Leiomiomas uterinos na gestação

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1 Artigo de Revisão Leiomiomas uterinos na gestação Uterine leiomyoma during pregnancy Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1, Francisco Mauad Filho 1,2 Leiomioma do útero é uma patologia benigna, ocorrendo em, aproximadamente 20 a 30% das mulheres com idade reprodutiva. A verdadeira incidência de miomas durante a gravidez varia entre 0,3 a 3,9% segundo relatos gerais da literatura. Em decorrência da hipertrofia miometrial, da maior vascularização, existe, na gravidez, a possibilidade de crescimento do leiomioma. No entanto, a própria atividade uterina no trabalho de parto e a atuação de fatores de crescimento juntamente com a atuação de princípios endócrinos relacionados à lactação são fatores favorecedores da degeneração do mioma. Miomas e gravidez se manifestam com dores abdominais, mal-estar, sangramento genital e até abortamento espontâneo no 1º trimestre. Nos 2º e 3º trimestres, a presença do leiomioma é fator de risco para o parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, restrição de crescimento fetal. A análise com ultra-sonografia permite o diagnóstico e monitora o leiomioma durante a gravidez, sua relação com a placenta deverá ser complementada com ultra-sonografia Doppler após a 26ª semana de gestação, visando não somente estudar a circulação feto-placentário, mas também a eventual presença do acretismo placentário. Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Ultra-Sonografia. Abstract Uterine fibroid is a benign pathology occurring in about 20 a 30 per cent of women in reproductive age. The true incidence of fibroids during pregnancy changes between 0.3 to 3.9% by general reports of literature. In recurrence of miometryal hypertrophy, large and tender uterus, there is a possibility of fibroid growing. However the own uterine activity on labor delivery and an actuation endocrines means realized to lactation are favorable factors of fibroid degeneration. Fibroids and pregnancy develop with abdominal pain, ill-be, blooding and even spontaneous miscarriage in 1 st Trimester. On 2 nd and 3 rd trimesters are determinants for premature delivery, premature breaking of placenta, Restriction of Fetal Growing. Analysis with ultrasound may diagnosis and helps the surveillance of fibroids during pregnancy; its relation with placenta and Doppler flow after 26 th gestation week could help, managing not only study fetal-placental circulation, but also eventual presence of placental acretysm. Keywords: Fibroid; Pregnancy; Ultrasonography. 1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP- USP 2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em 18/04/2008. Correspondências para: Wellington de Paula Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2009; 1(1): 40-44

2 Miomatose e gestação - Martins et al 41 Introdução O leiomioma uterino é o tumor mais comum do tratamento genital feminino. É o tumor benigno estrógeno-dependente e ocorre em 40% das mulheres, sendo mais comum do trato reprodutivo feminino 1. Comum em mulheres entre 30 e 40 anos de raça negra. Menos que 25% das pacientes de com mioma têm sintomas. O sintoma mais comum é o sangramento uterino anormal. Pacientes com mioma comumente apresentam dismenorréia e ou menorragia, e podem ter sintomas compreensivos incluindo urgência urinária, distensão abdominal e constipação A incidência do leiomioma durante a gravidez varia de 0,09 a 3,9% e é mais freqüente na atualidade que no passado 2. Tal fato seria a tendência atual da mulher moderna em postergar suas gestações, sobretudo após os 30 anos, ocasião em que os leiomiomas são mais comuns 3. O avanço da ultra-sonografia obstétrica durante o pré-natal facilitou o diagnóstico 4. No passado, o diagnóstico na gestação era feito clinicamente e somente para grandes miomas palpáveis, estando o tratamento 5, cirúrgico freqüentemente empregado 6. Atualmente, porém, com a identificação de muitos casos pouco sintomáticos ou assintomáticos de diagnóstico exclusivo ultra-sonográfico, o acompanhamento clínico ambulatorial é suficiente na maioria das vezes e a cirurgia não é uma constante na abordagem das leiomiomas durante a gravidez 7. A influência da gravidez sobre o mioma A influência da gravidez sobre os miomas não tem sido completamente estabelecida. As duas principais alterações que ocorrem no leiomioma durante a gravidez são: a alteração em seu tamanho e a degeneração vermelha ou degeneração rubra. Diz-se que os leiomiomas aumentam de tamanho durante a gravidez fato este devido: aos altos níveis de esteróides sexuais durante o ciclo gestatório e a presença de hormônio lactogênico placentário (HPL) que tem atividade semelhante à do hormônio do crescimento (GH) que, por sua vez tem uma atuação sinérgica junto ao 17β-estradiol, promovendo o aumento destes tumores. Porém, em trabalhos atuais, não foi este o comportamento encontrado. Apenas 20% dos leiomiomas aumentaram de tamanho durante a gestação, enquanto nos restantes, 60% permaneceram inalterados, e 20% diminuíram de tamanho. A degeneração rubra que atinge cerca de 10% dos leiomiomas quando associados à gravidez, ocorreria devido à ruptura de arteríolas no interior do tumor devido à obstrução venosa na periferia do tumor, dificultando a drenagem sanguínea 8. A influência dos leiomiomas sobre a gravidez Os efeitos relatados do leiomioma sobre a gestação dependem do tamanho do número e da localização dos tumores. É descrito aumento da incidência de abortamento, de partos prematuros, de apresentações fetais e distócicas, aumento da incidência de cesarianas, descolamento placentário, acretismo placentária e hemorragia no pós-parto. Outras conseqüências menos comuns: gestação cervical, inversão uterina, coagulação intravascular disseminada, retenção urinária e anomalias fetais 8. Miomas uterinos causam principalmente dor durante a gravidez 9 também chamada síndrome dolorosa dos leiomiomas na gravidez, presente em 10% dos casos. Consiste classicamente de dor localizada, náusea, vômito, febre baixa, leucocitose e aumento da atividade uterina, principalmente no segundo e início do terceiro trimestre de gravidez, seu tratamento é eminentemente clínico, com o uso de antiinflamatórios não esteroidais 2, 10. Gravidez precoce Sangramento no 1º trimestre é comum em mulheres com miomas. O risco de aborto espontâneo pode estar aumentado 11. Em um estudo observacional de 113 gestantes com miomas, os abortos precoces foram mais comuns com miomas localizados no corpo uterino quando comparados àqueles em seguimentos mais baixos 4. Gravidez tardia As maiores conseqüências da gravidez tardia são: descolamento placentário, restrição de crescimento fetal e síndrome de compressão fetal. Parto pré-termo Gestantes com miomas têm índices de parto prétermo em mais de 21,5% os fatores predisponentes incluem volume do mioma acima de 600cm 3 e a presença de miomas múltiplos 4. Ruptura Placentária A ruptura da placenta ocorre freqüentemente em gravidezes complicadas por miomas. Um estudo com gestantes, 492 tinham miomas 11. Os fatores de risco para ruptura da placenta foram maiores EURP 2009; 1(1): 40-44

3 42 Miomatose e gestação - Martins et al naquelas com miomas de volume maiores de 200 cm 3. Um estudo do retrospectivo em 474 pacientes confirmou o risco de ruptura da placenta, em gestantes com mioma em 3,2% 12, mas não demonstrou nenhum efeito sobre o tamanho do mioma. Restrição do crescimento fetal A incidência de RCIU é de,aproximadamente, 14 %, em gravidezes com miomas submucosos, retroplacentários, e de 6,6% em gravidezes onde não se detectou miomas. Este elevado índice de RCIU não foi evidenciado com miomas intra-murais ou subserosos 12. No entanto, em estudo com 670 mulheres submetidas ao parto cesárea, não houve diferença no índice de RCIU entre gestantes com miomas e outras sem a patologia 13. O estudo mais amplo com mulheres não demonstrou nenhum aumento no índice de RCIU nas 492 gestantes com miomas 11. Síndrome da compressão fetal Miomas grandes podem exercer efeitos de pressão sobre o feto. Em um estudo recente da chamada síndrome da compressão fetal, em um mioma de grande volume (11.1 x 6,67 cm) resultou em dolicocefalia, moldando a cabeça fetal, assimetria de ventrículos cerebrais e restrição de crescimento fetal 14. A dolicocefalia foi evidenciada após estudo ultra-sonográfico nas primeiras 24 semanas de gravidez e amniocentese confirmaram cromossomos fetais normais. Parto No parto os possíveis problemas nas gravidezes com miomas incluem mal-estar, dor, hemorragia pós-parto e ruptura uterina pós-miomectomia. Mal-estar e dor O índice de cesárea é dobrado nas mulheres com miomas. Com base no estudo em 2000 gestantes o parto disfuncional e distócia de apresentação para ruptura da placenta, foram mais comuns com miomas localizados em segmento uterino quando comparados em outra localização 15. Hemorragia pós-parto e retenção placentária Da mesma forma que os miomas causam menorragia em paciente ginecológicas, os miomas também resultam em hemorragias no pós-parto. Porém as incidências ainda são limitadas. Num estudo controlado de 183 gestantes, o índice de hemorragia pós-parto foi similar em ambos grupos, bem como o índice de retenção placentária 16. No entanto um estudo anterior de 113 mulheres grávidas com mioma constatou elevado índice de retenção placentária e sugeriu que isto pode ser resultado de baixo desenvolvimento do mioma obstruindo a dequitação placentária 4. Ruptura uterina pós-miomectomia Um número substancial de mulheres grávidas com miomas pode ter tido previamente uma miomectomia, e há uma com a integridade das cicatrizes da miomectomia e o risco de ruptura uterina na gravidez e no trabalho de parto 17. Devido à ruptura uterina ser um caso raro, não há dados suficientes sobre o índice pós-miomectomia. Estudos recentes têm, no entanto, concentrado em investigar a possibilidade de um índice elevado de ruptura uterina depois de miomectomia laparoscópica, Dubuisson et al. 17 constataram que uma série de mulheres que engravidaram após miomectomia tiveram pelo menos um mioma intramural ou subseroso com mais de 2 cm. De 145 gravidezes, houve 100 partos, com 3 rupturas uterinas espontâneas, sendo que apenas uma ocorreu acima de cicatriz da miomectomia. As rupturas uterinas ocorreram antes do trabalho de parto nas 25, 32 e 34 semanas de gestação, mais de 72% das pacientes tiveram um tratamento de parto vaginal dos quais foram bem sucedidas. Em estudo recente de 76 gravidezes em 72 mulheres após miomectomia laparoscópica, houve 12 abortos, uma gravidez ectópica,um ovo anembrionado e uma mola. Das 57 gravidezes 31 (54%) tiveram parto vaginal e 26 (46%) foram submetidas à cesárea 18. Metástase Pulmonar Benigna de Leiomiomas A Metástase benigna de um leiomioma é uma condição rara caracterizada por tumores benignos das mais diferenciadas células musculares e de tecido conjuntivo, a maioria geralmente, localizados nos pulmões,porém pode ser encontrada em sistema renal, peritôneo, pericárdio. Pode ser diagnosticada após radiografia de tórax ou através de clínica como disfunção respiratória, tosse não produtiva, dispnéia e taquipnéia 19. Pode, no entanto, prejudicar a gravidez levando a um parto cesárea de emergência 20. O tratamento pode ser clínico, geralmente envolvendo tratamento hormonal com estrógeno e receptores de progesterona incluindo acetato de medroxiprogesterona, tamoxifeno e análogos de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

4 Miomatose e gestação - Martins et al 43 GnRH. O Tratamento cirúrgico envolve ooforectomia bilateral, que geralmente resulta em regressão ou estabilização das lesões pulmonares 20. Tratamento de miomas na gravidez O tratamento tradicional dos miomas em gestantes é conservador, com controle da dor e monitorização fetal. Entretanto o tratamento cirúrgico durante a gravidez foi considerado saudável levando ao bem-estar materno fetal. A segurança dos procedimentos cirúrgicos para miomas durante a gravidez se dá, principalmente, ao controle das hemorragias para que o feto não sofra riscos 9. Entretanto a decisão pela indicação cirúrgica para o tratamento dos leiomiomas concomitantes à 21 gravidez é difícil porque além dos riscos anestésicos e cirúrgicos para a mãe, há um pior prognóstico fetal. A técnica cirúrgica a ser utilizada deve ser individualizada para cada paciente e a experiência do cirurgião é fundamental. A laparoscopia diagnóstica ou mesmo cirúrgica em alguns casos é considerada segura e menos agressiva durante o primeiro e o segundo trimestre da gestação. A retirada dos leiomiomas durante o parto operatório é interessante e pode ser realizada, principalmente se forem subserosos ou pediculados, já que não há diferença entre os riscos cirúrgicos de sua retirada ou a sua permanência em pacientes previamente selecionadas 22. Embolização da artéria uterina para o tratamento de mioma uterino A embolização da artéria uterina (EAU) é recente modalidade terapêutica conservadora do mioma sintomático, que pode ser uma alternativa para as mulheres que desejam preservar o útero. A EAU foi primeiramente descrita em e, em 1997, foi publicado o resultado do primeiro ensaio clinico americano 24. É um procedimento radiológico intervencionista, que utiliza a angiografia para visualização da circulação sanguínea. Subseqüentemente, fluxo da artéria uterina é bloqueado, ou interrompido, causando infarto do mioma 25. É aceito que o crescimento do mioma é restringindo pela vascularização. Conseqüentemente, os miomas são mais sensíveis à redução do fluxo arterial do útero. Entretanto, a integridade do útero geralmente não é afetada por causa da adequada circulação colateral proveniente da artéria ovárica e vaginal 25. As complicações têm sido comparáveis a histerectomia e o grau de satisfação da paciente é alto. As complicações da EAU são várias. As duas mais comuns são: amenorréia e dor pós-operatória. Via de parto É importante ressaltar que a maior incidência de acretismo placentário e atonia uterina no 3º e 4º período do parto independente da via de parto. A assistência ao parto obedecerá preceitos básicos obstétricos sendo reservada a indicação primária para cesárea de extensa miomatose ou de leiomioma cervical atuando como tumor prévio. Considerações finais Os miomas uterinos são os tumores genitais mais comuns nas mulheres, podem ocorrer na gravidez e afetá-la de vários modos. É incerto o aumento, a redução, ou se o efeito por eles gerado depende do seu tamanho ou número. Os miomas, no entanto, aumentam o risco de morbidade nas gravidezes, não apenas para a mãe, mas também para o feto. Além disso, dá uma heterogeneidade dos efeitos atribuíveis aos miomas na gravidez. Dor abdominal, aborto, mal estar, as dificuldades no parto cesárea são os conceitos mais comuns. O tamanho, a localidade e a multiplicidade dos miomas e suas relações com a placenta podem determinar a maior parte desses efeitos. Poucas opções de tratamento são aceitas durante a gravidez, mas a intervenção cirúrgica pode, ocasionalmente, ser requerida. Referências: 1. Sutton CJ. Treatment of large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(6): Phelan JP. Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(4): Wallach EE, Vu KK. Myomata uteri and infertility. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22(4): Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Arenson RL, Toaff ME. Leiomyomas in pregnancy: sonographic study. Radiology 1987; 164(2): Gil Vernet E. [Myoma and pregnancy; torsion of myomatous uterus in pregnancy.]. Acta Gynaecol Obstet Hisp Lusit 1952; 2(3): Hubinont G, Hubinont PO. [Full term abdominal pregnancy; secondary complication by myomectomy.]. Bull Fed Soc Gynecol Obstet Lang Fr 1952; 4(3): Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(1): FEBRASGO. Tratado de Ginecologia: Revinter; Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy--common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(2): Katz VL, Dotters DJ, Droegemeuller W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989; 73(4): EURP 2009; 1(1): 40-44

5 44 Miomatose e gestação - Martins et al 11. Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82(1): Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grischke EM, Diel IJ, Sohn C, et al. [Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement]. Z Geburtshilfe Neonatol 1998; 202(4): Baloniak B, Slomko Z, Malewski Z, Drews K. [The incidence of uterine leiomyomas in pregnancy and their influence upon its course]. Ginekol Pol 2002; 73(4): Chuang J, Tsai HW, Hwang JL. Fetal compression syndrome caused by myoma in pregnancy: a case report. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(5): Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 95(5): Vergani P, Ghidini A, Strobelt N, Roncaglia N, Locatelli A, Lapinski RH, et al. Do uterine leiomyomas influence pregnancy outcome? Am J Perinatol 1994; 11(5): Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000; 15(4): Landi S, Fiaccavento A, Zaccoletti R, Barbieri F, Syed R, Minelli L. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(2): Horstmann JP, Pietra GG, Harman JA, Cole NG, Grinspan S. Spontaneous regression of pulmonary leiomyomas during pregnancy. Cancer 1977; 39(1): Nardo LG, Iyer L, Reginald PW. Benign pulmonary metastasizing leiomyomatosis in pregnancy: a rare complication after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(8): Sentilhes L, Sergent F, Verspyck E, Gravier A, Roman H, Marpeau L. Laparoscopic myomectomy during pregnancy resulting in septic necrosis of the myometrium. BJOG 2003; 110(9): Cobellis L, Messali EM, Stradella L, Pecori E, Gioino E, De Lucia E, et al. [Myomectomy during cesarean section and outside pregnancy. Different outcomes of scars]. Minerva Ginecol 2002; 54(6): Ravina JH, Merland JJ, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Herbreteau D, Houdart E, et al. [Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma]. Presse Med 1995; 24(37): Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol 1997; 8(4): Lund N, Justesen P, Elle B, Thomsen SG, Floridon C. Fibroids treated by uterine artery embolization. A review. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(11): Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives