Cuiabá. I Elaboração Final: 15/09/2009. II Autor: Valfredo da Mota Menezes. III Previsão de Revisão: / /

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1 Epistaxe Cuiabá

2 I Elaboração Final: 15/09/2009 II Autor: Valfredo da Mota Menezes III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Avaliação de técnicas e abordagens cirúrgicas V Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia VI Questão Clínica: 1.Em pacientes com epistaxe refratária ao tratamento conservador, a utilização da microscopia unilateral (transnasal microcirurgia) para a visualização, acesso, cauterização e/ou ligação da artéria fonte do sangramento, traz mais facilidades ou é mais benéfica que outras abordagens cirúrgicas? Diminui a possibilidade de efeitos adversos e complicações? 2. Qual a melhor opção para a visualização e acesso da artéria fonte do sangramento? Qual abordagem traz mais benefícios para o paciente? Qual a melhor técnica cirúrgica empregada? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: Cerca de 60% da população terá algum episódio de epistaxe durante a vida. Porém, a incidência varia com a idade, sendo maior nas idades extremas(crianças e idosos). É a mais comum urgência em otorrinolaringologia. Na dependência do local do sangramento, a epistaxe pode ser dividida em anterior, a mais comum, e posterior, geralmente as mais graves. Das epistaxes anteriores, 90% ocorrem por hemorragia em um dos vasos formadores do plexo de Kiesselbach, principalmente dos ramos septal da artéria etmoidal anterior; nasal lateral da artéria esfenopalatina ou de um ramo septal do ramo labial superior da artéria facial 1.. A grande maioria das posteriores tem a fonte nos ramos póstero-laterais da esfenopalatina 2

3 O tratamento é, na maioria das vezes, conservador, com uso de compressão, cauterização, tamponamentos, balões ou catéter (usados principalmente nas posteriores), os quais resolvem mais de 90% das epistaxes, especialmente as anteriores. Menos de 1% dos pacientes com epistaxes refratária ao tratamento conservador necessitarão de intervenção cirúrgica 3. As técnicas cirúrgicas para a correção das epistaxes refratárias vem sendo aperfeiçoadas e mudando a cada década. Historicamente, iniciou com a ligação da carótida externa, passou depois para a ligação da etmoidal anterior e da esfenopalatina por abordagem externa; após para a ligação trans antral da maxilar interna (uma das técnicas mais usadas); em seguida para a ligação anterior da artéria etmoidal;para a microcirurgia trans nasal e, finalmente, para a ligação da artéria esfenopalatina 4,. 5. Essa última técnica, introduzida por Prades em 1977, utiliza um microscópio, geralmente com objetiva de 250mm, que facilita a visualização. O meato médio é exposto após deslocamento da concha média na direção do septo nasal e da concha inferior na direção da parede lateral. Esse deslocamento é mantido por intermédio de um espéculo nasal retrátil. É feita uma incisão na borda caudal da conha média até o periósteo, que é então elevado juntamente com a mucosa, expondo, assim, o forâmen esfenopalatino e sua artéria, que será dissecada e seus ramos clipados ou seccionados por microcoagulação. 4,. 6,7. Alguns autores advogam que essa técnica é superior e traz menos complicações que a técnica e abordagem utilizadas na ligação trans antral da maxilar interna, uma das cirurgias mais utilizadas. Com o surgimento da endoscopia e com um melhor conhecimento da anatomia vascular do nariz, novas técnicas e abordagens foram introduzidas nos últimos anos. Este trabalho tenta responder duas perguntas. A primeira é saber se a técnica cirúrgica e a abordagem por microscopia unilateral trazem mais benefícios e se são mais práticas que outras técnicas empregadas. A segunda é saber qual é, atualmente, a melhor técnica cirúrgica e qual o melhor método para abordar a fonte do sangramento e tratar as epistaxes refratárias ao tratamento conservador. IX Metodologia: Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3 (DARE, HTA, NHS EED) PubMed UpToDate Palavras-chaves: epistaxis OR posterior epistaxis

4 sphenopalatine artery And Endoscopic OR endoscopy AND surgery sphenopalatine artery AND microsurgery epistaxis AND microsurgery maxilary artery AND endoscopic OR endoscopy AND surgery Desenhos dos estudos buscados: 1. Revisão Sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos comparando as diferentes técnicas cirúrgicas e as diferentes abordagem para a visualização e tratamento do sangramento. 2.Ensaio clínico randomizado comparando as diferentes técnicas cirúrgicas e as diferentes abordagens para a visualização e tratamento do sangramento. 3.Não encontrando ensaios clínicos serão avaliadas as Séries de casos. X. Período pesquisado: 1980 a setembro de 2009 X.I. Resultados: XI.1. Resultado da busca para a primeira pergunta: Foram encontradas quatro séries de casos: 1.Stamm AC, Pinto JA, Neto AF. Microsurgery in severe poserior epistaxis. Rhinology.1985;23(4): Sulsenti G, Yanez C,. Recurrent epistaxis: microscopic endonasal clipping of the sphenopalatine artery. Rhinology. 1987;25(2); B. Romeo, Saetti. E. Microscopic and endoscopic ligature of sphenopalatine artery. Laryngoscope.1992;102: Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis. Laryngorhinologie.1997;76(2):77-82(Abstract). 7

5 X.I.2.Resultado da busca para segunda pergunta: Revisões Sistemáticas: Foram encontradas cinco Revisões. 1.Chopra R. Epistaxis: a review. J R Soc Promot Health. 2000;120(1): S. Kumar, A. Shetty, J. Rockey, E. Nilssen. Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation? Clin. Otolaryngol.2003;28: Feusi B, Holzmann D, steurer J. Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of surgical therapies.rhinology.2005;43(4): LER Pope, CGL Hobbs. Epistaxis: an update on curren management. Postgrad Med J. 2005;81: Richard Douglas, Peter-John Wormald. Update on epistaxis. Curren opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2007;15: Ensaios clínicos: Foram encontrados três ensaios clínicos: 1.Rejas Ugena E, Trinidad Ruiz G, Alvarez Dominguez J et al. Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries.acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57(5): Moshaver A, Harris JR, Lui R. et al. Early operatve intervention versus conventional tretment in epistaxis: randomized prospective trial. J Otolaryngol. 2004;33(3): Seno S, Arikata M, Sakurai H. et al. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery and the maxilary artery for the tretment of intractable posterior epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 2009;23(2):197-9(Abstract) 16 Estudo Coorte: Foram encontrados dois estudos, um retrospectivo: 1.N. Umapathy, A. Quadri, D.W. Skinner. Persistyent epistaxis: what is the best practice? Rhinology.2005;43: e um prospectivo: 2.Abdelkader M, Leong Sc, White PS. Endoscopic control of sphenopalatine artery for epistaxis: long-term results. J Laryngol Otol. 2007;121(8): (Abstract) 18

6 Série de casos não incluídos nas revisões: Encontramos apenas uma série 1.Arikata M, Seno S, Suzuki M et al. Endoscopic ligation of maxilary and sphenoplatine artery for intactable epistaxis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.2006;109(8):649-54(Abstract) 19 X.I.I.Estudos incluídos: X.I.I.1.Primeira pergunta:microcirurgia: 1.Stamm. Microsurgery in severe poserior epistaxis. 4 2.Sulsenti. Recurrent epistaxis: microscopic endonasal clipping of the sphenopalatine artery. 6 3.B. Romeo. Microscopic and endoscopic ligature of sphenopalatine artery 8. 4.Rudert. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis 7 Os quatro trabalhos apresentam a descrição da técnica cirúrgica empregada para a visualização e interrupção do sangramento pelo bloqueio da esfenopalatina. São séries de casos com inclusão de pacientes adultos com sangramento refratário posterior e, em todos os trabalhos, os autores afirmam que os resultados são superiores ao da ligação trans antral da maxilar interna. Comentários: Pelo fato de termos encontrado apenas séries de casos, não há como avaliar comparativamente esses estudos com qualquer outro. Dessa forma, a resposta à primeira pergunta fica prejudicada. A avaliação global de todos os trabalhos incluídos para a primeira e segunda perguntas trará, provavelmente, mais esclarecimentos. X.I.I.2.Segunda pergunta:

7 Revisões incluídas: S. Kumar Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation? 10 Objetivos:1. Apresentar e discutir dados de publicações sobre ligação endoscópica trans nasal da artéria esfenopalatina; 2.comparar os desfechos com técnicas cirúrgicas correntes; 3.fazer recomendações futuras. Método:busca nas bases Embase e MedLine de trabalhos publicados entre 1967 e 2002 em língua inglesa ou não. Seriam incluídos estudos sobre ligação trans nasal endoscópica da artéria esfenopalatina. Resultados: foram incluídos 11 estudos, todos séries de casos retrospectivos. A taxa de sucesso no controle da epistaxe variou de 92 a 100%. Na maioria dos trabalhos a ligação da artéria foi com clipe (seis estudos), com diatermia(dois estudos) ou diatermia e clipe (três estudos). Os estudos foram então comparados com outros estudos que apresentavam outras técnicas para tratamento da epistaxe. Conclusões: Os autores concluem que a revisão das séries de casos publicadas sugerem que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina talvez seja a abordagem definitiva para o tratamento cirúrgico da epistaxe posterior. Comentários: Trata-se de uma revisão com inclusão apenas de séries retrospectivas pelo fato de não terem sido encontrados estudos prospectivos. Os autores, mesmo sem definição dos desfechos avaliados, fazem uma comparação com controles históricos utilizando outras séries de casos, com técnicas e abordagens diferentes, e concluem, sem a mínima base científica, que a ligação endoscópica é melhor. 2. Feusi: Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of surgical therapies 11 Objetivos: avaliar comparativamente duas técnicas cirúrgicas, ligação da artéria maxilar interna e ligação da artéria esfenopalatina, analisando dois desfechos, recorrência de hemorragia e complicações pós cirurgia, no tratamento da epistaxe posterior. Método: Pesquisas na Cochrane library (2004, issue 1) e MedLine de 1966 até maio de 2004 sem restrição de idiomas. Seriam incluídos estudos que relatassem tratamento de epistaxe posterior em pacientes adultos utilizando uma das duas técnicas. Séries de

8 casos só seriam incluídas se relatassem, no mínimo, três pacientes. O seguimento deveria ser de, no minimo, 30 dias. Resultados: foram incluídos 28 estudos. Todos eram retrospectivos. Desses, 15 eram sobre ligação da maxilar interna e 13 sobre a ligação da esfenopalatina. 1. Ligação da maxilar interna: os 15 estudos incluíram um total de 472 pacientes. A idade média foi de 57 anos. O tempo de seguimento variou de um a 48 meses. Em sete estudos (145 pacientes) não ocorreu nova hemorragia nos primeiros 30 dias, nos demais houve variação entre 6% e 27% de novas hemorragias. Dados sobre recorrência de hemorragia em um ano foram relatados em oito estudos com taxa variando entre zero e 44%. O tempo de duração da cirurgia não foi descrito em nenhum estudo. O tempo de permanência no hospital após a cirurgia variou entre dois e 28 dias. A taxa de complicação variou de 2 a 85%. 2. Ligação da artéria esfenopalatina: os 13 estudos incluíram um total de 264 pacientes. A idade média foi de 60 anos. O seguimento variou de um a 38 meses. Recorrência de hemorragia no primeiro mês variou de 3 a 30%. A recorrência em um ano variou de zero a 30%. Complicações não ocorreram em seis trabalhos. Um estudo mostrou taxa de complicações de 53%. Quatro estudos relatam tempo cirúrgico variando entre 30 e 77 minutos. O tempo de permanência hospitalar após a cirurgia variou de um a 9 dias. Conclusões: Os autores não chegam a uma conclusão sobre qual a melhor abordagem para o tratamento da epistaxe posterior. Comentários: Revisão de estudos retrospectivos que tenta também utilizar comparador histórico entre duas abordagens diferentes para o tratamento da epistaxe posterior em adultos e, como não poderia ser diferente, não chega a uma conclusão. Faltam ainda estudos comparativos randomizados comparando técnicas e abordagens. Ensaios Incluídos: 1.Moshaver: Early operatve intervention versus conventional tretment in epistaxis: randomized prospective trial. 15 Objetivos:Comparar a ligação intra nasal endoscópica da artéria esfenopalatina com o

9 tamponamento nasal no tratamento da epistaxe recorrente Método:Os pacientes inicialmente eram submetidos ao tamponamento bilateral com Merocel e, nos casos de falha, eram então incluídos para dois tipos de tratamento, cirurgia endoscópica para ligação da artéria esfenopalatina ou tampão nasal com vaselina. Os desfechos principais avaliados foram: 1. número de dias de internação; 2.taxa de recorrência. Seriam também calculados os custos de cada tratamento. Resultados: foram incluídos 19 pacientes. Os pacientes submetidos à cirurgia tiveram redução de dias de internação(1,6 dias vs. 4,7 dias) e redução nos custos do tratamento quando comparados ao tratamento conservador. A cirurgia teve uma taxa de sucesso de 89% e com mínimas complicações. Conclusões: A ligação endoscópica da artéria esfenopalatina é um método excelente, bem tolerado e custo efetivo para o tratamento da epistaxe recorrente. Comentários: Infelizmente só tivemos acesso ao abstact desse estudo. Verifica-se, porém, que é um ensaio não randomizado e não cego e com pequena amostra. Não há, também, referência de como foi selecionada a amostra, tornando difícil avaliar a validade da comparação. 2.Rejas : Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries 14. Objetivo:Avaliar a eficácia de três diferentes tipos de tratamento para epistaxe posterior. Método: ensaio com inclusão de pacientes consecutivos para um dos três tipos de tratamento: tamponamento anterior (PA), tamponamento posterior(pp) ou cirurgia endoscópica(es) para ligação ou cauterização da artéria esfenopalatina ou etmoidal anterior. Todos os pacientes recebiam previamente uma intervenção e, na sequência, se esta falhasse, outra intervenção era efetuada, isto é, inicialmente era feito um tamponamento anterior e, em caso de falha, era então realizado um tamponamento posterior e se este falhava era realizado o tratamento cirúrgico. Foram incluídos todos os pacientes que procuraram o serviço com epistaxe posterior. Os principais desfechos avaliados foram: 1.fatores de risco; 2 tipo de tampão usado; 3.eficácia(sucesso ou falha) de cada tratamento; 4.tipo de cirurgia realizada; 5. complicações; 6. tempo total de permanência no hospital; 7. tempo de permanência após resolução da epistaxe. Resultados: No grupo PA foram incluídos 98 (53,3%) pacientes, no grupo PP foram

10 incluídos 66(35,9%) e no ES 20 (10,8%). A idade média dos pacientes foi de 62,78 anos. Significância estatística só foi alcançada para eficácia (tamponamento anterior foi efetivo em 41,3%, posterior em 63,2% e cirurgia em 90%), dias de internação hospitalar e dias pós-resolução(diferença de 2,77 dias entre tamponamento anterior e cirurgia e 4,14 dias entre posterior e cirurgia). Conclusões: As análises dos dados desse estudo demonstraram a utilidade e segurança das técnicas cirúrgicas, assim como a conveniência econômica de sua realização como uma alternativa ou mesmo como substituição do tratamento convencional não cirúrgico. Comentários: Esse estudo é, na verdade, uma grande e seqüenciada série de vários casos. As comparações dos resultados entre as diferentes formas de tratamentos ficam prejudicadas pelo fato de que um tratamento pode ter influenciado a resolução ou falha do tratamento posterior. Tal como o estudo anterior, também esse não é cego e nem randomizado e não traz informação acerca do modo que foi selecionada e/ou calculada a amostra. 3. Seno: Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery and the maxilary artery for the tretment of intractable posterior epistaxis 16 Objetivos:Avaliar a efetividade e as complicações da ligação endoscópica da artéria esfenopalatina ou da artéria maxilar no tratamento da epistaxe posterior. Resultados: A idade dos pacientes variou de 50 a 80 anos. Foram realizadas oito ligações endoscópica da esfenopalatina e três da maxilar. Conclusões: Os autores concluem que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina ou da artéria maxilar é tão segura quanto a embolização e é menos invasiva que a ligação trans nasal da artéria maxilar. É uma técnica simples e altamente efetiva para o tratamento de pacientes com epistaxe posterior intratável Comentários:Esse estudo busca uma resposta sobre qual a melhor técnica cirúrgica para a epistaxe posterior e tenta avaliar duas técnicas: a ligação da esfenopalatina ou a ligação da maxilar. Conclui, sem dados comparativos, que essas duas são melhores que a ligação trans nasal da maxilar e tão seguras quanto a embolização. Infelizmente, só tivemos acesso ao abstact desse estudo, com consequente dificuldade para uma melhor avaliação metodológica. Entretanto, o tamanho da amostra incluída deixa dúvidas sobre a casualidade ou não dos resultados.

11 Estudo Coorte incluídos: N. Umapathy: Persistyent epistaxis: what is the best practice? 17 Objetivos:Comparar a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina com qualquer outra intervenção cirúrgica para tratamento da epistaxe persistente. Método: Coorte retrospectiva. Foram avaliados, retrospectivamente, dois grupos de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para epistaxe persistente. Um grupo composto por pacientes submetidos a ligação endoscópica da esfenopalatina e outro submetido a qualquer tipo cirúrgico que não o anterior (cauterização nasal com tamponamento, ressecção da submucosa, ligação da etmoidal anterior, ligação da carótida externa e ligação da artéria maxilar). As variáveis avaliadas foram:1.sucesso; 2.tempo de hospitalização e 3. satisfação dos pacientes. Resultados:Foram avaliadas 41 cirurgias de ligação da esfenopalatina e 37 de outras cirurgias. A taxa de sucesso para a cirurgia de ligação da esfenopalatina foi de 40/41(97%) e das outras foi de 25/37(67%). O tempo de internação dos pacientes submetidos a ligação endoscópica da esfenopalatina foi menor que do outro grupo. Conclusões: a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina prova ser a melhor prática para manejar a epistaxe persistente com base nas taxa de sucesso, pequeno tempo de internação e maior satisfação dos pacientes. Comentários: Estudo retrospectivo que fez um levantamento de todas as cirurgias realizadas em período determinado (entre 1997 e 2004) e dessas escolhe-se algumas que possibilitavam a comparação quanto a idade, sexo, história prévia de epistaxe e fatores de risco. A possibilidade de viés está exatamente no fato de o pesquisador escolher qual registro deve ser incluído. Entretanto, pelo fato da não existência de ensaios comparativos, é um estudo que deve ser levado em consideração. 2.Abdelkader: Endoscopic control of sphenopalatine artery for epistaxis: long-term results 18 Objetivos:avaliar a cessação da hemorragia na pós-cirurgia imediata e recorrências tardias de epistaxes em pacientes tratados por ligação endoscópica da artéria

12 esfenopalatina. Método: coorte prospectivo. O principal desfecho avaliado foi recorrência da epistaxe no pós-operatório imediato e no seguimento de, no mínimo, 9 meses. Resultados: foram avaliados 43 casos, que foram submetidos a 45 procedimentos. A taxa de sucesso na prevenção de recorrência tardia foi de 93%. Toda recorrência que necessitou de nova intervenção ocorreu no primeiro mês da cirurgia. Nenhum paciente relatou complicações nasais. Conclusões: consideramos ser a ligação da artéria esfenopalatina um efetivo meio de conseguir o controle da epistaxe por longo período. Comentários: Infelizmente, só tivemos acesso ao abstract. Não há comparações com qualquer outro procedimento. XIIIEstudos não-incluídos: 1.Chopra R. Epistaxis: a review. 9 Motivo da não-inclusão:revisão não sistemática. 2. LER Pope: Epistaxis: an update on curren management 12 Motivo da não-inclusão; Revisão não sistemática. 3. Richard Douglas, Peter-John Wormald. Update on epistaxis 13 Motivo da não-inclusão: Revisão não sistemática. 4.Ralph Metson: Internal maxilary artery ligation for epistaxis: an analysis of failures 5 Motivo da não-inclusão: avaliamos apenas estudos relativos a artéria esfenopalatina. 4.Arikata: Endoscopic ligation of maxilary and sphenoplatine artery for intactable epistaxis. 19 Motivo: Esse é um estudo anterior ao estudo de Seno et al e retrata os pacientes inciais do trabalho XIV. Discussão: O nosso trabalho buscou responder duas perguntas. Na primeira buscou-se saber se a abordagem pela técnica da microcirurgia era mais vantajosa e mais

13 benéfica ao paciente que as outras técnicas. Pela segunda buscou-se saber qual a melhor técnica cirúrgica e qual a melhor abordagem. As revisões avaliadas no nosso estudo incluíram a grande maioria dos estudos - todos séries de casos - publicados até Uma das revisões conclui que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina talvez seja a abordagem definitiva para o tratamento da epistaxe posterior 10. A outra, melhor elaborada e com mais estudos avaliados, chega a conclusão que, com os estudos avaliados(série de casos), não é possível saber qual o melhor tratamento para a epistaxe posterior 11. Posteriormente a essas revisões, apenas cinco novos estudos foram encontrados e, desses, apenas três podem ser considerados ensaios que, embora não randomizados e não cegos, apresentam menor possibilidade de viés Embora nossas perguntas buscassem responder principalmente questões cirúrgicas, queríamos também saber se depois de falha do tratamento conservador caberia nova tentativa conservadora ou se a cirurgia deveria ser realizada. Assim, dois desses trabalhos compararam cirurgia com tamponamento, mostrando que a ligação da artéria esfenopalatina, pela técnica intra nasal endoscópica, apresentava vantagem e maior efetividade que o tratamento conservador por tamponamento bilateral. 14,15 O outro ensaio avaliou se a ligação da esfenopalatina ou da maxilar pela via endoscópica era melhor que ligação trans nasal da artéria maxilar e conclui que tanto a ligação da esfenopalatina quanto a ligação da maxilar pela via endoscópica são melhores que a outra técnica. 16. Os outros dois estudos incluídos foram estudos coortes, um retrospectivo 17 e outro prospectivo 18. Na falta de ensaio clinico randomizado esse é o desenho que apresenta menor viés, mas com menor qualidade metodológica para avaliar tratamento. Todos eles mostraram que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina traz mais vantagens que as outras abordagens. Dividimos nosso estudo em duas perguntas pelo fato de uma das demandas para o estudo solicitar o uso da microscopia na abordagem da epistaxe. Por esse motivo nossa estratégia de busca teve de ser diversificada. Entretanto, verificamos que, dentre os quatro estudos encontrados sobre microcirurgia, o mais recente trabalho foi publicado em Após esse período, todos os trabalhos encontrados foram relativos à abordagem endoscópica, demonstrando a tendência atual para essa tecnologia. Porém, não encontramos trabalhos avaliando comparativamente as duas técnicas e, por essa razão, não se pode concluir se uma é melhor que a outra, mantendo, assim, a dificuldade para a

14 resposta das perguntas do estudo. Não encontramos, também, trabalhos comparando a ligação da artéria esfenopalatina com a ligação da artéria maxilar. Os dois estudos analisados que avaliaram a ligação da artéria maxilar referem bons resultados. 5,16 Contudo, embora a grande maioria dos estudos avaliados tenha apresentado grande fraqueza metodológica, a tendência de todos eles foi favorável a abordagem endoscópica com ligação, principalmente, da artéria esfenopalatina. Teoricamente, pelo fato anatômico de a artéria esfenopalatina ser o ramo mais terminal de irrigação da fossa nasal, pode-se considerar a hipótese de que a ligação dessa artéria poderia trazer vantagens pela menor possibilidade de danos com a sua ligação. XV. Conclusões: 1.Os estudos encontrados e avaliados são de baixa qualidade metodológica. 2.A não inexistência de estudos comparativos entre as diferentes técnicas e/ou abordagens, impede qualquer conclusão sobre qual delas é a melhor para o tratamento da epistaxe posterior. XVI. Recomendações: Considerando: 1.a não-existência de estudos com boa qualidade metodológica comparando

15 técnicas e/ou abordagens cirúrgicas para o tratamento da epistaxe posterior; 2.que dos estudos avaliados, independente do desenho, a maioria apresenta tendência favorável à abordagem endoscópica e à ligação da artéria esfenopalatina; 3.o fato anatômico de a artéria esfenopalatina ser o ramo mais terminal de irrigação da fossa nasal; Esta assessoria recomenda que: Embora o tratamento cirúrgico para epistaxe possa ser realizado tanto com a abordagem endoscópica quanto com a abordagem e/ou técnica utilizando a microscopia, recomendamos, preferencialmente, a utilização da abordagem endoscópica e ligação da artéria esfenopalatina. XVI Bibliografia: 1.Chiu T, Dunn JS. An anatomical study of the arteries of the anterior nasal septum. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:33-6.

16 2.Thonton MA, Mahesh BN, Lang J. Poserior epistaxis: indentification of common bleeding sites. Laryngoscope 2005;115: Kotecha B; Fowler S; Harkness P; Walmsley J; Brown P; Topham J Management of epistaxis: a national survey. Ann R Coll Surg Engl 1996 Sep;78(5): Stamm AC, Pinto já, Neto AF. Microsurgery in severe poserior epistaxis. Rhinology.1985;23(4): Ralph Metson e Ronald Lane. Internal maxilary artery ligation for epistaxis: an analysis of failures.laryngoscope. 1988;98: Sulsenti G, Yanez C,. Recurrent epistaxis: microscopic endonasal clipping of the sphenopalatine artery. Rhinology. 1987;25(2);141-42; 7.Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis.laryngorhinootologie.1997;76(2):77-82(abstract) B. Romeo, Saetti. E. Microscopic and endoscopic ligature of sphenopalatine artery. Laryngoscope.1992;102: Chopra R. Epistaxis: a review. J R Soc Promot Health. 2000;120(1): S. Kumar, A. Shetty, J. Rockey, E. Nilssen. Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation? Clin. Otolaryngol.2003;28: Feusi B, Holzmann D, steurer J. Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of surgical therapies.rhinology.2005;43(4):300-4(ref) 12. LER Pope, CGL Hobbs. Epistaxis: an update on curren management. Postgrad Med J. 2005;81: Richard Douglas, Peter-John Wormald. Update on epistaxis. Curren opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2007;15: Rejas Ugena E, Trinidad Ruiz G, Alvarez Dominguez J et al. Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries.acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57(5): Moshaver A, Harris JR, Lui R. et al. Early operatve intervention versus conventional tretment in epistaxis: randomized prospective trial. J Otolaryngol. 2004;33(3):185-8

17 16. Seno S, Arikata M, Sakurai H. et al. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery and the maxilary artery for the tretment of intractable posterior epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 2009;23(2):197-9(Abstract) 17.N. Umapathy, A. Quadri, D.W. Skinner. Persistyent epistaxis: what is the best practice? Rhinology.2005;43: Abdelkader M, Leong Sc, White PS. Endoscopic control of sphenopalatine artery for epistaxis: long-term results. J Laryngol Otol. 2007;121(8): (Abstract) 19.Arikata M, Seno S, Suzuki M et al. Endoscopic ligation of maxilary and sphenoplatine artery for intactable epistaxis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho.2006;109(8):649-54(Abstract) Cuiabá, 15 de setembro de 2009 Dr. Valfredo da Mota Menezes