COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM) Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre 2003

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1 COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM) Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre 2003 A Organização Mundial da Saúde OMS, estima que, no mundo, 585mil mulheres morrem a cada ano em conseqüência de complicações ligadas à gravidez, parto ou puerpério e que apenas 5% destas mortes maternas ocorrem em países desenvolvidos. No Brasil, estima-se que o número anual de mortes varie entre 3 e 5 mil, sendo o número exato desconhecido. Mortalidade materna é, portanto, um bom indicador da realidade sócio econômica de um país e da qualidade de vida de sua população. Além disso, a mortalidade materna está diretamente relacionada à desestruturação familiar e ao aumento dos índices de mortalidade infantil. A OMS considera ideal um coeficiente de mortalidade materna de 10 mortes por nascidos vivos e, aceitável, de até 20 mortes por nascidos vivos. Em 1998 a razão de mortalidade materna brasileira, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 64,8 óbitos maternos por nascidos vivos. Provavelmente este número é subestimado em função do sub-registro, que ocorre pelas seguintes razões: existência de cemitérios clandestinos, ocorrência de partos domiciliares na zona rural, dificuldades de acesso a cartórios, preenchimento incorreto das Declarações de Óbitos DO, e desconhecimento, por parte dos pais, da importância do atestado de óbito. A estratégia para investigação de mortalidade materna e avaliação da qualidade da assistência oferecida à saúde da mulher, tem sido a criação dos denominados Comitês de Mortalidade Materna - CMM. A implantação desse tipo de comitê é recomendada internacionalmente por ser um valioso instrumento de análise dos óbitos maternos e para intervenção na redução das ocorrências. Por essa razão, observa-se que, nos estados onde os comitês de morte materna são estruturados e mais atuantes, registram-se Coeficientes de Mortalidade Materna maiores do que naqueles onde esses comitês possuem atuação fraca ou inexistente. Para apoiar um melhor entendimento e aproveitamento das informações contidas neste relatório, achamos conveniente a inclusão de alguns conceitos básicos considerados na sua confecção: Morte Materna - é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez. Não é considerada morte materna a que é provocada por causas acidentais ou incidentais. Morte Materna Obstétrica Direta - é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte Materna Obstétrica Indireta - é aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante este período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas por efeitos fisiológicos da gestação. Mortalidade Materna Não Obstétrica - é a resultante de causas acidentais ou incidentais, não relacionadas à gravidez e seu manejo. Morte Materna Tardia - é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. Morte Materna Declarada - é quando as informações registradas na DO permitem classificar o óbito materno. Morte Materna Não Declarada - é quando as informações registradas na DO não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos a partir da investigação é que se descobre tratar-se de morte materna. Mulher em Idade Fértil - no Brasil, considera-se idade fértil a faixa etária entre 10 e 49 anos. Cálculo da Razão da Mortalidade Materna Nº de óbitos maternos (diretas, indiretas e não especificadas) x Nº de nascidos vivos 1

2 Comitês de Mortalidade Materna Caráter dos Comitês Os comitês são fundamentalmente interinstitucionais e multiprofissionais. Sua atuação é técnica científica, sigilosa e não coercitiva ou punitiva, com função eminentemente educativa. Em Porto Alegre o Comitê de Mortalidade Materna foi instituído em 1995 e, desde então, tem se mantido atuante. Composição atual do Comitê de Mortalidade Materna de Porto Alegre Presidente do CMM: Dra Soraia Nilza Schimidt (Secretaria Municipal da Saúde de POA) Vice Presidente do CMM: Dra Ivete Canti ( Hospital Nossa Senhora Conceição) Dra Luciane Rampanelli Franco ( Secretaria Municipal da Saúde de POA). Enf. Sirlei Fajardo: representante do Sistema Informação de Mortalidade da SMS. Dr Antônio Celso Ayub: representante do CREMERS. Dr Marcos W. Rosa: representante da Santa Casa de Misericórdia de POA. Dr Picon: representante do Hospital Nossa Senhora Conceição. Dra Althea Heidnich: representante do Hospital Fêmina. Dr Sérgio H. Luz: representante do Hospital São Lucas da PUC. Dr Sérgio Martins Costa: representante do Hospital de Clínicas de POA. Dra Jussara R. Vidal e Dr Everton Quadros: representantes do Hospital Presidente Vargas. Dra Dinorá Hoeper e Dra Magali Torres: representantes da Rede Básica de Saúde de POA. Jornalista Télia Negrão: representante da Rede Feminista de Saúde. Sandra Regina Ramão( Maria Mulher) Luis Antônio Gonçalves: Hospital Presidente Vargas. Formas de Investigação O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), investiga todos os óbitos ocorridos em mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) e repassa ao Comitê de Mortalidade Materna, para uma investigação subsequente. Todas as declarações de óbito que são suspeitas de serem mortes maternas ou que declaram como sendo uma morte no período gravídico-puerperal, são investigadas. As estratégias de investigação são, o envio de correspondência ao médico que preencheu a declaração de óbito, solicitando que ratifique ou corrija o preenchimento deste, e a análise do prontuário médico- hospitalar. Das solicitações encaminhadas, aproximadamente 50% são respondidas. Nos casos de morte materna confirmados é realizado o estudo de caso, através da análise e discussão dos dados obtidos, visando detectar a evitabilidade da morte materna e a elaboração de medidas para a sua prevenção. 2

3 Dados da Mortalidade Materna de POA 2003 Em Porto Alegre, no ano de 2003, morreram 589 mulheres em idade fértil e, o total de nascidos vivos foi de O Total de Mortes Maternas em 2003 foi de 13 casos,sendo que, 2 casos foram de mortes por causas externas. Causas Diretas: 3 Causas Indiretas: 6 Tardias: 2 Razão de Mortalidade Materna oficial ( D + I ) = para cada Mortes Maternas Diretas: 3 casos ( 33%) - Doença Hipertensiva da Gestação:1 caso - Fígado Gorduroso: 1 caso - Aborto Séptico: 1 caso Mortes Maternas Indiretas: 6 casos ( 67%) - SIDA: 1 caso - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso - Doença Respiratória : 2 casos - Cetoacidose Diabética :1 caso - Neoplasia de Pâncreas : 1 caso Razão de Mortalidade Materna ( D + I + T ) = 57,3 para cada nascidos vivos Mortes Maternas Tardias: 2 casos - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso - Hipertireoidismo : 1 caso O Comitê de Mortalidade Materna de Porto Alegre discorda da não inclusão das mortes maternas tardias na razão de mortalidade materna, pois, em função do avanço da tecnologia, estas mulheres estão tendo uma maior sobrevida, morrendo após os 42 dias pós-parto, contribuindo então para o sub-registro. Morte Materna de Causas Externas: 2 casos de mortes violentas Enforcamento: 1 caso Arma de fogo: 1 caso Em relação à evitabilidade das mortes maternas: 58,6% 45,4% eram evitáveis por responsabilidade social 9,2% eram evitáveis do ponto de vista médico e social. 3

4 INVESTIGAÇÃO: O Sistema de Informação sobre Mortalidade do município repassa todas as Declarações de òbito de mulheres em idade fértil. Deste total: 23,14% estavam em branco nos campos 42 e 43 ( referentes ao período gravídico-puerperal), 7,7% ignorado, Falso positivo: 50% ( declaravam como morte materna e não eram relacionadas ao período gravídico-puerperal) Dos 13 casos confirmados de morte maternas( incluindo o total de casos com tardias e externas): 70% estavam declaradas e preenchidos corretamente 30% não estavam declaradas. ESTRATIFICAÇÃO DOS DADOS DA MORTALIDADE MATERNA RAZÃO DE MORTE MATERNA ( diretas e indiretas) POR FAIXA ETÁRIA: Nº óbitos na faixa etária /Nº nascidos vivos na faixa etária * e 20 anos : 0 21 e 34 anos: 63,05 30 a 39 anos: 33,71 COR DA PELE : 69% eram brancas, 23% pretas e 8% pardas ESTADO CIVIL: 46,15 eram solteiras, 46,15 casadas 7,7 ignoradas,. QUANTO À VIA DE PARTO : 15,38% realizaram cesariana, 30,76% parto normal, 38,46% morreram grávidas 15,38% após aborto espontâneo. 4

5 AÇÕES PARA PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS Para 2004, além da continuidade das ações iniciadas em 2003, estão sendo implementadas as seguintes iniciativas: Priorização da atenção à saúde da gestante, através da implantação da Linha de Cuidado da Gestante, PORTO ALEGRE CUIDANDO DA MÃE E DO BEBÊ Priorizaçaõ de exames laboratoriais para 100% das gestantes atendidas no SUS Regionalização da assistência obstétrica com garantia de leito para o parto e atendimento das situações de alto risco.cada unidade de saúde tem uma referência hospitalar específica, personalizando e integralizando a assistência obstétrica à gestante. Integralização do atendimento da gestante desde às Unidades de Saúde até o momento do parto e a revisão pósparto. Visitas às maternidades durante o pré natal, vinculando à gestante e Unidade de saúde ao seu hospital de referência Agilização da marcação de consultas de alto risco nos hospitais de referência Criação de protocolos de encaminhamento de alto risco e urgências obstétricas Integração dos serviços de atenção primária e terciária no,atendimento à gestante. Marcação direta das revisões pós-parto da mãe e do bebê,pelo hospital, antes da alta, na unidade de saúde. Curso de Prevenção de Mortalidada Materna sobre o manejo das principais causas de morte materna, ministrada aos profissionais das emergências obstétricas e da Rede de Atenção Básica de Saúde de Porto Alegre. Qualificação da assistência pré-natal através da revisão do Protocolo de Assistência Pré-Natal elaborado e implantado em 2002 Divulgação do Relatório da Mortalidade Materna de 2003 de Porto Alegre para os profissionais dos hospitais e da Rede de Atenção Básica de saúde com o intuito de sensibilizar para a severidade do problema; Reforço da necessidade do completo e correto preenchimento da DO e Prontuário do paciente, como importantes ferramentas alavancadoras dos Programas de Saúde Pública. CONCLUSÕES O acompanhamento da mortalidade materna em Porto alegre se iniciou, em 1996, com a implantação do Comitê Municipal de Estudos e Prevenção da Mortalidade Materna, e com a municipalização do SIM( Sistema de Informação de Mortalidade). Neste ano a Razão de Mortalidade Materna teve um pico pela melhora da identificação dos casos..desde então, está ocorrendo uma tendência de redução gradual,com exceção dos anos de 1998 e 2002 onde ocorreram picos isolados de elevação. Desde o início das atividades do Comitê houve uma melhora significativa no preenchimento das declaraçaões de óbito. Em % das DOs vinham com os campos referentes ao período gravídico-puerperal em branco, em comparação com 30% em 2003, embora ainda ocorrem muitos erros no preenchimento dos campos, como mostram os 50% de casos declarados como sendo mortes maternas e que na realidade não se confirmaram após a investigação do SIM e do comitê. A mortalidade materna em Porto Alegre é considerada alta com tendência para baixa conforme os critérios da OMS. As principais causas mostram um perfil tendendo à semelhança dos países desenvolvidos onde as causas indiretas predominam sobre as diretas, o que também diferencia o município em relação ao Brasil onde predominam as causas diretas. A investigação das mortes de mulheres em idade fértil e a análise dos óbitos maternos têm assegurado a identificação e caracterização da mortalidade materna em Porto Alegre, acabando com o problema do sub-registro e permitindo a elaboração de estratégias e ações que visem reduzir estes índices. Ainda há uma dificuldade no preenchimento adequado da DO. A declaração de óbito é um documento utilizado para o banco de dados estatístico-epidemiológico do município, sendo um importante instrumento no auxílio da prevenção de mortes evitáveis e no planejamento de ações que visem promover a qualidade de vida da população. 5

6 A grande maioria das mulheres que morrem de causas relacionadas à maternidade, encontram-se na plenitude de suas vidas, e essas suas mortes têm graves conseqüências sociais e econômicas, para sua família e para a comunidade. Apesar de algumas informações incompletas, verificou-se que a maioria das mortes maternas -encontram-se em mulheres com maior vulnerabilidade social, com inclusão nos critérios de alto risco obstétrico por questões sócio-econômicoculturais, ou seja, baixa renda familiar, não realização de pré-natal, uso de drogas,desestruturação familiar,etc. A grande maioria das mortes maternas pode ser evitada, através da melhoria e organização do sistema de saúde, redução das desigualdades sociais e aumento da autonomia da mulher, assegurando que a gestação, o parto e o puerpério sejam devidamente assistidos, convertendo-se em experiências sem risco e, acima de tudo gratificantes. Não só porque as mulheres se encontram nos melhores anos de suas vidas... não só porque a morte pela gravidez ou parto é uma das piores formas de morrer...mas, antes de tudo, porque quase todas as mortes maternas poderiam ter sido evitadas e não se deveria permitir que ocorressem Mahmoud Fathalla, Antigo presidente da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia 6