Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre no ano de 2002
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- Otávio Walter Bentes Affonso
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1 COMITÊ MUNICIPAL DE ESTUDOS E PREVENÇÃO DAS MORTES MATERNAS DE PORTO ALEGRE (CMEPMM) Relatório da Mortalidade Materna de Porto Alegre no ano de 2002 A Organização Mundial da Saúde OMS, estima que, no mundo, 585mil mulheres morrem a cada ano em conseqüência de complicações ligadas à gravidez, parto ou puerpério e que apenas 5% destas mortes maternas ocorrem em países desenvolvidos. No Brasil, estima-se que o número anual de mortes varie entre 3 e 5 mil, sendo o número exato desconhecido. Mortalidade materna é, portanto, um bom indicador da realidade sócio econômica de um país e da qualidade de vida de sua população. Além disso, a mortalidade materna está diretamente relacionada à desestruturação familiar e ao aumento dos índices de mortalidade infantil. A OMS considera ideal um coeficiente de mortalidade materna de 10 mortes por nascidos vivos e, aceitável, de até 20 mortes por nascidos vivos. Em 1998 a razão de mortalidade materna brasileira, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 64,8 óbitos maternos por nascidos vivos. Provavelmente este número é subestimado em função do sub-registro, que ocorre pelas seguintes razões: existência de cemitérios clandestinos, ocorrência de partos domiciliares na zona rural, dificuldades de acesso a cartórios, preenchimento incorreto das Declarações de Óbitos DO, e desconhecimento, por parte dos pais, da importância do atestado de óbito. A estratégia mais conhecida para investigação de mortalidade materna e avaliação da qualidade da assistência oferecida à saúde da mulher, tem sido a criação dos denominados Comitês de Mortalidade Materna - CMM. A implantação desse tipo de comitê é recomendada internacionalmente por ser um valioso instrumento de análise dos óbitos maternos e para intervenção na redução das ocorrências. Por essa razão, observa-se que, nos estados onde os comitês de morte materna são estruturados e mais atuantes, registram-se Coeficientes de Mortalidade Materna maiores do que naqueles onde esses comitês possuem atuação fraca ou inexistente. Para apoiar um melhor entendimento e aproveitamento das informações contidas neste relatório, achamos conveniente a inclusão de alguns conceitos básicos considerados na sua confecção: Morte Materna - é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez. Não é considerada morte materna a que é provocada por causas acidentais ou incidentais. Morte Materna Obstétrica Direta - é aquela que ocorre por complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas. Morte Materna Obstétrica Indireta - é aquela resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante este período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas por efeitos fisiológicos da gestação. Mortalidade Materna Não Obstétrica - é a resultante de causas acidentais ou incidentais, não relacionadas à gravidez e seu manejo. Morte Materna Tardia - é a morte de uma mulher, devido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez. Morte Materna Declarada - é quando as informações registradas na DO permitem classificar o óbito materno. Morte Materna Não Declarada - é quando as informações registradas na DO não permitem classificar o óbito como materno. Apenas com os dados obtidos a partir da investigação é que se descobre tratar-se de morte materna. 1
2 Mulher em Idade Fértil - no Brasil, considera-se idade fértil a faixa etária entre 10 e 49 anos. Cálculo da Razão da Mortalidade Materna Nº de óbitos maternos (diretas, indiretas e não especificadas) x Nº de nascidos vivos Comitês de Mortalidade Materna Caráter dos Comitês Os comitês são fundamentalmente interinstitucionais e multiprofissionais. Sua atuação é técnica científica, sigilosa e não coercitiva ou punitiva, com função eminentemente educativa. Em Porto Alegre o Comitê de Mortalidade Materna foi instituído em 1995 e, desde então, tem se mantido atuante. Composição atual do Comitê de Mortalidade Materna de Porto Alegre Presidente do CMM: Dra Luciane Franco (Secretaria Municipal da Saúde de POA). Enf. Sirlei Fajardo: representante do Sistema Informação de Mortalidade da SMS. Dr Antônio Celso Ayub: representante do CREMERS. Dr Marcos W. Rosa: representante da Santa Casa de Misericórdia de POA. Dra Ivete Canti e Dr Picon: representantes do Hospital Nossa Senhora Conceição. Dra Althea Heidnich: representante do Hospital Fêmina. Dr Sérgio H. Luz: representante do Hospital São Lucas da PUC. Dr Sérgio Martins Costa: representante do Hospital de Clínicas de POA. Dra Jussara R. Vidal e Dr Everton Quadros: representantes do Hospital Presidente Vargas. Dra Dinorá Hoeper e Dra Magali Torres: representantes da Rede Básica de Saúde de POA. Jornalista Télia Negrão: representante da Rede Feminista de Saúde. Formas de Investigação O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) repassa ao Comitê de Mortalidade Materna as Declarações de Óbitos ocorridos em mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), as quais são avaliadas individualmente. Quando se verifica o preenchimento inadequado da DO é encaminhada correspondência ao médico que a forneceu, solicitando que seja enviada a informação correta. Das solicitações encaminhadas, aproximadamente 50% são respondidas. Nos casos de morte materna confirmados ou duvidosos, é realizada investigação nos prontuários hospitalares. Nas reuniões mensais do CMM ocorre a avaliação, discussão e classificação das mortes maternas e a elaboração de medidas para a sua prevenção. 2
3 Dados da Mortalidade Materna de POA Em Porto Alegre, no ano de 2002, morreram 592 mulheres em idade fértil e, segundo o Banco do SINASC (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos), o total de nascidos vivos foi de O Total de Mortes Maternas em 2002 foi de 20 casos de mortes diretas,indiretas e tardias, e de 7 casos de mortes por causas externas. Razão de Mortalidade Materna oficial ( D + I ) = para cada nascidos vivos Mortes Maternas Diretas: 8 casos - Hemorragia: 2 casos - Embolia Pulmonar: 2 casos - Infecção Puerperal: 3 casos - Descolamento Prematuro de Placenta: 1 caso Mortes Maternas Indiretas: 6 casos - SIDA: 2 casos - Distúrbio Cardiovascular: 2 casos - Pneumonia Bacteriana: 1 caso - Infecção Urinária: 1 caso Razão de Mortalidade Materna ( D + I + T ) = para cada nascidos vivos Mortes Maternas Tardias: 6 casos - SIDA: 3 casos - Coriocarcinoma: 1 caso - Distúrbio Cardiovascular: 1 caso - Edema Agudo de Pulmão: 1caso O Comitê de Mortalidade Materna de Porto Alegre discorda da não inclusão das mortes maternas tardias na razão de mortalidade materna, pois, em função do avanço da tecnologia, estas mulheres estão tendo uma maior sobrevida, morrendo após os 42 dias pós-parto, contribuindo então para o sub-registro. Em relação à evitabilidade das mortes maternas, pela avaliação do CMM, concluiu-se que 69.23% eram evitáveis, considerando as mortes Diretas e Indiretas. Se incluirmos as mortes maternas Tardias, esse valor chega a 65%. Das mortes evitáveis ocorridas, 9 foram por fatores sociais e 4 por fatores profissionais e institucionais. Morte Materna de Causas Externas: 7 casos - Arma de fogo: 5 casos - Arma de caça: 1 caso - Arma branca:1 caso Houve um aumento considerável no número de casos de morte materna por causas externas em relação aos anos anteriores, o que deixa claro o aumento da violência em nosso meio e, nestes casos, especificamente contra a mulher. Das declarações óbito 55% das mortes maternas (D+I+T) estavam declaradas na DO (itens 43 e 44) e preenchidas corretamente e 45% não estavam declaradas. Das 7 mortes maternas de causas externas, 100% estavam declaradas na DO sendo que todas passaram pelo Departamento Médico Legal - DML. Com isto verifica-se que ainda há um descaso no preenchimento adequado da DO. A declaração de óbito é um potente instrumento no auxílio da prevenção de mortes evitáveis e no planejamento de ações que visem promover a qualidade de vida da população. Esta é a real importância do completo e correto preenchimento da DO pelo médico: o compromisso pela vida. Além disso, o correto e completo preenchimento de todos os campos da DO é responsabilidade única e exclusiva do médico que a assina, tendo implicações legais e éticas que estão previstas no Código de Ética Médica, em resolução do Conselho Federal de Medicina e até no Código Penal. 3
4 Estratificação dos dados da Mortalidade Materna Quanto a idade, verifica-se que 50% das mulheres encontram-se entre 20 e 29 anos, 35% entre 30 e 39 anos e 15% entre 10 e 19 anos. Das mortes violentas, 57,14% encontram-se na faixa etária de 20 a 29 anos. Em relação a cor 45% eram brancas, 45% pretas e 10% pardas. Quantos às mortes violentas, 42,85% das mulheres eram pretas, 28,57% brancas e 28,27% ignoradas. Quanto ao estado civil predominante entre as mulheres, os resultados encontrados foram: 90% solteiras, 5% casadas e 5% ignoradas. Nas mortes violentas também predominaram as solteiras com 57,14%, ignoradas 28,57% e separadas judicialmente 14,28%. Considerando a escolaridade, 40% das DO estavam em branco e 20% ignorada. Das 40% informadas, 62,5% tinham abaixo de 7 anos de estudo e 37,5% mais de 7 anos. No caso das mortes violentas, 42,85% das DO estavam em branco, 28,57% ignoradas, 14,28% de 1 a 3 anos de estudo e 14,24% de 4 a 7 anos. Das 20 mortes maternas, 95% ocorreram em hospitais SUSe 5% em hospitais não-sus. Quanto à via de parto concluiu-se que, mesmo com uma pequena diferença, há uma maior mortalidade nas mulheres submetidas à cesariana em relação aos partos normais: 35% realizaram cesariana, 25% parto normal, 15% laparotomia exploradora, 15% morreram grávidas (5º,6º e 7ºmeses de gestação) e 10% após aborto espontâneo. Analisando estes dados verificamos que a grande maioria das mulheres que morrem de causas relacionadas à maternidade, encontram-se na plenitude de suas vidas, portanto, suas mortes têm graves conseqüências sociais e econômicas, para sua família e para a comunidade. Apesar de algumas informações incompletas, verificou-se que a maioria das mortes maternas encontram-se nas famílias de gestantes incluídas no conceito de risco, ou seja, baixa renda familiar e baixa escolaridade. No ano de 2002 verificamos um aumento considerável no índice de mortalidade materna de Porto Alegre, o qual vinha decaindo ao longo dos últimos anos ( ,88, ,33, ,54, ,56). Uma das causas deste aumento, certamente, foi a qualificação do CMM, em parceria com o SIM, na investigação das mortes de todas as mulheres em idade fértil, e, consequentemente, a redução do subregistro. O SIM participou do projeto de aprimoramento juntamente com as demais capitais do Brasil no ano de 2002, e um dos sub-projetos do SIM/POA foi investigar o óbito de todas as mulheres em idade fértil. Também foi realizado Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 Anos Projeto Gravidez, Parto e Puerpério patrocinado pelo Ministério da Saúde, Organização Panamericana de Saúde, Organização Mundial da Saúde e CNPQ, que também ocorreu nas capitais brasileiras. De qualquer forma nossos índices já eram elevados, estando acima do aceitável pela OMS (20), e este aumento requer a implementação de novas ações buscando uma maior efetividade na prevenção e controle da mortalidade materna. Durante o ano de 2002 o CMM identificou esta tendência de aumento da mortalidade materna e manteve diálogo constante com a SMS, acompanhando e avaliando as políticas de assistência à saúde da mulher. Ainda no ano de 2002, a SMS desenvolveu várias iniciativas nesse sentido, destacando-se entre elas: Desenvolvimento do Protocolo de Pré-natal de Baixo Risco com capacitação dos profissionais de saúde da rede pública de Porto Alegre; Qualificação do planejamento familiar; Atualização nos sistemas informatizados permitindo a melhoria no tratamento dos dados coletados na rede; Descentralização da coleta de exames de pré-natal; Divulgação, de forma mais intensa, dos dados da investigação do CMM com intuito de mostrar a dimensão do problema e solicitar a participação da sociedade na implementação de alternativas; Aumento da oferta de exames de pré-natal; Ampliação da Rede de Atenção Básica de saúde de Porto Alegre; 4
5 Aumento da participação da sociedade no Comitê de Mortalidade Materna através da inclusão de novos membros; Adesão da SMS de Porto Alegre ao Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento do Ministério da saúde; Para 2003, além da continuidade das ações iniciadas em 2002, estão sendo implementadas as seguintes iniciativas: Organização pela SMS e Comitê de Mortalidade Materna de uma capacitação sobre o manejo das principais causas de morte materna, que será oferecida aos profissionais das emergências obstétricas e da Rede de Atenção Básica de saúde de Porto Alegre; Divulgação do Relatório da Mortalidade Materna de 2002 de Porto Alegre para os profissionais dos hospitais e da Rede de Atenção Básica de saúde com o intuito de sensibilizar para a severidade do problema; Reforço da necessidade do completo e correto preenchimento da DO e Prontuário do paciente, como importantes ferramentas alavancadoras dos Programas de Saúde Pública. Conclusão A grande maioria das mortes maternas pode ser evitada mas isso, com certeza, exige o comprometimento amplo das autoridades, dos profissionais de saúde dos serviços públicos e privados e de toda a comunidade, na elaboração e atendimento a um conjunto de ações e procedimentos que visem a eliminação dos fatores de risco. É necessário reduzir as desigualdades e aumentar a autonomia da mulher assegurando que a gestação, o parto e o puerpério sejam devidamente assistidos, convertendo-se em experiências sem risco e, acima de tudo, gratificantes. Não só porque as mulheres se encontram nos melhores anos de suas vidas... não só porque a morte pela gravidez ou parto é uma das piores formas de morrer...mas, antes de tudo, porque quase todas as mortes maternas poderiam ter sido evitadas e não se deveria permitir que ocorressem Mahmoud Fathalla, Antigo presidente da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia Bibliografia Ransom, E. I. e Yinger, N. V. Por una maternidad sin riesgos: cómo superar los obstáculos en la atención a la salud materna. Population Reference Bureau, Julho de Tribunal de Contas da União(TCU).Desempenho das ações de monitoramento e prevenção da mortalidade materna. Brasília, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas do Governo, 2002 Ministério da Saúde. Manual de Comitê de Mortalidade Materna. 2º edição, Brasília,
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