Farmacologia da Infeção UP3 1

Transcrição

1 Farmacologia da Infeção UP3 1 Objetivo 2 INFECÇÕES DO TRACTO GASTROINTESTINAL 1. Fisiologia e anatomia Todos nós estamos ligados ao ambiente externo através do nosso tracto GI. Devido à diferente natureza das superfícies da mucosa dos vários segmentos do intestino, processos infecciosos específicos tendem a ocorrer em cada segmento. Vilosidades e microvilosidades fazem do intestino delgado a sítio primário de absorção, devido ao aumento significante da área de superfície. Componentes: Boca Intestino delgado Orofaringe Intestino grosso Esófago Recto Estômago Ânus 2. Flora saprófita do tracto GI Apesar da acidez do estômago, que previne uma colonização significativa neste loca em circunstâncias normais, muitas espécies conseguem atravessar esta barreira tornandose residentes no tracto intestinal inferior. Normalmente o intestino delgado superior contem uma flora escassa bactérias (streptococci e lactobacilli) e algumas leveduras enquanto o ílio distal se encontra colonizado por uma maior quantidade de Enterobacteriaceae e Bacteroides spp. As crianças são colonizadas por flora epitelial normal humana como staphylococci e Corynebacterium, entre outros organismos gram positivos logo após o nascimento. Com o passar do tempo o conteúdo da flora normal modificase. A flora normal do cólon de um adulto é estabelecida relativamente cedo e consiste principalmente por espécies anaeróbias como Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Bifidobacterium e Eubacterium. Os aeróbios como enterobactérias, são em larga escala ultrapassados pelos anaeróbios estando estes numa proporção de 1000:1. O número de bactérias por grama de fezes vai aumentando à mediada que se avança no cólon até há porção terminal, onde existem em maior número. Cerca de 80% do peso seco de fezes de um indivíduo saudável consiste em bactérias. 3. Infecções comuns do tracto GI Gastroenterites e s Em todo o mundo as diarreias são a segunda grande causa de morte. Mesmo em países desenvolvidos existe uma morbilidade considerável associada a estas desordens. Patogénese Em semelhança com a patogénese das UTI s, as características do hospedeiro como as do microrganismo invasor são essenciais na determinação da capacidade do m.o. patogénico entérico causar diarreia microbiana. Factores do hospedeiro Linhas de defesa do homem: Acidez do estômago ambiente adverso para certos m.o.

2 Farmacologia da Infeção UP3 2 Movimentos peristálticos o movimento interfere com a capacidade de adesão de certos m.o. Camada mucosa de revestimento do tracto GI detém os m.o. prevenindo a sua propagação pelo intestino, permitindo assim que os mecanismos imunológicos actuem. Flora normal por estratégia de competitividade previne a colonização de m.o. potencialmente patogénicos Higiene pessoal Idade O tracto GI é considerado uma continuação do exterior do corpo, pois está exposto ao ambiente externo (ar, água e comida). Um passo inicial na patogénese das infecções entéricas é a ingestão do patogéneo. A maioria dos patogéneos são adquiridos por via fecaloral. Sempre que há uma redução na flora saprófita devido a antibióticos ou a algum factor do hospedeiro, a resistência do tracto GI é significativamente reduzida. O exemplo mais comum do efeito protector da flora saprófita é o desenvolvimento do síndrome da colite pseudomembranosa (PMC). Esta doença inflamatória do intestino grosso é causada pelas toxinas do Clostridium difficile. Quase todos os agentes antimicrobianos e vários agentes contra o cancro têm sido associados com o desenvolvimento de PMC. Este síndrome é também conhecido como colite associada a antibióticos. Os antibióticos também podem levar a desequilíbrios químicos. Factores microbianos Os factores microbianos estão directamente relacionados com a virulência do microrganismo invasor factores que permitem ultrapassar as defesas do hospedeiro e a sua entrada no organismo humano deve ser feita numa altura em que um ou mais mecanismos de defesa estejam inactivos. Por exemplo, alguns m.o. patogénicos detectados nas fezes são capazes de sobreviver quando a acidez do estômago é reduzida por ingestão de bicarbonato ou de fármacos para úlceras. Os m.o. patogénicos ingeridos no leite têm melhores condições de sobrevivência e disseminação, pois o leite também neutraliza a acidez do estômago. Organismos tal como Mycobacterium tuberculosis, Shigella, E. coli e C. difficile conseguem sobreviver à exposição ao ácido gástrico, e por isso requerem um inoculo de infecção muito menos do que os m.o sensíveis ao ácido, tal como a Salmonella. Mecanismos de patogénese primários O tracto GI normal de um adulto recebe cerca de 8L de fluidos ingeridos diariamente, mais as secreções das várias glândulas que contribuem na digestão, não sendo estas totalmente reabsorvidas. Assim, qualquer desequilíbrio no fluxo normal ou reabsorção de fluidos pode ser prejudicial ao organismo do hospedeiro.

3 Farmacologia da Infeção UP3 3 Dependendo da sua interacção com o hospedeiro, os m.o. patogénicos entéricos podem causar doença por uma ou mais formas das descritas: Por alteração do equilíbrio de agua e electrólitos no intestino delgado, resultando numa excessiva perda de fluidos. Na maior parte dos casos, este processo é mediado por produção de enterotoxinas. Este processo é nãoinflamatório. Provocando destruição celular e/ou uma resposta inflamatória com invasão das células do hospedeiro e possível produção de citotoxinas, geralmente no cólon. Por penetração na mucosa intestinal com subsequente disseminação e multiplicação em células linfáticas ou reticuloendoteliais fora do intestino; este tipo de infecções é considerado sistémico. Enterotoxinas: Alteram a actividade metabólica das células epiteliais do intestino, resultando num outpouring de electrólitos e fluído para o lúmen. Actuam primariamente no jejuno e íleo superior, onde o transporte do fluído acontece. Ex. clássico: enterotoxina da Vibrio Cholerae (consiste em 2 subunidades A e B) Os vibrio nãocólera produzem doença clinicamente igual à cólera (mas são serologicamente diferentes) através de uma toxina muito similar Toxina susceptível ao calor (LT) produzida por E. Coli enterotoxigénica. Existe também uma toxina estável ao calor (ST) com outras propriedades, o seu efeito é mediado pelo GMP. Citotoxinas: Actuam para provocar ruptura nas estruturas das células epiteliais do intestino do indivíduo. Quando destruídas, estas células deslizam da superfície, deixandoa desprotegida. As funções secretoras e absorsoras das células não são desempenhadas. O dano tecidular induz uma forte resposta inflamatória do hospedeiro, aumentando o dano tecidular. Disenterias doença destruidora da mucosa, que ocorre quase exclusivamente no cólon. Ex.: E. Coli enterohemorrágica; toxina Shiga Neurotoxinas: Intoxicação alimentar pode ocorrer em consequência da ingestão de toxinas. Agentes bacterianos: Staphylococus aureus e Bacillus Cereus; cujas toxinas causam vómitos, independentemente de outras acções da mucosa intestinal. Os staphylococus que desencadeiam intoxicação desenvolvemse em alimentos aquecidos/quentes principalmente em carne e lactcínios, produzindo a toxina. A doença manifestase entre 26h após ingestão. O Bacillus Cereus produz 2 toxinas: toxina hemética, provocando vómitos e outra que desencadeia diarreia. Também adquirido por ingestão de arroz, carne cozinhada, vegetais e sobremesas. Causa mais comum de intoxicação alimentar: Clostridium perfingens tipo A provoca uma suave, autolimitada (usualmente 24h) gastroentrite, ocorre frequente em incidências hospitalares. Uma das mais potentes neurotoxinas é a de Clostridium Botulinum previne a libertação de ACh nas junções nervosas colinérgicas, causando paralisia flácida (flaccid) Adesão

4 Farmacologia da Infeção UP3 4 Habilidade de um mo. para causar doença pode também estar dependente da sua habilidade para colonizar e aderir a uma região relevante do intestino. Certos organismos produzem um antigénio de aderência factor de colonização antigénico que dá ao organismo a sua capacidade de aderência. Certas estirpes de E.coli como EPEC ligamse e aderem à borda em escova intestinal. Esta aderência localizada é mediada pela produção de pili. Após ligação, EPEC perturba a normal função da célula por desfazer o epitélio, causando assim diarreia. Genes responsáveis pela aderência inicial de ETEC, EHEC e EPEC às células do epitélio intestinal residem num plasmídeo transmissível. EHEC tem habilidade de se ligar ao epitélio intestinal e causar destruição e também produz a toxina de Shiga que dissemina para a corrente sanguínea, causando dano sistémico às células vasculares endoteliais de vários órgãos. Após a aderência inicial e essencial às células da mucosa GI, alguns patogénios entéricos são capazes de ganhar acesso ao ambiente intracelular. permite ao organismo alcançar tecidos profundos, ter acesso a nutrientes para crescimento e possivelmente evitar o sistema imunitário do hospedeiro. No caso de diarreia causada por Shigella, o principal mecanismo de produção de doença consiste em: 1) Desencadear e dirigir a sua própria entrada em células epiteliais do cólon por genes localizados num plasmídeo e, uma vez internalizadas 2) dáse a rápida multiplicação na submucosa e lamina própria e disseminação intra e extracelular para outras células do epitélio adjacentes Estas actividades levam a extensiva destruição de tecido superficial. Se estes 2 passos não ocorrerem, um não leva à apresentação clínica de disenteria clássica. No caso da Salmonella, esta interage com as microvilosidades apicais do epitélio do cólon, desfazendo a borda em escova. Também estimula a célula do hospedeiro a internalizala através de rearranjos dos filamentos de actina do hospedeiro e outras proteínas do citoesqueleto. Assim que estiverem internalizadas nas vesículas endocíticas das células epiteliais do hospedeiro, os organismos começam a multiplicarse. Certos serotipos de Salmonella como S.typhi, usam o epitélio do cólon como via para ganhar acesso às camadas da submucosa, linfonodos mesentéricos e subsequentemente à corrente sanguínea. A entrada de Salmonella é um processo complexo que envolve vários genes essenciais assim como condições ambientais particulares das células do hospedeiro. Pensase que a invasão também contribui para a patogénese de doenças associadas com espécies de vibrios, campylobacters, Yersinia enterocolitica, etc. Mecanismo Produção de Toxinas Enterotoxina Microrganismo Vibrio cholera

5 Citotoxina Neurotoxina Adesão perto ou nas mucosas Farmacologia da Infeção UP3 5 Noncholera vibrios Shigella dysenteriae E. coli enterotoxigenica Salmonella spp. Clostridium difficile (toxina A) Aeromonas Campylobacter jejuni Shigella spp. Clostridium difficile (toxina B) Clostridium perfringens E. coli enterohemorragica Clostridium botulinum Staphylococcus aureus Bacillus cereus E. coli enterepatogenica E. coli enterohemorragica Shigella spp. E. coli enteroinvasiva Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Outros factores de virulência Outros factores de virulência que parecem estar envolvidos no desenvolvimento de infecções no tracto GI incluem características como motilidade, quimiotaxia e produção de mucinase. Alem disso a existência de antigénios específicos e alguns componentes na parede celular do m.o. também estão associados a virulência. Manifestações clínicas Os sintomas clínicos experienciados pelo paciente dependem do mecanismo de patogénese seguido pelo m.o. invasor. Pacientes com um m.o. que cause desequilíbrio electrolítico não têm leucócitos presentes nas fezes e a diarreia é aquosa. A febre e ausente ou ligeira. Apesar de náuseas, vómitos e dor abdominal poderem ser também sintomas, o principal é a perde de fluidos intestinais. Pacientes com um m.o. que cause destruição celular e inflamação têm leucócitos fecais. A diarreia é caracterizada pela presença de muco e, em alguns casos, de sangue. A febre é o componente predominante da sintomatologia assim como dor abdominal e cãibras. Pacientes com um m.o. mais invasivo (penetração e disseminação) apresentam sintomas e sinais de uma infecção sistémica como dor de cabeça e febre. A diarreia nestes casos não é predominante podendo ser ligeira ou ate mesmo ausente. Mecanismo de patogénese Desequilíbrio electrolítico e inflamação (citotoxinas) Sintomas aquosa Sem leucócitos fecais Sem febre Disenteria (muco, sangue, células brancas) Febre Agentes etiológicos exemplos Vibrio cholera E. coli enterotoxigenica Bacillus cereus Shigella spp. E. coli enteroinvasiva Salmonella enteritidis

6 Penetração e disseminação Epidemiologia Leucócitos fecais Sinais de infecção sistémica Febre Farmacologia da Infeção UP3 6 Yersinia enterocolitica Salmonella typhi Instituições A diarreia pode ser um grande problema em instituições como creches, hospitais e lares de idosos. Este pode deverse à difícil manutenção da higiene individual nestas condições. do viajante Indivíduos que viajem ate áreas geográficas com condições sanitárias deficientes ou com hábitos alimentares diferentes. Alimentos e águas contaminadas. Pacientes imunocomprometidos. Agentes etiológicos M.O. Fontes Distribuição Bacillus cereus Clostridium botulinum S. aureus Clostridium perfringens Carne, vegetais, arroz Vegetais, carne e peixe Carne, saladas, mercearia Carnes, farinhas Aeromonas Água Campylobacte r spp. Clostridium difficile Água, farinhas, leite Terapia antibiotica EPEC? ETEC Alimentos, água mais comum em PVD Apresentação clínica Intoxicação: vómitos e diarreia aquosa Paralisia neuromuscular Intoxicação: vómitos aquosa aquosa ou disenteria Disenteria Disenteria aquosa aquosa Mecanismo patogénico Ingestão de toxina Ingestão de toxina Ingestão de toxina Ingestão de toxina Enterotoxina Citotoxina Citotoxina Enterotoxina Citotoxina Aderência e invasão sem multiplicação Enterotoxina Leucócitos fecais + +/ EIEC Alimentos Disenteria Enterotoxina + EHEC Carnes aquosa e com sangue Citotoxina /+ Salmonella spp. Alimentos, água Disenteria + Salmonella Alimentos, Trópicos e Febre Penetração +

7 Farmacologia da Infeção UP3 7 typhi água PVD entérica (monocitos e não PMN s) Shigella spp. Alimentos, água Disenteria + Shigella dysenteriae Vibrio cholera Yersinia enterocolitica Água Água, marisco Água, leite, carne de porco Trópicos e PVD Áreas costeiras Disenteria aquosa aquosa e febre entérica Citotoxina Enterotoxina Citotoxina Penetração Configurações institucionais: A diarreia pode ser um grande problema em configurações institucionais como creches, hospitais e lares de idosos. M.o. reportados como causadores de surtos nas creches: o Shigella o Campylobacter jejuni o Giardia lamblia o Cryptosporidium o Rotavirus Estas infecções podem ser disseminadas aos membros da família. M.o. causadores de surtos reportados em lares de idosos e outros postos de cuidados: o anteriores o E.coli hemorrágica M.o. reportados como causadores de diarreia nasocomial em hospitais, lares de idosos e outros postos de cuidados: o Clostridium difficile (patogénio difícil que sobrevive facilmente em superfícies) dos viajantes: Os indivíduos que viajam até zonas geográficas em desenvolvimento com condições sanitárias pobres são particularmente um grande grupo de risco no desenvolvimento da diarreia caso não tomem atenção aos seus hábitos alimentares. Em áreas com pobre saneamento, os patogénios entéricos contaminam facilmente a água e a comida. M.o.: o E. coli enterotoxigénica o Salmonella o Shigella o Campylobacter spp. o Vibrios Surtos por fontes alimentares e de água: Comida crua, peixe e ovos mal cozinhados, moluscos ou carnes, e leite não pasteurizado, aumenta o risco de certas infecções bacterianas, parasíticas e virais. Muitos surtos de fontes de alimentação podem ser devidas a más práticas de higiene dos manobradores de alimentos (como não lavar as mãos após ir à casa de banho). O potencial de disseminação alargada dos patogénios de fontes alimentares tem aumentado devido a factores como a tendência de comer fora de casa, a exportação e importação de fontes de comida e viajar. + /+

8 Farmacologia da Infeção UP3 8 Os surtos de diarreia por fontes de água causados por Giardia lamblia e Cryptosporidium têm sido atribuídos às águas de superfície filtradas inadequadamente. As águas recreacionais, incluindo águas de piscinas, podem também tornarse contaminadas com patogénios entéricos como Shigella e G. lamblia, devido a práticas sanitárias deficientes. Hospedeiros imunocomprometidos: infectados com HIV (muito comum) transplantados indivíduos a receber quimioterapia Podem ser um desafio de diagnóstico para os médicos e microbiologistas. Patogénios que têm sido identificados como causadores de diarreia recorrente ou crónica: Salmonella, Shigella, Campylobacter Cryptosporidia, Isospora belli Microsporidia Entamoeba histolytica Mycobacterial spp Giardia lamblia Cytomegalovirus 4. Outras infecções do tractoo GI Esofagite infecção da mucosa do esófago que pode causar dificuldade de engolir ou sensação de algo alojado na garganta. M.o. mais comuns: Candida spp (+++ albicans) Herpes simplex virus Cytomegalovirus Gastrite inflamação da mucosa gástrica associada a náuseas, vómitos, e febre causado por Helicobacter pylori (obtido por biopsia gástrica), podendo permanecer muitos anos assimptomático. Sintomas: náuseas dor abdominal superior vómitos febre Proctite Inflamação do recto frequentemente associada a m.o. patogénicos de DST s. Sintomas: comichão descarga mucosa do recto formação de úlceras e abcessos (em infecções já em estado avançado) A maior parte das infecções são sexualmente transmitidas através de penetração anal Microorganismos: Chlamydia trachomatis Herpes simplex Syphilis Gonorrea Múltiplas: Agentes incomuns e aqueles que não têm sido inoculados, como a mycobacteria, que pode estar associada com a doença de Crhon, e as bactérias associadas com a doença de Whipple,

9 Farmacologia da Infeção UP3 9 identificados por métodos moleculares como um novo agente, Trophyrema whippelii, são também candidatos a agentes etiológicas de doenças GI. Ocasionalmente, culturas fecais de pacientes com diarreia permitem crescimento rápido de organismos como enterococci, Pseudomonas spp ou Klebsiella pneumoniae, não encontrados em números tão elevados como a flora normal. Agentes de doenças sexualmente transmitidos podem causar sintomas GI quando introduzidos no cólon via penetração anal (ex.: complexo intracelular Mycobacterium avium). 5. Diagnóstico Laboratorial COLHEITA recipiente estéril pequena quantidade (tamanho de uma noz ~ 5mL) fezes não moldadas e não contaminadas com urina colheita com zaragatoa em bebés PROCESSAMENTO meio de transporte CaryBlair o processamento deve ser feito de forma rápida de modo a impedir o crescimento de outros m.o. que possam impedir a identicação dos patogénicos Colheita e transporte das amostras Se um agente etiológico não é isolado com uma primeira cultura ou exame visual duas amostras adicionais devem ser enviadas para o laboratório ao longo dos próximos dias. Como os organismos podem ser eliminados de forma intermitente, a recolha de amostras em diferentes momentos durante vários dias, aumenta a probabilidade de recuperação. Determinados agentes infecciosos, tais como Giardia, podem ser de difícil detecção, exigindo o processamento de múltiplas amostras durante várias semanas, por aspirado duodenal. Considerações Gerais As amostras que podem ser enviadas ao laboratório dentro de 1 hora após colheita podem ser recolhidas a limpo, num recipiente de papelão ou de plástico. A colheita de fezes para examinação directa por ensaio da toxina do Clostridium difficile, por microscopia imunoelectrónica para detecção de vírus, por ELISA ou teste de aglutinação látex para rotavirus deve ser feita sem quaisquer conservantes ou líquidos adicionados. O Volume de fezes líquidas, deve ser no mínimo, igual a 1 colher de chá (5 ml) ou ao tamanho de uma noz para a maioria dos procedimentos. Amostras de fezes para Cultura Bacteriana Se um atraso de mais de 2 horas está previsto no transporte da amostra até ao seu processamento esta deve ser colocada num meio de transporte. O meio de transporte Cary Blair é o que melhor preserva a viabilidade de agentes patogénicos bacterianos intestinais, incluindo Campylobacter e Vibrio spp.

10 Farmacologia da Infeção UP3 10 Como a Shigella spp. é sensível, um meio de transporte de partes iguais de glicerol e 0,033 M de tampão fosfato TE (ph 7,0) apoia a viabilidade de Shigella melhor do que o CaryBlair. Para este efeito, o meio de transporte de refrigerado produz melhores resultados. Se a recolha de fezes não for possível, uma zaragatoa rectal pode substituir esta como um modelo para cultura bacteriana ou viral, mas não é tão bom, principalmente para o diagnóstico em adultos. Em caso de suspeita de infecção intestinal por Campylobacter, a zaragatoa deve ser colocada em meio de transporte CaryBlair para evitar a secagem. As zaragatoas não são aceitáveis para a detecção de parasitas, toxinas ou antigénios virais. Amostras de fezes para Vírus Uma amostra de fezes para cultura de viral deve ser refrigerada se não for inoculada em cultura de celular após 2 horas da colheita. Uma zaragatoa rectal, e um transporte em meio de Stuart s modificado são os procedimentos adequados para a recolha da maioria dos vírus a partir das fezes. Vários tipos de amostras Outras amostras que podem ser obtidas para o diagnóstico de infecção do trato GI incluem o aspirado duodenal (geralmente para a detecção de Giardia ou Strongyloides), que devem ser examinadas imediatamente por microscopia directa para a presença do protozoário trofozoíde móvel, cultivadas por bactérias, e colocado em álcool polivinílico (PVA), um fixador para exame parasitário. Uma sequência de teste revelouse útil para diagnosticar parasitas duodenais, como Giardia, e para isolar Salmonella typhi de portadores e pacientes com febre tifóide aguda. O paciente engole uma cápsula de gelatina contendo um comprimento de corda enrolada, que é deixado fora da cavidade oral. Depois de um período predeterminado, durante o qual a cápsula chega ao duodeno e se dissolve, a corda, agora coberta de conteúdo duodenal, é recolhido e entregue imediatamente ao laboratório. Detecção directa de agentes da gastroenterite nas fezes Uma directa porção de material fecal húmido, particularmente com líquido ou fezes não formadas é o método mais rápido para a detecção destes agentes. Um exame de uma directa porção de material fecal húmido apresentando uma área com sangue ou muco, com a adição de uma parcela igual de azul de metileno Loeffler s, é útil na detecção de leucócitos, para diferenciação entre os diversos tipos de síndromes diarreicas. Recorrendo à microscopia de campo escuro e de contraste de fase, as formas curvas do Campylobacter podem ser observadas numa uma amostra a quente. A água imobiliza o Campylobacter e não deve ser utilizada. A coloração de gram, a detecção antigénica e o PCR podem também ser usados para o diagnóstico de certos agentes etiológicos. Cultura de material fecal para o isolamento de agentes etiológicos As amostras de fezes devem ser inoculadas em diversos meios para rendimento máximo, incluindo o ágar sólido e em caldo. Organismos para cultura de rotina: Amostras de fezes para cultura de rotina devem ser examinadas relativamente à presença de Campylobacter, Salmonella e Shigella spp. A Detecção de Aeromonas spp. devem também ser incorporadas nos procedimentos de rotina de cultura de fezes. O custo de fazer uma examinação fezes de cada paciente para os potenciais patógenos entéricos, é proibitivo e cabe a cada laboratório avaliar quais as bactérias que devem ser

11 Farmacologia da Infeção UP3 11 examinadas numa cultura de rotina consoante os agentes etiológicos mais incidentes na área onde o laboratório se encontra a opera. Métodos de cultura de rotina: As amostras recebidas para a detecção das Enterobacteriaceae, Salmonella e Shigella spp. mais frequentemente isoladas devem ser inoculadas num meio de suporte pouco selectivo e diferencial e num meio moderadamente selectivo. Um meio altamente selectivo, não parece ser eficaz. O meio gelosesangue (ágar de soja com sangue de carneiro 5%, meio muito pouco selectivo) é um excelente suporte. Este permite o crescimento de leveduras, estafilococos e enterococcus, para além de bacilos gramnegativos. Para além disso, este meio vai permitir desenvolver o teste de oxidase como método de diagnóstico. O meio ágar mais selectivo deve permitir o crescimento da maioria das Enterobacteriaceae, vibrios e outros possíveis patogéneos. O meio ágar MacConkey funciona bem como meio mais selectivo, existindo alguns laboratórios que usam eosinaazul de metileno (EMB), uma vez que este é levemente mais inibidor. O uso deste meio permite apenas o crescimento de bactérias gram e a diferenciação dos fermentadores de lactose dos não fermentadores. Salmonella/Shigella: Para a detecção de Salmonella e Shigella a amostra deve ser inoculada num meio ágar moderadamente selectivo, tal como um meio Hektoen Enteric, ou desoxicolato xiloselisina (XLD). Estes meios inibem o crescimento da maioria das Enterobacteriaceae, permitindo assim o isolamento de Salmonella e Shigella spp. Outros meios entéricos altamente selectivos para a SalmonellaShigella são: o sulfito de bismuto, desoxicolato, ou verde brilhante que podem inibir algumas espécies de Salmonella ou Shigella. Todos estes meios são incubados a C e examinados 24 e 48 horas após incubação. Campylobacter: As amostras para o isolamento de Campylobacter jejuni e Campylobacter coli devem ser inoculadas em meio ágar selectivo contendo agentes antimicrobianos que suprimem o crescimento da flora normal, mas não de Campylobacter spp. A introdução de um meio de sangue, ou um meio do carvão vegetal com componentes antimicrobianos que tornam o meio mais selectivo permite um melhor isolamento de Campylobacter spp. Estas placas são incubadas numa atmosfera de microaerofilia a 42 C e examinadas em 24 e 48 horas para colónias suspeitas. Caldos de enriquecimento Os Caldos de enriquecimento são usados para o isolamento reforçado de Salmonella, Shigella, Campylobacter e Y. enterocolitica, embora a Shigella, normalmente não sobrevive ao enriquecimento. Caldos gram (GN Hajna) ou caldo selenito F apresentam bons rendimentos de isolamento. Os caldos de enriquecimento para Enterobacteriaceae devem ser incubados a 35ºC durante 68 horas e algumas gotas devem ser repicadas para no mínimo duas placas de meios selectivos. O caldo Campytioglicolato enriquecido aumenta o rendimento de culturas positivas para Campylobacter spp, embora não seja um procedimento de rotina. O caldo enriquecido para o Campylobacter é refrigerado para um mínimo de 8 horas antes de algumas gotas serem inoculadas no meio ágar Campylobacter e incubado a 42ºC numa atmosfera microaerofilica.