Dificuldades práticas na realização de imunoterapia para alimento

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1 VIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ALERGIA ALIMENTAR EM PEDIATRIA Dificuldades práticas na realização de imunoterapia para alimento Ana Paula B Moschione Castro Unidade de Alergia e Imunologia Instituto da Criança - HCFMUSP Em primeiro lugar, como estamos... Infographic.jpg 1

2 Estratégias de intervenção: a busca pela tolerância RETARDO NA AQUISIÇÃO DE TOLERÃNCIA: Impacto da na População Pediátrica Savilahti et al. Development of natural tolerance and induced desensitization in cow's milk allergy. Pediatr Allergy Immunol

3 Estratégias de intervenção: do que estamos falando Tolerância primária: possibilidade de minimizar o risco de alergia através do adequado período de introdução do alimento Tolerância secundária: definida pela ausência de sintomas após a ingestão de alimento mesmo após prolongado ou errático período de não ingestão do alimento. Dessensibilização: aumento do limiar de tolerância do alimento. Entretanto, o paciente deve ingerir diariamente quantidades controladas do alimento Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):19 31 Estratégias de intervenção: TOLERANCIA SECUNDÁRIA Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. 3

4 Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Há um reconhecimento geral do aumento dos casos persistentes e do comprometimento importante da qualidade de vida Há reconhecimento do crescente número de anafilaxias, da persistência de escapes mesmo com as orientações adequadas, como consequência há grande ansiedade familiar Há uma série de estudos publicados na literatura médica que envolvem imunoterapia oral para leite, ovo e amendoim Todas as estratégias envolvem pacientes com alergia IgE mediada Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):19 31 Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Há déficits nutricionais ocorrendo em crianças com dieta de exclusão e inadequada reposição de nutrientes Há custos sociais e impacto financeiro nas dietas de exclusão por tempo prolongado Há novas e promissoras estratégias de indução de tolerância que incluem a oferta de alimentos processados em elevadas temperaturas, novas vias de administração de alérgeno (epicutânea) ou associação com anti-ige Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):

5 : Imunoterapia para alimentos O que a literatura propõe: Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):19 31 Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Há uma grande heterogeneidade de protocolos, o que não permite uma recomendação universal Há uma heterogeneidade de pacientes, que pode comprometer os resultados de uma análise crítica: Caso inclua em meu protocolo pacientes com alergia a clara que toleram o alimento cozido, serei mais bem sucedida? Já consigo avaliar os resultados a longo prazo? O sucesso é na dessensibilização ou na indução de tolerância? (mas o que meu paciente quer?) Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):

6 Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Há reações adversas durante as diversas fases do tratamento Há uma possibilidade de que o próprio paciente e os pais iniciem a indução de tolerância sem a supervisão médica Já consigo avaliar os resultados a longo prazo? O sucesso é na dessensibilização ou na indução de tolerância? (mas o que meu paciente quer?) Entretanto há um reconhecimento da necessidade de protocolos universais e produção crescente Não de trabalhos se trata de para uma estabelecer estratégia recomendada as estratégias em mais guidelines adequadas de indução de tolerância Peters RL, Dang TD, Allen KJ. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy Immunol Aug 6. Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):19 31 Indução de tolerância oral: já posso tomar esta decisão? Perguntas: Quem são os meus escolhidos? Qual estratégia utilizarei? Esta é uma escolha minha, da família ou de ambos Será necessária a aquisição de adrenalina autoinjetável? Certezas Preciso de termo de consentimento livre e esclarecido 6

7 : Experiência do Instituto da Criança O que fazemos: Tolerância Natural Dessensibilização Oferta de alimentos processados ou bem assados ou outros métodos : Tolerância Natural Uso do Teste de provocação oral para avaliação da tolerância ao leite: 14 anos de história Objetivo: avaliar o perfil de tolerância dos pacientes com alergia a proteína do leite de vaca (APLV) IgE mediada através do teste de provação oral (TPO) ao longo dos 14 anos de um ambulatório pediátrico de alergia alimentar. 128 pacientes (M: F) realizaram 184 TPO (mediana de idade= 4,98). 45% confirmaram a tolerância com mediana = 4,8 anos. A partir dos 5anos observou-se que em média 45% dos pacientes se tornavam tolerantes a cada acréscimo anual, sem variação significante em nenhuma faixa etária (p=0,96). Houve diferença estatística significante nas medianas da IgE específica entre os pacientes tolerantes e não tolerantes inclusive quando estratificados em crianças menores de 5 anos (p=0,0007) e acima de 5 anos (p=0,04). 7

8 : Dessensibilização Qual protocolo escolher? Graves Graves x Leves Mais novos x Mais velhos Rush X Lento Mais velhos Lento Misto Hospitalar X Domicilar X Misto : Dessensibilização Nosso protocolo A. Titulação da dose inicial Teste de puntura com diluições decrescentes (Oral desensitization to milk: how to choose the starting dose! Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e450 e453) B. Administração de antihistamínico (Meglio et al A protocol for oral desensitization in children with IgE-mediated cow's milk allergy. Allergy (9):980) C. Inicio do protocolo Specific oral tolerance induction (SOTI) in pediatric age: Clinical research or just routine practice? Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e446 e449. 8

9 : Dessensibilizaçãoc Roteiro para administração de leite com baixo teor de lactose na fase hospitalar e domiciliar Material utilizado: leite com baixo teor de lactose : Dessensibilização Oral food desensitization: are the patients safe after the end of protocol? FAAM 2014 Ana Moschione Castro, Andrea K F Gushken, Glauce H Yonamine, Cleonir Beck, Antonio Carlos Pastorino, Mayra Dorna, Fabio Morato-Castro, Cristina M Jacob 13 patients (3M: 10F, median age=11.8; ) Before desensitization (n=13) Age of symptons onset Clinical Symptoms (most severe) 1,5 8 months Anaphylaxis (n-13) Grade 1 = 1 Grade 2 = 4 Grade 4 = 6 Grade 5 = 2 Specific IgE to cow s milk Mean 83 ku/l ( ) Specific IgE to casein Mean 70,3 ku/l (9,42 100) 9

10 : Dessensibilização Oral food desensitization: are the patients safe after the end of protocol? FAAM 2014 Ana Moschione Castro, Andrea K F Gushken, Glauce H Yonamine, Cleonir Beck, Antonio Carlos Pastorino, Mayra Dorna, Fabio Morato-Castro, Cristina M Jacob During desensitization Period of desensitization Adverse effects Mean 3,25 months (2,25 4) 8 patients After desensitization (n=13) 9 patients presented reaction Clinical Symptoms (most severe) Triggering factors Anaphylaxis (n-9) Grade 1 = 3 Grade 4 = 5 Infection NSAIs Fasting Exercise alcohol : Dessensibilização Esophageal eosinophilic infiltration during desensitization treatment: a growing concern FAAM 2016 Objective: To describe the frequency and evolution of esophageal eosinophilic infiltration in patients with cow's milk protein allergy (CMPA) submitted to oral desensitization. 19 patients were enrolled (11 F: 8 M), mean age of 10,25y at baseline. All patients had previous history of anaphylaxis and positive specific IgE to cow milk and casein. Nine patients (9/15) presented specific IgE levels to cow milk and casein higher than 100kU/L. Five patients developed gastrointestinal symptoms during treatment, all of them receiving non-diluted milk being abdominal pain the most frequent complaint, followed by vomiting and dysphagia. All patients had abnormal macroscopic findings, and increased eosinophils (mean= 20 HPF Eo). Four patients (P1, P2, P3, P4) received PPI as initial therapy, and one patient lost follow up (P5). Endoscopy was repeated and eosinophils were normal in two patients and clinical symptoms disappeared (P1, P2) but symptoms returned in one (P1). Another patient had milk excluded (P3) and P4 is waiting second endoscopy. STC was necessary in two patients with distinct evolution (P1, P3). One patient kept milk ingestion and STC (P1) and the other persisted with endoscopic abnormalities despite milk exclusion and STC treatment (P3). 10

11 : LPAT ( estratégia baked) Tolerância ao leite processado em altas temperaturas em pacientes com alergia ao leite de vaca mediada pela imunoglobulina E. Claudia Plech Garcia & Glauce Yonamine Para casa com 1,4g ao dia : LPAT ( estratégia baked) O que é baked? Baked não é sinônimo de industrializado Baked não é sinônimo de traços 11

12 : LPAT ( estratégia baked) Tolerância ao leite processado em altas temperaturas em pacientes com alergia ao leite de vaca mediada pela imunoglobulina E. Claudia Plech Garcia & Glauce Yonamine Dos 39 pacientes incluídos, 13 pacientes (33,3%), 9M:4F, aceitaram alimento processado. 11 pacientes apresentavam história pregressa de anafilaxia. A mediana de idade de realização do TPAP foi 6,2 anos a mediana de tempo de alergia alimentar foi 5,6 anos (3,5 a 10,3 anos). Os valores médios de IgE específica sérica (Immunocap ) para LV e caseína ao diagnóstico foram 24,3 e 10,7kUA/L, respectivamente, e no momento do TPAP foram 11 e 6,7kUA/L (mediana TPAP 7,8 e 2,8). Considerando o TPO com leite cru, os pacientes reagiram em média com a oferta de 118 ml. : LPAT ( estratégia baked) Tolerância ao leite processado em altas temperaturas em pacientes com alergia ao leite de vaca mediada pela imunoglobulina E. Claudia Plech Garcia & Glauce Yonamine Dos 39 pacientes incluídos, Dos 13 pacientes, 9 pacientes permaneceram ingerindo alimentos processados de modo regular. Sete pacientes apresentaram reações leves, sem necessidade de interrupção da ingesta. Ao longo do seguimento, confirmou-se a tolerância em 6 pacientes (46,1%), com mediana de tempo de 11,5 meses (3 a 17 meses). Destes, todos estavam em uso regular de alimentos processados. Os demais pacientes ainda aguardam TPO para leite cru para avaliação de tolerância 12

13 Dificuldades práticas na realização de imunoterapia para alimento: individualização dos casos JRS, 8 anos, APLV IgE mediada, anafilaxia 2014, 6 anos TPO para LPAT ( Baked) tolerante, LV in natura: escapes acidentais com urticaria e falta de ar. recomendação: manter dieta com LPAT dezembro de 2015, TPO leite de vaca in natura, reação anafilática com 15 ml de leite. Discussão com a família: indicada a dessensibilização, aguarda vaga Agosto de Recrutada para dessensibilização. Novo TPO: após 50 ml de leite paciente, sem reações não aceitou mais por medi O que vc faria? : Imunoterapia para alimentos O que a literatura propõe: Oral Immunotherapy for Food Allergies, Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):

14 Minha opinião Minha opinião Há os que aos 3/4 anos de idade ficarão tolerantes: não preciso me apressar em propor uma estratégia de tolerância nesta idade em um contexto de dúvidas A partir dos 5,6,7 anos de idade, especialmente nos casos mais graves há um comprometimento da qualidade de vida As atuais propostas no Brasil ainda são para dessensibilização A dessensibilização é uma escolha, bem vinda, mas uma escolha, que envolve o médico, o paciente e sua família 14

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