COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM)

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1 COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM) Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre 2008 A Organização Mundial da Saúde OMS estima que, no mundo, 585 mil mulheres morrem a cada ano em conseqüência de complicações ligadas à gravidez, parto ou puerpério e que apenas 5% destas mortes maternas ocorrem em países desenvolvidos. No Brasil, estima-se que o número anual de mortes varie entre 3 e 5 mil, sendo o número exato desconhecido. Mortalidade materna é, portanto, um bom indicador da realidade sócio econômica de um país e da qualidade de vida de sua população. Além disso, a mortalidade materna está diretamente relacionada à desestruturação familiar e ao aumento dos índices de mortalidade infantil. A OMS considera ideal um coeficiente de mortalidade materna de 10 mortes por nascidos vivos e, aceitável, de até 20 mortes por nascidos vivos. A mortalidade materna é subestimada em função do sub-registro, que ocorre pelas seguintes razões: existência de cemitérios clandestinos, ocorrência de partos domiciliares na zona rural, dificuldades de acesso a cartórios, preenchimento incorreto das Declarações de Óbitos DO, e desconhecimento da importância do atestado de óbito. A estratégia mais conhecida para investigação de mortalidade materna e avaliação da qualidade da assistência oferecida à saúde da mulher, tem sido a criação dos denominados Comitês de Mortalidade Materna - CMM. A implantação desse tipo de comitê é recomendada internacionalmente por ser um valioso instrumento de análise dos óbitos maternos e para intervenção na redução das ocorrências. Por essa razão, observa-se que, nos estados onde os comitês de morte materna são estruturados e mais atuantes, registram-se Coeficientes de Mortalidade Materna maiores do que naqueles onde esses comitês possuem atuação fraca ou inexistente. Para apoiar um melhor entendimento e aproveitamento das informações contidas neste relatório, achamos conveniente a inclusão de alguns conceitos básicos considerados na sua confecção: Morte Materna - é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez. Não é considerada morte materna a que é provocada por causas acidentais ou incidentais. Morte Materna Obstétrica Direta - é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte Materna Obstétrica Indireta - é aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante este período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas por efeitos fisiológicos da gestação. Mortalidade Materna Não Obstétrica - é a resultante de causas acidentais ou incidentais, não relacionadas à gravidez e seu manejo. Morte Materna Tardia - é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. 1

2 Morte Materna Declarada - é quando as informações registradas na DO permitem classificar o óbito materno. Morte Materna Não Declarada - é quando as informações registradas na DO não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos a partir da investigação é que se descobre tratar-se de morte materna. Mulher em Idade Fértil - no Brasil, considera-se idade fértil a faixa etária entre 10 e 49 anos. Cálculo da Razão da Mortalidade Materna Nº de óbitos maternos (diretas, indiretas e não especificadas) x Nº de nascidos vivos MORTALIDADE MATERNA EM PORTO ALEGRE Em Porto Alegre, no ano de 2008, morreram 514 mulheres em idade fértil, sendo que 25 foram óbitos maternos (4 por causas diretas, 4 indiretas, 7 tardias, e 10 por causas externas). A Razão de mortalidade materna foi de 43,39 / nascidos vivos (total de nascidos vivos foi 18437*) * dados preliminares. Mortes Maternas Diretas: 4 casos Hemorragia: 2 casos ( 1 Placenta acreta, 1 atonia uterina) Infecção Puerperal: 1 caso Aborto séptico: 1 caso Mortes Maternas Indiretas: 4 casos Doenças Respiratórias: 3 casos (1 Pneumonia intersticial, 2 tuberculose) Doenças Sistema Nervoso (1 Esclerose Múltipla) Mortes Maternas Tardias: 7 casos - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso - SIDA: 4 casos - Câncer de colo uterino: 1 caso - Tumor sistema nervoso (raquimedular): 1 caso Morte Materna de Causas Externas: 10 casos ( 1 na gestação, 9 puerpério tardio) Homicídio: 7 casos Atropelamento:2 casos Acidente de trânsito: 1 caso 2

3 SÉRIE HISTÓRICA DA RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA EM PORTO ALEGRE 140 Nº òbitos Maternos/ NV , , , , , , , , , , , , ,39* * Dados preliminares Analisando-se a série histórica, percebe-se uma redução da mortalidade materna, de 48,55% de 1996 a 2008, embora ocorram alguns picos de aumento (1998,2002,2004 e 2007). A média da razão de mortalidade materna neste período é de 58,52 óbitos/ nascidos vivos(nv). Segundo a classificação da OMS, são considerados baixas as razões de mortalidade materna inferiores a 20, média entre 20 e 50, altas entre 50 e 149 e muito altas acima de 150 óbitos/ nascidos vivos. A redução na mortalidade materna ocorreu devido à diminuição dos óbitos decorrentes de causas diretamente relacionadas à gravidez e parto. Pode-se inferir que este fato se a melhorias na qualidade da assistência obstétrica em Porto Alegre. Desde 2003 as causas indiretas predominam, significando que as mortes maternas são por doenças clínicas que coincidem com o período da gravidez, parto e puerpério, e não decorrentes dos eventos diretamente relacionados à gravidez e ao parto. Em 2007 houve um aumento das causas diretas devido a ocorrência de casos de embolia pulmonar e em 2008 houve igual proporção entre as diretas e indiretas. È necessário acompanhar a tendência nos próximos anos para inferir sobre uma nova mudança no perfil dos óbitos maternos em Porto Alegre. As principais causas de morte materna nos últimos 13 anos (1996 a 2008) estão listadas do gráfico abaixo. As principais causas são as Doenças Clínicas (17,8%), SIDA (14,5%), Doenças Hipertensivas da gestação com 13,9% e as doenças cardiovasculares com 13,3%, Infecção Puerperal(12,1%), aborto(10%), hemorragia(9%). Entre as Doenças Clínicas as doenças respiratórias representando 36,67%.Entre as doenças respiratórias encontram-se infecções pulmonares, Asma, e tuberculose. 3

4 CAUSAS DE MORTE MATERNA PORTO ALEGRE 20,0 19,4 18,0 outras D.Clínicas 16,0 14,0 14,5 13,9 13,3 12,1 Sida D. Hipertensiva da gestação % 12,0 10,0 8,0 10,3 9,1 7,3 DCV* Infecção Puerperal 6,0 Aborto 4,0 Hemorragia 2,0 outras D 0,0 PRINCIPAIS CAUSAS CLÍNICAS DE ÓBITOS MATERNOS ,67 D.Respiratória 35 Edema Agudo de Pulmão D. Hematológicas D. Ap Digestivo % 20 16,67 Neoplasias ,00 6,67 D. Ap. urinário D. Endocrinológicas 5 3,33 Indeterminada 0 D.Sistema Nervoso Central 4

5 Analisando esses dados, conclui-se que as mulheres estão engravidando com fatores de risco prévios à gestação, sem um adequado planejamento e avaliação do risco reprodutivo. As doenças clínicas que têm levado ao óbito mulheres no ciclo reprodutivo são prevenireis e controláveis, representando um potencial de óbitos evitáveis. Entre elas cita-se as doenças cardiovasculares, a SIDA, as doenças respiratórias e infecções urinárias. Desta forma salienta-se a necessidade de intensificar as ações de planejamento familiar de forma eficaz, bem como um adequado tratamento e orientação pré-concepcional. Doenças como Sida e Tuberculose, necessitam ações específicas pois são bastantes prevalentes na população e estão refletindo-se inclusive na mortalidade materna. A qualidade da assistência pré-natal, com detecção precoce do alto risco e tratamento adequado, são aspectos fundamentais para a prevenção desses óbitos. A doença hipertensiva ainda tem uma grande prevalência no nosso meio, representando a 3ª causa mais importante de óbito materno nesses últimos 12 anos. No Brasil é a 1ª causa de óbito materno. Embora esta seja uma doença com alta letalidade devido a sua gravidade, ela é considerada evitável. Para isto é fundamental diagnóstico e tratamento precoces na rede básica, com referências secundárias ágeis que dispensem adequado e pronto tratamento. Porto Alegre tem um perfil epidemiológico de mortalidade materna misto, mesclando causa similares a dos países desenvolvidos, como as doenças cardiovasculares, doenças hipertensivas da gestação e embolia pulmonar, com causas de países em desenvolvimento como um pouco Sida, tuberculose, aborto e infecção puerperal. As mulheres vítimas das mortes maternas são as de maior vulnerabilidade social, reflexo das condições sócio-econômico-culturais, da exclusão social, da desigualdade e da qualidade de vida desta população. Conclusão As mortes maternas podem ser evitadas em um grau expressivo. Para tanto é necessário o comprometimento de vários setores da sociedade e não só de questões relacionadas à saúde, pois as condições sócio-econômicas da população estão diretamente implicados na gênese dos eventos que levam as mulheres à morte durante o ciclo gravídico-puerperal. A qualidade da assistência obstétrica será sempre um ponto fundamental, mas isoladamente não é suficiente para ter impacto na redução da mortalidade materna. É preciso um sistema de saúde organizado com referências e contra-referências, ágil e eficaz em todas as etapas da assistência, desde a atenção pré-concepcional com planejamento da gravidez, a captação precoce da gestante, vinculação ao serviço básico de saúde, qualidade de assistência pré-natal, referência para alto risco e parto, detecção precoce de risco reprodutivo, e principalmente um efetivo planejamento familiar. Os dados das mortes maternas evidenciam que as causas indiretas de mortes maternas têm predominado, demonstrando a necessidade de ampliar as ações de planejamento familiar, para que as mulheres que têm grandes fatores de risco, não engravidem sem um devido planejamento, com escolha do melhor momento para gestar e ter um acompanhamento na medida da sua necessidade de cuidados. É necessário reduzir as desigualdades, assegurando que a gestação, o parto e o puerpério sejam devidamente assistidos, convertendo-se em experiências sem risco e, acima de tudo, gratificantes. Não só porque as mulheres se encontram nos melhores anos de suas vidas... não só porque a morte pela gravidez ou parto é uma das piores formas de morrer... mas, antes 5

6 de tudo, porque quase todas as mortes maternas poderiam ter sido evitadas e não se deveria permitir que ocorressem Mahmoud Fathalla, Antigo presidente da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia 6