the nest Evidências científicas sobre a prevenção de alergias na infância

Transcrição

1 the nest 2014, Nestlé Nutrition Institute CH-1800 Vevey Suíça Reimpresso no Brasil Nº 36 / Junho de 2014 Evidências científicas sobre a prevenção de alergias na infância Prevenção de eczema atópico por meio de intervenção nutricional durante a primeira infância Sibylle Koletzko, Munique (Alemanha) Estratégias nutricionais de prevenção de alergia alimentar Debra J. Palmer, Crawley, W.A. (Austrália) Impacto da prevenção precoce de dermatite atópica em termos econômicos e de saúde Jörg Spieldenner, Lausanne (Suíça) 1

2 the nest nest Prevenção de eczema intervenção nutricional Sibylle Koletzko Divisão de Gastroenterologia Pediátrica Hospital Infantil Dr. von Hauner Universidade Ludwig Maximilians, Munique, Alemanha Mensagens principais O eczema atópico afeta uma de cada três crianças com histórico familiar de eczema: cerca de metade delas desenvolve as lesões cutâneas durante a primeira infância. O risco de eczema pode ser significativamente reduzido pela administração de uma fórmula de partida hidrolisada durante os primeiros quatro meses de vida se a amamentação com leite materno não for suficiente. O eczema atópico é a manifestação alérgica mais comum na primeira década de vida, com incidência crescente no mundo inteiro. Particularmente as formas de moderadas a graves têm grande impacto na qualidade de vida de crianças e famílias (fig. 1). Em mais de 50% das crianças afetadas, o eczema atópico se desenvolve na primeira infância. O risco é duas vezes maior nas crianças com histórico familiar de alergias em comparação às que não apresentam fatores genéticos conhecidos. Isso é válido para os lactentes amamentados exclusivamente com leite materno durante os primeiros quatro meses de vida e para os alimentados com fórmula. Após o reconhecimento de que o contato precoce com alérgenos alimentares é impor- tante no desenvolvimento tanto da tolerância quanto da sensibilização a antígenos alimentares, foram sugeridas estratégias de intervenção nutricional para a prevenção primária de alergias. A maioria dos ensaios realizados para esse fim se deu em lactentes cujas famílias apresentavam histórico familiar de alergia. De longe o maior ensaio, o Programa Alemão de Intervenção Nutricional para Lactentes (GINI, na sigla em inglês) incluiu crianças. Fig. 1. Coceira grave: dermatite atópica em lactente de 9 meses. Um braço sem intervenção (n=3.739) acompanhou as crianças, independentemente da existência de predisposição familiar. Aquelas com famílias alérgicas cujos pais concordaram em participar do estudo duplo-cego com intervenção foram aleatoriamente designadas ao nascer para uma de quatro fórmulas. Incentivou-se a amamentação em todos, mas no caso de amamentação insuficiente os lactentes receberam uma das fórmulas do estudo, que foram embaladas 2

3 atópico por meio de durante a primeira infância Intenção de tratamento (n=1.615) Segundo o protocolo (n=988) CMF phf-w ehf-w ehf-c Fig. 2. Incidência cumulativa de eczema atópico aos 10 anos de idade nos quatro grupos do estudo. A análise de intenção de tratamento incluiu todas as crianças, exceto as que foram exclusivamente amamentadas durante os primeiros seis meses de vida. A análise segundo o protocolo incluiu 988 crianças, que seguiram o protocolo e receberam uma das fórmulas do estudo com ou sem amamentação. O asterisco indica redução significativa do risco em comparação à FLV. em latas de forma idêntica para não serem identificadas. Haviam duas fórmulas com sabor normal uma de leite de vaca (FLV) padrão e uma de soro parcialmente hidrolisada (phf-w) e duas extensamente hidrolisadas com sabor mais amargo, à base de soro (ehf-w) ou caseína (ehf-c) [1-3]. As crianças foram avaliadas regularmente através de questionários, avaliações físicas e exames de sangue. Após dez anos de acompanhamento, o efeito protetor das fórmulas hidrolisadas no eczema atópico ainda era evidente [4]. Em comparação à FLV, as fórmulas hidrolisadas reduziram a dermatite atópica tanto de acordo com a análise segundo o protocolo quanto de acordo com a análise de intenção de tratamento, que incluiu todas as crianças randomizadas, exceto aque- las que foram exclusivamente amamentadas durante os primeiros seis meses de vida. Os efeitos foram significativos com a phf-w e a ehf-c, enquanto com a ehf-w os resultados mostraram efeitos limítrofes (fig. 2). O efeito preventivo da intervenção nutricional precoce desenvolveu-se durante a primeira infância e persistiu até os 10 anos de idade. Durante o seguimento de dez anos, não se observou nenhum efeito significativo sobre a asma nem sobre a rinite alérgica. Em conclusão, os dados de seguimento de dez anos do estudo GINI apoiam o uso de fórmulas hidrolisadas em lactentes de risco durante os primeiros quatro meses de vida, se a amamentação exclusiva não for possível, a fim de reduzir o ônus do eczema em tais crianças. References 1. von Berg A, Koletzko S, Grübl A, Filipiak- Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, et al: The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grübl A, Wichmann HE, et al: Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: Three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, et al: Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008; 121: von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, et al: Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol 2013;131:

4 Recentemente a incidência de alergia alimentar, sobretudo nos primeiros anos de vida, cresceu de maneira drástica. Na Austrália, o número de casos de anafilaxia alimentar em crianças em idade pré-escolar aumentou cinco vezes [1]; agora, 10% das crianças de 1 ano de idade têm alergia alimentar clínica [2]. Identificou-se que a exposição precoce ou tardia a alérgenos alimentares na primeira infância é uma possível estratégia de prevenção. Em 2000, recomendou-se o adiamento da introdução de alimentos alergêthe nest Estratégias de prevenção de Debra J. Palmer Faculdade de Pediatria e Saúde Infantil Universidade de Western Australia Crawley, W.A., Austrália debbie.palmer@uwa.edu.au Intervenção entre 4 e 8 meses de idade: ovo em pó (integral, cru e pasteurizado) ou arroz em pó misturado diariamente à comida do lactente. Mensagens principais Deve-se ter cautela quando um lactente com eczema consome pela primeira vez ovos ou alimentos que contenham traços de ovos. Pesquisa recente sugere que é possível atingir uma redução da incidência de alergia a ovos por meio da exposição oral regular precoce dos lactentes a esse alimento, desde que eles tolerem as primeiras exposições. Atualmente continua-se investigando o momento ideal em que os alérgenos alimentares devem ser introduzidos na dieta do lactente para reduzir o risco de desenvolvimento de alergia alimentar. nicos na alimentação de lactentes com maior risco de alergia (com base no histórico familiar), medida que inclui evitar ovos até os 2 anos e nozes até os 3 anos de idade [3]. Em contraste, na última década, recentes estudos observacionais mostraram que o adiamento da introdução de certos alimentos para depois de 6 a 10 meses de idade associou-se a maior risco de doenças alérgicas. Particularmente, um estudo de coorte [4] observou que a introdução de ovos na alimentação da criança com idade de 10 a 12 meses (razão de probabilidades ajustada: 1,6; IC de 95%: 1,0-2,6) associou-se a maior risco de alergia a ovos em comparação à introdução mais precoce, aos 4 a 6 meses. Como resposta a essas novas observações, houve uma importante mudança de abordagem; comitês de especialistas do mundo inteiro retiraram as recomendações anteriores de adiamento da introdução de alimentos alergênicos [5-8]. Reconhece-se, no entanto, a necessidade de evidências de ensaios randomizados e controlados para determinar se a exposição precoce a alérgenos alimentares reduz o risco de alergia alimentar. É bem recente a publicação de um ensaio randomizado e controlado que 4 meses Idade do lactente Reação alérgica ao ovo em pó Grupo do ovo: 15/49 lactentes (31%) Deve-se ter cautela quando o lactente com eczema ingere ovo na comida pela primeira vez. Fig. 1. Momento de introdução de ovos na alimentação analisou o momento da exposição de lactentes com eczema a ovos; nesses lactentes a probabilidade de desenvolver alergias alimentares tende a ser maior [9]. No citado estudo, um grupo de lactentes (n=49) recebeu ovo em pó integral e o outro grupo (n=37) arroz em pó, a partir dos 4 meses de idade (fig. 1). Cada família misturou uma colher de chá de pó à comida do lactente todos os dias, até os 8 meses de idade, quando ambos os grupos começaram a receber ovo cozido. Aos 12 meses de idade, um acompanhamento clínico com a ingestão de ovos determinou quais lactentes haviam desenvolvido 4

5 nutricionais alergia alimentar Todos os lactentes começaram a receber ovo cozido na dieta. 8 meses Reação alérgica a ovo cozido Grupo do ovo: 6/40 lactentes (15%) Grupo do arroz: 6/35 lactentes (17%) (p=0,80; risco relativo: 0,88; intervalos de confiança de 95%: 0,31-2,47) Desafio com ovos 12 meses Reação alérgica a ovo cru Grupo do ovo: 14/42 lactentes (33%) Grupo do arroz: 18/35 lactentes (51%) (p=0,11; risco relativo: 0,65; intervalos de confiança de 95%: 0,38-1,11) de lactentes com eczema: resumo do ensaio. alergia a esse alimento. No total, 33% dos lactentes que começaram a receber ovos aos 4 meses de idade desenvolveram alergia a ovos, em comparação a 51% daqueles que receberam ovos a partir dos 8 meses. Infelizmente, os resultados desse ensaio não atingiram significância estatística, devido ao pequeno tamanho da amostra. As pesquisas continuam, e pelo menos sete ensaios randomizados e controlados que estão em curso no mundo avaliam se a exposição precoce a alérgenos alimentares durante a primeira infância pode evitar a alergia alimentar. References nces 1. Mullins RJ: Paediatric food allergy trends in a community-based specialist allergy practice, Med J Aust 2007;186: Osborne NJ, Koplin JJ, Martin PE, Gurrin LC, Lowe AJ, Matheson MC, et al: Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined challenge criteria in infants. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: e1-e2. 3. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN, et al: Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al: Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: Greer FR 6 FR, Sicherer SH SH, Burks AW: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121: Host A, Halken S, Muraro A, Dreborg S, Niggemann B, Aalberse R, et al: Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ, et al: The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: Concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, Gold MS, Quinn P, West CE, et al: Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: e1.

6 the nest Impacto da prevenção atópica em termos Jörg Spieldenner Departamento de Nutrição em Saúde Pública Nestlé Research Center Lausanne, Suíça Mensagens principais A dermatite atópica é uma doença alérgica inflamatória recorrente e/ou crônica que causa um significativo ônus econômico às famílias dos lactentes afetadas, aos sistemas de saúde e à sociedade como um todo. A incidência de dermatite atópica reduziu-se significativamente nos lactente que (por não poderem ser ou não terem sido amamentados) foram alimentados com uma fórmula de partida específica, à base de 100% proteína de soro parcialmente hidrolisada, durante os primeiros quatro meses de vida. A prevenção precoce de alergias resulta em benefícios significativos à saúde e à qualidade de vida dos lactentes e de suas famílias, bem como em redução de custos. As vantagens econômicas e de saúde da prevenção de alergias devem ser consideradas pelos sistemas de saúde pública e pelas agências pagadoras. No mundo inteiro, a prevalência de alergias em lactentes tem aumentado constantemente nos últimos 50 anos [1]. Uma das alergias mais comuns nessa faixa etária é doença de pele inflamatória recorrente e/ou crônica denominada dermatite atópica (DA). A DA está frequentemente associada ao desenvolvimento de outras doenças atópicas [2]. A prevalência de DA aumentou nos países em desenvolvimento nas últimas décadas. Aparece tipicamente durante o primeiro ano de vida [2]. Na Europa, estima-se que a prevalência de DA entre crianças seja de 10% a 20%, e a América Latina e a Ásia têm taxas comparativamente altas [3]. Devido à natureza crônica do quadro, a DA causa um ônus econômico significativo às famílias das crianças afetadas, aos sistemas de saúde e à sociedade como um todo [2]. A amamentação exclusiva durante os primeiros três meses de vida associa-se a um efeito protetor contra doenças atópicas em lactentes com histórico familiar dessas condições [4]. Recomenda-se que os lactentes sejam amamentados exclusivamente com leite materno durante os primeiros quatro a seis meses de vida. No entanto, quando isso não for possível, a recomendação é de que recebam uma fórmula de partida no lugar do leite materno ou em complementação a ele. Observou-se que as fórmulas padrão à base de leite de vaca aumentam o risco de desenvolvimento de DA em lactentes [4, 5]. O Programa Alemão de Intervenção Nutricional para Lactentes (GINI, na sigla em inglês) examinou o efeito da fórmula de partida hidrolisada, em comparação à formula padrão, sobre a DA em lactentes de alto risco que não receberam amamentação exclusiva. O estudo comprovou que a incidência de atopia diminuiu significativamente quando se usou uma fórmula de partida específica, de 100% proteína de soro parcialmente hidrolisada, durante os primeiros quatro meses de vida. Os efeitos preventivos duraram até os 10 anos de idade [4]. Devido aos custos econômicos das alergias (na Alemanha, o custo anual total da DA é de 1,2 bilhão a 3,5 bilhões de euros), os economistas de saúde começaram a explorar a relação custo- -efetividade do uso de fórmulas hidrolisadas na prevenção. No estudo GINI, avaliou-se a relação custo-efetividade da fórmula de partida de 100% proteína de soro parcialmente hidrolisada na prevenção de DA em lactentes. Os resultados demonstraram que o uso consistente de uma fórmula hidrolisada específica até os 4 meses de idade poderia resultar em economia de até 14 milhões de euros para as famílias alemãs (ao longo de seis anos) [4]. Além disso, utilizou-se uma abordagem de economia de saúde para 6

7 precoce de dermatite econômicos e de saúde Tabela 1. Custos associados à DA tendo-se como perspectiva o sistema de saúde pública (Ministério da Saúde), a família e a sociedade [2] Perspectiva Ministério da Saúde Sistema de Saúde Pública Família Sociedade Custos Reembolso de parte: Da fórmula Das consultas médicas Dos exames de laboratório Fórmula (parte não reembolsada) Despesas médicas (parte não reembolsada) Despesas de transporte Custos indiretos (produtividade e perda de tempo) Todos os custos acima Tabela 2. Resultados referentes a DA, obtidos com o uso de uma fórmula de proteína de soro parcialmente hidrolisada versus uma fórmula padrão, e economia de custo associada País Coorte (n) Casos de DA evitados utilizando-se NAN HA versus fórmula padrão (n) Ônus da doença Economia por caso de DA, tendo-se como perspectiva a família França [6] EUR EUR Espanha [7] EUR EUR Alemanha [4] EUR EUR Suíça [8] CHF CHF Tailândia [9] THB THB Austrália [10] AUD AUD estimar a relação custo-efetividade da prevenção de DA em outros países, em várias partes do mundo. A prevenção precoce de alergias resulta em benefícios significativos em termos de saúde e qualidade de vida para os lactentes e suas famílias e também em termos de economia. As vantagens da prevenção de alergias devem ser consideradas pelos sistemas de saúde pública e pelas agências pagadoras para que se forneçam recomendações e incentivos econômicos ao uso de fórmulas de partida hidrolisadas com efeito preventivo comprovado na redução da incidência de DA. References 1. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF: WAO White Book on Allergy : Executive Summary. World Allergy Organization. 2. Spieldenner J, Belli D, Dupont C, et al: Partially hydrolysed 100% whey-based infant formula and the prevention of atopic dermatitis: comparative pharmacoeconomic analyses. Ann Nutr Metab 2011; 59 (suppl 1): Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, et al: Global variations in prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: e e Mertens J, Stock S, Lüngen M, et al: Is prevention of atopic eczema with hydrolyzed formulas cost-effective? A health economic evaluation from Germany. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: Novembre E, Vierucci A: Milk allergy/ intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy 2001: 56 (suppl 67): Iskedjian M, Dupont C, Spieldenner J, et al: Economic evaluation of a 100% whey-based, partially hydrolysed formula in the prevention of atopic dermatitis among French children. Curr Med Res Opin 2010; 26: Iskedjian M, Nevoc Falco S, Spieldenner J, et al: Abstract and poster presented at the 13th Annual European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Prague, November 6-9, Iskedjian M, Belli D, Farah B, et al: Economic evaluation of a 100% whey-based partially hydrolyzed formula in the prevention of atopic dermatitis among Swiss children. J Med Econ 2012; 15: Ngamphaiboon J, Kongnakom T, Detzel P, et al: Direct medical costs associated with atopic diseases among young children in Thailand. J Med Econ 2012; 15: Su J, Prescott S, Sinn J, et al: Costeffectiveness of partially-hydrolyzed formula for prevention of atopic dermatitis in Australia. J Med Econ 2012; 15:

8 the nest INFORMAÇÕES APENAS PARA PROFISSIONAIS MÉDICOS O presente folheto é protegido por leis de direitos autorais. No entanto, pode ser reproduzido sem permissão prévia por escrito do Nestlé Nutrition Institute ou da S. Karger AG, mas com a citação da publicação original. O material contido no folheto foi apresentado como material não publicado anteriormente, exceto nos casos em que se atribuíram créditos à fonte da qual alguns materiais ilustrativos foram derivados. Fonte das ilustrações: Coleção Nestlé Nutrition Tomou-se muito cuidado para manter a exatidão das informações contidas no presente folheto. No entanto, nem o Nestlé Nutrition Institute nem a S. Karger AG podem ser responsabilizados por erros ou por quaisquer consequências advindas do uso das informações aqui contidas. Publicado pela S. Karger AG, Suíça, para o Nestlé Nutrition Institute Avenue Reller 22 CH-1800 Vevey Suíça Copyright 2014 do Nestlé Nutrition Institute, Suíça ISSN Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com a Lei /06; Resolução ANVISA n 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n de 08 de novembro de 2001.