Alimentação complementar e risco para desenvolvimento de alergias alimentares: um olhar sobre a prática clínica de nutricionistas

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1 Artigo Original Melo ANL et al. Alimentação complementar e risco para desenvolvimento de alergias alimentares: um olhar sobre a prática clínica de nutricionistas Complementary feeding and risk of developing food allergies: a look at the clinical practice of nutritionists Andressa Názara Lucena de Melo 1 Weskley César da Silva Ribeiro 1 Josilene Maria Ferreira Pinheiro 2 Anna Cecília Queiroz de Medeiros 3 RESUMO Introdução: Nos últimos anos, várias mudanças ocorreram nas recomendações sobre alimentação complementar, muitas motivadas por novas descobertas a respeito da importância deste período no risco para o desenvolvimento de alergia alimentar. Método: Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, no qual nutricionistas cadastrados no Conselho Regional de Nutrição 6ª Região responderam a um formulário on-line, enviado a partir da base cadastral da entidade. O com ênfase na alergia alimentar, incluindo questões sobre a oferta de alimentos nesse período e a introdução de alimentos potencialmente alergênicos. Resultados: Dos nutricionistas participantes (n=117), 63,2% orientam a restrição de algum alimento no primeiro ano de vida. A recomendação (25%) adiados até 1 ano de vida; e de amendoim, nozes e castanhas (44%), adiados até 2 anos. O alimento citado como mais frequentemente suspeito de desencadear alergia alimentar nessa fase da vida foi o leite de vaca (88%) e, em caso de alergia ao mesmo, a maioria (34,2%) indica Conclusões: A diversidade de recomendações existentes parece ter fomentar a discussão e o desenvolvimento de atividades de educação permanente sobre o tema. Unitermos: Alimentação Mista. Nutrição da Criança. Alergia a Alimentos. Avaliação de Processos (Cuidados de Saúde). Nutricionista. Keywords: Mixed Feeding. Child Nutrition. Food Allergy. Process Assessment (Health Care). Nutritionist. Endereço para correspondência: Andressa Názara Lucena de Melo Rua Francisco Aprígio, Bairro Nossa Senhora da Apresentação - Natal, RN, Brasil - CEP: andressa_lucena7@hotmail.com Submissão: 21/6/2015 Aceito para publicação: 23/8/2015 ABSTRACT Introduction: In recent years, several changes occurred in the complementary feeding risk for developing food allergies. Methods: This is a descriptive-exploratory study, in which dietitians registered at Regional Nutrition Council 6 th Area responded to an online form, sent from the base register of the entity. The instrument treating upon the professionals conduct in relation to complementary feeding, including questions about the food supply in this period and the introduction of potentially allergenic foods. Results: From the nutritionists participants in the (25%), delayed up to 1 year of life; and peanuts, walnuts and chestnuts (44%) delayed to two years. The food most frequently cited as suspected of trigger food allergy at this stage of life was hydrolyzate formula (up six months) or isolated soy protein formula (greater than 6 months). Conclusions: reported by nutritionists investigated, emphasizing the necessity to promote discussion and develop 1. Nutricionista Especialista em Saúde Materno Infantil- Programa de Residência Integrada. Multiprofissional em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2. Mestre em Saúde Coletiva Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3. Mestre em Ciências da Saúde Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 206

2 Alimentação complementar e risco para desenvolvimento de alergias alimentares INTRODUÇÃO Constituída por todos os alimentos líquidos ou sólidos, que não o leite materno, oferecidos à criança amamentada, a alimentação complementar (AC) é assim denominada porque visa complementar a amamentação e suprir as necessidades nutricionais da criança, após os seis meses de vida 1. Trata-se de uma etapa importante para o desenvolvimento do organismo e formação dos hábitos alimentares, cujas repercussões serão sentidas ao longo de toda a vida 2. Uma inadequada introdução da AC está associada ao aumento da morbidade e mortalidade em crianças, carências de micronutrientes, retardo de crescimento, atraso escolar e desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis 3. Dentre as possíveis consequências da incorreta introdução da alimentação complementar, seja em relação ao período de início ou repertório de alimentos utilizados, um dos mais discutidos é o aumento no risco para o desenvolvimento de alergias alimentares 3,4. Várias mudanças nas recomendações sobre esse tema vêm acontecendo nos últimos anos 5,6, levando à necessidade de atualizar e repensar a assistência clínica nutricional em pediatria. Assim, diante desse contexto, o presente estudo teve como objetivo investigar como está sendo a atuação dos nutricionistas em relação às orientações para introdução da AC, com ênfase em aspectos relacionados à alergia alimentar. MÉTODO Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa, do tipo descritivo-exploratório. A população estudada foi composta por nutricionistas, cujo endereço eletrônico estivesse cadastrado no Conselho Regional de Nutrição 6 a Região (CRN6), que abrange os seguintes estados: Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Ceará, Pernambuco, Maranhão e Piauí. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), CAAE O arrolamento dos participantes foi realizado por meio de , enviado pelo sistema do CRN6, convidando os profissionais a acessarem a página da pesquisa, na Plataforma Google Docs, durante o mês de novembro de Para coleta de dados, foi utilizado um formulário eletrônico, desenvolvido a partir do proposto por Sole et al. 7, e modificado segundo os manuais da Academia Americana de Pediatria 4 e da Estratégia Nacional para a alimentação Complementar Saudável (ENPACS) 2. O instrumento era composto por 35 questões, agrupadas em 3 dimensões: caracterização do respondente, orientações gerais para introdução da alimentação complementar e práticas relacionadas à alergia alimentar em menores de dois anos. Os resultados foram expressos descritivamente, em percentuais e valores absolutos. RESULTADOS Ao todo, 117 nutricionistas aceitaram participar da pesquisa, oriundos de sete estados: Rio Grande do Norte (27,4%), seguido por Pernambuco (23,1%), Piauí (14,5%), Ceará (13,7%), Paraíba (12,8%), Alagoas (4,3%) e Maranhão (4,3%). A maioria dos respondentes atendia crianças, em sua prática, há no máximo 4 anos (42,7%); atuava em clínica/ ambulatório público (39,3%); e possuía especialização na área de Nutrição Clínica (41,9%) (Tabela 1). A maior parte dos profissionais (42,7%) assinalou o período entre 6 e 7 meses de vida como o mais indicado para a introdução da AC, relatando recomendar a introdução da AC na refeição colação (58,1%), começando com Suco e/ou papa de frutas (89,7%) (Tabela 2). Quando perguntados se restringiam algum alimento no primeiro ano de vida, 36,8% dos nutricionistas responderam que não. Dos 63,2% que responderam sim, a maioria referiu restringir mel de abelha (14,2%), castanhas e oleaginosas (10,2%), leite de vaca e derivados (8,9%) e ovo/clara de ovo (7,9%). Em relação ao período de introdução de alimentos potencialmente alergênicos, houve grande diversidade nas respostas, conforme apresentado na Tabela 3. O alimento citado, pelos profissionais, como mais frequentemente suspeito de desencadear alergia alimentar, segundo observado em sua prática clínica, foi o leite de vaca, com 88%, seguido por amendoim (6%), clara de ovo (2,6) e trigo (1,7%). Em caso de impossibilidade de aleitamento materno, concomitante à alergia ao leite de vaca, a conduta mais referida foi utilizar fórmula à base de hidrolisado proteico nas crianças menores de 6 meses (34,2%), e fórmula com proteína isolada de soja para crianças entre 7 meses e 1 ano (34,2%) e maiores de 1 ano (32,5%) (Tabela 4). A maioria dos respondentes (75,2%) afirmou que, quando é necessário instituir uma dieta de exclusão, além do alimento suspeito, exclui também seus derivados; e 17,9% dos participantes afirmaram possuir dúvidas sobre essa prática, principalmente em relação ao período de exclusão e reintrodução do alimento suspeito ou confirmado. Quando indagados sobre se possuíam alguma dúvida quanto à introdução da AC, 84,6% dos profissionais responderam que não e 69,2% escolheram a opção bom para autoavaliar seus conhecimentos sobre AC, dentre as alternativas ótimo, bom, regular e insuficiente. 207

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4 Alimentação complementar e risco para desenvolvimento de alergias alimentares DISCUSSÃO No presente estudo, constatamos que a maioria dos nutricionistas orienta o início da AC por volta dos 6 meses (78,6%), de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde do Brasil 1,2, geralmente no horário da colação/lanche da manhã (58,1%), apresentando primeiro papa de frutas e depois papa salgada (de legumes ou feijão). Quanto ao período, uma importante discussão da literatura atual é a recomendação da introdução da AC entre 4-6 meses de vida 8, inclusive de possíveis alérgenos alimentares, devido à existência de uma janela de tolerância nessa fase do desenvolvimento, o que faria com que uma inclusão mais tardia, na alimentação, estivesse relacionada ao maior risco para o desenvolvimento de alergias alimentares 9. Esse período é inferior ao recomendado pela ENPACS 2, pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia e pela Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição 10, que orientam a introdução de possíveis alergênicos alimentares, como leite de vaca, ovo, peixe, soja, trigo e aveia, apenas a partir dos 6 meses de vida da criança. Sobre este aspecto, o presente estudo identificou um grande número de alimentos considerados potencialmente alergênicos cuja introdução na alimentação é adiada, às vezes até 1 ou 2 anos de idade. Em alguns casos, como do ovo, acredita-se que a introdução entre 4 a 6 meses pode conferir um efeito protetor contra a alergia a esse alimento, enquanto que a introdução tardia, entre meses de idade, pode na verdade, desencadeá-la 9. De maneira similar, a Academia Americana de Pediatria 4 recomenda que a introdução do peixe não deve ser adiada além dos 6 meses de idade. Por outro lado, a idade ideal para introdução de oleaginosas, como o amendoim, ainda é controversa. Tanto há evidências apontando que o consumo antes dos 3 anos de vida pode levar, a quem possui alto risco, o desenvolvimento de alergias mediadas por IgE, como também há estudos que dizem que a introdução aos 6 meses de vida poderia exercer um efeito protetor 11. O leite de vaca é apontado pela literatura 12,13 e pelos profissionais entrevistados como o alimento mais comumente associado a alergias em pediatria, o que provavelmente contribuiu para o grande percentual de entrevistados (54%) que recomenda a introdução desse alimento somente a partir de 12 meses. No entanto, as recomendações vigentes indicam a introdução desse alimento entre 4 e 6 meses 1,4,9, embora o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 12 faça a ressalva de que, para lactentes avaliados como em risco aumentado para alergia alimentar, a introdução do leite de vaca não deve ocorrer no primeiro ano de vida. Em contrapartida, a Sociedade Australiana de Imunologia Clínica e Alergia 14 declara que não há respaldo científico suficiente para afirmar que evitar quaisquer alérgenos (incluindo ovos, amendoim, nozes, trigo, leite de vaca e peixe), após 6 meses de idade, teria um potencial efeito benéfico de reduzir o risco de alergia alimentar ou eczema, mesmo em crianças com história familiar da doença. Cabe ressaltar que as evidências científicas existentes atualmente ainda não são conclusivas, e apontam que a exposição do alimento com potencial alergênico, no início da infância, tanto pode levar à tolerância como também à sensibilização, dependendo da dose 6,15. Acredita-se que essas discrepâncias entre os estudos são, em grande parte, atribuíveis aos diferentes processos metodológicos para coleta e análise de dados 16. Apesar de esta ser uma realidade inerente no processo de construção do conhecimento científico, provavelmente essa multiplicidade de informações foi um dos principais motivos que corroboraram para a diversidade de respostas obtidas na população de nutricionistas participantes da pesquisa. 209

5 Melo ANL et al. Quanto às orientações para crianças que já apresentam alergia ao leite de vaca e impossibilidade de receber aleitamento materno, a maioria dos profissionais relatou indicar, até os 6 meses, a fórmula à base de proteína hidrolisada (34,2%) e, acima de 6 meses, a fórmula à base de proteína isolada de soja (34,2%), o que está em consonância com as recomendações vigentes 10,12,13. No entanto, de forma preocupante, foi encontrada a recomendação de uso, em caso de alergia ao leite de vaca, de fórmula à base de proteína isolada de soja (6%) em menores de 6 meses (o que seria inadequado por aumentar probabilidade de alergias) 10,13, de extrato de soja (que não possui a quantidade de nutrientes e energia suficiente para suprir as necessidades do lactente) 4 e de leite de cabra (que possui homologia proteica de cerca de 90% com o leite de vaca) 4,12. Resultado semelhante foi encontrado por Sole et al. 7, ao entrevistar pediatras. Sobre o tratamento dietético no caso de diagnóstico de alergia alimentar, 75,2% dos respondentes afirmaram excluir o alimento suspeito e seus derivados, conforme recomendado na literatura 10,12, similar o observado no estudo de Cortez et al. 17, com pediatras e nutricionistas. A avaliação dos resultados do estudo, como um todo, parece sugerir a existência de algumas fragilidades na orientação nutricional no período da AC, particularmente no tocante aos alimentos potencialmente alergênicos. Ainda que o universo amostral tenha sido relativamente pequeno, embora proveniente de sete estados brasileiros, os achados chamam a atenção para a necessidade de fomentar a discussão sobre as diversas e variadas recomendações vigentes sobre introdução da AC, que muitas vezes divergem entre si, de modo a qualificar e fortalecer a atuação do nutricionista neste aspecto, dada a repercussão que a AC pode ter ao longo da vida. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: Nutrição Infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Caderno de Atenção Básica, n o 23. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica, Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. ENPACS: Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável - Caderno do Tutor. Brasília. Brasil: Ministério da Saúde; Krebs NF, Hambidge KM, Mazariegos M, Westcott J, Goco N, Wright LL, et al.; Complementary Feeding Study Group. Complementary feeding: a Global Network cluster randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2011;11:4. 4. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. 6 th ed. Elk Grove Village:American Academy of Pediatrics; McGowan EC, Bloomberg GR, Gergen PJ, Visness CM, Jaffee sensitization and food allergy in an inner-city birth cohort. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(1): Koplin JJ, Allen KJ. Optimal timing for solids introduction ;43(8): Sole D, Jacob CMA, Pastorino AC, Porto Neto A, Burns DA, Sarinho ESC, et al. O conhecimento de pediatras sobre alergia alimentar: estudo piloto. Rev Paul Pediatr. 2007;25(4): Pali-Schöll I, Renz H, Jensen-Jarolim E. Update on allergies in pregnancy, lactation, and early childhood. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(5): Järvinen KM, Fleischer DM. Can we prevent food allergy by Clin North Am. 2012;32(1): Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição.Guia prático de diagnóstico e tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca mediada pela imunoglobulina E. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012;35(6): Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki SJ, Fisher HR, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(5): Sociedade Brasileira de Pediatria, Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2008;31(2): Brasil. Ministério da Saúde do Brasil, Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Fórmulas nutricionais para crianças com alergia à proteína do leite de vaca. Brasília: Ministério da Saúde; Prescott SL, Tang ML; Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children. Med J Aust. 2005;182(9): Przyrembel H. Timing of introduction of complementary food: short- and long-term health consequences. Ann Nutr Metab. 2012;60 Suppl 2: Torres-Borrego J, Moreno-Solís G, Molina-Terán AB. Diet for the prevention of asthma and allergies in early childhood: much ado about something?allergol Immunopathol (Madr). 2012;40(4): Cortez APB, Medeiros LCS, Speridião PGL, Mattar RHGM, Fagundes Neto U, Morais MB. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca no lactente. Rev Paul Pediatr. 2007;25(2): Local de realização do trabalho: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 210