Caso Clínico. Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento

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1 Caso Clínico Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento

2 Caso Clínico Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento Descrição do caso Trata-se de um lactente de 9 meses de idade, do sexo masculino, com história de erupção cutânea recorrente desde os 4 meses de vida. Ele é o segundo filho, nascido de parto cesáreo, a termo, com peso de nascimento de g e período neonatal sem intercorrências. Recebeu aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. A família relatou que desde os primeiros meses já se notava que a criança apresentava pele difusamente ressecada. A partir do 4º mês, a pele se tornou pruriginosa, com erupções cutâneas difusas, predominando na face e no tronco, bem como nas fossas cubitais e poplíteas (Figura 1). Figura 1 diagnóstico de bronquiolite viral aguda, necessitando de atendimento em serviço de emergência. Na história familiar, salienta-se que a mãe é portadora de dermatite atópica. Além disso, o irmão de 7 anos apresentou quadro de dermatite atópica até os 3 anos de idade e atualmente é portador de asma leve persistente e rinite alérgica. A criança foi submetida a dosagem de IgE específica para diversos alimentos (Tabela 1) e orientada a fazer dieta de exclusão de leite de vaca, ovo, peixe, frutos do mar, amendoim e castanha. Foram prescritos creme hidratante diariamente, corticoide tópico quando necessário e anti-histamínicos de primeira geração para o prurido. Tabela 1 Alimento IgE (KaU/L) Ponto de corte* KaU/L Leite de vaca 8 5 Ovo 1,2 2 A criança tornou-se progressivamente mais irritada e com distúrbio do sono importante, intercalando períodos de melhora com períodos de exacerbação. Nos últimos 2 meses houve piora clínica evidente. O quadro passou a ser contínuo, sem períodos assintomáticos. Um mês antes da nossa avaliação recebeu Peixe 10,3 20 Amendoim 11,7 14 Soja <0,35 >30 * Valor preditivo positivo (VPP) de aproximadamente 95%. 2 Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento

3 Dr. Wilson Rocha Filho Coordenador do Serviço de Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infantil João Paulo II e Hospital Felício Rocho, em Belo Horizonte. Membro do Comitê de Alergia Alimentar da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia. Qual é a importância dos antecedentes familiares? A atopia é o resultado de uma interação complexa de múltiplos genes e não se encaixa no simplório modelo autossômico dominante. A dermatite atópica não é diferente: 80% dos casos apresentam IgE total elevada e teste alérgico e/ou IgE específica positivos. Existe uma forte associação com asma e rinite alérgica e geralmente uma história familiar positiva está presente. O caso clínico descrito acima apresenta estas características. Quando suspeitar de alergia alimentar? Dermatite atópica e alergia alimentar Dermatite atópica é uma enfermidade cutânea crônica pruriginosa e recorrente que afeta aproximadamente 10% da população infantil brasileira. Ela é exacerbada por alérgenos e irritantes. Quando mal controlada causa um impacto emocional importante no paciente, afetando negativamente a sua qualidade de vida e de toda a família. Apesar das inúmeras evidências, parte da classe médica ainda reluta em aceitar o fato de que a alergia alimentar é um componente importante em uma parcela considerável de pacientes com dermatite atópica. Para melhor compreender a relação entre dermatite atópica e alergia alimentar, discutiremos a seguir o caso clínico em questão com o intuito de debater e esclarecer este assunto. A dermatite atópica apresenta inúmeros fatores envolvidos na sua patogênese, sendo difícil isolar um único agente causal. Não obstante, as reações imunológicas ao alimento podem envolver um mecanismo que é parcialmente mediado por IgE. Nestes casos o agravamento das lesões de pele ocorre várias horas após a ingestão do alimento em questão, tornando a relação causa-efeito de difícil caracterização. Considera-se uma relação causa- -efeito positiva quando: Retirada do alimento Introdução do alimento Evitar o alimento Resolução Doença Prevenção Como fazer o diagnóstico de dermatite atópica? O diagnóstico de dermatite atópica nem sempre é feito de forma correta. Tende-se a diagnosticar qualquer erupção cutânea de causa desconhecida como dermatite atópica, o que acarreta consequências desagradáveis para o paciente. Na literatura encontramos vários critérios clínicos para o diagnóstico correto. O mais utilizado é o critério de Hanifin e Lobitz. Para o diagnóstico de dermatite atópica faz-se necessária a presença dos 3 critérios clínicos citados abaixo e de pelo menos 2 dos achados contidos na Tabela 2. Prurido Lesões de morfologia e distribuição características Tendência à cronicidade Tabela 2 História familiar de alergia (parentes de 1º grau) Teste alérgico positivo Dermatografismo branco IgE sérica elevada Tendência a infecções cutâneas repetidas Nestlé Nutrition Institute Inúmeros estudos na literatura confirmam as 3 situações acima. A incidência de alergia alimentar em pacientes com dermatite atópica varia de 15% a 50%, dependendo da população estudada. Quanto mais grave é o quadro de dermatite atópica, maior a possibilidade de um alimento estar envolvido. Embora possa ocorrer em qualquer idade, a alergia alimentar é mais frequente nos pacientes mais jovens, principalmente abaixo de 2 anos de idade. Como interpretar os valores da IgE específica? A medida da IgE específica é amplamente utilizada na prática diária, mas muitas vezes é interpretada de forma equivocada. A IgE específica pode ser detectada pelo teste cutâneo ou pela dosagem sérica. O teste cutâneo mede a IgE de forma qualitativa, enquanto a dosagem sérica o faz quantitativamente. Em pacientes com suspeita de alergia alimentar, um teste negativo praticamente afasta a possibilidade de alergia mediada por IgE. No entanto, um teste positivo não confirma o diagnóstico. Os pontos de corte da IgE específica com valor preditivo positivo de 95% variam com a idade e com o alimento em questão. No caso apresentado, a criança foi submetida a dieta de exclusão extremamente restritiva sem 3

4 necessidade. Apesar de positiva para vários alimentos, pode-se confirmar apenas a presença de alergia ao leite de vaca (Tabela 1). desenvolvimento do lactente. Por outro lado, bebidas à base de soja podem ser utilizadas na criança maior de 1 ano de idade como dieta suplementar. Qual é o melhor substituto do leite de vaca para esta criança? O principal substituto do leite de vaca na alergia mediada por IgE é, sem dúvida, uma fórmula com proteína isolada de soja. Estudos realizados nas últimas duas décadas indicam que a reação cruzada da soja com o leite de vaca é praticamente inexistente e que alergia concomitante, mediada por IgE, ao leite de vaca e à soja é muito rara. As bebidas à base de soja NÃO são substitutas das fórmulas à base de proteína isolada de soja, pois não atendem às necessidades nutricionais adequadas para o bom Bibliografia recomendada 01. Boyce JA, Assa ad A, Wesley Burks A, Jones SM, Sampson HÁ, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol Dec;126(6):S1-S Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, et al. Diagnosing and Managing Common Food Allergies: A Systematic Review. JAMA. 2010;303(18): Akdis CA, Akdis M, Bieber T, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academyof Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthmaand Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol Jul;118(1): Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento

5 Dra. Ana Paula B. Moschione Castro Médica Pediatra Especialista em Alergia e Imunologia. Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da USP. Dermatite atópica: há estratégias de prevenção? A dermatite atópica é uma doença desafiadora. Como se observou na condução do caso clínico em questão, é uma doença multifatorial; fatores genéticos e ambientais contribuem para o desencadeamento da doença. Pacientes e familiares com dermatite atópica, especialmente de graus moderado e grave, podem sofrer com intenso prurido, distúrbios do sono e comprometimento da qualidade de vida. Outro aspecto a ser ressaltado é que a presença de dermatite atópica é um importante fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças alérgicas, em especial a asma. Neste contexto, tentam ser estabelecidas estratégias de prevenção baseadas em estudos de coorte e estudos observacionais de seguimento longo para avaliar o sucesso ou não de algumas intervenções. Entretanto quem, quando e como realizar esta prevenção são perguntas constantes, principalmente para o pediatra, profissional especialmente habituado a promover saúde através de estratégias de prevenção. tribui para evitar o surgimento de alergia e, muito importante, pode contribuir para desnutrição e comprometimento do feto. Estudos recentes apontam para outras intervenções nutricionais que podem exercer proteção contra o desenvolvimento de alergia. A ingestão de peixe durante a gestação e lactação é fator protetor contra o desenvolvimento de doenças alérgicas. Antes de adotar estas medidas, é importante saber que estes estudos não incluíram pacientes brasileiros, portanto não se sabe ao certo se estas medidas são válidas em nossa população. Recentemente têm ocorrido outros estudos envolvendo modificações nutricionais, como a administração de probióticos, ou ambientais, como a presença de animais durante a gestação, mas ainda não há evidências para estabelecer uma dieta ou postura antialergia durante a gestação. O aleitamento materno auxilia na prevenção de alergia? O aleitamento materno é o alimento de escolha nos primeiros anos de vida, e nunca é demais ressaltar seus benefícios relacionados a nutrição e proteção contra infecções. Muitos estudos têm sido feitos com relação à prevenção de alergia, alguns deles discutindo inclusive se aleitar a criança de risco aumentaria a chance de desenvolver alergia. Em que pesem as dificuldades, inclusive éticas, de realização de estudos comparativos entre crianças amamentadas ou não, a maior parte dos autores concorda que o aleitamento materno exclusivo por no mínimo 4 meses pode garantir proteção contra o desenvolvimento de alergia, especialmente a dermatite atópica. E o sucesso maior e mais evidente foi obtido em famílias com crianças de risco. Portanto essa é uma estratégia de prevenção de sucesso. Quem são as crianças selecionadas para prevenção? Embora a ocorrência de alergia não seja exclusiva das crianças filhas de pais alérgicos, a história familiar de atopia é um importante fator de risco. Portanto, um dos alvos para a prevenção são as crianças de risco, aquelas que têm pelo menos um dos pais ou irmãos com manifestações atópicas. Para essas, algumas das estratégias a serem discutidas terão maior impacto. Na prática, a presença de história familiar de atopia também aumentará a adesão às medidas a serem adotadas e certamente a família estará mais motivada. Adianta adotar estratégias de restrição de alimentos alergênicos durante a gestação? A resposta simples a este questionamento é: não. Nenhuma restrição alimentar durante a gestação con- Nestlé Nutrition Institute Qual é a fórmula ideal após o desmame quando se quer prevenir dermatite atópica? Uma vez que o aleitamento materno exclusivo não é mais possível e se torna necessária a introdução de uma fórmula, é importante saber quais são as evidências dos diversos estudos clínicos a nos auxiliar a decidir sobre a prevenção. Neste contexto, postergar até o final do primeiro ano a introdução de fórmulas poliméricas de leite de vaca parece, de fato, diminuir a prevalência ou retardar o aparecimento de dermatite atópica. Mas, para a escolha da fórmula a ser recomendada, primeiro é preciso lembrar que após avaliação em alguns estudos de coorte concluiu-se que a fórmula de soja, utilizada no tratamento de determinadas alergias a leite de vaca, não tem papel algum na prevenção de alergias nem de dermatite atópica. As fórmulas de aminoácidos, importantes no tratamen- 5

6 to da alergia alimentar, também não são regularmente utilizadas em prevenção, especialmente pelos elevados custos e evidências mais robustas das fórmulas hidrolisadas. A utilização de fórmulas com algum grau de hidrólise mostrou-se eficaz na prevenção de dermatite atópica, especialmente em crianças de risco. Estes resultados foram bem documentados no estudo GINI (German Infant Nutritional Intervention Programme), um importante estudo de coorte com mais de 10 anos de seguimento que avaliou diversos aspectos da prevenção de alergia. Neste estudo, as crianças que receberam fórmulas parcialmente hidrolisadas apresentaram redução da prevalência de dermatite atópica de até 50%, revelando-se ser esta uma medida eficaz, especialmente no grupo das crianças de risco. Considerando as fórmulas extensamente hidrolisadas, este mesmo estudo ressaltou sua eficácia na prevenção da dermatite atópica, mas demonstrou que este efeito somente foi observado com as fórmulas originárias da caseína, e não do soro. Entretanto, outras avaliações comparando fórmulas poliméricas de leite de vaca com fórmulas extensamente hidrolisadas de soro mostraram redução de até 44% na prevalência de dermatite atópica nas crianças de risco. Vale ressaltar, entretanto, que a composição das diversas fórmulas pode sofrer pequenas variações e se recomenda que sua capacidade de prevenção seja avaliada individualmente. Ou seja, cada marca diferente deve ser avaliada separadamente. Esta estratégia de prevenção é especialmente eficaz no primeiro ano de vida. Fórmula Parcialmente hidrolisada Extensamente hidrolisada Aminoácidos Soja Característica Presença de peptídeos de maior peso molecular Presença de oligopeptídeos e aminoácidos Fórmula composta por aminoácidos sem peptídeos Proteína de soja (macromolécula) Sim Sim Não + Não Prevenção Tratamento Não Sim Sim Sim* * A fórmula de soja é indicada aos pacientes maiores de 6 meses nos casos mediados por IgE. + Sem estudos relacionados à prevenção; estratégia de alto custo. Quais são as diferenças mais importantes entre a fórmula parcialmente hidrolisada e a extensamente hidrolisada? As fórmulas parcialmente hidrolisadas apresentam, após seu processamento, diminuição da alergenicidade, mas ainda assim não podem ser utilizadas para tratamento de alergia a proteína de leite de vaca. Nestas fórmulas, há uma redução do número de proteínas íntegras, maior oferta de oligopeptídeos e poucos aminoácidos livres. É fundamental que se saiba que a hidrólise parcial pode gerar produtos diferentes, ou seja, as diversas fórmulas parcialmente hidrolisadas podem apresentar concentrações e distribuição diferentes de proteínas e peptídeos. Esta hidrólise parcial pode ser vantajosa quando se quer impedir a sensibilização ao leite de vaca. Ao oferecer proteínas parcialmente íntegras pode-se desencadear um fenômeno de reconhecimento imunológico da proteína, mas não suscitar uma resposta alérgica, facilitando o desenvolvimento de tolerância. Mais estudos devem ser desenvolvidos para confirmar esta hipótese. A boa palatabilidade é outro ponto favorável das fórmulas parcialmente hidrolisadas, facilitando sua aceitação entre os lactentes. As fórmulas extensamente hidrolisadas podem ser produzidas através do processamento de diversas proteínas, gerando-se oligopeptídeos e alguns aminoácidos livres. No Brasil, as fórmulas disponíveis são produzidas a partir do soro de leite ou da caseína. Possuem menor alergenicidade, portanto podem ser utilizadas na prevenção e no tratamento de alergia a proteína de leite de vaca. Mais uma vez vale ressaltar que os resultados dos estudos são dependentes da composição da fórmula analisada. Adianta retardar a introdução de alimentos sólidos? Em pacientes com risco de alergia, houve um tempo em que se recomendava retardar a introdução de alimentos sólidos. Mas isto mudou! Mais uma vez graças aos estudos de coorte, observou-se que atrasar a introdução de ovo, trigo, peixe ou outros alimentos potencialmente alergênicos não tem papel efetivo na prevenção da dermatite atópica ou de outras doenças alérgicas. Neste contexto, as crianças de risco podem receber a dieta de alimentos sólidos recomendada para uma criança sem risco, garantindo-se adequada nutrição. Alguns estudos publicados acenaram para a possibilidade de adiantar a introdução destes alimentos, aproveitando- -se uma imaturidade do sistema imunológico nos primeiros meses de vida e com isto facilitando a tolerância. O termo janela imunológica foi utilizado para definir este período ótimo de introdução. Entretanto serão necessários mais estudos para que se possa avaliar se este efeito protetor é real, e estudos que incluam a população brasileira, pois estes resultados podem divergir de 6 Dermatite atópica: Prevenção e Tratamento

7 acordo com hábitos alimentares das mães e condições durante a gestação e próximo ao nascimento. Para o momento o que se recomenda é proceder com dieta sólida normal. Estratégias de prevenção do desenvolvimento de dermatite atópica Período Recomendação Resultado Gestação Aleitamento materno Introdução de fórmula Dieta nutricionalmente adequada, sem exclusões Uso de probióticos Aleitamento materno exclusivo durante pelo menos 4 meses Fórmula parcialmente hidrolisada ou extensamente hidrolisada no primeiro ano de vida Não se aplica Proteção variável Proteção Proteção Bibliografia recomendada 01. Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, Sitter H, Werfel T, Schäfer T. Allergy prevention. Dtsch Arztebl Int Sep;106(39): Kramer MS. Breastfeeding and allergy: the evidence. Ann Nutr Metab. 2011;59(Suppl 1): Rzehak P, Sausenthaler S, Koletzko S, Reinhardt D, von Berg A, Krämer U, Berdel D, Bollrath C, Grübl A, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; GINI-plus Study Group. Long-term effects of hydrolyzed protein infant formulas on growth extended follow-up to 10 y of age: results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. Am J Clin Nutr Dec;94(Suppl 6):1803S-1807S. 04. Spieldenner J, Belli D, Dupont C, Haschke F, Iskedjian M, Nevot Falcó S, Szajewska H, von Berg A. Partially hydrolysed 100% whey-based infant formula and the prevention of atopic dermatitis: comparative pharmacoeconomic analyses. Ann Nutr Metab. 2011;59(Suppl 1): Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, von Berg A, Brockow I, Grübl A, Berdel D, Reinhardt D, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J; GINI-Group. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr Oct;151(4): Nestlé Nutrition Institute 7

8 NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE PORTARIA Nº MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI /06 DE PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS. PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.

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