O diagnóstico preciso de alergia alimentar é necessário para proteger as crianças de dietas inadequadas ou desnecessárias.

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1 Alergia Alimentar

2 Alergia Alimentar é o termo utilizado para descrever reações adversas a alimentos dependentes de mecanismos imunológicos. O diagnóstico preciso de alergia alimentar é necessário para proteger as crianças de dietas inadequadas ou desnecessárias. Segundo o Consenso Brasileiro 17, alergia alimentar é o termo utilizado para descrever reações A alergia à proteína do leite de vaca, denominada de APLV, é a mais prevalente em crianças, no en- Manifestações clínicas de leite de vaca), por imunocomplexos e mediadas por células (dermatite herpetiforme, proctocolite, adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunológicos. As alergias a leite de vaca, ovo, trigo e soja normalmente desaparecem ainda na infância, enquanto que alergias a frutos do mar, amendoim e oleaginosas tendem a permanecer na idade adulta 6, 17. Alérgenos alimentares são os componentes específicos dos alimentos que são reconhecidos por células do sistema imunológico e induzem reações imunológicas específicas resultando em sintomas característicos 2. A maioria dos alérgenos alimentares são glicoproteínas solúveis em água, com tamanho de 10 a 70 kda que são estáveis ao calor, a ácidos e a proteases 3. Em crianças, os principais alérgenos responsáveis pela alergia alimentar são: leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, peixes e frutos do mar 2, 14. A alergia alimentar é mais comum em crianças e estima-se uma prevalência de até 6-8%. Já em adultos, a prevalência observada é de 3-4%, porém, estes valores vêm aumentando. A prevalência é ainda maior em crianças com dermatite atópica, sendo que 35% delas têm alergia alimentar mediada por imunoglobulina E (IgE), e ainda, 6-8% das crianças asmáticas podem ter sibilância induzida por alimentos 6, 17. tanto, a sua real dimensão não é conhecida, pois os dados obtidos são muito variados, assim como os critérios empregados na sua obtenção. Em crianças menores a incidência tem variado entre 0,3 e 7,5% 16. A evolução da alergia alimentar depende do tipo de alimento envolvido, das características do paciente e do mecanismo imunológico envolvido. Assim, embora, muitas crianças desenvolvam tolerância ao alimento desencadeante após o primeiro ano de vida, outras podem levar de oito a dez anos para ingeri-lo sem apresentar sintomas. Em relação ao leite de vaca, frequentemente, é observada perda da sensibilidade progressiva com o avançar da idade: 50% até um ano, 70% até os dois anos e 85% até os três anos de idade 17. O mecanismo fisiopatológico pelo qual se desenvolve a alergia alimentar envolve, além dos alérgenos, a permeabilidade da barreira do trato gastrintestinal e a predisposição genética. A imaturidade fisiológica do aparelho digestório e o sistema imunológico pouco desenvolvido nos dois primeiros anos de vida são fatores importantes para que o desenvolvimento da alergia alimentar na infância se estabeleça 8. A alergia alimentar pode ser classificada, conforme o mecanismo imunológico envolvido, em três categorias: mediada pela IgE, não mediada por IgE e mista 1, 7. As reações mediadas por IgE decorrem da sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Quando o indivíduo entra em contato novamente com o alérgeno e este se liga a duas moléculas de IgE, há a liberação de mediadores vasoativos, que desencadeiam as manifestações clínicas imediatas como reações cutâneas (urticária, dermatite atópica), gastrintestinais (vômito, diarréia, cólicas abdominais), respiratórias (asma, rinite, chiado) e sistêmicas (anafilaxia com síncope, hipotensão e choque) 1, 17. Essas reações ocorrem dentro de minutos a 2 horas após a exposição ao alérgeno 11. A anafilaxia é a reação alérgica mediada por IgE mais grave, enquanto que as manifestações cutâneas são as mais comuns. Tem sido bem estabelecido que, aproximadamente, 30-35% das crianças que sofrem de dermatite atópica moderada a grave apresentam alergia alimentar associada que agrava o eczema 1, 15. As reações não mediadas por IgE compreendem reações citotóxicas (trombocitopenia por ingestão enterocolite, hemossiderose) 17, que se tornam evidentes horas ou dias após a ingestão do alérgeno 14. Representam a minoria das reações imunológicas a alimentos e são bem menos caracterizadas, mas, normalmente, são devidas a uma inflamação aguda ou crônica no trato gastrintestinal, em que os eosinófilos e os linfócitos T parecem desempenhar um papel importante 10, 19. As manifestações mediadas por IgE com participação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias são conhecidas por reações mistas. Como exemplo, citam-se esofagite eosinofílica, gastrenterite eosinofílica, dermatite atópica e asma 17. Enquanto as reações mediadas por IgE são bem reconhecidas com testes de diagnóstico validados, as reações imunológicas não mediadas por IgE, que podem surgir no trato gastrintestinal, não são bem definidas e são mais difíceis de reconhecer 1. Diagnóstico Um diagnóstico preciso de alergia alimentar é necessário para proteger as crianças de dietas inadequadas ou desnecessárias. A história clínica continua a ser a base no processo de diagnóstico, assim como os relatos da dieta podem ser 2 3

3 um complemento útil de uma história médica, especialmente em doenças crônicas. As dietas de eliminação são aplicadas tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos. Em alguns casos, tais como esofagite eosinofílica e gastrenterite eosinofílica, são necessárias várias semanas de dieta elementar com fórmulas de aminoácidos para estabilizar os doentes antes da realização de testes alimentares 14. Outras investigações são também requeridas, como exames físicos, testes cutâneos, determinação de IgE sérica específica e testes de provocação oral aberto e fechado 2. Estes testes são considerados os únicos fidedignos para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar, e devem ser realizados uma vez que a primeira linha de tratamento para a APLV se baseia na exclusão total do leite de vaca da dieta e, em lactentes, sua eliminação sem a adequada substituição, pode levar a prejuízos no crescimento e desenvolvimento 12. Tratamento O tratamento de pacientes com alergia alimentar é baseado na exclusão do alimento conhecido ou suspeito de causar os sintomas 1, 4, 18 e na utilização de fórmulas ou dietas hipoalergênicas 9. O objetivo global do tratamento dietético é evitar o desencadeamento dos sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas, além de A eliminação do leite de vaca sem substituição adequada pode prejudicar o crescimento e o desenvolvimento normais do lactente. proporcionar à criança crescimento e desenvolvimento adequados. A exclusão completa do alimento causador da reação nem sempre é fácil, especialmente se o alimento é encontrado em vários produtos e, portanto, difícil de ser evitado, como o que ocorre com o leite de vaca e seus derivados. Os rótulos dos alimentos devem ser cuidadosamente analisados, pois até mesmo pequenas quantidades do alérgeno envolvido podem estar presentes em alimentos supostamente tolerados, e que seriam suficientes para o desencadeamento de uma reação alérgica 6. No caso da APLV, o tratamento baseia-se na exclusão do leite de vaca e de seus derivados da dieta. A eliminação do leite de vaca sem substituição adequada pode prejudicar o crescimento e o desenvolvimento normais do lactente, com possibilidade de repercussões clínicas, razão pela qual se recomenda a utilização de fórmulas adequadas e ressalta-se a importância de uma avaliação continuada, tanto da ingestão alimentar quanto do estado nutricional da criança, durante todo o período de exclusão 13. Além disso, por se tratar de uma inflamação, a APLV pode comprometer o estado nutricional da criança, por aumentar as necessidades de energia e reduzir a ingestão energética por diminuição do apetite. Quando compromete o trato gastrintestinal, pode provocar agravo do estado nutricional pelos seguintes mecanismos 18 : diminuição da assimilação de energia e nutrientes, em função de vômitos e/ou regurgitação; redução da absorção intestinal nos casos com enterite e má absorção intestinal; perda de nutrientes pela mucosa intestinal inflamada (proteínas nos quadros de colite e ferro nos casos com perda de sangue). Assim, a APLV pode provocar basicamente déficit na velocidade de crescimento e/ou desnutrição e/ou deficiência de ferro isolada 18. Diante disso, percebe-se a necessidade de um suporte nutricional para esses pacientes, particularmente, uma ingestão adequada de vitaminas, proteína, cálcio e energia 5. Nos lactentes, o aleitamento materno exclusivo, sem a introdução do leite de vaca, de fórmulas infantis à base de leite de vaca e de alimentos complementares, até os seis meses de idade, tem sido recomendado para se evitar a APLV. Contudo, na impossibilidade do aleitamento materno, tem-se recomendado o uso de fórmulas com alergenicidade reduzida 17. São consideradas no tratamento da APLV as fórmulas à base de proteínas extensamente hidrolisadas, à base de proteínas purificadas de soja e suplementadas para atingir as recomendações dietéticas dos lactentes e à base de aminoácidos livres, todas nutricionalmente completas e que atendam integralmente às necessidades nutricionais dos pacientes 1, 17. A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria preconizam a introdução de fórmulas hipoalergênicas em pacientes com APLV, em que houve interrupção do aleitamento materno. Segundo a recomendação da AAP, as fórmulas à base de soja podem ser prescritas para pacientes com reações mediadas por IgE, sem sintomas gastrintestinais, particularmente após os seis meses de idade. Para os demais lactentes, recomendam-se fórmulas à base de proteínas extensamente hidrolisadas e, se não houver remissão dos sintomas, indica-se as fórmulas à base de aminoácidos livres 13. Não são recomendadas as fórmulas parcialmente hidrolisadas (por conterem proteínas intactas do leite), os preparados à base de soja (por não atenderem às recomendações nutricionais para a faixa etária e por não conterem proteínas isoladas e purificadas), assim como produtos à base de leite de cabra, ovelha ou outros mamíferos (pela similaridade antigênica) 17. As fórmulas à base de aminoácidos livres, as únicas consideradas não alergênicas, são o produto de primeira escolha nos casos de anafilaxia e esofagite eosinofílica 9, e são recomendadas para crianças com persistência dos sintomas em uso de fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas ou síndrome de má absorção grave com intenso comprometimento da condição nutricional 17 e crianças com alergias alimentares múltiplas 1. Atualmente, o manejo dietético da APLV se baseia na utilização de fórmulas industrializadas, de acordo com o fluxograma de terapia nutricional (Figura 1) estabelecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria

4 A educação nutricional contínua e o reforço da importância da exclusão completa do leite de vaca e derivados da dieta em todas as consultas, além da participação de uma equipe multidisciplinar são essenciais para o sucesso do tratamento. A leitura criteriosa e interpretação adequada dos rótulos e medicamentos merecem atenção especial. Ainda, atenção especial deve ser dada com o risco de contaminação cruzada, especialmente no momento do preparo de alimentos e em ambientes considerados de risco, em especial escolas e festas. Referências bibliográficas 1. Benhamou A.H.; Schäppi Tempia, M.G.; Belli, D.C.; Eigenmann P.A. An overview of cows milk allergy in children. Swiss Med Wkly, 139 (21 22): , Boyce, J.A.; Assa ad, A.; Burks, A.W.; Jones, S.M.; Sampson, H.A.; Wood, R.A.; et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J. Allergy Clin. Immunol., 126 (6): S1-S58, Breiteneder, H.; Mills, E.N. Molecular properties of food allergens. J. Allergy Clin. Immunol., 115 (24): 14-23, Cianferoni, A.; Spergel, J.M. Food Allergy: Review, Classification and Diagnosis. Allergol. Inter., 58 (4): , Crittenden, R.G.; Bennett, L.E. Cow s Milk Allergy: A Complex Disorder. J. Amer. College Nutr., 24 (6): 582S 591S, Ferreira, C.T.; Seidman, E. Food Allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J. Pediat., 83 (1): 7-20, Hong, S.; Vogel, N.M. Food allergy and eosinophilic esophagitis: Learning what to avoid. Cleveland Clinic J. Med., 77 (1): 51-59, Høst, A.; Halken, S. Hypoallergenic formulas - when, to whom and how long: after more than 15 years we know the right indication! Allergy, 59 (Suppl. 78): 45 52, Kemp, A.S.; Hill, D.J.; Allen, K.J.; Anderson, K.; Davidson, G.P.; Day, A.S.; et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cow s milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. MJA, 188 (2): , Lee LA, Burks AW. Food allergies: prevalence, molecular characterization, and treatment_prevention strategies. Annu. Rev. Nutr., 26: , Mendonça, R.B.; Franco, J. M.; Cocco, R.R.; de Souza, F.I.S.; de Oliveira, L.C.L.; Sarnia, R.O.S.; Solé, D. Open oral food challenge in the confirmation of cows milk allergy mediated by immunoglobulin E. Allergol. Immunopathol., 40(1): 25-30, Niggemann, B.; von Berg, A.; Bollrath, C.; Berdel, D.; Schauer, U.; Rieger, C.; et al. Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow s milk protein allergy. Pediatr. Allergy Immunol., 19: , Pereira, P.B.; Silva, C.P. Alergia a proteína do leite de vaca em crianças: repercussão da dieta de exclusão e dieta substitutiva sobre o estado nutricional. Pediatria, 30 (2): , Sampson, H.A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 113 (5): , Sampson, H.A. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 107 (5), , Solé, D.; Amancio, O.M.S.; Jacob, C.M.A.; Cocco, R.R.; Sarni, R.OS.; Suano, F. Guia prático de diagnóstico e tratamento da Alergia às Proteínas do Leite de Vaca mediada por imunoglobulina E. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol, 35 (6), , Solé, D.; Silva, L.R.; Filho, N.A.R.; Sarni, R.O.S. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: Rev. Méd. Minas Gerais, 18 (1 Supl 1): S1-S44, Spolidoro, J.V.N.; Morais, M.B.; Vieira, M.C.; Toporovski, M.; Cardoso, A.L. Terapia Nutricional no Paciente com Alergia ao Leite de Vaca. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 14p., Yan BM, Shaffer EA. Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract. Gut, 58: , Figura 1: Fluxograma de terapia nutricional na alergia ao leite de vaca 17. LV - Leite de vaca integral; FI - fórmula infantil à base de proteína do leite de vaca 6 7

5 Av. José Cândido da Silveira, 2100 Bairro Horto Belo Horizonte MG Tel [31]

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