Papel da dieta: sua intervenção determina a evolução da dermatite atópica?

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1 Papel da dieta: sua intervenção determina a evolução da dermatite atópica? Dra. Luciana Samorano Médica Assistente do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP Ambulatórios de Dermatologia Pediátrica, Dermatite Atópica e Alergia

2 Ausência de conflito de interesse Resolução CFM 1974/2011

3 Importância do tema Pais e pacientes costumam questionar Busca por uma causa ou desencadeante: busca pela cura Dietas restritivas deficiências nutricionais

4 Alergia alimentar e DA Papel da alimentação na DA: ainda pouco claro Asma: fator de risco para alergia alimentar (> que DA) Testes de alergia amplos sem história sugestiva: não recomendados Sidbury R, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol. 2014

5 Alergia alimentar e DA Alergia verdadeira: Evento adverso que resulta da estimulação de uma resposta imune específica, que ocorre de forma reprodutível após a re-exposição Exposição a alimentos alergênicos: Mais comuns: reações de hipersensibilidade do tipo I: urticária, angioedema, anafilaxia Incomum: quadro eczematoso - reação tardia, 6 a 48 horas após Sidbury R, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol. 2014

6 Alergia alimentar e DA Diagnóstico de alergia alimentar mediada por IgE História + prick test positivo + rast positivo + teste de provocação oral positivo Pacientes com DA com alergia alimentar comprovada: recomenda-se dieta de eliminação pode gravidade da DA Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010

7 Alergia alimentar e DA Prevalência de alergia alimentar na DA moderada a grave em < 5 anos: 30-40% Necessário avaliar se esta alergia alimentar tem relação com exacerbação da DA Amendoim, ovo de galinha, leite de vaca Campbell DE. Role of food allergy in childhood atopic dermatitis. J Paediatr Child Health Boyce JA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Ann Nutr Metab. 2015

8 Alergia alimentar e DA 9 RCTs com 421 participantes 6 estudos: exclusão de ovo e leite, n=288 1: few-foods diet = restringe-se > 6 semanas grupos de alimentos por completo, n=85 2: dieta elementar (aminoácidos, glicose e uma pequena quantidade de ácidos graxos essenciais), n=48 Resultados: Sem benefício: excluir leite e ovo de paciente com DA não selecionado Sem evidência: dieta restritiva para paciente com DA não selecionado Benefício de dieta livre de ovo em crianças com suspeita e com teste de IgE específica positivo para ovo

9 Alimentação e DA International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Questionários sobre a prevalência de sintomas de asma, rinoconjuntivite e eczema Questionários sobre tipos e frequencia dos alimentos nos últimos 12 meses Adolescentes de 13 e 14 anos, n= , 51 países Pais de crianças com 6 e 7 anos, n= , 31 países Consumo de fast food 3 x semana Risco aumentado de asma, rino-conjuntivite e eczema graves, em crianças e adolescentes

10 Óleo de borrage e prímola Fontes de ácido gama-linoleico Ácido com função antiinflamatória que acreditase estar deficiente na DA 27 estudos, 1596 partipantes Uso oral de óleo de borrage e prímula Não houve melhora significativa da DA Alerta: uso de óleo de prímula > 1 ano: risco de > inflamação, trombose e imunossupressão

11 DA e suplementação 11 RCT, 596 participantes Sulfato de zinco VO x placebo Selênio x selênio e vitamina E x placebo Vitamina D x placebo Vitamina D x vitamina E x vitaminas D e E x placebo Piridoxina x placebo, Óleo de semente de Hippophae rhamnoides (Sea Buckthorn) x óleo da polpa de Hippophae rhamnoides x placebo Óleo de cânhamo x placebo Óleo de girassol (ácido linoleico) x óleo de peixe x placebo Ácido docosa-hexaenóico (DHA família ômega 3) x controle (ácidos graxos saturados) Efeitos ainda controversos, não há evidências convincentes de benefício

12 Dieta materna e DA 5 RCTs, 952 participantes Durante a gestação, dieta com restrição de antígenos (ovo, leite) para gestante de alto risco: Sem efeito protetor na prevenção de DA em crianças de até 18 meses Menor ganho de peso gestacional, possível maior risco de RN de baixo peso e prematuridade Durante lactação: Pode reduzir o risco de desenvolvimento de DA no filho e a gravidade mais estudos são necessários

13 Dieta materna e DA Estudo de coorte, por questionário, nos EUA 1277 pares mães-filhos Questionários sobre alimentação gestantes 1 e 2 trimestres Depois nos filhos (idade média = 7,9 anos): avaliado alergia alimentar, asma, rinite, DA Crianças: 5,6% de alergia alimentar Mães: ingestão na gestação de grande quantidade de: Amendoim no 1 trimestre: 47% de redução de alergia a amendoim Leite no 1 trismetre: redução de asma e rinite Trigo no 2 trimestre: redução de DA

14 Dieta materna e DA 42 estudos publicados até agosto de 2011 Avaliaram intervenções na dieta materna e associações entre dieta materna na gestação e lactação e doenças alérgicas nos filhos (eczema, asma, rinite e alergia alimentar) > crianças Dieta livre de alérgenos comuns na gestação: não houve diferença na prevalência de eczema e asma nos filhos Dietas na gestação ricas em frutas, vegetais, peixe, alimentos ricos em vitamina D e dieta mediterrânea: risco diminuído de doenças alérgicas nos filhos Dietas na gestação com óleos vegetais, margarina, castanhas e fast food: risco aumentado

15 Aleitamento materno e DA Aleitamento materno por 4 meses, com ou sem suplementação: incidência em crianças de alto risco para atopia, mas não na população geral Estudos com crianças de alto risco para atopia e que não são amamentadas exclusivamente durante 4 a 6 meses: evidência modesta: incidência de atopia pode ser atrasada ou impedida pelo uso de fórmulas hidrolisadas, em comparação com fórmula feita com proteína intacta de leite de vaca, particularmente para a DA

16 Prebióticos e probióticos Microbioma do intestino: Provavelmente indiretamente envolvido com a DA, por meio da sua interação com o sistema imune intestinal Crianças com eczema e atopia apresentam redução de bifidobactérias e < diversidade da microflora bacteriana Colonização com Clostridia no intestino no início da vida foi relacionado ao aumento de DA Abrahamsson TR, et al. J Allergy Clin Immunol Penders J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013

17 Prebióticos e probióticos Prebióticos: componentes de alimentos não digeríveis (oligossacárides) que estimulam seletivamente o crescimento e atividade de uma ou mais bactérias benéficas Probióticos: microorgasnismos vivos que podem conferir benefício ao hospedeiro Simbióticos: combinações de pre e probióticos

18 Probióticos Lactobacillus rhamnosus: mais estudado Bifidobacterias Possíveis mecanismos de ação na DA: Inibição da resposta Th2 Indução da resposta Th1 Upregulation das células T reguladoras Aumento da função de barreira da mucosa e da pele Aumento da diversidade da microflora intestinal Redução de produtos fermentados Inibição da adesão do S. aureus

19 Probióticos Revisão sistemática de RCT de probióticos para o tratamento do eczema Cochrane Skin Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED, LILACS, ISI Web of Science, trials em andamento 12 estudos, 781 participantes, de 3 meses a 13 anos Meta-análise: não houve redução significativa dos sintomas de eczema e da gravidade probiótico x placebo Estudos muito heterogêneos Eventos adversos: relatos de caso de sepse e isquemia intestinal pelos probióticos Conclusão: probióticos não podem ser recomendados para o tratamento do eczema

20 Prebióticos e probióticos Experts em DA dos EUA, Canadá e Europa Selecionados estudos de nov 2003 a nov 2012 do PubMed e do Global Resources for Eczema Trials Uso de pré e probióticos não pode ser recomendado neste momento para o tratamento da DA Estudos com evidências limitadas

21 Probióticos Revisão sistemática de RCT de probióticos administrados em gestantes, lactantes e crianças Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE e Embase 2403 estudos publicados até dez de 2014, incluídos 29 Probióticos reduziram o risco de eczema quando usados no terceiro trimestre da gestação e por lactantes e crianças pequenas Sem efeito para outras doenças atópicas Nível de evidência baixo risco de viés, inconsistência e imprecisão dos resultados dos trabalhos

22 Probióticos Revisão sistemática e Meta-análise; PubMed, Embase and Cochrane Library Efeito de probióticos durante a gestação e na infância precoce para prevenir doenças atópicas 17 RCT incluídos, 4755 crianças (2381 no grupo probióticos e 2374 no grupo controle) Heterogeneidade entre estudos: diferentes sepas, Lactobacilli e Bifidobacteria, isoladas ou associadas Crianças tratadas com probióticos tiveram um RR significativamente menor para o desenvolvimento de eczema, comparadas aos controles, principalmente se prescrita associação de probióticos Sem diferença para asma e rinite alérgica

23 Probióticos Bula Indicações: alergias alimentares, disbiose vaginal, disbiose intestinal (constipação e diarréia), portadores de dislipidemias pessoas que fazem uso de medicamentos que agridem a flora intestinal 1 a 2 sachês por dia Para esta combinação, faltam estudos!

24 Prebióticos Avaliar efeito de prebióticos para criancas para prevenir alergia Pesquisados RCTs em agosto 2012 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 8), MEDLINE, EMBASE, registros de clinical trials 4 estudos, 1428 crianças Meta-análise: redução significativa de eczema

25 Considerações finais Papel da alimentação na DA: ainda pouco claro Testes de alergia amplos sem história sugestiva: não recomendados Não recomendadas dietas restritivas para pacientes com DA em geral Dieta de eliminação: se alergia alimentar comprovada Fast food 3 x semana: risco aumentado de eczema grave Uso oral de óleo de borrage e prímula: não recomendado para DA Uso de suplementos (vitamina D, zinco, selênio, vitamina E e outros): ainda sem evidências

26 Considerações finais Dieta livre de alérgenos comuns na gestação: não previne DA Aleitamento materno por 4 meses: protetor contra DA em crianças de alto risco Prebióticos e probióticos: não recomendados para tratamento da DA Prebióticos para crianças pequenas: pode prevenir DA Probióticos: uso no final da gestação e na infância precoce: pode ter benefício na prevenção da DA

27 OBRIGADA!

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