Tipo Documental ProtocoloAssistencial Título Documento Parto Adequado - Protocolo de Indução de Parto

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1 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Esse protocolo se destina às pacientes que serão submetidas e indução do trabalho de parto. APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Gestação acima de 39 semanas Esclarecimento adequado da paciente e TCLE assinado Apresentação cefálica Vitalidade Fetal checada previamente (CTB categoria I) Cardiotocografia hora após inicio de medicação ou após a obtenção de padrão contrátil regular. Avaliação pélvica cuidadosa excluindo vícios pélvicos Presença de condições para vigilância e manejo da Taquissistolia (recursos técnicos e humanos disponíveis) Disponibilidade de Equipe para cesareana de urgência Objetivo preciso de evitar parto cesárea CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Estimativa ecográfica de peso fetal > 4500g. Sofrimento fetal agudo Duas ou mais cesáreas anteriores cesárea anterior com menos de 2 anos de intervalo risco relativo Rotura Uterina Prévia Incisão Transmural Uterina Prévia ( Miomectomias, cirurgia fetal a céu aberto) Sangramento genital de origem indeterminada. Placenta Prévia Apresentação Anômala ( Transversa, Pélvica) Gestação Gemelar Sofrimento Fetal ( Cardiotocografia Categoria grau III ou categoria II persistente no inicio da indução) Carcinoma Invasivo colo e Tumoracões obstruíndo canal de parto 09/2/206 por 5/2/206

2 INTRODUÇÃO Nos tempos atuais, a não intervenção vem sendo a tendência geral ou seja, aguarda-se o termo da gestação, e que a paciente entre em trabalho de parto (TP) espontaneamente. Porém, os serviços que utilizam protocolo de indução do TP e de administração de ocitócicos, diminuem os erros em seu uso, e minimizam as complicações. Quando bem utilizada a indução pode diminuir em 3% a taxa de cesáreas. A indução do parto é um procedimento aceitável e recomendável, sob o ponto de vista médico e humano, sempre que exista uma indicação para isso, na tentativa de se evitar a via alta. A Ocitocina e o Misoprostol são medicações de alerta máximo, ou seja têm risco de causar graves danos ao paciente quando usados erradamente. No caso a dois pacientes!!!!! Porém, são muito importantes em obstetrícia, principalmente no pós parto, mas devem ser utilizados adequadamente durante o TP. Definições Indução do Parto: Técnicas artificiais para para estimular contrações uterinas para deflagrar o TP, antes do seu início espontâneo. Tem como objetivo conseguir o nascimento por via vaginal. Condução: praticada durante o trabalho de parto, com o propósito de adequar as contrações uterinas. Maturação Cervical: consiste na obtenção de colo uterino mais macio, complacente, capaz de dilatar facilmente e acomodar a passagem do feto. INDICAÇÕES Pós Termo ( Após 4 semanas de gestação). Rotura Prematura de Membranas: a) Em casos de cultura vaginal e retal negativa para EGB e em gestações maiores de 34 semanas - Aguardar 24 hs de rotura para inicio de TP espontâneo antes da indução. b) Em casos com cultura positiva ou desconhecida para EGB ou na impossibilidade de realização do teste rapido para o EGB, a induçao deve ser imediata. Síndromes Hipertensivas Leves Diabetes Materno Compensado Oligoamnio Colestase gravídica 09/2/206 por 5/2/206

3 Tipo Documental Aloimunização Rh Eletiva ou Social : Apenas após 39 semanas e após esclarecer riscos de indução sem necessidade obstétrica. Óbito Fetal INDICAÇÃO COM RESSALVAS: Restrição de crescimento intra utero - necessário Dopplerfluxometria normal e acima do percentil 3, com monitoragem rigorosa e médico presente durante induçao, após realizaçao de Teste de Pose (cardiotocografia com sobrecarga). RECOMENDAÇÕES Fatores Preditivos de Sucesso Paridade partos vaginais anteriores Indice de Bishop: Favoravel = 9 ou mais Intermediário = 5 a 8 Desfavorável = 4 ou menos Pontuação Altura da apresentação /0 +/+2 Dilatação do colo (cm) Espessura do colo (cm) 2 0,5 0 Consistência do colo firme intermediária mole -- Posição do colo posterior intermediária central : Preparo do colo com PG 7: Amniotomia + Ocitocina, ou Ocitocina (membranas íntegras) 09/2/206 por 5/2/206

4 Técnicas de preparo cervical: O sucesso da indução depende do preparo do colo! Descolamento de Membranas Acupuntura e eletroestimulaçao Prostaglandinas E2 (Pessário Dinoprostone) Misoprostol (25mcg) Metodo de Krause ( balão intra - cervical) Avaliação da vitalidade fetal deve ser realizada antes do início da maturação, repetida após uma hora e daí por diante de 6 em 6 horas se o processo não desencadear o trabalho de parto. Quando Iniciado o TP, o controle de vitalidade é mantido continuamente. a) Prostaglandinas E2 (Dinoprostone - Propess ) É uma prostaglandina E2 apresentada como pessário vaginal. É um sistema vaginal de liberação controlada contendo 0mg de Dinoprostone, liberada a uma taxa de aproximadamente 0,3 mg/h durante 24 horas. É o único agente aprovado pelo FDA para maturação cervical. Dose única, via vaginal, por no máximo 24 horas. Deve ser retirado do freezer imediatamente antes da aplicação intravaginal. Inserir o pessário profundamente no fundo de saco posterior, atrás do colo uterino, usando pequena quantidade de lubrificante. Deve ser retirado após esse período ou se houver desencadeamento de contrações uterinas. b) Misoprostol (Prostokos ) Análogo sintético da prostaglandina E. 09/2/206 por 5/2/206

5 Apresentações: comprimidos de 25 e 200 mcg. Promove maturação cervical de forma indireta, pois é capaz de desencadear contrações uterinas mesmo em doses baixas. Dose Recomendada 25 mcg a cada 6 horas, via vaginal, por 24 horas. O uso do Misoprostol eleva sobremaneira a possibilidade de síndrome de hiperestimulação; está contra-indicado na presença de incisões uterinas prévias em idades gestacionais avançadas; pacientes com asma, glaucoma ou doença cardíaca com hipertensão pulmonar. Recomenda-se cardiotocografia antes da colocação de cada cp e 2 horas após cada cp (pico do efeito sobre a contratilidade uterina). Se a CTR estiver alterada ou com mais de 2 contrações a cada 0 min suspender a próxima dose) Introdução de ocitocina apenas após 6h da última dose de misoprostol. c) Método de Krause Balão Intra-cervical Possibilidade de utilização de sonda de Foley (recomenda-se que o obstetra tenha experiência prévia). Atualmente, está disponível o balão intra-cervical CBG Handle-Cook. Técnica de Indução com Ocitocina : Atualmente recomenda-se que a dose utilizada seja a menor possível. Utilizar sempre bomba de infusão, com monitoragem fetal continua até regularizar a dose e frequência das contrações, e monitoragem intermitente até a estabilizaçao. a) Regime de Baixa Dose 5 UI de ocitocina em 500ml 0mUI/ml Início 2 a 4 gts min( a 2 mui/min) Aumento: duplicar a cada 30 min Dose maxima : 64gts/min ( 32mUI) b) Regime de Alta Dose Início 2 gts/min (6,0 mui/min) 09/2/206 por 5/2/206

6 Aumento: 2 gts/min ( 6 mui/min) a cada 5 a 40 min Alternativa Início 8 gts/m (4,0mUi) Aumento de 8 gtsm (4mUi) a cada 5min Dose maxima : 64gts/min ( 32mUI) Técnica de Indução com Misoprostol : Atualmente recomenda-se que a dose utilizada seja a menor possível. Critérios de Exclusão : O uso do Misoprostol eleva sobremaneira a possibilidade de síndrome de hiperestimulação; está contra-indicado na presença de incisões uterinas prévias, pacientes com asma, glaucoma ou doença cardíaca com hipertensão pulmonar e demais critérios gerais de exclusão para indução. Método: 25 μg de misoprostol no fundo de saco posterior a cada 6 horas, máximo de 6 doses. ( A dose pode ser dobrada apos 24 horas antes da mudança do método ) Recomenda-se cardiotocografia antes da colocação de cada cp e 2 horas após cada cp (pico do efeito sobre a contratilidade uterina). Se a CTR estiver alterada ou com mais de 2 contrações a cada 0 min suspender a próxima dose) Assistência à fase ativa do trabalho de parto por meio do Partograma. Introdução de ocitocina apenas após 6h da última dose de misoprostol. Recomendações Gerais 09/2/206 por 5/2/206

7 Tipo Documental Dieta leve. Restrição apenas quando iniciar analgesia. Amniotomia ajuda no processo de indução e deve ser realizada quando a dilatação cervical está por volta de 4 cm (Pode corrigir distócias) Paciente deve ser submetida a manejo ativo do TP, com deambulação, posições adequadas como cócoras, lateral, prece maometana. Uso de bola de fisioterapia, banco, barra. Banho quente de chuveiro ou banheira, técnicas de alívio não farmacológico da dor Monitorização fetal intermitente permitir deambulação, porém a FCF deve ser vigiada mais de perto que no TP espontâneo. Assistência à fase ativa do trabalho de parto por meio do Partograma. Complicações da Indução Taquissistolia ( Mais de três contrações em 0 min, por 30 min-observar fase do TP, utilizar partograma) Hipertonia Alergia Atonia pós parto Rotura uterina Embolia Amniótica Hiponatremia (Vasopressina like) Hipotensão Se ocorrer a taquissistolia: administrar atosiban 6,75 mg EV em bólus (ampola de 0,9 ml) ou terbutalina 0,25mg SC ou EV Falha de Indução (Evitar Pseudo Indução!) Considera-se falha, ou não obtenção de contrações uterinas, nas seguintes condições: 24hs de tentativa com bolsa integra 2 hs de tentativa com bolsa rota Condução do Trabalho de Parto Deve ser evitada a utilização de ocitocina sem critério específico. Realizar diagnóstico da parada do trabalho de parto, considerando as seguintes premissas: 09/2/206 por 5/2/206

8 Tipo Documental Fase latente Pode durar até 20 horas em nulíparas e 4 hs em multiparas. Considerar fase ativa de TP - Acima de 6 cm. Parada do TP se a dilatação pára após 4hs de contrações efetivas. A condução consiste na adequação do padrão das contrações para cada fase do trabalho de parto, evitando-se a indicação imediata de cesárea. Utiliza-se as mesmas recomendações sobre o uso da Ocitocina na indução do trabalho de parto. FLUXOS Ausente. NIVEL DE EVIDENCIA Não se aplica. GERENCIADO Não se aplica. INDICADOR INSTITUCIONAL Não se aplica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 2 Manual Parto, Aborto e Puerpério. Assistência humanizada à mulher. MS Overview of normal labor and protraction and arrest disorders Authors : Robert M Ehsanipoor, MD, Andrew J Satin, MD, FACOG Section Editor: Charles J Lockwood, MD, MHCM Deputy Editor: Vanessa A Barss, MD, FACOG 09/2/206 por 5/2/206

9 Literature review current through: Aug 205. This topic last updated: Aug 25, 205. RESUMO O objetivo desse protocolo é mostrar como deve-se realizar a indução do parto (técnicas artificiais para para estimular contrações uterinas para deflagrar o TP, antes do seu início espontâneo) ou a condução do trabalho de parto (praticada durante o trabalho de parto, com o propósito de adequar as contrações uterinas), assim como a maturação cervical (consiste na obtenção de colo uterino mais macio, complacente, capaz de dilatar facilmente e acomodar a passagem do feto). Está indicado no Pós Termo ( Após 4 semanas de gestação), Rotura Prematura de Membranas, Síndromes Hipertensivas Leves, Diabetes Materno Compensado, Oligoamnio, Colestase gravídica, Aloimunização Rh, Eletiva ou Social : Apenas após 39 semanas e após esclarecer riscos de indução sem necessidade obstétrica e no Óbito Fetal. Nos casos de Restrição de crescimento intra utero - é necessário Dopplerfluxometria normal e acima do percentil 3, com monitoragem rigorosa e médico presente durante induçao, após realizaçao de Teste de Pose (cardiotocografia com sobrecarga). Estão contra-indicados nos seguintes casos: Estimativa ecográfica de peso fetal > 4500g, Sofrimento fetal agudo, Duas ou mais cesáreas anteriores, cesárea anterior com menos de 2 anos de intervalo risco relativo, Rotura Uterina Prévia, Incisão Transmural Uterina Prévia ( Miomectomias, cirurgia fetal a céu aberto), Sangramento genital de origem indeterminada, Placenta Prévia, Apresentação Anômala ( Transversa, Pélvica), Gestação Gemelar, Sofrimento Fetal ( Cardiotocografia Categoria grau III ou categoria II persistente no inicio da indução) e Carcinoma Invasivo colo e Tumoracões obstruíndo canal de parto. Deve ser realizado na Gestação acima de 39 semanas, esclarecimento adequado da paciente e TCLE assinado, Apresentação cefálica, Vitalidade Fetal checada previamente (CTB categoria I), Cardiotocografia hora após inicio de medicação ou após a obtenção de padrão contrátil regular, Avaliação pélvica cuidadosa excluindo vícios pélvicos, Presença de condições para vigilância e manejo da Taquissistolia (recursos técnicos e humanos disponíveis), Disponibilidade de Equipe para cesareana de urgência, Objetivo preciso de evitar parto cesárea. Deve-se avaliar a paridade e o Indice de Bishop. Pode-se preperar o colo através do descolamento de Membranas, Acupuntura e eletroestimulaçao, Prostaglandinas E2 (Pessário Dinoprostone), Misoprostol (25mcg) e Metodo de Krause ( balão intra - cervical). Avaliação da vitalidade fetal deve ser realizada antes do início da maturação, repetida após uma hora e daí por diante de 6 em 6 horas se o processo não desencadear o trabalho de parto. Quando Iniciado o TP, o controle de vitalidade é mantido continuamente. O uso de ocitocina deve ser feito na menor dose possível, utilizando bomba de infusão com monitoragem fetal continua até regularizar a dose e frequência das contrações. Podemos ter como complicações da indução: Taquissistolia ( Mais de três contrações em 0 min, por 30 min-observar fase do TP, utilizar partograma), Hipertonia, Alergia, Atonia pós parto, Rotura uterina, Embolia Amniótica, Hiponatremia (Vasopressina like) e Hipotensão. Se ocorrer a taquissistolia: administrar atosiban 6,75 mg EV em bólus (ampola de 0,9 ml) ou terbutalina 0,25mg SC ou EV. Considera-se falha, ou não obtenção de contrações uterinas, nas seguintes condições: 24hs de tentativa com bolsa integra ou 2 hs de tentativa com bolsa rota. Na condução do trabalho de parto, deve ser evitada a utilização de ocitocina sem 09/2/206 por 5/2/206

10 critério específico. Realizar diagnóstico da parada do trabalho de parto, considerando as seguintes premissas: - Fase latente Pode durar até 20 horas em nulíparas e 4 hs em multíparas, 2-Considerar fase ativa de TP - Acima de 6 cm. Parada do TP se a dilatação pára após 4hs de contrações efetivas, 3- A condução consiste na adequação do padrão das contrações para cada fase do trabalho de parto, evitando-se a indicação imediata de cesáreae 4- Utiliza-se as mesmas recomendações sobre o uso da Ocitocina na indução do trabalho de parto. ANEXOS Não se aplica. DOCUMENTOS RELACIONADOS Não se aplica. (4/2/206 0:55:48 AM) - versao 09/2/206 por 5/2/206