A importância da programação da alimentação complementar

Transcrição

1 No. 39 / Novembro , Nestlé Nutrition Institute CH 1800 Vevey - Suiça Impresso na Suíça Traduzido e Reimpresso no Brasil A importância da programação da alimentação complementar Programação para uma vida saudável por meio da alimentação complementar? Mary S. Fewtrell, Londres (Reino Unido) Alimentação complementar e imunidade David M. Fleischer, Aurora, CO (EUA) Alimentação complementar para lactentes nascidos prematuros Pinkal Patel e Jatinder Bhatia, Augusta, GA (EUA)

2 the nest Programação para meio da alimentação Mary S. Fewtrell Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil Instituto de Saúde Infantil da Universidade de Londres Londres, Reino Unido Mensagens principais As práticas de alimentação complementar podem influenciar a saúde na vida adulta por meio de efeitos de programação, mas também por meio de efeitos duradouros sobre as preferências alimentares, o apetite e o comportamento alimentar. O atraso na introdução da alimentação complementar até os 4 meses pode proteger contra a obesidade na vida adulta e talvez contra alergias e o desenvolvimento de doença celíaca, mas há poucas evidências de que o momento de tal introdução tenha alguma influência após essa idade. A alta ingestão de proteínas não apenas antes, mas durante o período de alimentação complementar pode estar associada a maior risco de obesidade. As práticas de alimentação complementar (AC) podem influenciar os desfechos de saúde na vida adulta por meio de diversos mecanismos, incluindo os efeitos de programação, mas também por meio de efeitos duradouros sobre as preferências alimentares, o apetite e o comportamento alimentar. As práticas tradicionais de desmame, como alimentação para confortar o lactente e alimentação forçada, assim como nossas preferências por gostos e sabores, evoluíram para adequar-se a condições de escassez de comida. Es- sas práticas não são apropriadas aos ambientes obesogênicos modernos, e isso pode resultar em problemas posteriores, como a dificuldade de diferenciação entre fome e outros sinais de estresse, o desconhecimento dos sinais de saciedade e a preferência por alimentos inadequadamente doces e ricos em calorias. Entretanto, embora haja um claro componente genético relativo aos aspectos de apetite e preferências por gostos e sabores, os pais e cuidadores podem modificar as influências ambientais. As preferências inatas por sabores doces e a aversão ao gosto amargo, por exemplo, podem ser modificadas pela exposição a essas sensações durante a gravidez e o início da vida por meio do leite materno e das fórmulas infantis. Além disso, tais preferências podem persistir com a exposição contínua a determinado sabor 1,2. O comportamento dos pais também pode ter efeitos positivos sobre as práticas de alimentação e o crescimento do lactente. Uma revisão sistemática recente concluiu que as intervenções mais promissoras para reduzir o risco de sobrepeso e de obesidade no início da vida e na primeira infância são aquelas que focam na dieta e na alimentação responsiva, inclusive a educação para reconhecer quando o lactente está com fome ou demonstra sinais de saciedade, além da não utilização de alimentos para controlar o comportamento da criança 3. Estudos com gêmeos sugerem que alguns aspectos do apetite do lactente são altamente hereditários, inclusive a velocidade da alimentação e a saciedade 4, enquanto o apetite tem, provavelmente, uma relação causal com o ganho de peso 5. Isso levanta a possibilidade intrigante de identificar os indivíduos em risco de se alimentar excessivamente em ambientes obesogênicos e intervir para prevenir resultados prejudiciais. A evidência de que os aspectos nutricionais da AC (o momento e o conteúdo da alimentação) têm influência nos desfechos de saúde posteriores é limitada em termos de quantidade e qualidade, embora sugira que o adiamento da introdução da AC até os 4 meses pode proteger contra a obesidade na vida adulta 6 e talvez contra alergias e o desenvolvimento de doença celíaca, mas há poucas evidências de que o momento de tal introdução tenha alguma influência após essa idade 7-9. Poucos estudos investigaram os resultados posteriores com relação aos nutrientes ou alimentos específicos consumidos durante o período de AC, embora haja a preocupação de que a alta ingestão de proteínas não apenas antes, mas durante essa fase possa aumentar o risco de obesidade

3 uma vida saudável por complementar? Foto: Clipdealer As práticas de AC apresentam variações marcantes entre regiões e países. Considerando-se a interação entre a nutrição, o comportamento alimentar e os fatores psicológicos desse período complexa, faz-se necessária uma abordagem holística, pois não é possível nem sensato usar o mesmo método para todos quando se leva em conta a variação existente entre lactentes, ambientes e fatores culturais. Referências 1. Mennella JA: Ontogeny of taste preferences: basic biology and implications for health. Am J Clin Nutr 2014;9 9:704S 711S. 2. Nehring I, Kostka T, von Kries R, Rehfuess E A: Impacts of in utero and early infant taste experiences on later taste acceptance: a systematic review. J Nutr 2015;145: Redsell SA, Edmonds B, Swift JA, Siriwardena AN, Weng S, Nathan D, Glazebrook C: Systematic review of randomised controlled trials of interventions that aim to reduce the risk, either directly or indirectly, of over- weight and obesity in infancy and early childhood. Matern Child Nutr 2015, DOI: /mcn Llewellyn CH, van Jaarsveld CH, Johnson L, Carnell S, Wardle J: Nature and nurture in infant appetite: analysis of the Gemini twin birth cohort. Am J Clin Nutr 2010;91: van Jaarsveld CH, Llewellyn CH, Johnson L, Wardle J: Prospective associations between appetitive traits and weight gain in infancy. Am J Clin Nutr 2011;94: Daniels L, Mallan KM, Fildes A, Wilson J: The timing of solid introduction in an obesogenic environment: a narrative review of the evidence and methodological issues. Aust NZ J Public Health 2015;39: Anagnostou K, Stiefel G, Brough H, du Toit G, Lack G, Fox AT: Active management of food allergy: an emerging concept. Arch Dis Child 2015;100: Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pies cik- Lech M, Auricchio R, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, Korponay- Szabo I, Mearin ML, Ribes- Koninck x C, Troncone R; PREVENTCD Study Group: Systematic review with meta - analysis: early infant feeding and coeliac disease update Aliment Pharmacol Ther 2015;41: Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I: Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57:21083.

4 the nest Alimentação e imun David M. Fleischer Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da Universidade do Colorado em Denver Departamento de Alergias do Hospital da Criança em Colorado Aurora, CO, EUA david.fleischer@childrenscolorado.org LEAP-ON Investigação sobre Tolerância (EAT) Efeito da descontinuação do consumo de amendoins por 1 ano sobre a alergia a esse alimento. Investigação do efeito da introdução precoce de 6 alimentos alergênicos em lactentes (3 meses) em conjunto com amamentação versus introdução padrão (6 meses); acompanhamento até os 3 anos de idade. Mensagens principais Os dados de um estudo controlado e randomizado que investigou o momento da introdução alimentar de amendoins e os desfechos de alergia a esse alimento demonstram claramente que é possível prevenir essa condição com a introdução antecipada de amendoins na dieta do lactente. Embora haja mais estudos controlados e randomizados (ECRs) em andamento, a mensagem de que a introdução antecipada de alimentos altamente alergênicos pode prevenir alergias alimentares precisa ser comunicada a profissionais de saúde que cuidam de crianças, em todo o mundo. Prevenção de Alergias a Ovo Hen s (HEAP) Ensaio sobre Combate a Alergia a Ovo (BEAT) Momento de Início para Proteína de Ovo (STEP) Tabela 1. Outros ECRs em andamento sobre prevenção a alergias alimentares. Lactentes randomizados aos 4-6 meses para introdução alimentar de ovos ou placebo (efeito sobre a alergia a ovos avaliado aos 12 meses). Lactentes randomizados para introdução alimentar de ovos versus placebo aos 4-6 meses, com avaliação da alergia a ovos aos 8 e 12 meses. Lactentes sem eczema, mas com mães atópicas, randomizados para introdução alimentar de ovos versus placebo aos 4-6 meses. A idade correta para introdução de alimentação complementar que resultará em tolerância oral vem sendo debatida há décadas (Fig. 1). Em 2000, estabeleceram-se recomendações de adiar a introdução de alimentos alergênicos, como leite de vaca, ovos e amendoins 1, mas em 2008 essas recomendações foram retiradas 2 ; pois se baseavam em dados escassos. Entretanto, ao longo dos últimos anos, estudos observacionais demonstraram que a introdução precoce de alimentos altamente alergênicos pode prevenir o início de alergias 3-5. Foi publicado recentemente, o primeiro e grande ECR de referência, realizado no Reino Unido, o Learning Early About Peanut (LEAP) 6 que investigou o melhor momento para a introdução alimentar de amendoins. O LEAP, estudo de coorte com 640 lactentes de alto risco, definidos como portadores de eczema grave e/ ou de alergia a ovos, randomizados para introdução precoce de amendoins entre 4 e 11 meses de idade versus a não introdução alimentar de amendoins até os 5 anos de idade. No momento da inclusão no estudo, 542 lactentes apresentaram testes alérgicos cutâneos prick test (SPT, na sigla em inglês) negativos para amendoins, enquanto 98 lactentes apresentaram pápulas após o SPT de 1-4 mm de diâmetro (SPT minimamente positivo). Um total de 76 crianças foram excluídas antes da randomização com base em um SPT de amendoins >5 mm; sendo, portanto, consideradas alérgicas a esse alimento. Após cinco anos de consumo de 2g de proteína de amendoim três vezes por semana versus ausência de consumo, realizaramse testes de desencadeamento alimentar. Uma análise por intenção de tratar mostrou que 17,2% das crianças do grupo sem consumo de amendoins, em comparação com 3,2% das crianças do grupo com consumo desse alimento, desenvolveram alergia comprovada por teste de desencadeamento alimentar, o que corresponde à redução de 14% do risco absoluto e de 80% do risco relativo. Com base nesses dados do LEAP, as associações de Pediatria, Dermatologia e Alergia de todo o mundo elaboraram um consenso que recomenda a introdução precoce de amendoins (entre 4 e 11 meses de idade) na dieta de lactentes de alto risco em países onde 4

5 complementar idade Antes de Não há recomendações formais sobre o que evitar ou incluir na dieta de lactentes ou crianças maiores para prevenir alergias. As mães devem eliminar amendoins e nozes e considerar a exclusão de ovos, leite de vaca, peixes e talvez outros alimentos de sua dieta enquanto amamentarem. Recomendação de adiamento da introdução dos seguintes alimentos altamente alergênicos na dieta de lactentes com alto risco de alergias para preveni-las: leite de vaca (até 1 ano de idade); ovos (até 2 anos de idade); amendoins, nozes e peixes (até 3 anos de idade). Não há evidências suficientemente convincentes para adiar a introdução de alimentos altamente alergênicos específicos, mas também não há diretrizes específicas sobre quando e como introduzir esses alimentos. Dados emergentes sugerem que o adiamento da introdução de alimentos complementares pode aumentar o risco de alergia alimentar, asma ou eczema e que a introdução precoce de alimentos alergênicos pode prevenir esse risco. Figura 1. Evolução da prevenção de alergias alimentares. a alergia a esse alimento é prevalente para, dessa maneira, preveni-la 7. Essas associações também sugeriram que determinados lactentes de alto risco, como os que têm eczema grave de início precoce ou alergias alimentares mediadas por IgE, podem beneficiarse de avaliações para diagnosticar possíveis alergias alimentares antes da introdução do consumo de amendoins na dieta. O National Institutes of Health (NIH), em conjunto com um painel de especialistas, está desenvolvendo diretrizes formais para prevenção à alergia a amendoins. Um número maior de ECRs de investigação sobre adiamento versus introdução precoce de alimentos será publicado nos próximos anos, o que ajudará a identificar outros alérgenos alimentares importantes (Tab. 1), considerando-se que o momento específico de introdução na dieta pode ser diferente de acordo com o tipo de alimento e o paciente em risco. Entretanto, houve mudança clara do paradigma, agora com base em dados, de que a introdução precoce de alimentação complementar é melhor para a prevenção de alergias. Referências 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;10 6: Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietar y restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementar y foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121: Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki S J, Fisher HR, et al: Early consump - tion of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 20 08;122: Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN, et al: Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population - based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126: Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, et al: Early exposure to cow s milk protein is protective against IgE- mediated cow s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77.e1 82.e1. 6. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372: Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, Campbell D, Chan E, Muraro A, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high -risk infants. J Allergy Clin Immunol 2015;136:

6 the nest Alimentação para lactentes Pinkal Patel Jatinder Bhatia Hospital da Criança da Geórgia Faculdade de Medicina de Geórgia Augusta, GA, EUA Mensagens principais As crianças prematuras são uma população diversa, com necessidades nutricionais, maturidade de desenvolvimento e desfechos de longo prazo diferentes dos observados nas crianças nascidas a termo. A introdução de alimentação complementar é uma etapa crítica do avanço da alimentação de lactentes prematuros para evitar atrasos no crescimento e deficiências nutricionais importantes. Deve-se considerar o quanto o desenvolvimento está completo, em vez da idade cronológica, como fator importante na introdução de alimentação complementar. Os lactentes prematuros (23-37 semanas) compõem um grupo especial da população, com requerimentos nutricionais diferentes dos observados em crianças nascidas a termo, especialmente em relação a energia, proteínas, ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, ferro, zinco, cálcio e selênio. A ingestão nutricional ótima é muito importante nessa população, desde o nascimento até a primeira infância, para promover o crescimento adequado, especialmente o crescimento cerebral, o qual pode impactar os desfechos de neurodesenvolvimento e o crescimento linear a longo prazo. As comorbidades associadas (tais como problemas de alimentação, refluxo gastroesofágico e dificuldades respiratórias) podem adiar a introdução da alimentação complementar no caso dos lactentes prematuros. A alimentação complementar inclui alimentos energéticos e nutritivos, sólidos ou semissólidos (ou líquidos), oferecidos aos lactentes em associação ao leite materno ou à fórmula infantil 1. A introdução de alimentação complementar é considerada uma etapa crítica na dieta do lactente, pois pode afetar o crescimento, além de apresentar consequências de saúde em longo prazo 2. A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam o aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses de vida, com a introdução de alimentação complementar, em conjunto com o aleitamento materno. Além disso, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) recomenda a introdução de alimentação complementar não antes dos 4 meses nem após os 6 meses de idade 3-5. Não há diretrizes específicas relativas aos lactentes prematuros. A AAP recomenda a introdução de alimentos sólidos com base em o quanto o desenvolvimento está completo, o que geralmente ocorre aos 4-6 meses de idade 6. Estudos sugerem que os lactentes prematuros apresentam probabilidade significativamente maior de receber alimentos sólidos antes dos lactentes nascidos a termo 2. A introdução precoce da alimentação complementar associou-se a rápido ganho de peso, obesidade, diabetes mellitus, alergias e doença atópica. Entretanto, a introdução tardia da alimentação complementar pode levar a um estado nutricional inadequado e ao comprometimento do desenvolvimento imunológico A seleção de alimentos complementares deve basear-se na necessidade que o lactente prematuro tem de fontes energéticas equilibradas derivadas de proteínas, carboidratos e gordura, especialmente ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, ferro e zinco. A prática mais comum nos Estados Unidos é introduzir cereais fortificados com ferro, seguidos de frutas ou vegetais, com a introdução posterior de carne 1. Os sinais sobre quanto o desenvolvimento está completo em relação a alimentos sólidos entre os lactentes incluem a redução do reflexo de tração da língua e a habilidade de sustentar bem a cabeça, sentar-se em posição que tenha apoio estável, abrir a boca e inclinar-se na direção da colher 8. Os pais 6

7 complementar nascidos prematuros Potencial para melhora do estado nutricional Sem aumento do risco de desenvolvimento de eczema Controle da cabeça para alimentação segura Idade (meses, corrigido) Figura 1. Adaptada de Palmer e Makrides 8. devem escolher um primeiro alimento que ofereça os nutrientes necessários e também ajude a satisfazer as necessidades energéticas. Não se deve introduzir alimentos sólidos antes dos 6 meses de idade, considerando-se que o desenvolvimento da função motora, especialmente do controle da cabeça, é muito importante para a introdução segura de alimentos sólidos 1. Os pais devem introduzir um novo alimento de um único ingrediente de cada vez, evitando a apresentação de outros novos alimentos durante período de pelo menos três a cinco dias. Por volta dos 7 ou 8 meses de idade, os lactentes já devem estar consumindo alimentos de todos os grupos. O leite de vaca integral não deve ser introduzido antes dos 12 meses de idade e os sucos de frutas só devem ser oferecidos depois dos 6 meses, mesmo assim com consumo limitado. Deve-se incluir na alimentação complementar uma dieta rica em zinco e ferro, contendo por exemplo carne bovina e suína, além de aves 1. A AAP incentiva o consumo de carnes, vegetais de alto teor de ferro e cereais enriquecidos com ferro entre lactentes e crianças de 6 a 24 meses de idade 1. O preparo da alimentação complementar deve ser feito em casa, pelos pais ou cuidadores, de forma segura e saudável. A literatura sugere que, em razão da falta de consenso e da insuficiência de evidências, a decisão de introduzir alimentos sólidos ou suplementares na dieta dos lactentes prematuros deve ser tomada sobre avaliações individuais, considerando-se o estado nutricional e as necessidades da criança, bem como o nível de desenvolvimento, especialmente o desenvolvimento motor Referências: 1. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; Kleinman RE, Greer FR (eds): Pediatric Nutrition, ed 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, Braid S, Harvey EM, Bernstein J, Matoba N: Early introduction of complementary foods in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60: Eidelman AK, Schanler RJ: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e817 e World Health Organization, UNICEF: Global strategy for infant and young child feeding. /publications/2003/ pdf Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al: Complementar y feeding: a commentar y by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: LaHood A, Bryant CA: Outpatient care of the premature infant. Am Fam Physician 2007;76: King C: What s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F304 F Palmer DJ, Makrides M: Introducing solid foods to preterm infants in developed countries. Ann Nutr Metab 2012:60: King C: An evidence based guide to weaning preterm infants. Paediatr Child Health 2009;19: Weng SF, Redsell SA, Swift JA, et al: Systemic review and meta-analysis of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child 2012;97: Farano S, Borsani G, Vigi V: Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:S210 S214. 7

8 2015, Nestlé Nutrition Institute CH 1800 Vevey - Suiça Impresso na Suíça Traduzido e Reimpresso no Brasil No. 39 / Novembro 2015 Este material é protegido por leis de direitos autorais. No entanto, pode ser reproduzido sem permissão prévia por escrito do Nestlé Nutrition Institute ou da S. Karger AG, mas com a citação da publicação original. A importância da programação da alimentação complementar Programação para uma vida saudável por meio da alimentação complementar? Mary S. Fewtrell, Londres (Reino Unido) Alimentação complementar e imunidade David M. Fleischer, Aurora, CO (EUA) Alimentação complementar para lactentes nascidos prematuros Pinkal Patel e Jatinder Bhatia, Augusta, GA (EUA) O conteúdo deste folheto foi apresentado como material não publicado anteriormente, exceto nos casos em que se atribuíram créditos à fonte da qual alguns materiais ilustrativos foram derivados. Fonte das ilustrações: Coleção Nestlé Nutrition Tomou-se muito cuidado para manter a exatidão das informações contidas no presente folheto. No entanto, nem o Nestlé Nutrition Institute nem a S. Karger AG podem ser responsabilizados por erros ou por quaisquer consequências advindas do uso das informações aqui contidas. Publicado pela S. Karger AG, Suíça, para o Nestlé Nutrition Institute Avenue Reller 22 CH-1800 Vevey Suíça Traduzido e impresso no Brasil Para saber mais sobre o Nestlé Nutrition Institute Brasil, publicações e recursos, acesse: Copyright 2015 do Nestlé Nutrition Institute, Suíça ISSN Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES.