Cuiabá. Rinite atrófica ou Ozena Tratamento

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1 Rinite atrófica ou Ozena Tratamento

2 I Elaboração Final: 07/10/09 II Autor: Valfredo da Mota Menezes III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Avaliação de tratamento V Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia VI Questão Clínica: Em pacientes com rinite atrófica, o tratamento cirúrgico, quando comparado com o tratamento conservador, apresenta maior efetividade? Melhora a qualidade de vida dos pacientes? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: Rinite atrófica é uma doença crônica da mucosa nasal caracterizada por progressiva atrofia da mucosa, da cartilagem e dos ossos subjacentes. Cursa com colonização nasal por bactérias, principalmente Klebsiella ozaenae. Na dependência de sua origem, pode ser dividida em primária e secundária. A forma primária tem maior incidência em países subdesenvolvidos e sua etiologia ainda é desconhecida, podendo ter componentes ambientais, genéticos, endócrinos, vasculares, anatômicos, infecciosos ou autoimune. Na forma secundária a atrofia pode iniciar após qualquer tipo de agressão local, como cirurgias de ressecção da mucosa, seios e, principalmente, após cirurgias das conchas nasais (turbinectomia) 1. Pode ocorrer também pós radiação, pós traumas ou em associação com doenças granulomatosas. O sintoma principal é a obstrução com o aparecimento de secreção viscosa e de crostas secas com permanente odor fétido, derivando daí as diversas denominações, como ozena, coriza fétida, rinite atrófica, rinite necrotizante aguda ou rinite crônica fétida. O diagnóstico é feito, basicamente, pela clínica, que inclui a tríade de foetor, crostas esverdeadas e cavidades nasais alargadas.

3 O tratamento vem sendo realizado com base em postulados teóricos sobre a sua patogenia/etiologia podendo ser tanto conservador como cirúrgico. A abordagem conservadora inclui lavagem, duchas, lubrificações nasais e antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. A abordagem cirúrgica pode ser dividida em quatro grupos diferentes, todos baseados em postulados teóricos sobre a etiologia, são eles: 1.diminuição do tamanho das cavidades nasais, com a hipótese de que dessa maneira seria diminuída a turbulência da passagem do ar pela cavidade, prevenindo a formação de crostas secas; 2.facilitar a regeneração da mucosa nasal, que seria alcançada pelo fechamento cirúrgico da narina; 3.aumentar a lubrificação da mucosa pela desvio do ducto da parótida para dentro da narina; 4. melhorar a vascularização da mucosa pelo bloqueio do sistema nervoso simpático ou por meio de implantes 2. IX Metodologia: Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3 PubMed, Trip Database, UpToDate Palavras-chaves: atrophic rhinitis OR ozena AND surgery atrophic rhinitis OR ozena AND tratment 1.Desenhos dos estudos buscados: 1. Revisão Sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos comparando o tratamento conservador com o tratamento cirúrgico. 2.Ensaio clínico randomizado comparando o tratamento conservador com o tratamento cirúrgico. 3.Não encontrando ensaios clínicos serão avaliadas as Séries de casos. X. Período pesquisado: Como os principais procedimentos cirúrgicos tiveram início na década dos 50, a pesquisa não delimitou período inicial, terminando, porém, em outubro de 2009 XI. Resultados: Não foram encontrados estudos comparando tratamento conservador com tratamento cirúrgico. A maioria dos estudos foi composta por séries de casos sobre

4 tratamento conservador ou sobre tratamento cirúrgico. Foi encontrado apenas um ensaio clínico controlado. XI.1.Estudos encontrados: 1. Hoffmann K. Surgical treatment of ozena. HNO. 1955;4(12):369 2.Degels L. Mechanism of action of the surgical treamtent of ozena. Acta Otorhinolaryngol Bel.1958;12(1): da Rocha R, Kos AO. Surgical treatment of ozena. The Renato Machado operation. Rev Bras Cir. 1960;40: Jakobi H. On the surgical treatment of ozena. HNO 1962;10: Young A.Closure of the nostrils in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1967;81(5(: van den Branden J. Surgical treatment of ozena and atrophic rhinitis. Brux Med 1970;50(11): Young A. Closure of the nostril in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1971;85(7): Fanous N, Baxter JD. Silastic implant in atrophic rhinitis- a review of 10 cases. J Otolaryngol. 1978;7(6): Gadre AK, Savant R, Gadre CK, Bhargava KB, Juvekar RV. Reopening of the closed nostril in the atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1988;102(5): Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg AS. Successful treatment of ozena with ciprofloxacin. Rhinology. 1995;33:57-60) 11.Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36: Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am J Rhinol 2001;15(6): Jiang W, Sun Z, Li Z, Feng X, Liu Y. Implantation of complex tissue flap for atrophic rhinitis. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2002;16(11): Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 2005;119(11): Evidence Update on Rhinitis: Non-allergic Rhinitis. Disponível em:

5 16.Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract) 18.Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, Biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265: Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter.j Allergy Clin Immunol. 2008;122(2suppl):S1-84 Disponível também em: XI.2- Estudos incluídos: Ensaio clínico: 1.Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265: Foi o único ensaio encontrado. Compara três modalidades de tratamento conservador e conclui que o tratamento tópico com lavagem e lubrificação nasal e uso sistêmico da rifampicina apresentou bons resultados. Guidelines: 1.Evidence Update on Rhinitis: Non-allergic Rhinitis. 2..Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter. Fazem uma revisão ampla das rinites, mas dedicam pouco espaço para a rinite atrófica. Recomendam o tratamento conservador. Séries de casos: 1.Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg AS. Successful treatment of ozena with ciprofloxacin. Série de casos com bons resultados com uso da ciprofloxacina. 2.Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Revisão retrospectiva de casos tratados com aminoglicosídeos com bons resultados. 3. Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis.

6 Embora não seja uma revisão sistemática, esse foi o mais completo estudo encontrado sobre o tema. Inclui todos os trabalhos publicados até 2004 fazendo uma descrição dos tipos e resultados gerais dos procedimentos cirúrgicos e conservadores empregados até aquela data. Verifica-se, pela análise desse trabalho, que todas as abordagens terapêuticas são empíricas. 4.Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract) Infelizmente só tivemos acesso ao resumo dese estudo. Trabalho publicado em polonês, que mostrou bons resultados com a ciprofloxacina. Estudos não incluídos: 1. Hoffmann K. Surgical treatment of ozena. HNO. 1955;4(12):369 2.Degels L. Mechanism of action of the surgical treamtent of ozena. Acta Otorhinolaryngol Bel.1958;12(1): da Rocha R, Kos AO. Surgical treatment of ozena. The Renato Machado operation. Rev Bras Cir. 1960;40: Jakobi H. On the surgical treatment of ozena. HNO 1962;10: Young A. Closure of the nostrils in atrophic rhinitis. J laryngol Otol 1967;81(5(: van den Branden J. Surgical treatment of ozena and atrophic rhinitis. Brux Med 1970;50(11): Young A. Closure of the nostril in atrophic rhinitis. J Laryngol Otol 1971;85(7): Fanous N, Baxter JD. Silastic implant in atrophic rhinitis- a review of 10 cases. J Otolaryngol. 1978;7(6): Gadre AK, Savant R, Gadre CK, Bhargava KB, Juvekar RV. Reopening of the closed nostril in the atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 1988;102(5): Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36: Jiang W, Sun Z, Li Z, Feng X, Liu Y. Implantation of complex tissue flap for atrophic rhinitis. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.2002;16(11): Motivo da não-inclusão: estudos já incluídos em revisão analisada 2

7 XII. Discussão: O objetivo deste trabalho foi o de avaliar estudos que comparassem a cirurgia com a abordagem conservadora no tratamento da rinite atrófica ou ozena. Nosso primeiro levantamento mostrou que as técnicas cirúrgicas já vinham sendo empregadas desde a década dos 50 e, por esse motivo, não colocamos limites de datas na nossa estratégia de busca. Inicialmente, mais de 300 publicações foram recuperadas no PubMed e, mesmo após mudar a estratégia, limitando a busca para Humans, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, em que recuperamos 39 estudos, apenas um deles tratava-se de ensaio clínico com controle. Todos os outros eram séries de casos ou revisão não sistemática. Pela análise dos resumos de parte dos trabalhos concernentes as técnicas e tipos de cirurgias, verifica-se que todas as abordagens cirúrgicas são/foram basicamente experimentais e com base empírica nas diferentes hipóteses etiológicas. Coloco o verbo sem uma definição, se no presente ou no passado, pelo fato de que as séries de casos sobre cirurgias desaparecem no fim da década dos 70. Novo trabalho só é publicado em 1998 já com utilização da endoscopia 3 O trabalho de Duti et al 2 deu base ao nosso pelo fato de o mesmo já trazer um levantamento dos mais importantes estudos realizados até 2004 e, na sua exposição, fica claro que as diversas abordagens terapêuticas não apresentam a efetividade que os pacientes, com essa deprimente patologia, esperam. Fica claro também, pela avaliação geral das publicações, que todas as tentativas de tratamento cirúrgico não passaram de

8 tentativas desesperadas para resolver um problema que, até o momento, Cuiabá não apresenta uma definitiva forma de tratamento. As diferentes abordagens cirúrgicas tiveram mais desfechos desfavoráveis que desfechos favoráveis, frustando os seus idealizadores. Nenhum dos trabalhos foi repetido ou confirmado por outros autores, o que demonstra a não efetividade das diferentes técnicas. Em todas as séries sobre tratamento cirúrgico, o tamanho da amostra era extremamente reduzida. Um dos estudos cirúrgicos com maior amostra incluiu 14 pacientes e, desses, apenas três pacientes tiveram boa recuperação 3 Dois guidelines recentemente publicados 4,5 recomendam o tratamento conservador com remoção das crostas e higiene nasal contínua com uso de lavagem, debridamentos e antibióticos locais e sistêmicos. A revisão, com atualização, feita pelo UpToDate, faz as mesmas recomendações e, além disso, contra-indica qualquer tipo de cirurgia 6 Nossa pergunta buscava avaliar estudos comparando tratamento cirúrgico com conservador, porém, pelo fato de não terem sido encontrados estudos comparativos, avaliamos, separadamente, estudos sobre cirurgia e, posteriormente, quatro estudos sobre tratamento conservador 1,7-9 Desses, o estudo com maior amostra avalia, retrospectivamente, 242 pacientes, que foram tratados com irrigação nasal de gentamicina tópica, aminoglicosídeos sistêmico, debridamento com solução de glicerina e aplicação diária de irrigação com solução salina. Os autores referem que houve significante melhora em 88% deles em um seguimento médio de 8,2 anos 1 Outros dois avaliaram o uso da Ciprofloxacina oral, associada com lavagem e lubrificação nasal, e obtiveram bons resultados 7,8 O quarto estudo ( o único ensaio com controle) comparou três modalidades de tratamento conservador em três grupos de 10 pacientes (N=30). Em um grupo foi realizada apenas lavagem nasal com ducha alcalina. Em outro foi usado uma injeção submucosa de Placentrex (Extrato de placenta humana-cada ml da injeção é derivado de 0,1 g de placenta humana) e o terceiro grupo recebeu rifampicina oral associada com ducha alcalina. Os tratamentos foram aplicados durante 3 meses e o resultado mostrou superioridade do tratamento com a rifampicina. O seguimento de um ano mostrou melhora consistente em 70% dos pacientes do grupo da rifampicina 9. Embora esses estudos sejam também de baixa qualidade metodológica, mostram que os resultados são semelhantes ou melhores que aqueles apresentados nos estudos com os procedimentos cirúrgicos. Nenhum dos estudos encontrados respondeu a nossa pergunta original. Todos eles só foram incluídos devido a não existência de estudos comparativos e, mesmo não tendo a intenção de comparar desfechos históricos, esse fato coloca todos no mesmo nível de aceitabilidade.

9 Conclusão: As evidências encontradas são de baixa qualidade metodológica. Entretanto, essas evidências sugerem que o tratamento conservador, com lavagem local diária, remoção das crostas com solução alcalina, lubrificação e uso tópico e sistêmico de antibióticos, apresentam, no mínimo, resultados semelhantes ao tratamento intervencionista cirúrgico. Recomendação: O tratamento da rinite atrófica ou ozena deve ser conservador e inclui: 1.ações tópicas como lavagem nasal diária utilizando solução alcalina, remoção das crostas, lubrificação e antibióticos. 2.antibioticoterapia sistêmica, que pode incluir a rifampicina ou os aminoglicosídeos ou a ciprofloxacina, na dependência da avaliação individual de cada caso, do seu custo benefício e dos seus diferentes efeitos adversos. Esta consultoria não recomenda o tratamento cirúrgico para a rinite atrófica ou ozena.

10 Bibliografia: 1.Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases. Am j rhinol 2001;15: Dutt SN, Kameswaran M. The aetiology and management of atrophic rhinitis. J Laryngol Otol. 2005;119(11): Sheen-Yie Fang, Ying-Tai Jin. Application of endoscopic sinus surgery to primary atrophic rhinitis? A clinical trial. Rhinology. 1998;36: Evidence Update on Rhinitis: Non-allergic Rhinitis. Disponível em: 5.Wallace DV et al. (Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2008). The diagnosis and management of rhinitis. An updated practice parameter.j allergy Clin Immunol. 2008;122(2suppl):S1-84 Disponível também em: 6.Richard D de Shazo e Scott Stringer. Atrophic rhinitis. Maio de 2009;UpToDate online Krzeska-Malinowska I, Held-Ziolkowska M, Januszek G. Successes and failures of ozena's medical treatment. Otolaryngol Pol. 2006;60(6):845-8 (Abstract) 8.Nielsen BC, Olinder-Nielsen AM, Malmborg As. Successful treatment of ozena with ciprofloxacin. Rhinology. 1995;33: Abhishek Jaswal, Avik Kumar Jana, biswajit Sikder, Tapan K. Nandi, Sanjoy Kumar Sadhukan, Anjan Das. Novel treamtent of atrophic rhinitis: early results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:

11 Cuiabá, 08 de outubro de 2009 Dr. Valfredo da Mota Menezes