DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

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1 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA Morgana Girardi Tedesco Lúcia Helena Dupuy Patella Edson Vieira da Cunha Filho UNITERMOS SANGRAMENTO NA GESTAÇÃO; DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA. KEYWORDS BLEDDING IN PREGNANCY; PLACENTAL ABRUPTION. SUMÁRIO O objetivo deste artigo é a revisão bibliográfica sobre descolamento prematuro de placenta, abordando suas manifestações clínicas, diagnóstico e manejo específico. SUMMARY The purpose of this paper is a literature review on clinical manifestations, diagnosis and specific management of placental abruptio. INTRODUÇÃO O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta normalmente inserida antes da saída do feto, em gestação de 20 ou mais semanas completas. 1,2 É mais comum em mulheres múltiparas e com história de DPP em gestação anterior. 1 Esta última com risco aumentado de recorrência de 8-12 vezes. 3 INCIDÊNCIA O descolamento prematuro de placenta causa complicações em 0,4-1% das gestações. 3 Nos últimos anos, tem-se observado um aumento da incidência de DPP, devido ao maior número de diagnóstico realizado no pré-natal e ao aumento da exposição a fatores de risco que antes não eram tão prevalentes como, por exemplo, a idade materna avançada. O descolamento prematuro da placenta aumenta a chance em nove vezes de ocorrer óbito fetal, quatro vezes de ocorrer parto prematuro e o dobro de

2 restrição de crescimento fetal, independente do grau de descolamento placentário. É responsável por 15 a 20% de todas as mortes perinatais e por 1 a 2 % da mortalidade materna. 4 A incidência é maior em semanas de gestação e diminui com o avançar da gestação. Em algumas revisões, 40-60% do DPP ocorre antes das 37 semanas de gestação, embora essa incidência varie consideravelmente dependendo da etiologia do descolamento. 3 FISIOPATOLOGIA A principal causa do descolamento prematuro da placenta é a ruptura de vasos maternos na decídua basal. Raramente o sangramento é originado das veias fetais e placentárias. O sangue proveniente desta ruptura se acumula e separa a placenta da decídua, formando um hematoma. Este hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial), ou pode aumentar e causar a separação completa (separação total). Esse fato acarreta a perda de função da placenta, fazendo com que não consiga manter sua função de troca de substâncias, causando comprometimento fetal à medida que evolui. O sangramento decidual pode ser eliminado pelo colo uterino ou pode ficar retido como hematoma retroplacentário. Poderá, também, causar hemoâmnio (sangue infiltra-se no líquido amniótico) ou útero de Couvelaire (sangue infiltra-se no miométrio). 4 FATORES DE RISCO Fatores de risco para descolamento incluem gravidez anterior complicada por DPP, distúrbios hipertensivos, trauma, drogadição (como cocaína) e ruptura prematura das membranas. Descolamento prematuro de placenta ocorre mais frequentemente em mulheres mais velhas ( 35 anos), mas geralmente esse aumento tem sido atribuído a multiparidade (três ou mais partos) independente da idade. 5 O risco relativo associado ao tabagismo materno durante a gravidez varia entre 1.5 e 2.5. Parar de fumar, antes da gravidez ou no início da gravidez, parece reduzir o risco de descolamento ao nível de não-fumantes. 5 A nicotina tem efeito vasoconstritor e pode levar à hipóxia e à infartos placentários, aumentando a fragilidade capilar. Em alguns estudos, a hipertensão crônica tem sido um fator de risco para descolamento prematuro da placenta. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta pode aumentar o risco de descolamento prematuro da placenta de 2.8 para 7.7 vezes. 5

3 Cerca de 4-12% dos pacientes com ruptura prematura das membranas antes de 37 semanas de gestação desenvolve DPP. O risco aumenta com a diminuição da idade gestacional na ruptura de membranas. Em algumas mulheres com a redução súbita do volume do útero pode levar à ruptura da placenta. 5 Aproximadamente 6% de todos os casos de trauma e 20-25% dos principais casos de trauma estão associados com DPP. Descolamento prematuro da placenta geralmente se manifesta dentro de 6-48 horas após o trauma, mas podem ocorrer até 5 dias depois. 5 Os principais fatores de risco para o descolamento prematuro de placenta estão apresentados na tabela abaixo. Tabela 1 - Fatores de risco para DPP FATOR DE RISCO Gestações únicas RR/OR Causas Agudas Uso de cocaína ou outras drogas Causas obstétricas/ médicas Hipertensão Crônica Pré-eclâmpsia Eclâmpsia Ruptura Prematura de Membranas Pré-eclâmpsia prévia 1.5 DPP prévio Causas sociodemográficas Idade materna Paridade Tabagismo durante a gestação *RR: risco relativo; OR: odds ratio Adaptado de: Cande V Ananth, PhD, MPH; Wendy L Kinzler MD. Placental abruption: Clinical featuresand diagnosis. Obstetrics. Up to Date (serial online), Fev DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico O diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é essencialmente clínico, porém achados de imagem podem ajudar a confirmar o diagnóstico. Os sinais e sintomas clássicos do DPP são sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdome e na palpação do útero, hipertonia/contrações uterinas e

4 alterações na cardiotocografia fetal. Contudo, todos esses achados podem não estar sempre presentes, mesmo assim não podemos excluir o diagnóstico de DPP. O sangramento vaginal pode ser leve e clinicamente insignificante até severo e com risco de vida. Em alguns casos a perda de sangue não se correlaciona com a gravidade do descolamento da placenta, visto que uma grande parte do sangramento pode ficar retido entre a placenta e o útero, normalmente isso ocorre em 10-20% dos casos. 3 As contrações uterinas são usualmente de alta frequencia e baixa amplitude (taquiassistolia), mas o útero também pode estar em hipertonia. 3 Nas alterações fetais encontramos bradicardia ou taquicardia fetal persistente, indicativas de insuficiência placentária aguda. 2 Em contraste com os sinais clássicos apresentados anteriormente, algumas pacientes apresentam o que pode ser chamado de descolamento prematuro de placenta crônico. Na apresentação clínica desses casos ocorre um sangramento vaginal de pouca quantidade, intermitente com ou sem contrações uterinas e a cardiotocografia é normal. Porém, mesmo sendo crônico, pode levar à insuficiência placentária com oligodrâmnio e restrição de crescimento fetal. 2,3 Diagnóstico laboratorial Exames laboratoriais não são úteis para o diagnóstico direto de descolamento prematuro de placenta, entretanto são muito importantes para guiar o raciocínio clínico, mostrar a gravidade do caso e nortear a conduta, pricipalmente no que diz respeito à reposição volêmica, reposição de hemoderivados e grau de urgência das ações. 2 Normalmente, o grau de hemorragia materna apresenta correlação com o grau de anormalidades hematológicas como, anemia e coagulopatia, com a diminuição nos níveis de fibrinogênio e presença de trombocitopenia. Esses achados laboratoriais podem ser importantes para o diagnóstico de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) que ocorre em 10-20% dos casos de DPP grave, normalmente com óbito fetal. 3 A tabela 2 nos resume aspectos práticos sobre transfusão de hemoderivados.

5 Tabela 2 - Transfusão de hemoderivados Uma unidade Volume/unidade Conteúdo/ unidade Efeitos Sangue Total Aprox. 500 ml Hemáceas, plasma, Restaura o vol. sanguíneo (hematócrito - 40%) mg de total e de fibrinogênio. fibrinogênio. Bolsa de CHAD Aprox. 250 ml Aumenta o hematócrito (hematócrito %). Hemáceas somente. em 3-4% por unidade. Plasma fresco congelado Aprox. 250 ml. Colóide com mais de Restaura o vol. sanguíneo mg de total e de fibrinogênio. fibrinogênio. Dose inicial: 15 mg/kg. Crioprecipitado Aprox. 15 ml Cerca de 200 mg de Em geral calcula-se 1 fibrinogênio mais outros fatores de coagulação. bolsa a cada 10 Kg de peso corporal. Plaquetas Aprox. 50 ml. Cada unidade aumenta 5,5 x 1010 plaquetas em 50 ml de plasma as plaquetas em 5000 ɥl Dose: 1unid/10 kg de peso. Adaptado de: Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. 1 ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012: 29-34; Diagnóstico por imagem Identificação de hematoma retroplacentário é um achado útil nos casos de descolamento prematuro de placenta. Normalmente a hemorragia aparece com aspecto heterogêneo e hiperecóico comparada à ecogenicidade da placenta. 2,3 Além disso, a ecografia também é muito importante para avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais, como placenta prévia, por exemplo. A sensibilidade dos achados de imagem para o diagnóstico de DPP é de 25-50%, mas o valor preditivo positivo é alto, chegando a aproximadamente 90% quando os achados sugerem o descolamento. 3 CONDUTA Sempre que suspeitarmos de descolamento prematuro de placenta devemos hospitalizar a gestante. As condutas que serão tomadas dependem de alguns fatores como as condições materno-fetais e a idade gestacional. 2 As gestantes devem permanecer com monitorização hemodinâmica e medida da diurese. Deve-se sempre solicitar exames laboratoriais iniciais (contagem de plaquetas, hematócrito, concentração de fibrinogênio, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tipagem sanguínea e creatinina). 6 O feto também deve ficar sob monitorização contínua. A reserva de hemoderivados para uma possível transfusão sangüínea é uma medida aconselhada.

6 A conduta obstétrica dependerá da vitalidade fetal e do estado clínico do binômio materno/fetal. 7 A indicação da via de parto é obstétrica (parto normal ou cesárea), tendose preferência pela via que for de mais rápida resolução, pois usualmente o quadro é abrupto e requer intervenção imediata. Quando o feto encontra-se vivo e viável e a paciente apresenta um colo desfavorável a um parto normal, a via de parto preferida é a cesárea para evitar o sofrimento fetal e a contínua perda de sangue materna. Na presença de óbito fetal, a via de parto deve ser escolhida de modo a minimizar os riscos maternos. 7 Nesse caso, o parto vaginal é preferível. Amniotomia pode ser necessária para agilizar o parto e ocitocina também pode ser usada. 2,7 RISCO DE RECORRÊNCIA Mulheres que apresentam descolamento prematuro de placenta tem um risco maior de 5-15% de apresentar novamente esta patologia em uma gestação futura, comparado com um risco de 0,4-1,3% na população geral. Após dois episódios de DPP consecutivos o risco aumenta para 20-25%. 7 Quando ocorre óbito fetal devido ao descolamento prematuro de placenta, a incidência de ocorrer o mesmo resultado em futuras gestações é de 7%. 7 O DPP foi significativamente associado com resultados perinatais adversos, tais como índice de Apgar <7 no 1 º e 5 min e mortalidade perinatal. 8 Também é uma das principais causas de paralisia cerebral infantil derivada de hipóxia préparto e/ou intraparto. 9 CONCLUSÃO O descolamento prematuro de placenta é uma complicação obstétrica que impõe brevidade, atenção e grande cuidado por parte do médico com o binômio materno-fetal, devido ao risco elevado de morbidade e mortalidade. Suspeição clínica, precocidade na realização de exames laboratoriais e na reserva de hemoderivados, reposição volêmica adequada e agilidade no atendimento geral e obstétrico pela equipe de saúde são peças-chave para o sucesso no tratamento. REFERÊNCIAS 1. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Zugaib M. Obstetrícia. São Paulo: Manole; p Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: clinical features and diagnosis. Obstetrics. UpToDate Online; Fev (capturado em 2014 Março 27). Disponível em:

7 4. Acauan Filho BJ, Cunha Filho EV, Steibel G, Steibel JAP, Paula LG, Medaglia Filho PV. Obstetrícia de plantão: da sala de admissão ao pós-parto. Porto Alegre: EDIPUCRS; p ; Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand Feb; 90(2): Newfield E. Third-Trimester Pregnancy Complications. Prim Care Clin Office Pract 2012;39: Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption: management. Obstetrics. UpToDate Online; Fevereiro 2014 (capturado em 2014 Março 27). Disponível em: 8. Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, Mazor M, Holcberg G, Sheiner E. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med May; 24(5): Morikawa M, Yamada T, Cho K, et al. Prospective risk of abruption placentae. J Obstet Gynaecol Res Feb; 40(2):