Prevenção e tratamento da alergia ao leite de vaca: Estamos aplicando os consensos na prática clínica?

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1 Prevenção e tratamento da alergia ao leite de vaca: Estamos aplicando os consensos na prática clínica?

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3 Prevenção e tratamento da alergia ao leite de vaca: Estamos aplicando os consensos na prática clínica? Introdução Nos últimos anos, a elaboração cada vez mais frequente de guias de conduta, consensos ou, em inglês, guidelines, vem se tornando um importante instrumento prático em questões relacionadas a diagnóstico, tratamento ou prevenção de doenças. De forma geral, os consensos são organizados por Sociedades Médicas, onde grandes conhecedores do assunto estabelecem normas de conduta a partir da atualização de conhecimentos científicos. Dra. Renata Rodrigues Cocco Mestre em Ciências e Pesquisadora associada à Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Especialista em Alergia Alimentar pelo Mount Sinai Medical Center - NY. Dra. Fabíola Isabel Suano de Souza Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Médica do Serviço de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo Nestlé Nutrition Institute Uma vez que o número de artigos publicados anualmente impossibilita a completa atualização do médico e existe uma grande variabilidade entre condutas adotadas na prática clínica, os consensos objetivam uma homogeneidade nos protocolos, baseados nos resultados de evidências científicas. Por se tratar de uma ciência dinâmica, a medicina apresenta evoluções periódicas em certos paradigmas. Em particular no caso das doenças alérgicas, o desenvolvimento de novos estudos bem delineados, o conhecimento cada vez mais avançado sobre as doenças e o aparecimento de novos fatores (ambientais, genéticos) anteriormente desconhecidos fizeram com que dois importantes marcos fossem estabelecidos, especialmente nos aspectos relacionados aos fatores nutricionais. Os primeiros, publicados por volta do ano 2000 pelos comitês de Sociedades Europeia (ESPGHAN - Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica) 1 e norte-americana (AAP-Academia Americana de Pediatria) 2, estabeleciam certas condutas para prevenção de doenças alérgicas que foram amplamente modificadas pelos consensos atualizados em ,4,5. Este ano foi publicado o mais recente guia de conduta para o diagnóstico e manejo da alergia ao leite de vaca (APLV), intitulado DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy). Participaram deste consenso representantes dos mais importantes centros de assistência e pesquisa do mundo. Nele estão compilados centenas de estudos hierarquizados em nível de evidência que norteiam, entre outros temas, decisões sobre as melhores opções terapêuticas na substituição das proteínas do leite nos diferentes espectros clínicos 6. 3

4 O Brasil, por sua vez, também organizou suas próprias diretrizes no âmbito da alergia alimentar, criando o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar e o Manual de Orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola 8. Peculiaridades nacionais são abordadas, algumas vezes diferindo dos protocolos estipulados pelas Sociedades internacionais. Enquanto o primeiro trata basicamente dos aspectos de diagnóstico e tratamento, o segundo inclui temas relacionados à prevenção de doenças alérgicas. Neste contexto, o objetivo deste material é apresentar de forma prática algumas normatizações atuais sobre o tratamento e prevenção da APLV a partir da ilustração de um caso clínico habitual na rotina de um alergista e/ ou pediatra. CASO CLÍNICO Identificação: G.S., 3 meses, masculino. Q/D: manchas avermelhadas difusas há 2 dias. HPMA: mãe refere que há 2 dias, segundos após a ingestão da primeira mamadeira de fórmula infantil polimérica à base de leite de vaca (até então em AM materno exclusivo, interrompido por retorno da mãe ao trabalho), a criança apresentou placas eritematosas em face e tronco. Negava febre, rinorreia ou alterações gastrintestinais. Antecedentes pessoais: RNT GIG (PN: 3970g), parto cesárea; recebeu fórmula para correção de hipoglicemia neonatal. Antecedentes familiares: filho único; pai refere bronquite na infância, mãe nega atopias. Exame físico (no consultório): BEG, ativa/reativa, eupneica, afebril. Sem alterações nos sistemas respiratório, cutâneo, cardiovascular ou gastrintestinal. *P= 7,1g (escore z: 0-1); Est= 63cm (escore z:0-1); PC= (escore z:0-1) Exames complementares: Leite de vaca total Caseína α-lactoalbumina β-lactoglobulina Prick teste ImmunoCAP 6 x 6 mm 5 x 6 mm 4 x 4 mm 5 x 5 mm Comentários Com base no Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar 7, a história clínica e os testes laboratoriais apresentados sugerem fortemente um caso de APLV mediada por imunoglobulina E (IgE). O mesmo consenso afirma que o método considerado padrão ouro para se estabelecer o diagnóstico de qualquer alergia alimentar (AA) é o teste de provocação oral. Uma vez que o único tratamento da APLV até o momento consiste na exclusão das proteínas do leite, é preciso considerar a idade do paciente, sua condição nutricional e o mecanismo imunológico envolvido (IgE ou não IgE mediado) para então definir a melhor opção de substituição desta proteína. A decisão deve ser embasada nos aspectos de segurança, eficácia, adequação às necessidades nutricionais inerentes a cada faixa etária e nas características hipoalergênicas de cada substituto. Como os consensos atuais podem auxiliar no tratamento da criança descrita no caso acima? De acordo com as normatizações estabelecidas pelos diversos consensos, o princípio-chave para o tratamento da APLV é a eliminação completa das proteínas do leite. Durante o período de amamentação exclusiva e em crianças maiores de 2 anos de vida, fórmulas infantis não são necessárias. Em crianças não amamentadas ou lactentes menores de um ano de vida, a substituição por uma fórmula adequada é conduta obrigatória. Lactentes entre um e dois anos de idade também deverão receber fórmulas infantis apropriadas se houver qualquer prejuízo de sua condição nutricional. Nesse sentido, alguns fatores devem ser considerados, tais como: 1. A eliminação das proteínas do leite deve ser completa e efetiva. 2. O contato cutâneo ou inalação destas proteínas também devem ser evitados. 3. Os sinônimos das proteínas do leite devem ser esclarecidos para a correta leitura de rótulos de produtos industrializados. 4. Alergia a carne bovina pode implicar em alergia ao leite, mas o contrário geralmente não é verdadeiro. 5. Todas as restrições dietéticas devem ser nutricionalmente seguras, particularmente no primeiro ano de vida. 6. A adesão à dieta deve ser sempre bem monitorada. 7. Uma revisão periódica, por meio de teste de provocação oral, deve ser realizada para que não haja dietas desnecessariamente prolongadas. Leite de vaca total 21 ku/l Em relação às opções de substituição, o Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar 7 preconiza que o leite materno 4 Prevenção e tratamento da alergia ao leite de vaca: Estamos aplicando os consensos na prática clínica?

5 deve ser priorizado até seis meses de vida, e a mãe pode ser submetida a uma dieta de exclusão, sempre em rigoroso acompanhamento nutricional. Quando o aleitamento natural não puder ser oferecido de forma integral ou parcial, lactentes até 1 ano de vida devem receber fórmulas substitutas de acordo com seu estado nutricional e mecanismo imunológico envolvido. Neste contexto, as fórmulas recomendadas e disponíveis comercialmente são: fórmulas à base de proteína isolada de soja: primeira opção em crianças maiores de 6 meses de vida, com formas IgE mediadas e sem comprometimento do trato gastrintestinal; fórmulas e dietas à base de proteína extensamente hidrolisada (hidrolisados protéicos): recomendadas para crianças menores de 6 meses com qualquer forma de alergia (IgE mediada, não IgE mediada ou mista); crianças maiores de 6 meses com formas não IgE mediadas e/ou comprometimento TGI ou com má evolução com fórmulas de soja também estão incluídas neste grupo. dietas à base de aminoácidos: opção para crianças com persistência de sintomas mesmo quando em uso de fórmulas extensamente hidrolisadas, pacientes com Síndrome de má-absorção grave acompanhada de intenso comprometimento da condição nutricional ou com alergias a múltiplos alimentos. Frente a uma nova gestação da mãe da criança ilustrada: é possível intervir para minimizar a chance de doenças alérgicas nesta outra criança? Crianças com familiares de primeiro grau (pai ou mãe ou irmãos) com comprovada doença alérgica (asma, rinite, dermatite atópica ou alergia alimentar) são consideradas como população de alto risco para o desenvolvimento de alergias e merecem especial atenção nas medidas de prevenção 5. Em relação à gestante, não se preconiza qualquer restrição dietética, sob o risco de carências nutricionais para mãe e feto 5. O mesmo se aplica para a mãe no período de amamentação. Gestantes e nutrizes submetidas a dieta de restrição de alguns dos principais alérgenos alimentares (leite, ovo, amendoim) não apresentaram diminuição na prevalência ou intensidade de doenças alérgicas de seus descendentes, quando comparadas com as mães que não restringiram qualquer alimento de suas dietas 7,9. De acordo com a Organização Mundial de Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria, o aleitamento materno (AM) deve ser preconizado em todas as crianças até 6 meses de vida de forma exclusiva e complementado com outros alimentos até pelo menos 2 anos de idade. Ainda que não se tenha estabelecido o seu verdadeiro Nestlé Nutrition Institute papel na prevenção de doenças alérgicas, não existem evidências de que qualquer outro tipo de fórmula (poliméricas ou hidrolisadas) sejam mais benéficas 3. Na impossibilidade do AM exclusivo, o uso de fórmulas hidrolisadas (parcialmente ou extensamente) já demonstrou potencial redução no desenvolvimento de doenças alérgicas em lactentes de alto risco. Um ensaio clínico duplo-cego randomizado vem acompanhando mais de duas mil crianças impossibilitadas de receber AM exclusivo ou parcial, para avaliar o efeito de fórmulas infantis hidrolisadas na prevenção de alergias. Os lactentes foram divididos em 4 grupos para receber, durante os 4 primeiros meses de vida, uma das seguintes fórmulas: parcialmente hidrolisada (proteínas do soro de leite), extensamente hidrolisada (EH) à base de caseína do leite, EH à base de proteínas do soro de leite ou fórmula infantil polimérica à base de leite de vaca. Os últimos resultados 10 mostraram que, aos 6 anos de idade, os lactentes que receberam qualquer uma das fórmulas hidrolisadas apresentaram diminuição na incidência de doenças alérgicas quando comparadas ao grupo que recebeu fórmula à base de proteína polimérica, especialmente para dermatite atópica. Embora ambos os hidrolisados protéicos apresentem papel relevante na prevenção de doenças alérgicas, as fórmulas parcialmente hidrolisadas acabam sendo mais utilizadas para prevenção por apresentarem custo mais acessível e melhor palatabilidade, com eficácia semelhante à das EH. Por fim, na questão do tempo ideal para introdução de alimentos sólidos na dieta do lactente de alto risco, os consensos preconizam que os alimentos sólidos não devem ser introduzidos antes dos 4 meses de vida, mas que, por outro lado, também não se deve retardar sua introdução na esperança de prevenir alergias 5,11. Conclusões Os consensos científicos, nacionais e internacionais, reúnem as informações mais atuais e relevantes de forma objetiva, para utilização rotineira na prática clínica. Sua aplicação disseminada leva a importante impacto em termos de saúde pública nas questões de prevenção e melhor custo-efetividade quando o tema é tratamento, em especial na APLV. O desenvolvimento, divulgação e aplicação destas ferramentas devem ser estimulados junto aos profissionais de saúde a fim de unificar as práticas assistenciais. Referências Bibliográficas: 1. ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J. Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008; 46: American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(Pt1):

6 3. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121(1): Høst A, Halken S, Muraro A, Dreborg S, Niggemann B, Aalberse R, Arshad SH, von Berg A, Carlsen KH, Dusche n K, Eigenmann PA, Hill D, Jones C, Mellon M, Oldeus G, Oranje A, Pascual C, Prescott S, Sampson H, Svartengren M, Wahn U, Warner JA, Warner JO, Vandenplas Y, Wickman M, Zeiger RS. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: Sicherer SH, Burks AW. Maternal and infant diets for prevention of allergic diseases: Understanding menu changes in J Allergy Clin Immunol 2008;122: Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, Bozzola M, Bradsher J, Compalati E, Ebisawa M, Guzmán MA, Li H, Heine RG, Keith P, Lack G, Landi M, Martelli A, Rancé F, Sampson H, Stein A, Terracciano L, Vieths S; World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21 Suppl 21: Sarni ROS, Silva LR, Rosário Filho NA, Solé D et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: Ver Med Minas Gerais 2008;18(1 Supl 1): S1-S Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola/sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. 2ª edição. São Paulo:SBP, p. 9. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;3:CD von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, Koletzko S, et al GINI plus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) J Allergy Clin Immunol 2008;121: Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg- Kippilä C, Salmelin R, Veijola R, Ilonen J, Simell O, Knip M, Virtanen SM. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010;125(1): Prevenção e tratamento da alergia ao leite de vaca: Estamos aplicando os consensos na prática clínica?

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8 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE PORTARIA Nº MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI /06 DE PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.