Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca

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1 Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca

2 Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca 1. Introdução Dra. Fabíola Suano de Souza Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Médica do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo Entre as alergias alimentares em lactentes, a alergia ao leite de vaca (ALV) é a mais frequente, sendo responsável por 80% dos casos nessa faixa etária 1. Trata-se de doença que se associa a elevado risco de comprometimento nutricional 2,3, uma vez que: atinge crianças pequenas que têm necessidades nutricionais elevadas e crescimento acelerado; apresenta manifestações clínicas diversas (cutâneas, gastrintestinais, respiratórias e sistêmicas); tem como forma de tratamento única, até o momento, a exclusão da proteína do leite de vaca durante um período da alimentação da criança. 2. Prevenção de doenças alérgicas Antes de abordar o tratamento nutricional, cabe ressaltar que a nutrição adequada nos primeiros meses de vida exerce papel importante na prevenção dos quadros alérgicos em indivíduos geneticamente predispostos. A integração dos fatores genéticos e ambientais relaciona-se com o desencadeamento dos quadros de alergia, especialmente em grupos com risco familiar (crianças que têm pelo menos um parente de primeiro grau com doença alérgica confirmada asma, rinoconjuntivite, dermatite atópica ou alergia alimentar) 1,4,5. Recentemente, órgãos normativos americanos, europeus e brasileiros revisaram as orientações referentes às práticas de alimentação da gestante, da lactante e do lactente no que se relaciona à prevenção de doenças alérgicas 4,5 (Quadro 1). Nesse sentido o que atualmente se considera como estratégia benéfica para a prevenção de doenças alérgicas em crianças com risco familiar é o aleitamento materno exclusivo até o 6 o mês de vida e, associado a outros alimentos até dois anos ou mais. Considera-se que, na impossibilidade do aleitamento materno, a utilização de fórmulas hidrolisadas reduz a incidência de doenças alérgicas a curto e a longo prazo. 2 Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca

3 Quadro 1. Recomendações americanas, europeias e brasileiras sobre alimentação para prevenção de doenças atópicas em lactentes de risco Intervenção AAP, 2008 Restrição alimentar durante a gestação Aleitamento materno exclusivo Restrições durante a lactação Fórmulas infantis Alimentação complementar Não há evidência de benefícios. Deve realizado pelo menos até o 4 o mês. Efeito discreto apenas nos casos de dermatite atópica. O uso de fórmulas hidrolisadas (parcial e extensamente) pode ser benéfico, em comparação ao de fórmulas com proteína intacta de leite de vaca. Fórmulas de soja não devem ser utilizadas para prevenção. A introdução deve ser feita entre 4 e 6 meses. Não há necessidade de restrição de nenhum alimento. ESPGHAN, 2008; SP-EAACI, 2008 Não há evidência de benefícios. Deve ser realizado pelo menos até o 4 o mês, sendo ideal até o 6 o mês. Não há evidência de benefícios. O uso de fórmulas hidrolisadas (parcial e extensamente) até o 4 o mês de vida é benéfico, em comparação ao de fórmulas com proteína intacta de leite de vaca. A introdução NÃO deve ser realizada antes de 17 semanas (4 meses) nem depois de 26 semanas (6 meses). Não há necessidade de restrição de nenhum alimento. Manual de Alimentação SBP, 2008 Não há evidência de benefícios. Deve ser realizado até o 6º mês de vida. Não há evidência de benefícios O uso de fórmulas hidrolisadas (parcial ou extensamente) pode ser benéfico na prevenção de doenças alérgicas em comparação ao uso de fórmulas com proteína intacta de leite de vaca. A introdução deve ser feita a partir do 6º mês de vida. Não há necessidade de restrição de nenhum alimento Modificado de: Sicherer SH, et al AAP American Academy of Pediatrics. ESPGHAN European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. SP-EAACI - Section on Pediatrics, European Academy of Allergology and Clinical Immunology. SBP Sociedade Brasileira de Pediatria 8. Um estudo de seguimento alemão (German Infant Nutritional Intervention Study GINI Study) 6 realizado com mais de 2 mil lactentes com risco familiar de doenças alérgicas mostrou que aqueles que receberam fórmulas hidrolisadas do nascimento até 4 meses de vida apresentaram menor incidência dessas doenças com 1, 3 e 6 anos de idade, em comparação àqueles que receberam fórmulas com proteína intacta de leite de vaca (Figura 1). Esse efeito protetor é mais importante contra o aparecimento de dermatite atópica em todas as idades. Figura 1. Incidência cumulativa de desenvolvimento de doenças alérgicas e dermatite atópica nas crianças com 1, 3 e 6 anos de idade (análise por intenção de tratar) segundo o GINI Study 6. Doenças alérgicas (dermatite atópica, urticária e alergia alimentar em todas as idades; asma aos 3 e 6 anos; e rinite aos 6 anos) Dermatite atópica 18,0% 14,8% 15,3% 18,7% 40,5% 31,2% 30,4% 36,2% 56,0% 47,1% 46,1% 49,9% 16,8% 9,7% 9,6% 13,6% 33,5% 25,6% 19,5% 16,2% 39,1% 29,9% 27,4% 22,5% 1 ano 3 anos 6 anos FI com proteína INTACTA de leite de vaca FI com proteína PARCIALMENTE hidrolisada de soro de leite de vaca FI EXTENSAMENTE hidrolisada à base de caseína FI EXTENSAMENTE hidrolisada à base de proteína do soro de leite 1 ano 3 anos 6 anos FI com proteína INTACTA de leite de vaca FI com proteína PARCIALMENTE hidrolisada de soro de leite de vaca FI EXTENSAMENTE hidrolisada à base de caseína FI EXTENSAMENTE hidrolisada à base de proteína do soro de leite FI fórmula infantil. Nível de significância (p < 0,05) em comparação à FI com proteína intacta de leite de vaca. Nestlé Nutrition Institute 3

4 Corroborando os resultados do GINI Study, metanálise conduzida por Szajewska et al, avaliou o impacto de uma fórmula parcialmente hidrolisada de soro de leite na prevenção de doenças alérgicas em crianças com risco familiar para atopias. Foram incluídos nessa revisão 15 estudos abrangendo 3285 crianças (1027 com fórmula parcialmente hidrolisada e 2257 com fórmula com proteína intacta de soro de leite). Os autores concluem que, para crianças com risco familiar e que não recebem aleitamento materno, o uso de uma fórmula parcialmente hidrolisada nos quatro primeiros meses de vida associa-se com redução do risco para desenvolvimento de doenças alérgicas, especialmente dermatite atópica, até os 6 anos de idade. Baseado nesses achados novos estudos seriam necessários para esclarecer melhor o custo-efetividade dessa prática, os efeitos em grupos considerados sem risco para alergias e o tempo ideal de utilização para se obter os efeitos protetores. Em relação à alimentação complementar postula-se atualmente que a sua introdução não deve acontecer antes do 4 o mês de vida nem após o 6 o mês e que não há nenhuma evidência de que a introdução tardia (após o 1 o ano de vida) de alimentos considerados mais alergênicos, como ovo, trigo e peixe, entre outros, aumente o risco de desenvolvimento de alergias, mesmo em crianças com risco familiar 4,5. 3. Terapia nutricional na alergia ao leite de vaca Quando a criança apresenta quadro de ALV deve-se estabelecer, desde o início da abordagem, um planejamento terapêutico com os seguintes objetivos 9 : a exclusão da proteína do leite de vaca da dieta da criança por um período de tempo; uma orientação nutricional que promova oferta equilibrada de macro e micronutrientes; o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança; a prevenção de carências nutricionais, com o menor comprometimento possível da qualidade de vida. O cumprimento e o sucesso dessas metas são fundamentais, uma vez que o comprometimento da condição nutricional é sequelar em crianças pequenas e a ALV é uma doença autolimitada. Cerca de 85% das crianças passam a tolerar a proteína do leite de vaca já aos 3 anos de idade 9,10. Isso quer dizer que se houver sucesso terapêutico haverá a cura da doença, sem prejuízo do crescimento e da qualidade de vida da criança a curto ou longo prazo. De forma didática, o planejamento terapêutico da ALV pode ser dividido em etapas 4,10,11 : 1. Avaliação nutricional. 2. Dieta de exclusão da proteína do leite de vaca. 3. Educação dos cuidadores quanto à leitura e à interpretação da rotulagem Orientação sobre as práticas inapropriadas. 5. Monitorização da evolução clínica e nutricional. Figura 2. Evolução da alergia ao leite de vaca em lactentes Início Meio Fim PREVENÇÃO DIETA DE EXCLUSÃO TOLERÂNCIA Objetivos: Desaparecimento dos sintomas Crescimento e desenvolvimento adequados Prevenção e correção de carências nutricionais Manutenção da qualidade de vida 3.1. Avaliação nutricional Essa avaliação deve ser realizada de forma sequencial e contemplar: a. Anamnese clínica: história detalhada das manifestações clínicas ligadas à ALV (p. ex. diarreia, eczema, vômitos e parada do crescimento) e identificação precoce de distúrbios nutricionais. As crianças com quadros que cursam com síndrome de má absorção e com dermatite atópica (DA) moderada ou grave são as de maior risco. Estudos mostram que crianças com DA frequentemente têm prejuízo do crescimento pôndero-estatural, que é tão mais intenso quanto maior a gravidade da doença. As causas desse comprometimento são várias: dieta de restrição não adequadamente planejada, aumento da utilização de energia e micronutrientes devido ao contínuo processo de cicatrização das áreas acometidas e ao processo de inflamação crônica estabelecido. Nessas crianças, o controle da doença associa-se com importante melhora dos indicadores de crescimento 12,13. b. Antecedentes pessoais: deve-se levar em conta condições anteriores que possam ter comprometido a condição nutricional, como baixo peso ao nascer, antecedentes alimentares (aleitamento materno, introdução da alimentação complementar) e internações anteriores. c. Anamnese nutricional: deve-se investigar aspectos quantitativos e qualitativos da alimentação atual da criança por meio de um recordatório alimentar de 24 horas ou do dia alimentar habitual associado a uma frequência de ingestão e consumo. Dessa forma, identificam-se os hábitos e o comportamento alimentar da criança, o que possibilita uma orientação individualizada. d. Exame físico detalhado: deve ser utilizado na busca de sinais de carências nutricionais específicas, que podem estar associadas a síndromes de má absorção ou à utilização de dietas muito restritas ou mal planejadas. Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca

5 e. Antropometria: os dados de peso e estatura devem ser obtidos e utilizados para cálculo de indicadores antropométricos (peso/estatura, peso/idade, estatura/idade e índice de massa corporal). Esses dados servirão para classificar a condição nutricional de forma sequencial; devem, preferencialmente, ser plotados em gráficos de crescimento. f. Avaliação da composição corporal: pode-se associar os indicadores antropométricos às medidas de circunferência braquial e de pregas cutâneas (tricipital e subescapular) para complementar a avaliação nutricional, pois por meio delas é possível obter dados da composição corporal. g. Exames subsidiários: podem ser utilizados exames bioquímicos (hemograma, dosagem de ferro, vitaminas etc.) e de imagem (como densitometria óssea e radiografia para avaliação de idade óssea) para acompanhamento mais detalhado da evolução nutricional das crianças Dieta de exclusão da proteína do leite de vaca Consiste na retirada do leite de vaca e dos seus derivados da alimentação da criança com substituição apropriada. O maior desafio são as crianças menores de 1 ano que, na impossibilidade de receber aleitamento materno, precisam de fórmulas infantis apropriadas para o fornecimento adequado de nutrientes 11. Crianças em tratamento para ALV que recebem exclusivamente fórmulas infantis (à base de soja, extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos) e cuja ingestão seja superior a 500 ml/dia não precisam de suplementações específicas como de micronutrientes. Crianças com ALV maiores de 1 ano, com alimentação complementar adequada (equilibrada em macro e micronutrientes), sob acompanhamento nutricional e que têm boa evolução da condição nutricional podem receber orientação de dieta isenta de leite, com suplementações de micronutrientes individualizadas 11. A suplementação de cálcio deve receber atenção especial, uma vez que o leite e seus derivados são as principais fontes de cálcio da alimentação. Esta suplementação pode ser feita na forma de preparados de cálcio medicamentosos ou manipulados (carbonato de cálcio, quelato de cálcio, fosfato tricálcico etc.), segundo as necessidades de cada faixa etária. Se a criança é amamentada ao seio ou recebe fórmulas infantis não é necessária a suplementação (pelo menos 500 ml/dia). O Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar 11, publicado em 2007, normatizou o tratamento da ALV em lactentes. Preconiza-se que: a) Para crianças em aleitamento materno, este deve ser mantido. A mãe deve manter uma dieta isenta de leite e derivados, e para isso é importante que ela receba orientação nutricional e suplementação de micronutrientes 14. b) Para crianças que não recebem aleitamento materno, deve-se utilizar fórmulas infantis apropriadas, levando-se em conta aspectos como eficácia, segurança e custo. Nestlé Nutrition Institute Quadro 2. Necessidades diárias de cálcio segundo a faixa etária 14 Idade Cálcio/dia 0 6 meses 210 mg 7 12 meses 280 mg meses 500 mg As fórmulas disponíveis para o tratamento da ALV são: i. Fórmulas à base de proteína de soja: primeira opção de tratamento de crianças maiores de 6 meses com formas de ALV mediadas por IgE e sem comprometimento do trato gastrintestinal. Essas fórmulas promovem crescimento e mineralização óssea adequados 2,15,16. Os aspectos relacionados a possíveis eventos adversos de longo prazo, devido à ingestão de maior quantidade de fitoestrógenos, na saúde reprodutiva de crianças que recebem fórmulas de soja em fases precoces da vida estão sendo investigados por meio de estudos de seguimento, e os resultados ainda não são completamente conclusivos 17,18. ii. Fórmulas extensamente hidrolisadas: podem ser utilizadas nos casos de ALV em crianças menores de 6 meses, nas maiores de 6 meses com comprometimento do trato gastrintestinal ou quando não houve sucesso com a soja. Existem fórmulas com proteína extensamente hidrolisada de soro de leite, caseína, soja e colágeno. Nestas fórmulas a proteína é submetida a tratamento térmico e/ou enzimático para redução de sua alergenicidade. O objetivo é que mais de 95% dos peptídeos tenham peso molecular inferior a dáltons (Da). São toleradas por 90% (IC de 95%) das crianças com ALV 14,16. iii. Fórmulas à base de aminoácidos: as únicas que são 100% não alergênicas 10,14. De acordo com o Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, devem ser utilizadas quando não houve sucesso com as extensamente hidrolisadas, em quadros de alergias múltiplas ou síndrome de má absorção grave, com intenso comprometimento da condição nutricional. É importante verificar se a quantidade de fórmula infantil ingerida pela criança atende às necessidades nutricionais da sua faixa etária. Periodicamente, a criança deve ser submetida ao teste de provocação oral (com intervalo máximo sugerido de 6 meses) para que se avalie o desenvolvimento de tolerância ao leite de vaca, exceto nos casos comprovados de anafilaxia 11. Nas crianças que têm ALV, deve-se introduzir a alimentação complementar a partir do 6 o mês de vida. Não há nenhuma restrição específica a outros alimentos, portanto deve-se seguir as mesmas orientações preconizadas para crianças sem alergia e manter o cuidado de excluir leite e derivados enquanto a criança não for tolerante 11. 5

6 Figura 3. Algoritmo de tratamento de crianças com alergia ao leite de vaca que não recebem aleitamento materno 11 Criança com suspeita de alergia a proteína do leite de vaca IgE mediada Não IgE mediada 6 m < 6 m Fórmula de soja Fórmula extensamente hidrolisada Remissão dos sinais e sintomas Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Manutenção ou piora dos sinais e sintomas Remissão dos sinais e sintomas Fórmula de soja 1 (em média por 8 sem) Fórmula de aminoácidos Fórmula extensamente hidrolisada 1 (em média por 8 semanas) Desencadeamento com LV ou FI Desencadeamento com fórmula extensamente hidrolisada (assim que possível) Desencadeamento com LV ou FI Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Fórmula de soja (em média por 6 meses) Positivo Fórmula extensamente hidrolisada (em média por 6 meses) Desencadeamento com LV ou FI (a cada 6 meses) Negativo Manter com FI ou LV (crianças > 1 ano) FI - fórmula infantil à base de proteína do leite de vaca LVI - leite de vaca integral 1 - O tempo médio de oito semanas pode variar na dependência das manifestações clínicas e da gravidade do caso 6 Planejamento da terapia nutricional no lactente com alergia ao leite de vaca

7 3.3. Educação dos cuidadores quanto à leitura e à interpretação da rotulagem É essencial na orientação nutricional, especialmente a partir da introdução da alimentação complementar, a educação dos responsáveis quanto aos cuidados nas preparações e à leitura e interpretação cuidadosa dos rótulos dos alimentos oferecidos à criança com ALV. Na seleção dos alimentos a ser oferecidos, deve-se levar em conta os seguintes cuidados 3,11 : Ler com atenção todos os rótulos dos alimentos utilizados. Ler também rótulos de medicamentos e cosméticos. Procurar nos rótulos termos que podem significar leite : caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada, entre outros. Ter cuidado com ingredientes ocultos que podem conter leite: manteiga, margarina, chocolate etc. Na dúvida, sempre contatar o Serviço de Atendimento ao Consumidor. Lembrar que o item traços de leite significa que o produto pode ter entrado em contato com leite durante o seu processamento, mesmo que o leite não esteja entre os ingredientes Orientação sobre as práticas inapropriadas Práticas inapropriadas no tratamento das crianças com ALV podem interferir na eficácia do tratamento e também levar a repercussões graves para a saúde e a condição nutricional do lactente. A tabela 3 resume algumas das principais práticas inapropriadas 3 observadas em nosso meio e os possíveis prejuízos à criança. Quadro 3. Práticas inapropriadas no tratamento da ALV Prática inapropriada Retirada do leite de vaca sem substituição e orientação adequadas Manutenção de dieta de exclusão muito restrita e por tempo prolongado sem testes de provocação oral Utilização de leite de cabra Exclusão de carne bovina em todos os casos de ALV Uso de bebidas ou preparados de soja no lugar de fórmulas com proteína isolada de soja Nestlé Nutrition Institute Possíveis consequências Prejuízo do crescimento e desenvolvimento de carências nutricionais Prejuízo do crescimento, do desenvolvimento e da qualidade de vida da criança Risco elevado de desenvolvimento de sintomas, uma vez que a similaridade entre a proteína do leite de vaca e a do leite de cabra é de 95%. Risco de desenvolvimento de carência de micronutrientes, especialmente ferro e zinco. Bebidas e preparados de soja são inadequados, do ponto de vista nutricional, para utilização em menores de 1 ano ou crianças com comprometimento nutricional. Têm baixa densidade energética, de micronutrientes e elevado conteúdo proteico. 3.5 Monitorização da evolução da condição nutricional O objetivo mais importante do tratamento da ALV é eliminar os sintomas sem prejudicar o crescimento, o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança. Para isso, é fundamental estabelecer um planejamento que contemple o acompanhamento longitudinal do crescimento, o desenvolvimento e orientações nutricionais individualizadas. Referências bibliográficas 1. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: recent advances in pathophysiology and treatment. Annu Rev Med. 2009;60: Grimshaw KE. Dietary management of food allergy in children. Proc Nutr Soc. 2006;65: Noimark L, Cox HE. Nutritional problems related to food allergy in childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19: Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. 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Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia 2 ed. São Paulo: SBP, p. 9. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. Allergy Clin Immunol. 2006;117:S Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: Solé D, Silva LR, Rosário N, Sarni RO. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008;31: Ellison JA, Patel L, Kecojevic T, Foster PJ, David TJ, Clayton PE. Pattern of growth and adiposity from infancy to adulthood in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2006;155: Patel L, Clayton PE, Addison GM, Price DA, David TJ. Linear growth in prepubertal children with atopic dermatitis. Arch Dis Child. 1998;79: American Academy of Pediatrics (Committee on Nutrition). Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. USA: AAP Press, p. 15. Bhatia J, Greer F; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. 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8 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE PORTARIA Nº MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI /06 DE PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.