Joaquim Roberto Costa Lopes. CENAFERT - Salvador BA CENAFERT Feira de Santana - BA

Transcrição

1 Joaquim Roberto Costa Lopes CENAFERT - Salvador BA CENAFERT Feira de Santana - BA

2 C E N A F E R T S A L V A D O R

3 IMPORTÂNCIA DOS MIOMAS Kolankaya et al., 2006 Langhlin et al., 2010 Acometem mais de 60% das mulheres em idade reprodutiva; Mais de 80% da população feminina Afrodescendente apresenta mioma uterino. São co-fatores de infertilidade em 10% das mulheres; São fatores exclusivos de infertilidade em apenas um a 3% casos de infertilidade.

4 Qual a importância da miomatose uterina na mulher infértil? Incidência em pacts. submetidas a FIV- 12.6%1 Mais de 25% das receptoras de óvulos apresentam miomatose.2 Associada a outros fatores de infertilidade. Aumento do número de pacientes acometidas. 1- Ramzy et al., Hum Reprod 1998;13: Klatsky et al., Hum Reprod 2007;22:521-

5 Sangramento uterino anormal Alta suspeita de malignidade Crescimento depois da menopausa Dor ou desconforto que prejudica a qualidade de vida Obstrução ou transtornos da frequência urinária Infertilidade com distorção endometrial/obstrução tubária Ferro & Budak In: Manual de Esterilidad y Reproducción Humana Remohi et al., 2008;p:85

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7 Miomas x dificuldade para conceber Distorção anatômica: Deslocamento da cérvice reduzindo a exposição ao lago seminal; Enlargamento da cavidade uterina prejudicando a espermomigração; Obstrução do orifício útero-tubárico; Alteração da relação tubo-ovariana dificultando a captura ovular; Aumento da contratilidade uterina prejudicando o embrio-transporte. The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125

8 Implantação Aposição Adesão Invasão O blastocisto acha seu local de implantação Contato direto entre o endométrio e o blastocisto

9 Implantação O trofoblasto desloca o epitélio Aposição endometrial, O blastocisto acha seu local de implantação Adesão Contato direto entre o endométrio e o blastocisto destrói a membrana basal e Invasão penetra no estroma

10 O ambiente intra-uterino inadequado pode impedir o embrião de se desenvolver adequadamente

11 Cenafert Impacto da gravidez sobre o mioma -Mioma está presente em 2,7 12,6% das mulheres grávidas; -Os altos níveis de esteroides na gravidez estimulam o crescimento do mioma; -O crescimento miomatoso ocorre habitualmente no primeiro trimestre da gravidez.

12 Normalidade uterina Leonardo da Vinci

13 IMPACTO DO MIOMA NA GRAVIDEZ Maior frequência de: Abortamento Parto prematuro Placentação anômala (DPP, PP) Apresentação fetal anômala Levi et al., J Assist Reprod Genet 2012;29:703 The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125

14 EQUÍVOCOS NA CLASSIFICAÇÃO DOS MIOMAS A espessura do miométrio é de 15 a 20 mm. Isso equivale a dizer que todo mioma que atinge 30 a 40 mm e não se projeta para cavidade uterina é um mioma subseroso. Somigliana et al., Hum Reprod 2011;26:834

15 MIOMA SUBMUCOSO: QUANDO DISTORCE A CAVIDADE ENDOMETRIAL MIOMA INTRAMURAL: QUANDO NÃO DISTORCE A CAVIDADE ENDOMETRIAL E TEM MENOS DE 50% DO TUMOR PROJETADO PARA SEROSA MIOMA SUBSEROSO: QUANDO PROJETADO EM 50% PARA SEROSA UTERINA Bejekal & Li, 2000

16 IMPACTO DO MIOMA NA FERTILIDADE SUBSEROSO POUCO RELEVANTE INTRAMURAL - IMPORTÂNCIA CONTROVERSA SUBMUCOSO - GRANDE IMPORTÂNCIA

17 Impacto do mioma submucoso nos resultados de FIV Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (4): Com mioma Sem mioma Odds Ratio Implantação 3% 11,5% 0.39 ( 0,24-0,65) Gestação clínica 14% 30,4% 0,44 (0,28-0,70) Abortamento 46,7% 21,9% 3,85 (1,12-13,27)

18 Levi et al., J Assist Reprod Genet 2012;29:703 Sem controvérsias Em pacientes submetidas a FIV a presença de mioma submucoso reduz em 70% o índice de gestação clínica Cenafert

19 Importância do mioma mural no processo reprodutivo (sem deformação da cavidade uterina) Relevante Eldar-Geva et al. (Fertil Steril 1998;70:687) Surrey et al.* (Fertil Steril 2001;75:405) Hart et al. *** ( Hum Reprod 2001; 16;2411-7) Levi et al., 2012 ( J Assist Reprod Genet 2012;29:703) Não relevante Ramzy et al.** (Hum Reprod 1998;70:687) Farhi et al. (Hum Reprod 1995;10:2576 8) Vimercati et al. Reprod Biomed Online 2007; 15(6): Jun et al. (J Assist Reprod Genet 2001;18:139) * em mulheres <40 anos ** em miomas <7cm ***em miomas < 5cm

20 Taxas de gravidez em FIV em mulheres com miomas** <5cm que não deformam a cavidade uterina c/mioma s/mioma p= Nº casos Idade (anos) 37,6 37,6 % de gravidez clínica* 30% 22% 0,18 % de bebês nascidos* 24% 16% 0,15 ** mural e subseroso *gravidez por transfer Somigliana et al., Hum Reprod 2011;26:834

21 Importância do mioma intramural em RA. Horcajadas et al., J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: <5cm 2<5cm 3 <5cm 1>5cm Miomect. prévia Sem miomect. P valor Número de ciclos Implantação 38,2% 33,3% 32,4% 29,3% 31,9% 30,4% 0,37 Gestação clínica 52,6% 55,1% 54,3% 50.0% 54,1% 59,1% 0,735 Abortamento 14% 18,4% 15,5% 13,8% 13,3% 15,4% 0,752 Parto a termo 36,9% 34,1% 39,0% 36,4% 39,2% 42,6% 0,769 Excluiu: Pacientes com adenomiose, endometriose, fator masculino grave, anomalias Müllerianas, sem avaliação da cavidade.

22 Mioma uterino Avaliar: tamanho, número, posicionamento Miomas que distorcem a cavidade uterina e grandes miomas intramurais podem ter efeito adverso na fertilidade ASRM,

23 Levi et al., J Assist Reprod Genet 2012;29:703 CONTROVÉRSIA Miomas intramurais com mais de 3 cm prejudicam as chances de gravidez. A remoção melhora os índices gestacionais Cenafert

24 Importância do mioma intramural na mulher infértil A remoção de mioma intramural > 5 cm pode ser benéfico com melhoria de 50% nas taxas de gravidez Bulletti et al., Ann NY Acad Sci 2004;1034

25 INFLUÊNCIA DO MIOMA NO PROCESSO REPRODUTIVO Miomas subserosos (nódulos com >50% do volume total sob a serosa uterina) não afetam a implantação embrionária nem a evolução da gravidez. Eldar-Geva et al., Fertil Steril 1998;70:687 Cenafert

26 Miomectomia: Aspectos importantes Formação de aderências Complicações intra-operatórias Convalescência Infertilidade Reincidência Ruptura uterina (gestação múltipla) Histerectomia Custos

27 MIOMECTOMIA E RISCO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS Incisão na parede posterior do útero: Aderências em 94% do casos Incisão na parede anterior do útero: Aderências em 55% dos casos Medidas anti-aderenciais Tulandi et al., Obstet Gynecol 1993;82:213

28 Mioma uterino Avaliar: tamanho, número, posicionamento Miomas que distorcem a cavidade uterina e grandes miomas intramurais (>5 cm) podem ter efeito adverso na fertilidade TERIAM INDICAÇÃO PARA SEREM REMOVIDOS

29 EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS (EAU) The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125

30 EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS (EAU) Levi et al., J Assist Reprod Genet 2012;29:703 Não recomendamos que pacientes tentem conceber após submeter-se a EAU; Essa técnica não deve ser oferecida a mulheres que planejam gestar; Em trabalho randomizado e controlado, a miomectomia demonstrou resultados reprodutivos superiores.

31 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal QUANDO DEVEMOS REMOVER MIOMAS PARA TRATAR A INFERTILIDADE? Direto ao ponto: - Miomas intracavitários e miomas que distorcem a cavidade uterina devem ser removidos; - A remoção de miomas murais/subserosos >5 cm parece ser de utilidade. Analisar caso-a-caso; - Miomas estritamente subserosos não afetam as taxas de gestação, nem as chances de bebê em casa. Joaquim Roberto Costa Lopes Cenafert - Bahia

33 Levi et al., J Assist Reprod Genet 2012;29:703 Miomas intramurais com mais de 3 cm prejudicam as chances de gravidez Cenafert

34 Miomatose uterina e dificuldade para levar a gestação a termo A miomectomia em mulheres inférteis ou com abortamentos repetidos somente deverá ser considerada após completa investigação do casal. Múltiplos miomas IM acima de 5cm permitem conduta cirúrgica.

35 Miomatose uterina e dificuldade para conceber Avaliar os custos, riscos e benefícios da miomectomia; Mioma submucoso/deformidade da cavidademiomectomia; Mioma intramural- Individualizar o caso (pequeno mioma X múltiplos miomas) Falha de implantação embrionária (FIV)

37 PECULIARIDADES NAS MIOMECTOMIAS The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125 Agonista GnRH prévio reduz o volume do mioma. Permite corrigir a anemia. Prejudica o plano de clivagem na extração do mioma; Mais de 80% das pacientes melhoram dos sintomas; Os índices de gravidez pós-miomectomia giram em torno de 40-50% dos casos. Taxa de recidiva 10 anos após: 27% dos casos.

38 ABORDAGEM NAS MIOMECTOMIAS HISTEROSCÓPICA: miomas com 50% projetado para a cavidade uterina LAPAROTÔMICA: miomas múltiplos/grandes LAPAROSCÓPICAS: miomas de menor volume. A depender da experiência do cirurgião

39 Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate: a prospective study Edgardo Somigliana 1,*, Silvia De Benedictis 1.2, Paolo Vercellini 1.2, Anna Elisa Nicolosi I, Laura Benaglia 1.2, Claudia Scarduelli I, Guido Ragni I, and Luigi Fedele 1,2 Hum Reprod 2011;26:834 CONCLUSÕES: Em pacientes assintomáticas selecionadas para FIV, pequenos miomas que não invadem a cavidade endometrial não prejudicam o sucesso do procedimento.

40 Miomas x dificuldade para conceber Distorção anatômica: Dificultando a captação do óvulo. Obstruindo as trompas. Alteram o transporte espermático: Aumento e deformidade da cavidade. Distorção anatômica dificultando o acesso ao colo Interferem com a implantação: Aumento da contratilidade uterina Presença de sangue e coágulo na cavidade. Alteração na vascularização endometrial. Receptividade endometrial. The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S

41 FATORES CAUSAIS DA INFERTILIDADE Speroff 2011 Outras Inexplicadas 10% Causas-10% Causas anatômicas da pelve 40% Causas ovulatórias 40% Mulher

42 FATORES UTERINOS QUE PODEM DIFICULTAR A IMPLANTAÇÃO EMBRIONÁRIA Anomalia Mulleriana Pólipo Mioma Sinéquia Endometrite Outras Papel da histerosco pia

43 Miomas e infertilidade: Quando é necessário intervir? Vinicius Medina Lopes Instituto VERHUM SBRH HUB

44 Conduta na miomatose uterina Fases da vida x Tipo de tratamento Infância Adolescência Adulta Gestação Climatério Conduta expectante Medicamentoso * Antiinflamatórios não hormonais * Hormônios * Análogos de GnRH. Cirúrgico Embolização MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound Surgery)

45 Miomatose uterina Avaliar: tamanho, número, posicionamento Métodos diagnósticos: USG transvaginal Histerossonografia Histeroscopia Ressonância magnética

46 Infertilidade: Dificuldade para conceber; Dificuldade para levar uma gestação a termo.

47 Efeito da peristalse uterina sobre os tratamentos de infertilidade Yoshino et al., Hum Reprod 2010; 25 (10): ,

48 Efeito da peristalse uterina sobre os tratamentos de infertilidade Baixa peristalse <2/3min Alta peristalse 2/3min N. pacientes N. miomas 2,8 3,5 N.S. Defom. a cavidade N.S. Endometr. 7 6 N.S. gestações 10 (34%) 0 P<0.005 Yoshino et al., Hum Reprod 2010; 25 (10):

49 1- Vercellini et al., Hum Reprod 1998;13(4): Marchionni et al., Fertil Steril 2004;82(1): Buttram et al., Fertil Steril 1981;36: Aspectos importantes da indicação cirúrgica Resultado reprodutivo após miomectomia Em 7 trabalhos prospectivos ( ISCA ) ¹: Taxa de gestação de 61% Estudo retrospectivo 72 pcts. ²: Antes da miomectomia Gestação Abortamento 69% 25% Nascido vivo 31% 75% Após miomectomia 1,941 pacientes Antes da miomectomia Após miomectomia Abortamento 41% 19%

50 Importância do mioma intramural em RA. Meta-análises: Relevante Benecke et al., Gynecol Obstet Invest 2005 Somigliana et al., Human Reproduction Update 2007 Não relevante Pritts et al., Obstet Gynecol Surv 2001 Donnez et al., Hum Reprod Pritts et al., Fertil Steril 2009; 91: Sunkara et al., Hum Reprod 2010;25: ??? Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (4):

51 Importância do mioma intramural em RA. Trabalho ideal deve excluir: A influência da qualidade oocitária; Outros fatores de mau prognóstico; Deve levar em consideração entre os grupos analisados: número, posicionamento e tamanho dos miomas.

52 ANOTE EM SUA AGENDA!! REALIZAÇÃO ORGANIZAÇÃO

53 Mioma e Infertilidade: Dificuldade para conceber; Dificuldade para levar uma gestação a termo.

54 Complicações na Gestação Klatsky et al., Am J Obstet Gynecol 2008;198:

55 MG (42) >5cm MP (53) <5cm Controle (95) p valor IG parto 36,5 (±5,0) 38,4 (±2,9) 38,6 (±2,2).002 RPM 14,3% 1,9% 3,2.012 PP 16,7% 3,8% 6,3%.050 Transf.sang. 12,2% 0% 1,1%.001 Fertility and Sterility Vol. 97, No. 1, January 2012

56 Fertility and Sterility Vol. 97, No. 1, January 2012

57 Aspectos importantes do diagnóstico Ressonância magnética nuclear

58 Miomatose e Abortamento recorrente: existe relação?

61 Obrigado

62 Miomas x dificuldade para conceber Prejuízo na implantação embrionária: Disfunção endometrial (atrofia e ectasia venosa); Reação inflamatória endometrial e secreção de substâncias vasoativas Presença de sangue e coágulo na cavidade. Alteração na vascularização endometrial. Ocupação endometrial pelo mioma submucoso Receptividade endometrial com prejuizo da nidação. The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125

63 Miomas x dificuldade de manter a gravidez Distorção anatômica: Deslocamento da cérvice e reduzindo a exposição ao lago seminal; Enlargamento da cavidade uterina prejudicando a espermomigração; Obstrução do orifício útero-tubárico; Alteração da relação tubo-ovariana dificultando a captura ovular; Aumento da contratilidade uterina prejudicando o embrio-transporte. The Practice Committee of ASRM Fertil Steril 2008;90:S125

64 ETAPAS DO PROCESSO REPRODUTIVO 1. 1-O homem deve produzir um número satisfatório de espermatozoides normais e com motilidade O homem deve ter condutos permeáveis e força para ejacular espermatozoides dentro da vagina O espermatozoide deve penetrar o colo, passar pelo muco cervical e atravessar o útero e trompas em tempo apropriado para encontrar um óvulo O espermatozoide deve ser capaz de penetrar e fertilizar o óvulo. 5. A mulher deve liberar um óvulo que tenha acesso a trompa permeável O óvulo fertilizado deve mover-se dentro do útero e encontrar um endométrio pronto para implantação O embrião deve implantar, desenvolver-se normalmente e produzir hcg para manter o corpo lúteo.