COMITÊ ESTADUAL DE PREVENÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA 20 ANOS. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA e PROCESSO DE TRABALHO DOS COMITÊS ESTUDOS DE CASOS

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1 COMITÊ ESTADUAL DE PREVENÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA 20 ANOS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA e PROCESSO DE TRABALHO DOS COMITÊS ESTUDOS DE CASOS Enf. Lenita Antonia Vaz Representante da ABEN-Pr no CEMM lvaz@sms.curitiba.pr.gov.br

2 Seleção dos óbitos femininos de 10 a 49 anos Investigação Prontuários hospitalares Laudos IML Entrevistas Casos descartados Casos confirmados Ficha de notificação de óbito materno Cópia prontuários ambulatoriais Cópia prontuários hospitalares Estudos de Casos Análise por câmara técnica

3 ESTUDOS DE CASOS Indicador de Qualidade Condições de vida Atenção à saúde / assistência - planejamento familiar - pré natal - parto - puerpério Processo de trabalho - sistema de saúde - serviços - Comitês

4 MORTALIDADE MATERNA NO PARANÁ - CRITÉRIO: RESPONSABILIDADE PELO ÓBITO RESPONSABILIDADE TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % ASSISTÊNCIA HOSPITALAR , , , ,7 ASSISTÊNCIA MÉDICA , , , ,7 PACIENTE , , , ,3 SOCIAL , , , ,2 INEVITÁVEL 103 6,3 52 4,3 68 6, ,6 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL NP 0,0 NP 0,0 42 3,8 42 1,1 INCONCLUSIVO 119 7,2 84 6,9 59 5, ,6 TOTAL , Fonte: CEPMM/SESA/PR NOTA - Responsabilidades compartilhadas.

5 Estudos de Casos - 3 Etapas Parte I A construção do estudo de caso a partir dos dados da investigação fichas de investigação, prontuários, relato familiares e/ou profissionais Identificação - Caso N.º 0 ªR.S./2009 Antecedentes e Fatores de Risco Dados do Pré-Natal Dados do Parto ou Aborto Dados de Anestesia Dados do Rn Dados do Puerpério Dados do Óbito Dados da Atenção Hospitalar Relato da Família Dados da Necrópsia Causa na Declaração de Óbito ( D.O. ) Parte I a) b) c) d) Parte II

6 Por exemplo,... IDENTIFICAÇÃO - CASO N.º04 2ªR.S./2004 CC 24 anos, branca, casada, desempregada, cônjuge desempregado, 06 anos de escolaridade, renda familiar de 03 salários mínimos doado por parentes, residia com 06 pessoas na zona urbana de Curitiba. ANTECEDENTES E FATORES DE RISCO G V P IV C I intervalo interpartal de 03 anos. DADOS DO PRÉ-NATAL DUM 23/09/04, DPP 30/06/05 gestação gemelar, realizou 02 consultas de pré natal na rede pública de saúde sendo a 1ª com 22 semanas e a última com 27 semanas de gestação. Entre as duas consultas não houve crescimento uterino AU 28 e AU 29cm, e a cliente permaneceu no mesmo peso. DADOS DO PARTO OU ABORTO Em 09/04/05 cesariana Hospital Sta Maria DADOS DE ANESTESIA Peridural realizada por anestesista. DADOS DO RN Vivo, Apgar 07/08, peso 1145g e Vivo, Apgar 07/08, peso 1100g, 28 semanas. DADOS DO PUERPÉRIO Complicado por infecção e CIVD. DADOS DO ÓBITO Em 14/04/05 às 01:30h no Hospital S.José para onde foi transferida. DADOS DA ATENÇÃO HOSPITALAR 1º internamento: Em 07/04/05 internou no H.Sta Maria em trabalho de parto prematuro, com PA 100/60mmHg, pulso 84 bpm, T 37,1ºC, com dor tipo cólica em baixo ventre, colo longo, grosso, posterior, plano + 1DeLee, bolsa íntegra, idade cronológica de 28 semanas e ecográfica de 26,3 semanas, AU 33 cm, CM 91 cm, BCF A e B presentes, nega traumas. Mantida em tratamento clínico, afebril. Exames laboratoriais: hemograma de 08/04/05 apresenta leucocitose , bastonetes 48, plaquetas Em 09/04/05, às 19:00h teve rompimento da

7 bolsa amniótica evoluindo para trabalho de parto, com analgesia inicialmente para parto normal, e posteriormente para cesárea às 22:05h, por apresentação córmica e córmicocefálico. Anestesia peridural continua por anestesista, com diagnóstico pré operatório de trabalho de parto prematuro + bolsa rota + infecção. Estado físico: avaliação de risco anestésico ASAII (E) estômago cheio. Durante a cesárea apresentou sangramento difuso em incisão e via vaginal, CIVD (?), sendo administrado Methergin em corno uterino, 2 U Papa de hemáceas. Inicio da antibioticoterapia posterior a cesárea: Keflin, Ringer Lactato, Syntocinon, Misoprostol via retal. Em 09/04/05 plaquetas (em 10/04/05 plaquetas 8.000). Ao exame anátomo patológico placenta gemelar monocoriônica diamniótica, com aspecto histológico de 3º trimestre de gestação e corioamnionite aguda. Transferida em 09/04/05, às 23:50h para o H.S.José para suporte adequado. RN A e B mantidos na UI do H.Sta Maria. 2º internamento: Em 09/04/05 às 23:50h interna no H.S.José no pós operatório de cesárea devido a sangramento e infecção puerperal, coagulopatia de consumo, com sangramento em grande volume em cicatriz abdominal, drenos e via vaginal, hipocorada ++++/IV, PA 80/30mmHg, P 180 bpm, tomado medidas suportivas com melhora do quadro de choque. Administrado 20 UI Crioprecipitado, 22 U Concentrado de plaquetas, 18 U Concentrado de hemáceas, 17 U Plasma, Keflin 1G, Metronidazol, Gentamicina, Maxcef e Amicacina. Mantida no centro obstétrico durante todo o internamento por não haver liberação de vaga na UTI. Em 12/04/05 conversado com familiares e respondido todas as perguntas feitas. Com quadro de hipoproteinemia e edema generalizado, prescrito albumina sem disponibilização em tempo hábil. Mantida sob respiração mecânica, em 14/04/05, às 00:55h fez parada cardio respiratória, sendo reanimada com retorno da freqüência por 5 minutos, nova parada cardio respiratória sem resposta a reanimação. Óbito em 14/04/05, às 01:30h no H.S.José. RELATO DA FAMÍLIA Nada consta. DADOS DA NECRÓPSIA Não realizada. CAUSA NA D.O. Parte I a) Insuficiência respiratória aguda b) CIVD c) Sepse d) Parte II

8 Parte II Análise do caso pela câmara técnica Quem participa da reunião? Discussão e análise do caso estudo de caso e documentos Classificação do óbito Determinar causa básica do óbito após investigação Comentários Medidas de intervenção CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO Causa básica do óbito após investigação: CID Tipo de óbito Morte materna declarada Preenchimento campos Evitabilidade Responsabilidade COMENTÁRIOS Preenchimento da D.O. CORRETO (CAUSA BÁSICA EM SEQÜÊNCIA LÓGICA C-B-A) PORQUE: INDICAÇÃO DA CESÁREA: CORRE DESNECESSÁ TA RIA TAR DIA INCORRETO (CAUSA INCORRETA OU SEM SEQUÊNCIA LÓGICA) NÃO SE TRATA DE CESÁREA

9 PORQUE: GESTAÇÃO DE ALTO RISCO SIM NÃO IGNORADO Dificuldade de transferência para hospital de referência secundária/terciária: SIM NÂO IGNO RADA NÃO FOI NECESSÁRIA Dificuldades para transfusão de sangue em tempo oportuno SIM NÂO IGNO NÃO FOI NECESSÁRIA RADA Porque: Assistência Social Medidas de Prevenção CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO Causa básica do óbito após investigação: CORIOAMNIONITE. CID O 41.1 Tipo de óbito Obstétrico direto. Morte materna declarada Sim. Preenchimento campos Preenchidos. Evitabilidade Evitável. Responsabilidade Social, paciente, médica e hospitalar. COMENTÁRIOS Preenchimento da D.O.

10 CORRETO (CAUSA BÁSICA EM SEQÜÊNCIA LÓGICA C-B-A) PORQUE: x INCORRETO (CAUSA INCORRETA OU SEM SEQUÊNCIA LÓGICA) INDICAÇÃO DA CESÁREA: x CORRET A DESNECESSÁ RIA TAR DIA PORQUE: GESTAÇÃO DE ALTO RISCO x SIM NÃO IGNORADO Dificuldade de transferência para hospital de referência secundária/terciária: NÃO SE TRATA DE CESÁREA SIM NÂO IGNO NÃO FOI NECESSÁRIA x RADA Dificuldades para transfusão de sangue em tempo oportuno SIM x NÂO IGNO NÃO FOI NECESSÁRIA RADA Porque: Assistência Gesta V aos 24 anos, em precárias condições de renda, com início do pré natal na 22ª semana, apresentou perda de peso num intervalo de 30 dias entre as 2 consultas de pré natal de 2º trimestre. Na assistência hospitalar, nos casos de trabalho de parto prematuro é necessária a prevenção de infeção para o RN por estreptococus beta. Observa-se entretanto o início da antibioticoterapia somente no pós operatório da cesárea frente a um hemograma altamente infeccioso. Social Multípara, gemelar, tabagista, precárias condições de renda e de escolaridade. Prevenção Falha no sistema estrutural, condições de educação em saúde e renda. Nos casos de leucorréia, realizar teste aminico durante a gestação. Medidas de Prevenção e Intervenção: 1B 1C 1D 1E 1F 2B 4 A 5 A 6 A 6B 1.Medidas para o pré natal 1B Qualidade no pré natal 1C Melhor diagnóstico no pré natal 1D Acesso a tto adequado em serviço de gestação alto risco 1E Ampliar nº consultas pré natal 1F - Realizar vigilância ao risco gestacional 2. Medidas para atenção hospitalar

11 2B Melhor diagnóstico a nível hospitalar 3. Medidas para o puerpério 4. Medidas para o planejamento familiar 4 A Acesso a métodos contraceptivos adequados 5. Medidas de educação em saúde 5 A No pré natal 6. Medidas sociais 6 A Melhores condições de renda familiar 6 B Melhores condições de escolaridade Parte III Divulgação Encaminhar para CEMM para correção /confirmação da causa básica no SIM Decodificar dados de identificação Focos da divulgação

12 IDENTIFICAÇÃO - CASO N.º04 2ªR.S./2004 CC 24 anos, branca, casada, desempregada, cônjuge desempregado, 06 anos de escolaridade, renda familiar de 03 salários mínimos doado por parentes, residia com 06 pessoas na zona urbana de Curitiba. ANTECEDENTES E FATORES DE RISCO G V P IV C I intervalo interpartal de 03 anos. DADOS DO PRÉ-NATAL DUM 23/09/04, DPP 30/06/05 gestação gemelar, realizou 02 consultas de pré natal na rede pública de saúde sendo a 1ª com 22 semanas e a última com 27 semanas de gestação. Entre as duas consultas não houve crescimento uterino AU 28 e AU 29cm, e a cliente permaneceu no mesmo peso. DADOS DO PARTO OU ABORTO Em 09/04/05 cesariana Hospital Sta Maria DADOS DE ANESTESIA Peridural realizada por anestesista. DADOS DO RN Vivo, Apgar 07/08, peso 1145g e Vivo, Apgar 07/08, peso 1100g, 28 semanas. DADOS DO PUERPÉRIO Complicado por infecção e CIVD. DADOS DO ÓBITO Em 14/04/05 às 01:30h no Hospital S.José para onde foi transferida. DADOS DA ATENÇÃO HOSPITALAR 1º internamento: Em 07/04/05 internou no H.Sta Maria em trabalho de parto prematuro, com PA 100/60mmHg, pulso 84 bpm, T 37,1ºC, com dor tipo cólica em baixo ventre, colo longo, grosso, posterior, plano + 1DeLee, bolsa íntegra, idade cronológica de 28 semanas e ecográfica de 26,3 semanas, AU 33 cm, CM 91 cm, BCF A e B presentes, nega traumas. Mantida em tratamento clínico, afebril. Exames laboratoriais: hemograma de 08/04/05 apresenta leucocitose , bastonetes 48, plaquetas Em 09/04/05, às 19:00h teve rompimento da bolsa amniótica evoluindo para trabalho de parto, com analgesia inicialmente para parto normal, e posteriormente para cesárea às 22:05h, por apresentação córmica e córmico-cefálico. Anestesia peridural continua por anestesista, com diagnóstico pré operatório de trabalho de parto prematuro + bolsa rota + infecção. Estado físico: avaliação de risco anestésico ASAII (E) estômago cheio. Durante a cesárea apresentou sangramento difuso em incisão e via vaginal, CIVD (?), sendo administrado Methergin em corno uterino, 2 U Papa de hemáceas. Inicio da antibioticoterapia posterior a cesárea: Keflin, Ringer Lactato, Syntocinon, Misoprostol via retal. Em 09/04/05 plaquetas (em 10/04/05 plaquetas 8.000). Ao exame anátomo patológico placenta gemelar monocoriônica diamniótica, com aspecto histológico de 3º trimestre de gestação e corioamnionite aguda. Transferida em 09/04/05, às 23:50h para o H.S.José para suporte adequado. RN A e B mantidos na UI do H.Sta Maria. 2º internamento: Em 09/04/05 às 23:50h interna no H.S.José no pós operatório de cesárea devido a sangramento e infecção puerperal, coagulopatia de consumo, com sangramento em grande volume em cicatriz abdominal, drenos e via vaginal, hipocorada ++++/IV, PA 80/30mmHg, P 180 bpm, tomado medidas suportivas com melhora do quadro de choque. Administrado 20 UI Crioprecipitado, 22 U Concentrado de plaquetas, 18 U Concentrado de hemáceas, 17 U Plasma, Keflin 1G, Metronidazol, Gentamicina, Maxcef e Amicacina. Mantida no centro obstétrico durante todo o internamento por não haver liberação de vaga na UTI. Em 12/04/05 conversado com familiares e respondido todas as perguntas feitas. Com quadro de hipoproteinemia e edema generalizado, prescrito albumina sem disponibilização em tempo hábil. Mantida sob respiração mecânica, em 14/04/05, às 00:55h fez parada cardio respiratória, sendo reanimada com retorno da freqüência por 5 minutos, nova parada cardio respiratória sem resposta a reanimação. Óbito em 14/04/05, às 01:30h no H.S.José.

13 RELATO DA FAMÍLIA Nada consta. DADOS DA NECRÓPSIA Não realizada. CAUSA NA D.O. Parte I a) Insuficiência respiratória aguda b) CIVD c) Sepse d) Parte II CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO Causa básica do óbito após investigação: CORIOAMNIONITE. CID O 41.1 Tipo de óbito Obstétrico direto. Morte materna declarada Sim. Preenchimento campos Preenchidos. Evitabilidade Evitável. Responsabilidade Social, paciente, médica e hospitalar. COMENTÁRIOS Preenchimento da D.O. CORRETO (CAUSA BÁSICA EM SEQÜÊNCIA LÓGICA C-B- A) x INCORRETO (CAUSA INCORRETA OU SEM SEQUÊNCIA LÓGICA) PORQUE: INDICAÇÃO DA CESÁREA: x CORRETA DESNECESSÁRIA TARDIA NÃO SE TRATA DE CESÁREA PORQUE: GESTAÇÃO DE ALTO RISCO x SIM NÃO IGNORADO DIFICULDADE DE TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL DE REFERÊNCIA SECUNDÁRIA/TERCIÁRIA: SIM NÂO IGNORADA NÃO FOI NECESSÁRIA x DIFICULDADES PARA TRANSFUSÃO DE SANGUE EM TEMPO OPORTUNO SIM x NÂO IGNORADA NÃO FOI NECESSÁRIA Porque: Assistência Gesta V aos 24 anos, em precárias condições de renda, com início do pré natal na 22ª semana, apresentou perda de peso num intervalo de 30 dias entre as 2 consultas de pré natal de 2º trimestre. Na assistência hospitalar, nos casos de trabalho de parto prematuro é necessária a prevenção de infeção para o RN por estreptococus beta. Observa-se entretanto o início da antibioticoterapia somente no pós operatório da cesárea frente a um hemograma altamente infeccioso. Social Multípara, gemelar, tabagista, precárias condições de renda e de escolaridade. Prevenção Falha no sistema estrutural, condições de educação em saúde e renda. Nos casos de leucorréia, realizar teste aminico durante a gestação. Medidas de Prevenção e Intervenção: 1B 1C 1D 1E 1F 2B 4 A 5 A 6 A 6B

14 1.Medidas para o pré natal 1B Qualidade no pré natal 1C Melhor diagnóstico no pré natal 1D Acesso a tto adequado em serviço de gestação alto risco 1E Ampliar nº consultas pré natal 1F - Realizar vigilância ao risco gestacional 2. Medidas para atenção hospitalar 2B Melhor diagnóstico a nível hospitalar 3. Medidas para o puerpério 4. Medidas para o planejamento familiar 4 A Acesso a métodos contraceptivos adequados 5. Medidas de educação em saúde 5 A No pré natal 6. Medidas sociais 6 A Melhores condições de renda familiar 6 B Melhores condições de escolaridade