RESUMO. Palavras-chave: Alergia alimentar. Proteína do Leite de Vaca. Fórmulas infantis.

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1 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA: CONHECIMENTO DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS DE CRIANÇAS BENEFICIÁRIAS DO PROGRAMA DE LEITES ESPECIAIS DO MUNICÍPIO DE GRAVATAÍ, RS. Luana Dias Gracioli 1 RESUMO A alergia alimentar à proteína do leite de vaca (APLV) é a manifestação clínica que envolve mecanismos imunológicos e é a mais comum das alergias em crianças. O objetivo do estudo foi verificar o conhecimento dos pais ou responsáveis de crianças atendidas pelo Programa de Leites Especiais no município de Gravataí/RS, sobre Alergia à Proteína do Leite de Vaca. Para a pesquisa foi utilizado um questionário, foram entrevistados 29 pais e/ou responsáveis pelas crianças. Observou-se que 85% dos pais e/ou responsáveis acreditam que os sintomas gastrointestinais são os únicos sintomas da APLV. Destes, 29, 7% acreditam que esta doença não tem cura. Os termos soro do leite, lactose e lactulose foram os mais reconhecidos como indicadores de presença de leite pelos entrevistados. Através do estudo pode-se observar que os pais e/ou responsáveis não apresentam um conhecimento satisfatório sobre a APLV. Palavras-chave: Alergia alimentar. Proteína do Leite de Vaca. Fórmulas infantis. 1 INTRODUÇÃO A alergia alimentar é a denominação que caracteriza manifestações clínicas envolvendo mecanismos imunológicos que podem ser decorrentes da ingestão, inalação ou contato com algum determinado alimento (BISFELD et al., 2009). A prevalência de alergia alimentar é mais alta em pacientes pediátricos com dermatite atópica grave ou moderada, sendo que 30% dos pacientes podem apresentar manifestações clínicas ao desencadeamento com alimento (JACOB, 2007). Entre as alergias alimentares, a mais comum na infância, é a alergia a proteína do leite de vaca (APLV) e, muitas evidências nos mostram uma prevalência de até 7% em crianças menores de 3 anos de idade (CASTRO et al., 2005). A incidência desta alergia ainda é muito 1 Discente do Curso de Nutrição do Centro Universitário La Salle - Unilasalle, com, sob orientação da Profª Mª Fernanda Miraglia do UNILASALLE,

2 discutida, mas pode variar de 0,5 a 7,5% com diferenças grandes em diversos estudos (VILLARES et al., 2005). Na APLV os sintomas mais comuns são os que aparecem no trato gastrointestinal, trato respiratório e pele. As manifestações clínicas se manifestam através de urticárias, pruridos, vômitos, diarréias, náuseas, dor abdominal, angiodema, broncoespasmo e constipação intestinal, entre outras (CORTEZ et al., 2007). Os principais fundamentos do tratamento da APLV são: 1) exclusão do alérgeno, ou seja, retirar da dieta o leite de vaca e seus derivados; 2) ter um nova dieta nutricionalmente balanceada e adequada. O leite de vaca e seus derivados apresentam um alto valor nutritivo, além de ser uma ótima fonte de cálcio, desta forma, a dieta com a exclusão deste alimento deve ser bem administrada para que forneça todos os nutrientes necessários para a criança (WEBER et al., 2007). O leite materno, artificial ou a fórmula infantil são os primeiro alimento que o lactente tem contato, sendo considerada, a primeira fonte de antígeno alimentar. Assim, é comum que durante o primeiro ano de vida seja o alimento mais responsável pelas alergias alimentares (VILLARES, 2006). Um inquérito epidemiológico realizado no Brasil mostrou que entre crianças, 7,3% apresentaram suspeita de alergia alimentar. Nessas crianças, o alimento mais relacionado com a alergia foi o leite de vaca com 77,0%, seguido pela soja com 8,7%, ovo 2,7% e outros alimentos 11,6% (BINSFELD, 2009). Um estudo realizado no Hospital Universitário de Madrid na Espanha diagnosticou 141 crianças com APLV, destas, 47,5% apresentaram dermatite atópica e 25,5% sibilâncias. Vinte e sete por cento tinham alergia a outros alimentos além do leite. E, apenas 21,3% tinham superado a alergia até dois anos de vida (VILLARES, 2006). No estudo realizado no Ambulatório de Alergia Alimentar da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no período de maio de 2007 à janeiro de 2008, foram entrevistados 52 familiares de pacientes com APLV sobre o conhecimento dos rótulos de produtos industrializados. Os entrevistados relataram que 57,7% dos familiares fazem a leitura habitual do rótulo dos produtos alimentícios, 59,6% dos medicamentos e 46,2% dos cosméticos. Dentre os resultados obtidos, concluiu-se deficiência na compreensão na identificação dos termos relacionados ao leite por parte dos pais (BINSFELD, 2009). O diagnóstico na prática clínica fundamenta-se na hereditariedade familiar ou casos de atopias individuais, história clínica e pesquisa de IgE específica por meio de testes cutâneos

3 ou pesquisa in vitro, especialmente, no diagnóstico da APLV desencadeada por mecanismos imunológicos mediadas por IgE. Naquelas alergias não mediadas por IgE, o exame que mais pode auxiliar no diagnóstico é a biópsia intestinal (CASTRO et al., 2005). O diagnóstico da alergia à proteína do leite de vaca não é algo fácil a ser realizado, pois seu tratamento consiste na exclusão do leite de vaca da dieta do paciente, sendo este alimento um dos principais na fonte e biodisponibilidade de cálcio, micronutriente fundamental para esta fase da vida, podendo assim prejudicar o crescimento normal e a qualidade da dieta (CORTEZ et al., 2007). O único e principal tratamento existente até o momento para as alergias alimentares é a exclusão total do alimento responsável da dieta (ACCIOLY et al., 2009). Em casos com sintomas mais graves é prescrito o uso de fármacos. Quando há um quadro cutâneo, urticária e/ou angiodema o uso de epinefrina intramuscular, anti-histamínico oral ou em casos mais longos os corticosteróides orais podem ser necessários. Quando os sintomas são respiratórios, o tratamento utilizado é a nebulização de agente broncodilatador (Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, 2008). Desta forma, com o propósito de se obter maiores subsídios para um eficiente tratamento nutricional na alergia a proteína o leite de vaca, o presente estudo teve como principal objetivo verificar o conhecimento dos pais e/ou responsáveis de crianças atendidas pelo Programa de Leites Especiais no município de Gravataí/RS, sobre Alergia à Proteína do Leite de Vaca. 2 MÉTODOS Foram incluídos nesta pesquisa pais e/ou responsáveis de crianças atendidas no Centro Especializado em Nutrição e Qualidade de Vida (CENQ) do município de Gravataí, RS, no período de março a maio de Neste município, o programa de leites especiais foi criado em 2004 e regulamentado pelo decreto de nº de 04 de outubro de 2004, no qual trata o seguinte: Art. 2. O fornecimento da fórmula específica dar-se-á com a apresentação do laudo médico atestando a necessidade especial do paciente, discriminando e enquadrando o caso, dizendo a quantidade mensal de latas de leite a serem fornecidas para cada paciente individualmente de acordo com a necessidade do mesmo e com o devido acompanhamento do Centro de Políticas Especiais. O programa foi criado com o objetivo de diminuir a demanda judicial que vinha

4 crescendo muito no município, sendo assim a distribuição da fórmula mais rápida. Esta distribuição de fórmulas é destinada a crianças com diagnóstico confirmado de alergia, entre 0 a 5 anos de idade residentes deste município. O fornecimento da fórmula é feito mensalmente no Centro Especializado em Nutrição e Qualidade de Vida (CENQ) por uma nutricionista, a criança é avaliada antropometricamente além de receber orientações nutricionais. Ao final da consulta, ela recebe o número de latas necessárias para o mês juntamente com o agendamento da próxima data de consulta. A amostra foi composta inicialmente por 30 pais e/ou responsáveis de crianças que realizam a retirada mensal de fórmulas especiais no CENQ. Os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre o estudo e logo após assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário La Salle sob o número 11/071. Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário que deveria ser preenchido e entregue para a pesquisadora durante a dispensação mensal das fórmulas especiais. Houve uma demonstração sobre o preenchimento do questionário com o intuito de explicar o instrumento de pesquisa. A pesquisadora ficou disponível para esclarecer eventuais dúvidas sobre o instrumento. O instrumento de pesquisa foi subdivido em três partes: a primeira era constituída de nove questões fechadas com apenas uma possibilidade de resposta (verdadeiro, falso e não sei) e questões que permitiam várias alternativas como resposta. Na segunda parte do questionário, constavam oito questões que se referiam ao paciente como idade, escolaridade, raça, renda familiar. Na questão sobre a renda familiar, foram coletados dados referentes ao Critério de Classificação Econômica Brasileira, conforme a metodologia proposta pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP/2009), para avaliação econômica do consumidor brasileiro. De acordo com essa classificação o brasileiro pode ser classificado em oito classes (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E), sendo que a classe A1 é a que apresenta melhor condição econômica. E por último, na terceira parte, havia três questões referentes à mãe do paciente como idade, escolaridade e profissão. A tabulação de dados foi realizada através do programa Microsoft Office Excel 2007, com a elaboração de tabelas e gráficos para a melhor visualização dos dados. O instrumento de pesquisa foi adaptado do questionário validado The Chicago Food Allergy Research Surveys for Parents of Children with Food Allergy pela própria pesquisadora para a população em questão.

5 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Participaram deste estudo 29 crianças com APLV, e seus pais e/ou responsáveis usuárias do CENQ. Houve a perda de 1 criança cujo pai ou responsável não quis participar da pesquisa. Destas, 15 eram do gênero masculino (52,0%) e tinham entre 2 meses e 3 anos de idade sendo que 59,0% tinham entre 6 meses e 1 ano de idade. Quando questionados sobre onde a criança passava maior parte de seu dia, observou-se que 86,0% ficavam em casa com suas mães ou com algum familiar bem próximo e 14,0% ficavam algum período na creche ou escolinha. Nesta amostra, a renda familiar observada, de acordo com a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP/2009) foi a classe C2 com 31,0%, seguida pela classe D com 28,0%. Sobre o perfil das mães, 52,0% delas trabalhavam fora e o restante era Do lar, todas tinham entre 18 e 40 anos, sendo 52,0% com idades entre 19 e 30 anos. A escolaridade destas mães variou entre o ensino fundamental incompleto até a graduação completa. Em relação ao conhecimento dos pais e/ou responsáveis dos pacientes sobre a APLV observou-se que 90,0% acertaram quando questionados se os alimentos consumidos pela mãe poderiam ser transmitidos ao filho através do leite materno, apenas 1 errou a questão e 2 não sabiam responder. Já na questão que mencionava a dieta de exclusão os participantes tiveram mais dúvidas, o percentual de acerto foi de 66,0%, 17,0% não souberam responder e no restante a resposta foi não. Sabe-se que o aleitamento materno é o melhor, mais completo e mais seguro alimento para o bebê até o seu sexto mês de vida. Por ser o leite o único alimento desta criança, ele se torna o primeiro antígeno em contato com a criança o que pode mesmo em aleitamento materno se desenvolver em uma APLV. O tratamento desta alergia se baseia na exclusão total do leite de vaca o que pode vir acarretar uma menor ingestão de nutrientes, a diminuição na estatura, e a ingestão insuficiente de cálcio, sendo este um elemento fundamental para o desenvolvimento ósseo nessa etapa da vida (MEDEIROS et al., 2004). Quando se exclui da dieta de uma criança algum alimento ou grupo alimentar, é necessário considerar que nutrientes serão perdidos, com isso deve-se realizar uma avaliação para verificar se os outros alimentos da dieta estão suprindo-o em qualidade e quantidade a fim de decidir entre a adequação da dieta ou uma suplementação extra. Quando o alimento retirado da dieta é o leite e seus derivados, nutrientes como o cálcio, fósforo, riboflavina, ácido pantotênico e vitaminas B12, A e D deverão ser repostos de alguma maneira. Devido à dificuldade de se obter o cálcio em produtos não lácteos, em muitas situações, preconiza-se a

6 suplementação medicamentosa (PALMA et al., 2009). Nos produtos lácteos, a biodisponibilidade de cálcio é alta e está relacionada com a vitamina D e com a presença de lactose, com isso aumentam a sua absorção no intestino. Além do leite e derivados são fontes de cálcio os vegetais folhosos escuros, tais como a couve, couve manteiga, folhas de mostarda, de brócolis e de nabo, mas nestes o cálcio está pouco biodisponível (BUENO e CZEPIELEWSKI, 2008). Um estudo acompanhou 100 crianças com idade entre 1 e 17 meses com dermatite atópica e APLV, no qual observaram que a média de peso e estatura do grupo que recebia dieta isenta de leite de vaca foram menores quando comparadas aos do grupo controle, composto de 60 crianças saudáveis. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas no total de calorias ingeridas pelas crianças. Outro trabalho que comparou o estado nutricional de 26 crianças com idade média de 19 meses que recebiam dieta isenta de leite de vaca e derivados e 30 crianças com idade média de 16,8 meses sem nenhum tipo de restrição alimentar, observou que o grupo que recebia dieta isenta de leite apresentou menor ingestão calórica quando comparados ao grupo controle, além de todos os índices antropométricos menores que o grupo controle, o qual não havia nenhuma restrição alimentar (PEREIRA e SILVA, 2008). Na figura 1, podemos observar que a maioria dos participantes respondeu como sendo sintomas da APLV somente os gastrointestinais que no questionário estavam sinalizados por dor abdominal, vômitos, diarreias, sangue nas fezes, entre outras. Apenas 3 pessoas (9,0%) marcaram a asma (sintoma respiratório) como sintoma. Também se observou alguns erros como os 6,0% que marcaram o aumento de peso como sendo um sintoma da APLV. Esses resultados obtidos podem ser explicados pelo motivo de que muitos pais e/ou responsáveis que participaram da pesquisa responderam como sintomas da APLV apenas aqueles sintomas que seus filhos apresentaram no quadro inicial da doença. Um estudo realizado em 2010 pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) constatou que quase 50% dos pacientes com sintomas atribuídos à ingestão de leite de vaca não tiveram a APLV confirmada no teste de desencadeamento oral. Os pacientes relatavam vários sintomas no momento da inclusão no estudo, porém, no momento do teste de desencadeamento oral, 24/35 pacientes confirmaram com apenas um sintoma e 11/35 confirmaram com dois sintomas. Eles também encontraram uma grande associação entre manifestações cutâneas e teste de desencadeamento alimentar oral positivo. A presença de sintomas digestivos e respiratórios não se associou com a confirmação do diagnóstico de APLV (LINS et al., 2010).

7 Figura 1 - Percentual das respostas sobre os sintomas da APLV pelos pais e/ou responsáveis. Fonte: Autoria própria, 2012 Observou-se que 24 entrevistados (83,0%) sabiam que a APLV tem cura, enquanto que 2 (7,0%) acreditavam não haver cura para esta alergia e outros 3 (10,0%) não sabiam responder. Quando questionados se precisavam ou não ter cuidado com rótulos alimentares na hora de oferecer algum alimento industrializado à criança, os participantes foram todos unânimes, 29 (100,0%) acertaram a questão. Na figura 2, podemos observar que os participantes ficaram mais divididos ao responder se existia algum perigo ao preparar alimentos no mesmo utensílio onde já havia sido preparado algum com leite. Figura 2 - Questão sobre perigo no uso de utensílios na preparação de alimentos ou receitas sem leite. Fonte: Autoria própria, 2012 A questão referente à presença de leite nos alimentos foi a que gerou mais dúvidas. E dentre todas as opções presentes na lista o soro de leite foi o que teve maior citação, seguido da lactose, e conforme a figura 3, o Whey Protein que é o nome comercial mais conhecido da proteína do soro do leite foi a menos sinalizado. Nos tempos de hoje, sabe-se que 70% da

8 população brasileira criou o hábito de consultar os rótulos antes de comprá-los e que mais da metade destes não entendem adequadamente o significado das informações, por este motivo a importância da orientação de um profissional sobre leitura de rótulos, principalmente a pais e pacientes com alergia alimentar (BINSFELD et al., 2009). Uma pesquisa norte-americana realizada em Nova York, com 91 pais ou responsáveis de crianças alérgicas a algum alimento identificou que 60 eram alérgicas à proteína do leite de vaca, e apenas 4 responsáveis (7%) foram capazes de identificar corretamente todas as 14 embalagens que indicavam a presença do leite. O objetivo deste estudo era a precisão da interpretação e identificação dos rótulos dos alimentos industrializados por pais ou responsáveis de crianças com APLV. Foi concluído que os pais cometem grandes erros ao ler estes rótulos o que pode resultar em uma reação alérgica, colocando a vida da criança em risco (JOSHI et al., 2002). Outro estudo realizado no Ambulatório Alimentar da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) no período de maio de 2007 a janeiro de 2008, onde o principal objetivo era avaliar a capacidade de identificação de termos relacionados ao leite de vaca em rótulos por familiares, observou que lactose, caseína e caseinato tiveram percentuais de identificação de 92,3%, 38,5% e 23,1% respectivamente. O lactato foi citado como presença de leite por 51,9% dos participantes do estudo. Neste estudo também pôde-se concluir que existe uma deficiência na compreensão e identificação dos termos relacionados ao leite por parte dos pais (BINSFELD et al., 2009). Figura 3 - Relação da listagem de nomes que podem indicar presença de leite. Fonte: Autoria própria, 2012

9 Na tabela 1, podemos observar a identificação dos alimentos que deveriam ser excluídos da dieta da criança com APLV. Tabela 1: Relação das respostas sobre os alimentos que deveriam ou não ser excluidos da dieta da criança com APLV. Alimento ou ingrediente Número de participantes Percentual que marcaram (%) Arroz 0 0,00 Bebida Láctea 24 82,76 Biscoitos e bolachas ao leite 27 93,10 Carnes, frango e miúdos 0 0,00 Chocolate ao leite 28 96,55 Danoninho 27 93,10 Doce de Leite 27 93,10 Feijão, lentilha e ervilha 0 0,00 Fórmula infantil à base de leite 27 93,10 Frutas 0 0,00 Legumes e verduras 0 0,00 Leite condensado ,00 Leite de cabra 20 68,97 Leite desnatado 28 96,55 Leite em pó 26 89,66 Leite integral ,00 Leite semi desnatado 28 96,55 Manteiga 27 93,10 Margarina Becel 14 48,28 Molho Branco 23 79,31 Mucilon 18 62,07 Ninho Soleil 24 82,75 Pães e massas sem leite 8 27,59 Papinhas prontas industrializadas 9 31,04 Queijos 28 96,55

10 Alimento ou ingrediente Número de participantes Percentual que marcaram (%) Soja 3 10,34 Sorvetes 28 96,55 Fonte: Autoria própria, Podemos verificar que existe uma facilidade dos indivíduos em acertarem a identificação dos alimentos, principalmente dos leites, queijos e sorvetes. Na listagem dos alimentos industrializados, foram utilizadas algumas marcas comercias para a melhor compreensão e identificação dos produtos e, mesmo assim, muitos por não conhecimento da rotulagem destes excluiram da dieta alimentos que seriam permitidos como, por exemplo, a Margarina Becel. Este desconhecimento pode ocasionar numa dieta restritiva. No estudo realizado pela UNIFSP-EPM, observou-se uma melhor identificação de alimentos como leite de vaca (100%), margarina com leite e bolachas com leite como sendo alimentos que precisam ser retirados da dieta de crianças com APLV (WEBER et al., 2007). Um estudo transversal realizado com 53 pediatras e 29 nutricionistas escolhidos em três hospitais públicos do Município de São Paulo, durante o ano de 2005, testou o conhecimento destes profissionais sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca no lactente. Foi aplicado um questionário auto-administrado para ambas as especialidades, o era divido em duas partes. A primeira era composta por informações como gênero, idade, e tempo de graduação. A segunda parte era constituída de perguntas de múltiplas escolhas sobre o tratamento da APLV em lactentes. Um dos resultados obtidos com esta pesquisa foi que produtos como leite de cabra, fórmula láctea sem lactose e fórmula láctea parcialmente hidrolisada foram considerados adequados por alguns dos entrevistados, sendo que estes produtos não são recomendados durante o tratamento da alergia. Observou-se que 66% dos pediatras e 48,3% dos nutricionistas indicaram pelo menos um produto inadequado para o tratamento da alergia ao leite de vaca, dentre eles: bebidas/sucos à base de extrato de soja, leite de cabra, fórmula láctea sem lactose e fórmula láctea parcialmente hidrolisada (CORTEZ et al.,2007). 4 CONCLUSÃO Através deste estudo foi possível constatar que os pais ou responsáveis das crianças com APLV atendidas pelo CENQ não possuem um conhecimento satisfatório sobre a doença,

11 rotulagens de alimentos e cuidados que devem ser tomados na hora da escolha dos alimentos permitidos ou não ao seu filho. Como constatado no estudo, a maioria das crianças ficam maior parte do seu dia com a família ou seu cuidador. Isso demonstra a importância de um bom conhecimento por parte destes para um tratamento mais eficaz, pois se sabe que grande parte das crianças com APLV aos 2 anos de idade estão curadas, desde que a dieta de exclusão seja seguida adequadamente. Os resultados obtidos no presente estudo reforçam a necessidade de melhores esclarecimentos sobre a alergia alimentar aos pais e responsáveis pelos profissionais de saúde, orientando sobre uma adequada alimentação a ser oferecida aos filhos com APLV para que a alimentação não se torne restritiva, afastando assim a possibilidade de carências nutricionais para um crescimento e desenvolvimento adequados. ABSTRACT Cow s milk protein allergy (CMPA) is the clinical manifestation that involves immunological mechanisms and is the most common allergies in children. The aim of this study was to assess the knowledge of parents or guardians of children attended in the Special Milk Program in the town of Gravataí about cow s milk protein allergy. For this study 29 parents and/or guardians responded a questionnaire. It was observed that 85% of parents and/or guardians thought that the gastrointestinal symptoms are the only symptoms of CMPA. Of these 29,7% thought that this disease has no cure. Terms whey, lactose and lactulose were more often recognized as indicators of the presence of milk by the interviews. Through the study it can be observed that parents and/or guardians do not have a fully satisfactory knowledge about the CMPA. Keywords: Food allergy. Cow s Milk Protein. Infant Formula. REFERÊNCIAS ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. de A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2. ed. São Paulo: Cultura Médica, p. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA (ABEP). Critério de classificação econômica Brasil, Disponível em: <http://www.abep.org/novo/content. aspx?contentid=302>. Acesso em: 18 nov

12 BINSFELD, et al. Conhecimento da rotulagem de produtos industrializados por familiares de pacientes com alergia a leite de vaca. Revista Paulista de Pediatria, v. 27, n.3, p , BUENO, A. L.; CZEPIELEWSKI, M. A. A importância do consumo dietético de cálcio e vitamina D no crescimento. Jornal de Pediatria, v. 84, n.5, p , CASTRO, et al. Evolução clínica e laboratorial de crianças com alergia a leite de vaca e ingestão de bebida à base de soja. Revista Paulista de Pediatria, v. 23, n.1, p , CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR: Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 31, n.2, CORTEZ, A. P. B. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca no lactente. Revista Paulista de Pediatria, v. 25, n.2, p , JACOB, C. M. A. Prevenção Primária da Alergia Alimentar. Revista Temas de Pediatria Nestlé Nutrition, São Paulo, n. 83, JOSHI, P.; MOFIDI, S.; SICHERER, S. H. Interpretation of comercial food ingredient labels by parents of food-allergic children. J Allergy Clin Immunol, v. 109, n.6, p , LINS, M. G. M. et al. Teste de desencadeamento alimentar oral na confirmação diagnóstica da alergia à proteína do leite de vaca. Jornal de Pediatria, v. 86, n.4, p , MEDEIROS, L. C. S. et al. Ingestão de nutrientes e estado nutricional de crianças em dieta isenta de leite de vaca e derivados. Jornal de Pediatria, v. 80, n.5, p , PALMA, D.; ESCRIVÃO, M. A. M. S.; OLIVEIRA F. L. C. Nutrição Clínica na Infância e Adolescência. São Paulo: Manole, PEREIRA, P. B.; SILVA, C. P. Alergia a proteína do leite de vaca em crianças: repercussão da dieta de exclusão e dieta substituta sobre o estado nutricional. Pediatria (São Paulo), v. 30, n.2, p , VILLARES, J. M. M. et al. Como crescem os lactentes alérgicos às proteínas do leite de vaca?. Anales de Pediatria, v. 1, n.3, p , WEBER, T. K. et al. Desempenho de pais de crianças em dieta de exclusão do leite de vaca na identificação de alimentos industrializados com e sem leite de vaca. Jornal de Pediatria, v. 83, n.5, p , 2007.

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