Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto perinatal
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- Manuel Tuschinski Figueiroa
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1 141 Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto perinatal ARTÍCULO DE REVISIÓN Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto perinatal Uterine fibroids in pregnancy: perinatal impact Dr. Francisco Mauad Filho 1, 2 Dra. Rejane Maria Ferlin 3 RESUMEN Los leiomiomas uterinos son tumores benignos que surgen de las células del músculo liso del miometrio y representan los tumores pélvicos más comunes durante su edad reproductiva, alcanzando el 70% de las mujeres en este grupo de edad. Sin embargo, restringen su tamaño después de la menopausia. El mecanismo por el cual los fibromas causan aborto involuntario no se entiende todavía completamente. La mayoría de los estudios consideran que la presencia de leiomioma puede causar aborto por un mecanismo de triple: la estimulación de la contracción uterina, la interferencia con el espacio necesario para el crecimiento y dificultades embrionaria en el desarrollo de la placenta por la deficiencia del suministro de sangre. Por esta razón, es importante señalar la contribución de la ecografía en el diagnóstico de leiomiomatosis en el embarazo y el pronóstico durante el embarazo, el parto y el puerperio y también porque en procedemento y porque es un método económico, de bajo costo y con alto valor predictivo positivo, es una herramienta valiosa para el diagnóstico y control de leiomiomatosis durante el embarazo. PALABRAS CLAVE: Leiomioma y embarazo. ABSTRACT Uterine leiomyomas are benign tumors arising from the smooth muscle myometrial cells and represent the most common pelvic tumors during their reproductive age, reaching 70% of women in this age group. Generally they regress after menopause. The mechanism by which fibroids cause miscarriage is not yet fully understood. Most studies consider leiomyoma may cause abortion by a triple mechanism: stimulation of uterine contraction, interference with the necessary space for the embryonic growth and difficulties in the development of the placenta by deficiency of blood supply. For this reason, it is relevant to point out the contribution of ultrasonography in the diagnosis of leiomyomatosis in pregnancy and its prognosis, childbirth and the postpartum period and also because it is a low cost and affordable method with high positive predictive value, is a valuable tool for diagnosis and control of leiomyomatosis during pregnancy. KEYWORDS: Leiomioma during pregnancy. Os leiomiomas uterinos são tumores benignos que se desenvolvem a partir das células musculares lisas do miométrio e representam os tumores pélvicos mais comuns durante a idade reprodutiva, atingindo de 30% a 70% das mulheres nessa faixa etária. (1-4) Geralmente regridem após a menopausa. (5) Os leiomiomas são mais comuns em mulheres de raça negra (50%), sendo nessa etnia mais sintomáticos, de maior número e tamanho e aparecendo em idades mais precoces à altura do diagnóstico. (1-3,6,7) São também mais frequentes em nulíparas, com risco quatro vezes maior que em multíparas, (6) mulheres obesas, aquelas com história familiar e as portadoras de síndrome estrogênica. (5,8) O risco de leiomiomatose diminui de 20% a 50% em mulheres que apresentam um filho nascido vivo e continua a decrescer com o aumento do número de filhos nascidos vivos. O risco de diagnóstico desta patologia é maior quanto mais precoce for a idade da menarca, quanto mais tardia for a primeira gravidez e quanto maior o intervalo decorrido após o último parto, independente do número de filhos nascidos vivos. (6,15) Apesar da elevada prevalência, a maioria das portadoras de leiomiomas são assintomáticas. Apenas 20% das pacientes apresentam algum tipo de sintoma, sendo os mais comuns a menorragia, dor pélvica, dismenorreia e sintomas geniturinários. (8-9) Em 10% dos casos, principalmente em se tratando de leiomiomas submucosos, (10) estão associados com a infertilidade e, em 1% -3% dos casos, constituem a 1 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo(FMRP-USP), Ribeirão Preto, Brasil 2 Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA), Ribeirão Preto, Brasil. 3 Hospital de Clinica da Universidade Federal do Paraná Sao Paulo, Brasil
2 142 causa única de infertilidade. (5,9) Na gravidez, os leiomiomas podem estar presentes em exame de rotina em cerca em até 10% das gestantes. A maioria deles é assintomática, mas, em cerca de 10% - 30% dos casos têm sido associados a complicações ao longo do ciclo gravídico-puerperal, tais como abortamento espontâneo, parto pré-termo, rotura prema tura de membranas, sangramento anteparto, descolamento prematuro da placenta, apresentação anômala e maiores taxas de cesarianas. (4,11) Por essa razão, torna-se relevante salientar a contribuição da ultrassonografia (US) no diagnóstico da leiomiomatose na gravidez e seu prognóstico durante a gestação, o parto e o puerpério. Leiomiomatose na gravidez A prevalência de leiomiomas na gravidez varia na literatura de 0,1 a 10,7%. (1,12) A prevalência varia conforme a faixa etária: é menor em populações de gestantes mais jovens e maior em populações de gestantes mais velhas. Nos países industrializados, nos quais a gestação ocorre em mulheres mais velhas, a prevalência é maior. Nos países em desenvolvimento, onde o número de gestações em mulheres jovens é FIGURA 1 Leiomioma intramural e sua imagem ultrassonográfica na gestação maior, a prevalência é menor. (12) Entre as razões para a variabilidade dos índices de prevalência está a tendência da mulher moderna em postergar suas gestações para o extremo superior da vida reprodutiva, ocasião em que os leiomiomas são mais comuns. Outra razão seria a difusão da ultrassonografia durante o pré-natal, o que tem permitido detectar precocemente os leiomiomas e acompanhar sua evolução. (4,10) Até os anos 90, apenas os leiomiomas com diâmetros maiores que 3cm eram detectados na gestação. Os avanços na resolução dos aparelhos de US na última década têm permitido a detecção de daqueles menores do que 3cm de diâmetro. (2-3) No entanto, na gestação, os de dimensões muito pequenas podem ser difíceis de diagnosticar devido à dificuldade de diferenciá-los do espessamento fisiológico do miométrio. (5, 9,12) Os leiomiomas na gravidez são mais comuns em mulheres negras (37%), seguidas das asiáticas (26%), hispânicas (20%), brancas (8%) e 2% nas demais etnias. (1,12) O leiomioma intramural é tipo mais freqüente na gestação, correspondendo a 56% dos casos (Figura 1), seguido do subseroso (36%) (Figura 2) e submucoso FIGURA 2 Leiomioma subseroso e sua imagem ultrassonográfica na
3 143 FIGURA 3 Leiomioma submucoso e sua imagem ultrassonográfica na gestação FIGURA 4 Contração em parede anterior uterina com Doppler mostrando vascularização semelhante ao miométrio (8%) (Figura 3). (2-3) Quanto à sua localização uterina, 46% estão na parede anterior, 29% na parede lateral, 10% no segmento uterino inferior ou cérvix e 5% são retroplacentários. (1,12) É importante diferenciar os leiomiomas das contrações uterinas na gestação, principalmente no primeiro trimestre. É importante lembrar que ambas as condições podem gerar imagens ultrassonográficas semelhantes e ser dado o diagnóstico de leiomioma numa situação que pode ser fisiológica. A contração apresenta a mesma textura do miométrio, ao passo que o leiomioma apresenta uma vascularização mais exuberante. (Figura 4) Efeitos da gestação sobre os leiomiomas Os efeitos da gestação sobre o crescimento dos leiomiomas é um tema que permanece controverso. Alguns estudos prospectivos que utilizaram a US para acompanhar os leiomiomas na gravidez encontraram que, em 60-78% dos casos, o seu volume permanece inalterado ou mesmo decresce nesse período. (2,4,13,14) No entanto, a maioria deles afirma que eles aumentam de volume na gravidez em decorrência dos fatores hormonais e aumento do fluxo sanguíneo. Esse aumento é mais expressivo no primeiro e segundo trimestres, permanecendo estáveis ou mesmo reduzindo seu volume no terceiro trimestre e habitualmente involuindo no puerpério. (1-2, 5,9) Entre as causas responsáveis pelo crescimento dos leiomiomas estão o crescimento miometrial na gestação, o aumento da vascularização uterina, a elevação dos níveis da Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) e dos níveis de progesterona. A elevação dos níveis de progesterona resulta na elevação do Fator de Crescimento Epitelial (EGF) e da proteína Bcl-2 e na redução do Fator de Crescimento Semelhante à Insulina (IGF-1) e do Fator de Necrose Tumoral (TNF α) que resultam na redução da apoptose celular e consequente crescimento do
4 144 leiomioma. (5,9) Quanto maior a velocidade de crescimento do leiomioma na gravidez, maior a probabilidade de risco de hipoperfusão. (2,9) Uma vez que o suprimento sanguíneo desses nódulos é frequentemente insuficiente, a ocorrência de infecção e de necrose são fenômenos comuns que podem levar à degeneração vermelha ou hemorrágica, sendo esta a complicação mais freqüente durante a gestação e ocorrendo em 10% dos casos, principalmente no segundo e início do terceiro trimestres. 2,12 (Figura 5) Outras complicações decorrentes da ação da gestação sobre os leiomiomas são a torção, a infecção e a leiomiomatose peritoneal disseminada. A torção é comum nos pediculados e a infecção ocorre nos leiomiomas submucosos e pediculados com prolapso vaginal. (3,15) A leiomiomatose peritoneal disseminada é tumor benigno e raro da musculatura lisa e caracterizado pelo desenvolvimento de múltiplos nódulos peritoneais que se assemelham a carcinomatose peritoneal. (15-16) Efeitos dos leiomiomas sobre a gestação Cerca de 10-30% das mulheres com leiomiomatose apresentam complicações durante a gravidez decorrentes da ação do próprio leiomioma ou de sua influência sobre os órgãos vizinhos. (9) A dor abdominal é o sintoma mais comum e observado com frequência em gestantes com leiomiomas maior que 5cm no segundo e terceiro trimestres 2 e, em alguns casos, pode cursar com quadros álgicos significativos, inclusive com necessidade de internações. Na maioria das vezes, esse quadro doloroso está relacionado com a degeneração vermelha, que ocorre em 5-8% dos miomas na gestação. Nestas circunstâncias, após a falha do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico com miomectomia deve ser considerado, ponderando-se os riscos associados a tal procedimento durante a gestação. (4) A degeneração vermelha ou hemorrágica do leiomioma pode causar sintomatologia na gestante, desde sintomas leves como dor e hipersensibilidade, ocasionalmente febrículas e leucocitose, até o quadro grave de abdômen agudo. (2,9) As complicações são mais comuns em casos de leiomiomas múltiplos, aqueles com volume maior que 200 cm3, submucosos, umbilicados no segmento inferior ou próximos a ele e aqueles em contato com a placenta, podendo levar ao acretismo placentário. (1-2) Os efeitos dos leiomiomas sobre a gestação podem ser subdivididos em: efeitos sobre a gestação propriamente dita, sobre o trabalho de parto e o parto e efeitos sobre o puerpério. Efeitos sobre a gestação propriamente dita As principais complicações decorrentes dos efeitos dos leiomiomas sobre a gestação são o aborto, o despreendimento de placenta normalmente inserida (DPPNI), rotura prematura de membranas, restrição do crescimento intrauterino (RCIU) e placenta prévia. (1-2, 5,12) O aborto é a complicação mais comum e atinge 17 a 25% das gestantes, geralmente no primeiro trimestre. A literatura mostra que as taxas de abortamento são significativamente maiores em gestantes com múltiplos leiomiomas em relação àquelas com nódulo único (23,6% vs 8,0%). (6,12) A localização e o tipo do leiomioma também podem ser importantes, já que o abortamento é mais comum em gestantes com miomas localizados no corpo uterino do que naquelas com nódulos no segmento inferior do útero. (3) Eles constituem ainda uma das principais causas de aborto recorrente. (17) O mecanismo pelo qual o leiomioma causa abortamento espontâneo ainda não está completamente esclarecido. A maior parte dos estudos considera que a presença do leiomioma pode causar abortamento por um mecanismo triplo: estímulo da contração uterina, interferência no espaço necessário para o crescimento embrionário e dificuldades no desenvolvimento da placenta por deficiência de suprimento sanguíneo. (1-2, 5) O descolamento prematuro de placenta normalmente inserida é uma condição rara e potencialmente devastadora que tem sido associada aos leiomiomas. A literatura aponta que os fatores de risco para o descolamento placentário são maiores nas gestantes com nódulos maiores que 200 cm 3, submucosos ou implantados no sítio placentário. (21) A incidência de restrição de crescimento intrauterino é de aproximadamente 14% em gestações com leiomiomas submucosos, retroplacentários. Não há associação da presença de RCIU em gestações com leiomiomas intramurais ou subserosos. (7) A relação entre leiomiomatose e placenta prévia foi examinada em apenas dois estudos que sugerem que a presença de leiomiomas na gravidez está associada com um risco duas vezes maior de placenta prévia, independentemente de cirurgias anteriores, como cesáreas ou miomectomia. (2) Efeitos sobre o trabalho de parto e o parto Os principais efeitos dos leiomiomas sobre o trabalho de parto e o parto são: parto pré-termo, anomalias da
5 145 atitude fetal (transversas e apresentações pélvicas), distócias durante o trabalho de parto, maior incidência de cesáreas e de histerectomia periparto. (2, 5, 12, 18) Tumores prévios (junto ao colo uterino) influem decisivamente na via de parto.5,9 Gestantes com leiomiomas múltiplos apresentam risco 10% maior para essas complicações que aquelas com miomas únicos. (18) A morbidade neonatal associada com leiomiomatose uterina mais comum é o parto pré-termo. (21) Numerosos estudos confirmam que gestantes com leiomiomas apresentam maior risco para a rotura prematura de membranas e parto pré-termo que as gestantes sem miomas (16,1% vs 8,7% e 16% vs 10,8%, respectivamente). (1-4, 6, 17-18, 21) Nódulos grandes (>5cm) ou múltiplos nódulos em contato com a placenta, associados com colo cervical curto (<2,5cm) estão significativamente correlacionados com o parto pré-termo. (21) A diminuição da distensibilidade uterina pela presença dos leiomiomas pode ser a causa desse resultado obstétrico adverso. (1) O risco de anomalias de apresentação fetal aumenta em gestantes com leiomiomas em comparação com controles (13% vs 4,5%, respectivamente). (21) Leiomiomas grandes, múltiplos, submucosos ou aqueles localizados no segmento uterino inferior tem sido considerados como fatores de risco independentes para apresentações anômalas, distócias de parto, hemorragias intra-parto e cesarianas. (1-4, 6, 20-21) Apesar do risco aumentado para a cesárea associado à presença de leiomiomas uterinos, a decisão de tentar o parto natural deve ser individualizada e com base no tamanho e localização dos nódulos e história obstétrica da gestante. (1-4, 6, 21) No entanto, essas pacientes devem ser acompanhadas no pré-natal em serviços para gestação de alto risco. (20) A ultrassonografia do primeiro trimestre pode auxiliar na identificação precoce dessas pacientes, propiciando um melhor seguimento da gestação com consequente redução do números de cesáreas. (20) Efeitos sobre o puerpério Os principais efeitos dos leiomiomas sobre o puerpério são: a hemorragia pós-parto, infecções, maior retenção da placenta e acretismo placentário. (12, 15) A complicação mais comum no pós-parto de mulheres com leiomiomas é a hemorragia provocada pela diminuição da contractilidade uterina. (7, 20) Vários estudos têm documentado a associação dos leiomiomas com o aumento do risco para a hemorragia pós-parto, especialmente no caso daqueles >5cm. 1,19 A hemorragia pós-parto decorre por alteração da dinâmica uterina no terceiro e quarto períodos do parto causados por atonia uterina, podendo levar à histerectomia periparto. (1-2, 5) Durante o puerpério, o suprimento sanguíneo do útero encontra-se amplamente reduzido quando comparado com aquele que ocorre durante a gravidez. Este fato pode resultar em degeneração isquêmica dos leiomiomas uterinos permitindo a instalação de um meio de cultura ideal para microrganismos anaeróbios que frequentemente invadem a cavidade uterina durante esse período, o que, por sua vez, pode resultar em endometrite. A placentação anormal, que pode levar ao acretismo placentário, está fortemente correlacionada à presença de leiomiomas. Nódulos submucosos, retroplacentários e aqueles com volume >200cm 3 são fatores independentes para o acretismo. Um possível mecanismo do acretismo pode ser a redução do fluxo sanguíneo para o leiomioma e tecidos adjacentes, o que resultaria em isquemia parcial e necrose decidual no tecido placentário que recobre o nódulo. (2, 4) Considerações Finais As complicações obstétricas associadas com a presença de leiomiomas são bem conhecidas e incluem risco elevado para o parto pré-termo, mal posicionamento fetal, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, hemorragia pós-parto, placenta retida e cesariana. A ultrassonografia, pelo fato de ser um método acessível, de baixo custo e com alto valor preditivo positivo, é um instrumento precioso para diagnóstico e controle da leiomiomatose durante a gravidez. Diversos estudos na literatura apontam que a identificação de leiomiomas no exame ultrassonográfico do primeiro trimestre pode alertar parar complicações como hemorragias do primeiro trimestre, anemia durante a gestação, distócia de parto, placenta retida e a necessidade de cuidado intensivo neonatal. (5, 12, 20) A utilização do Doppler permite obter dados acerca da vascularização do leiomioma, o que pode ser útil na distinção entre massas uterinas sólidas ou císticas e na preparação para o tratamento minimamente invasivo, como a embolização da artéria uterina. Desse modo, pode-se concluir que a utilização da US no pré-natal permite identificar a presença de leiomiomas, seu tipo, localização, volume e número, norteando a conduta e o prognóstico durante a gestação, o parto e o puerpério, podendo influenciar
6 146 decisivamente na prevenção de complicações e reduzir a morbidade materna e fetal, tentando minimizar o impacto perinatal desta intercorrencia ginecológica durante a gravidez. BibliografÍa 1. Shavell VI, Thakur M, Sawant A, Kruger ML, Jones TB, Singh M, Puscheck EE, Diamond MP. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertil Steril. 2012; 97(1): Lee Y, Park L, Jung S, Kwon J, Kim Y, Park Y, Son G. The influence of large uterine myoma on pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40 (Suppl. 1): Lee HJ, Norwitz ER. Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy. Reviews Obstet Gynecol. 2010; 3(1): Leite GKC, Korkes HA, Viana AT, Pitorri A, Kenj G, Sass N. Miomectomia em gestação de segundo trimestre: relato de caso. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(4): De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, Maggio Savasta L, Dominici R, Dugo N, Dugo C, Vaiarelli A. Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: Mukhopadhaya N, Asante GP, Manyonda IT. Uterine fibroids: impact on fertility and pregnancy loss. Obstet Gynaecol Reprod Medicine. 2007; 17(11): Marchionni M, Fambrini M, Zambelli V, Scarselli G, Susini T. Reprodutive performance before and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis. Fertility and Sterility.2004; 82(1): Kisilevzky NH, Martins MS. Embolização uterina para tratamento sintomático. Experimento inicial e revisão da literatura. Radiol Bras. 2006; 36(3): Levy G, Hill MJ, Beall S, Zarek SM, Segars JH, Catherino WH. Leiomyoma: genetics, assisted reproduction, pregnancy and therapeutic advances. J Assist Reprod Genet. 2012; 29: Simon SM, Nogueira AA, Almeida ECS, Poli Neto OB, Rosa e Silva JL, Reis FC. Leiomiomas uterinos e gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(2): Lolis DE, Kalantaridou SN, Makrydimas G, Sotiriadis A, Navrozoglou I, Zikopoulos K, et al. Successful myomectomy during pregnancy. Hum Reprod. 2003; 18(8): Laughlin SK, Baird DD, Savitz DA, Herring AH, Hartmann KE. Prevalence of Uterine Leiomyomas in the First Trimester of Pregnancy: An Ultrasound Screening Study. Obstet Gynecol. 2009; 113(3): Neiger R, Sonek JD, Croom CS, Ventolini G. Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2006; 51: Hammoud AO, Asaad R, Berman J, Treadwell MC, Blackwell S, Diamond MP. Volume change of uterine myomas during pregnancy: do myomas really grow? J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13: Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Leiomioma Uterino - Manual de Orientação. São Paulo: Editora Ponto, Kouakou F, Adjoby R, Gondo D, Loué V, N Guessan K, Kouamé A, Effoh D. Leiomyomatosis peritonealis disseminata and pregnancy: a case report. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(4): Saravelos SH, Yan J, Rehmani H, Li T. The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage. Human Reproduction. 2011; 26 (12): Kellal I, Haddouchi NE, Lecuyer AI, Body G, Perrotin F, Marret H. Leiomyoma during pregnancy: which complications? Gynecol Obstet Fertil. 2010; 38(10): Andreani M, Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Ornaghi S, Pezzullo JC. Are ultrasonographic myoma characteristics associated with blood loss at delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: Celen S, Dover N, Seckin B, Goker U, Yenicesu O, Danisman N. Utility of First Trimester Ultrasonography before 11Weeks of Gestation: A Retrospective Study. ISRN Obstet Gynecol. 2012; Article ID , 6 pages. doi: /2012/ Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(4): Drirección del Autor Dr. Francisco Mauad Filho mauad@fatesa.edu.br Sao Paulo. Brasil
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