Manual do Credenciado ODONTOLOGIA

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1 Manual do Credenciado ODONTOLOGIA

2 ÍNDICE APRESENTAÇÃO Saúde CAIXA BENEFICIÁRIOS Convênio Pró-Saúde CREDENCIAMENTO... 8 Alteração de dados cadastrais... 8 Rescisão do Contrato sem justo motivo... 9 Rescisão do Contrato por justo motivo... 9 Rescisão do Contrato rotina Advertência ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Procedimentos não codificados na Tabela EXAMES COMPLEMENTARES ATENDIMENTO Dia/Hora normal Urgência/Emergência Hospitalar e/ou Especial AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde PAGAMENTO Observações sobre o pagamento: AUDITORIA GLOSAS Motivos de glosas: GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico Tabelas RCPS Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços Instruções para preenchimento do RCPS Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT. 30 Instruções para preenchimento da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT GLOSSÁRIO LISTA DE FORMULÁRIOS RESUMO DA UTILIZAÇÃO DE GUIAS Vigência: 1 SET Versão 3

3 Prezada(o) Cirugiã(o)-Dentista, Este Manual do Credenciado Odontologia foi elaborado no intuito de disponibilizar informações sobre a Assistência Odontológica oferecida pela Caixa Econômica Federal aos seus empregados e beneficiários, por meio do Saúde CAIXA Programa de Assistência Médica Supletiva. Desde 1957, a Odontologia está presente no plano de saúde da CAIXA, sempre cuidando da saúde bucal em todos os níveis de atenção, como a promoção, preservação e recuperação da saúde e, também, a prevenção de doenças. Durante esses anos, estabelecemos uma parceria com profissionais credenciados em todo o território brasileiro. Você é um dos nossos parceiros. Vamos juntos participar do incremento da saúde bucal de milhares de pessoas que constituem os beneficiários do Saúde CAIXA. Atenciosamente, Equipe de Saúde Caixa Econômica Federal Vigência: 1 SET Versão 3

4 Alterações em relação à versão anterior Alterações no item 13 - Guia de Tratamento Odontológico: Obrigatoriedade dos campos "42 - Tipo de atendimento" e "43 - Tipo de Faturamento". Desobrigação do preenchimento do "Campo 41 - Data Término do tratamento". O campo deve ser preenchido após o término do tratamento. Esse campo em branco significa que o tratamento não foi encerrado. Substituição da tabela "Segmentos" pela tabela "Regiões". Apresentação Este Manual do Credenciado Odontologia tem como objetivo orientar os profissionais que fazem parte da rede de credenciados do Saúde CAIXA sobre normas, rotinas, atendimentos, tabela de procedimentos e enquadramento de códigos, auditoria e pagamento, complementando as informações constantes no Contrato de prestação de serviços. A Assistência Odontológica compreende um rol de procedimentos preventivos, curativos e de promoção da saúde bucal do beneficiário do Saúde CAIXA, nas diversas especialidades da odontologia. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, administrado pela própria CAIXA, envolvendo uma equipe de empregados, dentre eles dentistas do quadro de profissionais da empresa. Os serviços são prestados pela rede de credenciados (Escolha Dirigida) ou por reembolso das despesas com o tratamento realizado pelo profissional de escolha do beneficiário (Livre Escolha). Vigência: 1 SET 08 4

5 1. Saúde CAIXA O Saúde CAIXA é um plano de autogestão, custeado pela CAIXA e por seus beneficiários, com o objetivo principal de assistência, preservação e promoção da saúde dos empregados, aposentados, pensionistas e seus dependentes. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados, que atua em todo o Brasil nas assistências a seguir: fisioterapia; fonoaudiologia; médico-hospitalar; nutrição; odontologia; psicologia; serviço social; terapia ocupacional; remoção terrestre e aérea. 2. BENEFICIÁRIOS Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado azul, conforme Figura 1, têm direito a todo tipo de tratamento previsto no contrato de credenciamento e Tabela de Procedimentos Odontológicos, observando-se a data de validade do Cartão, os períodos de carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento Vigência: 1 SET Versão 3

6 Figura 1 Os beneficiários identificados pelo Cartão personalizado ocre, com a palavra RESTRITO impressa na frente do Cartão, à margem esquerda, conforme Figura 2, não têm acesso à Assistência Odontológica pelo Saúde CAIXA, ou seja, não possuem a cobertura para procedimentos odontológicos. Caso ocorra o atendimento, a despesa havida com os procedimentos realizados é paga pelo beneficiário, diretamente ao Credenciado, de acordo com os preços negociados entre o profissional e o paciente. Portanto, não é devido o preenchimento da Guia Tratamento Odontológico para pagamento de procedimentos realizados em beneficiário portador do Cartão RESTRITO. Figura 2 Vigência: 1 SET 08 6

7 Os beneficiários identificados pelo Cartão denominado APU Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme Figura 3, têm direito a todo tipo de tratamento previsto no contrato de credenciamento, observando-se a data de validade, os períodos de carência, os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. Figura 3 A APU é substituída, posteriormente, pelo Cartão personalizado azul (Figura 1). A APU com a palavra RESTRITO, conforme Figura 4, identifica os beneficiários na mesma condição do Cartão personalizado ocre, Figura 2, que não têm acesso à Assistência Odontológica. Figura 4 O número do Cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone. Vigência: 1 SET 08 7

8 3. Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais - Pró- Saúde, cujos beneficiários são identificados com a Cartão personalizado azul, acrescido da logomarca própria, conforme Figura 5, com direito a todo tipo de tratamento previsto no contrato de credenciamento e Tabela de Procedimentos Odontológicos. Figura 5 telefone. O número do Cartão Saúde CAIXA/Câmara dos Deputados não será fornecido por 4. CREDENCIAMENTO A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades cobertas pelo Saúde CAIXA, em conformidade com os termos das leis 8.666/93 e 9656/98, bem como das resoluções da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alteração de dados cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados, tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, qualquer alteração dos dados cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social, responsável técnico, , entre outros dados, deve ser comunicada de imediato. Vigência: 1 SET 08 8

9 O comunicado de alteração dos dados é encaminhado à GIPES Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA. Quando a alteração implicar mudança do local de atendimento, inclusive dentro do mesmo município, cabe à CAIXA decidir pela conveniência na manutenção do contrato de credenciamento. No caso de Pessoa Jurídica, a alteração do corpo clínico deve ser comunicada à GIPES, de imediato. Rescisão do Contrato sem justo motivo A rescisão contratual sem justo motivo ocorre por solicitação escrita do Credenciado ou da CAIXA, com antecedência mínima de 60 dias. Rescisão do Contrato por justo motivo O contrato é rescindido por justo motivo na reincidência de descumprimento das cláusulas contratuais; na falta grave comprovada ou com propósito de auferir vantagem ilícita, mesmo que desses fatos não resultem prejuízos financeiros à CAIXA. O contrato é denunciado, também, por justo motivo com antecedência de 30 dias, nas seguintes situações: paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação; infração comprovada às normas sanitárias em vigor; atraso contumaz no pagamento das faturas/notas fiscais de prestação de serviços; alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual; liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência; fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados; impedimento, obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. A CAIXA pode, ainda, denunciar o contrato quando a mudança de local de atendimento do Credenciado, inclusive no mesmo município, não for conveniente para o Saúde CAIXA. Vigência: 1 SET 08 9

10 Rescisão do Contrato rotina O Credenciado apresenta, no prazo de 5 dias, contados do recebimento da notificação de rescisão, a relação dos pacientes em tratamento continuado ou que necessitem de atenção especial. A CAIXA não é responsável pelo pagamento dos serviços iniciados após a notificação de rescisão. No prazo de 60 dias contados a partir da data do recebimento da notificação de rescisão, são concluídos os tratamentos dos pacientes em tratamento continuado, apresentadas as guias e devolvidos os formulário e documentos pertencentes à CAIXA. No caso de paciente em tratamento continuado, cuja conclusão extrapole o prazo de 60 dias, supra mencionado, o Credenciado elabora o histórico clínico do paciente incluindo condições atuais e previsão de conclusão, encaminhando-o junto à relação de pacientes em tratamento continuado ou que necessitem de atenção especial. No caso de paciente internado, o Credenciado continua a prestar os serviços até a alta hospitalar, e ao Saúde CAIXA cabe assumir todas as despesas de internação com base nos valores ajustados entre as partes. Advertência A advertência é aplicada na comprovação de falta ou descumprimento de cláusulas contratuais, a exemplo das situações a seguir: recusa ou mau atendimento aos beneficiários; não cumprimento das condições contratadas; não acatamento das orientações deste Manual; irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios; não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. Vigência: 1 SET 08 10

11 5. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos Odontológicos, página 37 Áreas de competência: cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais; dentística; endodontia; estomatologia; odontologia legal; odontologia preventiva e social; odontopediatria; patologia bucal; periodontia; radiologia odontológica. A Assistência Odontológica não contempla os procedimentos nas áreas de competência a seguir listadas: Implantodontia; Ortodontia; Ortopedia Funcional dos Maxilares; Prótese Dentária. 6. TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS A Tabela de Procedimentos Odontológicos compõe o rol de procedimentos previstos na Assistência Odontológica. Vigência: 1 SET 08 11

12 Tem por finalidade estabelecer a remuneração e critérios de aplicação dos procedimentos odontológicos do Saúde CAIXA, com valores fixados em moeda corrente, vigentes na GIPES. Procedimentos não codificados na Tabela Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial maior não estão codificados na Tabela de Procedimentos Odontológicos e são enquadrados com os códigos da área médica, de acordo com a tabela adotada pela GIPES. Nessa situação, é obrigatória a Autorização Prévia da GIPES. 7. EXAMES COMPLEMENTARES Na suspeita diagnóstica, havendo necessidade de exame complementar ou de avaliação com especialista, é indispensável que o profissional assistente emita uma solicitação de exame, por escrito e em receituário próprio, com validade de até 30 dias. Essa solicitação deve conter a justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica. Para fins de pagamento dos serviços prestados, é obrigatória a apresentação da solicitação de exames complementares anexada à Guia Tratamento Odontológico. O exame radiográfico e complementar codificado na Tabela de Procedimentos Odontológicos pode ser solicitado diretamente na Guia Tratamento Odontológico com o preenchimento da justificativa ou o motivo da suspeita diagnóstica (campo 47 da Guia Tratamento Odontológico, dispensando sua solicitação em receituário do Credenciado. O exame histopatológico pode ser solicitado na Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT, dispensando a sua solicitação em receituário do Credenciado. As guias no padrão TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA, no endereço Vigência: 1 SET 08 12

13 8. ATENDIMENTO Dia/Hora normal Horário de atendimento normal em consultório, informado quando do credenciamento. Urgência/Emergência O atendimento realizado em caráter de urgência/emergência tem um acréscimo no valor correspondente a 30%, se ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte, sábados, domingos e feriados, desde que não se constitua em horário normal de consultório. É enquadrado, nesse caso, em Tipo de Atendimento 4 Urgência/Emergência (campo 42 da TISS) e, portanto, com o acréscimo de 30%. O atendimento em caráter de urgência/emergência, realizado durante o horário normal de consultório, recebe a remuneração correspondente ao valor estipulado para o código , sem o acréscimo de 30%. Hospitalar e/ou Especial A execução de procedimento odontológico, codificado na Tabela de Procedimentos Odontológicos, em regime hospitalar ou domiciliar necessita de Autorização Prévia da CAIXA e o seu valor é acrescido de 120%. Esse percentual é distribuído pelo próprio Credenciado na forma a seguir: 100% = despesas com transporte do instrumental 30% = remuneração devida ao auxiliar odontológico/técnico de Higiene Dental - THD Não havendo o acompanhamento do auxiliar odontológico/thd, o campo percentual deve ser preenchido com 100%. No atendimento em regime hospitalar, sob anestesia geral, o porte anestésico definido é 3, sendo obrigatória a Autorização Prévia para caracterização dessa situação, mediante a apresentação de laudo ou relatório médico. Vigência: 1 SET 08 13

14 Os procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial não codificados na Tabela de Procedimentos Odontológicos devem ser enquadrados de acordo com a tabela médica adotada pela GIPES, com os respectivos códigos e porte anestésico. É obrigatória a Autorização Prévia. Beneficiário em situação especial: Todo beneficiário que apresente uma ou mais limitações (temporárias ou permanentes), de ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica, que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional. Listamos a seguir algumas situações especiais: beneficiário portador de Síndrome de Down; beneficiário portador de paralisia cerebral; beneficiário portador de deficiência mental; beneficiário internado por longo período (exemplo: em estado de coma); beneficiário em quimioterapia ou radiotepia. A situação especial é caracterizada pelo atendimento odontológico não convencional. O atendimento ambulatorial de beneficiário em situação especial necessita de Autorização Prévia e recebe um acréscimo de 100%. É obrigatória a informação no campo 47 Observações da Guia Tratamento Odontológico e encaminhamento de relatório, em anexo à guia. 9. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA É o ato administrativo, subsidiado por avaliação técnica da GIPES ou da empresa de auditoria contratada pela CAIXA, que precede a realização do procedimento. Os procedimentos com Autorização Prévia obrigatória estão indicados na Tabela de Procedimentos Odontológicos. Vigência: 1 SET 08 14

15 Recomendamos a leitura atenta do campo Observações da Tabela de Procedimentos Odontológicos. É obrigatória a Autorização Prévia para os procedimentos de cirurgia buco-maxilofacial, em caráter eletivo. Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo e código CID10; plano de tratamento com os códigos de enquadramento; laudos e/ou resultados de exames; no caso da necessidade de Materiais Especiais, obrigatório o encaminhamento da relação dos materiais contendo a especificação e justificativa dos mesmos, com antecedência de 10 dias para cotação. A CAIXA se exime do pagamento de procedimentos realizados sem a devida Autorização Prévia, ficando o Credenciado com o ônus de toda a despesa decorrente. A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. Autorização Prévia no Convênio Pró-Saúde Em geral, os parâmetros, procedimentos e rotinas de Autorização Prévia do convênio Pró-Saúde são os mesmos do Saúde CAIXA, contudo o Credenciado contata a Secretaria do Pró-Saúde, por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário (Figura 5). 10. PAGAMENTO O pagamento dos procedimentos realizados é efetuado mediante a apresentação da Guia Tratamento Odontológico, que segue o padrão estabelecido pela ANS. Vigência: 1 SET 08 15

16 É devido o pagamento de procedimentos realizados pelo Credenciado, desde que cumpridas as cláusulas contratuais, o Manual de Instruções Gerais, a Tabela de Procedimentos Odontológicos e as normas do Saúde Caixa. Para fins administrativos e de auditoria foram estabelecidos limitadores, como: idade; dente, segmento, arcada, quantidade; período de utilização; procedimento excludente (procedimento distinto de outro pago anteriormente); prazo máximo para apresentação da guia odontológica = 60 dias após a conclusão do tratamento; abandono de tratamento (paciente que não comparece para atendimento por um período superior a dois meses consecutivos, sem comunicação formal); pagamento para procedimentos autorizados na especialidade do Credenciado. Não será devido o pagamento de procedimentos: 1. Preenchidos incorretamente ou com informações incompletas; 2. Sem a(s) radiografia(s), quando exigida sua apresentação; 3. Sem Autorização Prévia, quando exigida sua realização; 4. Guia Atendimento Odontológico, sem a assinatura e carimbo do profissional assistente; 5. Guias odontológicas encaminhadas sem o RCPS - Resumo de Comprovante de Prestação de Serviços; 6. Sem data ou data equivocada; 7. Sem a documentação solicitada pela GIPES ou pelo dentista da CAIXA. O preenchimento e/ou digitação de documentos (Guias Odontológicas, RCPS, outros) não são remunerados ao Credenciado. Observações sobre o pagamento: O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias odontológicas da CAIXA, que seguem o padrão estabelecido pela ANS, denominado TISS Troca de Informações em Saúde Suplementar. Vigência: 1 SET 08 16

17 As guias odontológicas do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. odontológica. O procedimento odontológico executado no paciente é registrado na guia O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário, deverá atender o padrão TISS e obter a aprovação pela GIPES encaminhando o modelo a ser utilizado. As guias odontológicas também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA, no endereço O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia odontológica, devidamente preenchida com os procedimentos executados e assinado pelo beneficiário ou seu responsável e, ainda, pelo Credenciado, sob carimbo. Para fins de pagamento, prevalece o valor vigente à data do início do tratamento. As guias odontológicas são encaminhadas à GIPES capeadas pelo RCPS - Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços para a análise e pagamento, pois comprovam a realização do procedimento pelo Credenciado. Até 30 dias após a apresentação das guias odontológicas, conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES, é creditado o valor referente ao procedimento realizado, por meio de crédito em conta de depósito do Credenciado, aberta em Agência da CAIXA. O pagamento pelos serviços prestados, conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES, está condicionado ao correto preenchimento das guias odontológicas e RCPS, bem como ao envio de NF Nota Fiscal ou RPA Recibo de Prestação a Autônomo. Por determinação legal, é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo, correspondente ao valor bruto de cada pagamento. Vigência: 1 SET 08 17

18 Está disponível no site do Saúde CAIXA, no endereço o demonstrativo de pagamentos e glosas e, mensalmente, um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. A CAIXA fará o desconto dos impostos previstos em lei. 11. AUDITORIA De acordo com a Resolução CFO 20/2001 em seu Art 5º e respectivos parágrafos: São atribuições específicas do auditor seguir normas técnicas administrativas da empresa em que presta serviço... Aplicar medidas técnicas e administrativas que visem corrigir a cobrança de procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com a avaliação da exatidão e procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria corretiva). De acordo com a mesma resolução, em seu Art. 6º : Poderá o cirurgião-dentista na função de auditor solicitar, por escrito, ao cirurgiãodentista assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. Todo procedimento é submetido à avaliação técnica pela CAIXA (dentista da CAIXA ou dentista auditor contratado), que pode determinar a realização de avaliação técnica clínica ou a distância, bem como solicitar informações adicionais para subsidiar a avaliação. É obrigatório o envio à GIPES dos exames ou informações complementares definidos no campo Observações da Tabela de Procedimentos Odontológicos, sendo que os mesmos serão devolvidos ao credenciado após análise. Os procedimentos realizados na Livre Escolha passam obrigatoriamente por avaliação técnica inicial e final. A avaliação técnica está prevista em todos os procedimentos, podendo ser: inicial e/ou final Vigência: 1 SET 08 18

19 clínica (presencial) e/ou a distância (documental e/ou por exames complementares) A critério do dentista da CAIXA podem ser autorizados, previamente, atendimentos em situação especial, em período de carência, procedimentos por similaridade (caso não sejam contemplados na Tabela de Procedimentos Odontológicos). A GIPES subsidiada pelo dentista da CAIXA pode, a seu critério, incluir a obrigatoriedade de autorização prévia para procedimentos, além dos definidos neste Manual. 12. GLOSAS A GIPES reserva-se o direito de glosar, total ou parcialmente, as guias odontológicas apresentadas em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão TISS, definidos pela ANS. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras; sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário; observar o tipo de Cartão apresentado pelo beneficiário antes do atendimento sob hipótese alguma são autorizados o pagamento pelo Saúde CAIXA de tratamento odontológico para o beneficiário RESTRITO (verificar o título - 2. Beneficiário); sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam; no caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado, solicitando prorrogação, se necessário; no caso da prestação de serviços de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia odontológica a solicitação do dentista assistente quando este não encaminhar o pedido já preenchido na Guia Tratamento Odontológico; encaminhar as guias odontológicas, devidamente assinadas, capeadas pelo RCPS corretamente preenchido. Vigência: 1 SET 08 19

20 pagamento. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do O Credenciado deve verificar em seu Demonstrativo de Pagamento/Glosa os valores pagos referentes aos procedimentos realizados, bem como os não pagos/glosados e seus respectivos motivos, conforme planilha abaixo, pois em se observando reincidência nos mesmos motivos, de modo contumaz, irá determinar advertência ou denúncia do credenciamento. Os motivos de glosas são estabelecidos pela ANS. Motivos de glosas: Motivos de Glosa 01 Procedimento em carência 09 Quantidade excede a autorizada Descrição 10 Procedimento sem Autorização Prévia 11 Procedimento não consta do pedido do profissional assistente 12 Procedimento não permitido para dependente restrito 14 Procedimento excludente realizado 15 Procedimento em duplicidade 16 Procedimento não realizado 18 Utilização de carteira fora da validade 19 Procedimento incompatível com a modalidade 20 Valor do procedimento já contemplado em outro procedimento 21 Procedimento com codificação indevida 22 Procedimento não pertence à especialidade do credenciado 24 Idade do beneficiário é incompatível com o evento 25 Procedimento não custeado 28 Credenciado com contrato encerrado 50 Tipo profissional incompatível 70 Procedimento sem documentação necessária 79 Data de solicitação maior que 30 dias 80 Data do atendimento anterior à data de solicitação do profissional Vigência: 1 SET 08 20

21 81 Dente e ou face não informados 82 Documento com rasura ou ilegível 83 Idade do beneficiário não permitida para o procedimento 84 Nº da carteira diverge do beneficiário atendido 85 Procedimento cobrado diverge do autorizado 86 Procedimento cobrado incompatível com o diagnóstico 87 Procedimento já cobrado por outro profissional/entidade 88 Radiografia não enviada 89 Requisição pré-impressa 90 Segmento e/ou arcada não informados 91 Solicitação profissional assistente ilegível 92 Solicitação sem data 94 Radiografia realizada fora do padrão técnico Vigência: 1 SET 08 21

22 13. GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO A Guia Tratamento Odontológico, Figura 6, é utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos e faturar os procedimentos odontológicos realizados pelo Credenciado, tanto em consultório quanto em clínica odontológica. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos e, ainda, para faturamento parcial ou total. Figura 6 Instruções para preenchimento da Guia Tratamento Odontológico A Guia Tratamento Odontológico possui campos de preenchimento obrigatório (branco), opcional (cinza) e condicional (cinza). Vigência: 1 SET 08 22

23 O campo condicional é preenchido em situações específicas, como no exemplo a seguir: O campo 32 (Dente/Região) só é preenchido quando a descrição do procedimento (campo 31) se referir a um dente ou a uma região, ou seja, apesar do campo ser cinza seu preenchimento torna-se obrigatório, condicionado ao tipo de procedimento descrito. Os campos de conteúdo alfa-numérico (letras e/ou números) são preenchidos da esquerda para a direita, sempre. Campos de preenchimento obrigatório: 1, 2, 8, 9, 13, 20, 21, 22, 23, 29, 30, 31, 39, 42, 43, 49 e 50. Núm. do Campo Nome do campo Preenchimento 1 Registro ANS Número de registro do Saúde CAIXA na ANS. Já impresso na guia odontológica. 2 Número da guia Número seqüencial da guia odontológica no RCPS, começando com 01. Dados do Beneficiário 8 Número da carteira Número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. Preenchido da esquerda para a direita. 9 Plano Nome do plano Saúde CAIXA já impresso na guia. 13 Nome Nome do beneficiário ou titular atendido,preenchido por extenso, conforme cartão do Saúde CAIXA. Dados do contratado solicitante 20 Código na operadora/ CNPJ ou CPF do contratado. CNPJ/ CPF Preenchido da esquerda para a direita. 21 Nome do contratado executante Nome do contratado (pessoa física ou jurídica). 22 Número do CRO Número no conselho profissional. 23 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional. Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados 29 Tabela 94 (referente ao código 94 - Tabela Própria Procedimentos). 30 Código do procedimento Código identificador do procedimento solicitado. 31 Descrição Descrição do procedimento solicitado. 39 Data de Realização Data em que o procedimento foi realizado. 42 Tipo de atendimento Tipo de atendimento descrito na guia. Obrigatório o preenchimento, no atendimento realizado em caráter de urgência/emergência quando ocorrer das 19h às 8h do dia seguinte, sábados, domingos e feriados, desde que não se constitua em horário normal de consultório. Obrigatória a justificativa do procedimento em Vigência: 1 SET 08 23

24 43 Tipo de Faturamento Data, local e Assinatura do Cirurgião -Dentista Data, local e Assinatura do Beneficiário/Responsável caráter de urgência/emergência no campo 47 Observações. Informa o tipo de faturamento realizado. Pode assumir os valores: T - Total ou P - Parcial. Data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento. Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável. Campos condicionais, com preenchimento obrigatório nas situações específicas: 32, 33, 34, 41, 42, 43 e 47 Núm. do Campo Nome do campo Preenchimento Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados Identificação do dente (permanente ou decíduo) ou região. Obrigatoriedade definida conforme Tabela de Procedimentos Odontológicos, utilizando-se para a referência Região : 32 Dente/ Região S1 para Sextante superior posterior direito S2 para Sextante superior anterior S3 para Sextante superior posterior esquerdo S4 para Sextante inferior posterior esquerdo S5 para Sextante inferior anterior S6 para Sextante inferior posterior direito 33 Face Identificação da face do dente. Obrigatoriedade definida conforme Tabela de Procedimentos Odontológicos. 34 Qtd Quantidade solicitada/executada do procedimento. 41 Data Término do tratamento 47 Observação Data do término do tratamento. Preencher quando exigido na Tabela de Procedimentos Odontológicos. Vigência: 1 SET 08 24

25 Campos opcionais para solicitação de exame complementar ou exame especializado, dispensando a solicitação desses exames em receituário próprio: 16, 17, 18, 19 e 48. Núm. do Campo Nome do campo Preenchimento Dados do contratado solicitante 16 Nome do profissional solicitante 17 Número do CRO 18 UF conselho Nome do profissional solicitante. Obrigatório o preenchimento do campo 31 Descrição e a justificativa ou motivo da suspeita diagnóstica no campo 47 - Observações O preenchimento deste campo dispensa a solicitação de exame complementar ou especializado em receituário próprio. Número no conselho profissional do solicitante. Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante. Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante. 19 Código CBO-S Código da especialidade do solicitante. Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante. Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados 48 Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento. Obrigatório quando o campo 16 for preenchido com o Nome do profissional solicitante. Campo relativo à Autorização Prévia Núm. do Campo Nome do campo Preenchimento Plano de Tratamento / Procedimentos solicitados/ Procedimentos Executados 51 Data, local e Carimbo da Empresa Data, local e Carimbo identificador do dentista da CAIXA ou dentista Auditor/Empresa de Auditoria Campos sem necessidade de preenchimento: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15, 24, 28, 35, 36, 37, 38, 40, 44, 45 e 46. Vigência: 1 SET 08 25

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