

6 11: McLucas B, Goodwin S, Adler L, Rappaport A, Reed R, Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 1-7. PMID: DESCRIÇÃO DO ESTUDO: Estudo coorte de pacientes submetidas à embolização de mioma uterino com objetivo de gestação. RESULTADO: 9% de Gestações. 12: McLucas B, Adler L, Perrella R. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids. J Am Coll Surg 2001; 192: PMID: EXCLUÍDO: série de casos de metrorragia. SÍNTESE DA EVIDÊNCIA Quando comparado com a histerectomia, a recorrência do mioma é superior na embolização (ARA: 38,3%). Há, entretanto, redução em 75% da necessidade de histerectomia e presença de gestação. Há controvérsia quanto à incidência de complicações e a melhora dos sintomas. (nível de evidência 2b); Quando comparado com a miomectomia laparoscópica, a embolização oferece maior risco de parto prematuro (ARA: 13%) e distócia (ARA: 8%). Não há diferença entre os índices de aborto espontâneo, hemorragia pós-parto e cesárea (nivel de evidência 2c); Entre 4% a 8% das pacientes submetidas à Embolização concebem (nível de evidência 2c). ARA Aumento do risco absoluto