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1 T A B E L A A B O / C O N V Ê N IO <: a a d f PROCEDIMENTO VALOR ABO VALOR ADVOGADO Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento R$ 114,43 Sem custo Urgência: Noturna, sábado, domingo ou feriados R$ 217,42 R$ 152,00 Urgência: Dia R$ 170,00 R$ 85,00 Falta a Consulta R$ 92,12 Sem custo RADIOLOGIA Periapical R$ 19,56 R$ 15,65 Interproximal (Bite-Wing) R$ 19,56 R$ 15,65 PREVENÇÃO Profilaxia: Polimento coronário (04 hemiarcadas) R$ 106,09 R$ 84,80 Aplicação Tópica de Fúor R$ 60,56 R$ 48,00 ODONTOPEDIATRIA Aplicação Tópica de Flúor - Verniz (04 hemiarcadas) R$ 64,48 R$ 45,00 Aplicação de Selante (Por elemento) R$ 66,94 R$ 50,20 Aplicação de Selante - Técnica Invasiva (Por emento) R$ 78,45 R$ 58,83 Aplicação de Cariostático - 1 sessão (4 hemiarcadas) R$ 61,29 R$ 49,03 Remineralização - Flúorterapia (04 sessões) R$ 60,83 R$ 48,66 Adequação do Meio Bucal c/ lonômero de Vidro (por hemiarcada) R$ 123,32 R$ 98,66 Adequação do Meio Bucal c/ IRM (por hemiarcada) R$ 123,02 R$ 98,42 Restauração de lonômero de Vidro (1 face) R$ 110,41 R$ 88,33 RestauraçãPreventiva (ionômero + selante) R$ 112,15 R$ 89,72 Coroa de Aço R$ 233,44 R$ 186,75 Pulpotomia R$ 145,90 R$ 109,42 Tratatamento Endodôntico em Decíduos R$ 266,39 R$ 186,47 Exodontia de Dentes Decíduos R$ 83,61 R$ 60,20 Mantenedor de Espaço R$ 389,05 R$ 311,24 Placa de Mordida R$ 325,17 R$ 260,14 Plano Inclinado R$ 329,41 R$ 263,53 Condicionamento em Odontopediatria R$ 88,22 R$ 70,58 Ulotomia R$ 135,88 R$ 95,00 Ulectomia R$ 146,10 R$ 102,27 Restauração Temporária R$ 86,35 R$ 64,76 DENTÍSTICA Restauração Resina Fotopolimerizável - classe 1, V ou VI R$ 118,22 R$ 94,00 Restauração Resina Fotopolimerizável - classe III R$ 124,64 R$ 99,00 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe II ou IV R$ 176,88 R$ 140,00 Faceta em Resina R$ 197,57 R$ 148,00 Núcleo de Preenchimento em lonômero de Vidro R$ 118,68 R$ 89,00 Núcleo de Preenchimento Resina Fotopolimerizável R$ 150,39 R$ 105,27 Núcleo de Preenchimento em Amálgama R$ 150,81 R$ 120,65 Ajuste Ociusal (por sessão) R$ 119,86 R$ 90,00 Retentor Intrarradicular R$ 318,89 R$ 255,11 Restauração Inlay e Onlay (Artglass/Solidex) R$ 794,54 R$ 635,63 Clareamento Dental com Moldeira de uso caseiro (por segmento) R$ 500,49 R$ 400,39 Restauração Metálica Fundida R$ 408,88 R$ 327,10 Restauração Temporária R$ 86,36 R$ 69,09 Clareamento Dental em Consultório (por dente) R$ 353,79 R$ 283,03 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana R$ 821,87 R$ 657,50

2 ENDOOONTIA Tratamento Endodôntico de Incisivos/Caninos R$ 351,83 R$ 250,00 Tratamento Endodôntico de Pré-molar R$ 417,79 R$ 300,00 Tratamento Endodôntico de Molar R$ 676,95 R$ 480,00 Retratamento Endodôntico de Incisivos / Caninos R$ 379,58 R$ 280,00 Retratamento Endodôntico depré-molar R$ 521,44 R$ 380,00 Retratamento Endodôntico de Molar R$ 884,24 R$ 630,00 Tratamento de Perfuração R$ 242,76 R$ 194,21 Remoção de Núcleo Intrarradicular (Por Elemento) R$ 213,35 R$ 150,00 Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) R$ 128,10 R$ 80,00 Pulpotomia R$ 147,87 R$ 100,00 R$ 353,75 R$ 283,00 Preparo para núcleo intrarradicular R$ 97,12 R$ 65,00 Tratamento Dentes c/ Rizogênese Incompleta (por sessão) R$ 145,58 R$ 116,46 Urgência Endodôntia Pulpect. (indep. da sequencia do tratamento) R$ 154,73 R$ 105,00 Apicetomia de Caninos ou Incisivos R$ 330,17 R$ 230,00 Apicetomia de Caninos ou Incisivos c/ obturação retrog R$ 378,38 R$ 260,00 Apicetomia de Pré - molares R$ 391,45 R$ 260,00 Apicetomia de pré - molares c/ obturação retrog R$ 441,68 R$ 330,00 Apicetomia de Molares R$ 452,86 R$ 320,00 Apicetomia de Molares c/ obturação retrógrada R$ 503,11 R$ 402,49 Remoção de Corpo Estranho Intracanal p/ Conduto R$ 167,14 R$ 133,71 Curativo de Demora R$ 191,58 R$ 110,00 Reembasamento Provisório R$ 65,01 R$ 52,01 Restauração Temporária R$ 86,35 R$ 60,00 PERIODONTIA Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Leve Baixo Risco R$ 147,00 R$ 85,00 Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Médio Risco R$ 145,87 R$ 100,00 Tratamento Não Cirúrgico - Periodontite Grave Alto Risco R$ 169,38 R$ 120,00 Tratamento de Processo Agudo (Por Sessão) R$ 149,76 R$ 100,00 Controle de Placa Bacteriana (Por Sessão) R$ 60,08 R$ 40,00 Dessensibilização Dentária (Por Segmento) R$ 76,22 R$ 60,98 Imobiliz. Dentária c/res. Fotopolimerizável (3 dent) R$ 208,02 R$ 166,42 Ajuste Ociusal (por sessão) R$ 119,86 R$ 95,89 Remoção de Fatores de Retenção R$ 116,96 R$ 93,57 Placa de Mordida Miorrelaxante R$ 330,18 R$ 264,14 Prevenção Pré-cirúrgica (por segmento) R$ 114,91 R$ 80,00 Gengivectomia (por segmento) R$ 261,45 R$ 209,16 Cirurgia Retalho (por segmento) R$ 169,74 R$ 135,79 Sepultamento Radicular (por raiz) R$ 276,65 R$ 221,32 Cunha Distai (p/ elemento) R$ 259,21 R$ 207,37 Extensão de Vestibulo (por segmento) R$ 287,72 R$ 230,18 Enxerto Pediculado (por elemento) R$ 275,69 R$ 220,55 Exerto Livre (por elemento) R$ 326,89 R$ 261,51 Enxerto Conjuntivo Subepitelial (por elemento) R$ 327,46 R$ 261,97 Frenectomia ou Bidectomia R$ 235,25 R$ 188,20 Odonto-Secção (por elemento) R$ 266,78 R$ 213,42 Amput. Radicular s/ Obturação Retrogada - por raiz R$ 334,28 R$ 267,42 Amput. Radicular c/ Obturação Retrogada - por raiz R$ 382,90 R$ 306,32 Manutenção do Tratamento Cirúrgico R$ 119,90 R$ 95,92

3 Tratamento Periodico de Manut. P/ Periodontite leve 6/6 meses R$ 279,71 R$ 223,77 Tratamento Periodico de Manut. P/ Periodontite Mod. 4/4 meses R$ 297,71 R$ 238,17 Tratamento Periodico de Manut P/ Periodontite Grave 2/2 meses R$ 297,71 R$ 238,17 Aumento de Coroa Clínica { p/elemento) R$ 269,82 R$ 190,00 Tratamento Regenerativo com uso de Barreira R$ 830,55 R$ 664,44 Tratamento Regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 533,89 R$ 427,11 Tratamento Regenerativo com Materials Enxertante R$ 796,60 R$ 637,28 Restauração Temporária R$ 86,35 R$ 69,08 Diagnóstico da Haiitose R$ 405,63 R$ 324,50 PRÓTESE PROCEDIMENTO VALOR ABO VALOR ADVOGADO Planejamento em prótese R$ 158,70 R$ 126,96 Encerramento de Diagnostico(por elemento) R$ 172,39 R$ 137,91 Ajuste Ociusal (por sessão) R$ 119,86 R$ 95,89 Restauração Metalica Fundida R$ 408,88 R$ 327,10 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana R$ 821,94 R$ 657,55 Remoção de Restaurações Metalicas ou Coroas R$ 73,46 R$ 50,00 Recolocoção de Restauração Metalica Fundida ou Coroas R$ 94,40 R$ 75,52 Nucleo Metálico Fundido R$ 287,33 R$ 229,86 Coroa Provisoria R$ 160,80 R$ 115,00 Coroa Provisoria Prensada em Resina R$ 329,88 R$ 263,90 Reembasamento Provisorio R$ 65,01 R$ 52,01 Coroa de Jaqueta Acrílica R$ 402,54 R$ 322,03 Coroa de Jaqueta de Ceramica Pura R$ 947,31 R$ 757,85 Coroa Metalo Ceramica R$ 835,74 R$ 668,59 Coroa de Veneer R$ 678,30 R$ 542,64 Coroa Total Metalica R$ 470,47 R$ 376,38 Coroa 3/4 ou 4/5 R$ 470,69 R$ 376,55 Facetas Laminadas de Porcelana R$ 823,69 R$ 658,95 Prótese Fixa em Metalo Ceramica (por elemento) R$ 1.123,68 R$ 898,94 Prótese Fixa em Metalo Plastica (por elemento) R$ 856,22 R$ 684,98 Prótese Fixa Adesiva Direta ( por elemento) R$ 353,81 R$ 283,05 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Ceramica ( 3 elemento) R$ 1.508,24 R$ 1.206,59 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plastica ( 3 elemento) R$ 1.078,24 R$ 862,59 Prótese Parcial Rem.Prov.em Acrilico com ou sem grampos R$ 797,87 R$ 638,30 Prótese Parcial Removivel com Grampos Bilateral R$ 1.401,93 R$ 1.121,54 Prótese Parcial Removivel para Encaixes R$ 1.890,20 R$ 1.512,16 Encaixe Femea (por elemento) R$ 805,64 R$ 644,51 Encaixe Macho (por elemento) R$ 805,64 R$ 644,51 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial R$ 413,45 R$ 330,76 Prótese Total R$ 1.793,86 R$ 1.435,09 Prótese Total Caracterizada R$ 2.248,08 R$ 1.798,46 Prótese Total Imediata R$ 1.152,92 R$ 922,34 Casquete de Moldagem R$ 133,20 R$ 106,56 Ponto de Solda R$ 282,16 R$ 225,73 Guia Cirúrgico para Prótese Imediata R$ 401,83 R$ 321,46 Placa de Mordida Miorrelaxante e/ou Protetor Bucal R$ 314,22 R$ 251,38 Jig ou Front-Plato R$ 157,30 R$ 125,84 Conserto em Prótese Total / Parcial R$ 237,22 R$ 150,00 Reparo ou Substituição de Dentes em Prótese Total ou Parcial R$ 114,91 R$ 91,93

4 Clareamento dental Consultorio por dente R$ 353,79 R$ 283,03 Clareamento dental com Moldeira de uso Caseiro - para dentes R$ 500,49 R$ 400,39 vitalizados e desvitaiizados (por arcada) R$ 500,53 R$ 400,42 Restauração Inlay e Onlay ( Artglass/Solidex) R$ 794,54 R$ 635,63 Restauração Livre de Metal R$ 992,37 R$ 793,90 Restauração Temporário R$ 86,36 R$ 60,00 CIRURGIA Exodontia (por elemento) R$ 144,44 R$ 100,00 Exodontia a Retalho R$ 186,86 R$ 130,00 Exodontia (raiz residual) R$ 146,71 R$ 100,00 Alveoloplastia (por elemento) R$ 198,03 R$ 158,42 Ulotomia R$ 132,36 R$ 95,00 Biopsia R$ 200,38 R$ 150,00 Sulcoplastia (por elemento) R$ 218,51 R$ 174,81 Cirurgia para Tonus Palatino R$ 258,57 R$ 206,86 Cirurgia para Tonus Mandibular - Unilateral R$ 207,39 R$ 165,91 Cirurgia para Tonus Mandibular - Bilateral R$ 313,78 R$ 251,02 Apicectomia de caninos ou incisivos R$ 330,20 R$ 264,16 Apicectomia de caninos ou incisivos com obturação retrogada R$ 378,42 R$ 302,74 Apicectomia de Pre - Molares R$ 391,45 R$ 313,16 Apicectomiade Pre- Molares com obtruração retrogada R$ 441,68 R$ 353,34 Apicectomia de Molares R$ 452,86 R$ 362,29 Apicectomia de M olares com obturação retrograda R$ 503,11 R$ 402,49 Frenectomia ou Bridectomia R$ 235,25 R$ 188,20 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados R$ 350,68 R$ 235,00 Cirurgia de Tumores Intra-Ossea R$ 351,23 R$ 280,98 Tratamento de Lesão Cistica (enucleação) R$ 391,62 R$ 313,30 Trat. De Lesao Cistica (Marzupialização e enucleação final) R$ 453,04 R$ 362,43 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar R$ 432,56 R$ 346,05 Trat. Cirúrgico de Fistula Buco-Sinusal/Buco-nasal c/ retalho R$ 350,68 R$ 280,54 Excisao de Glanduia Sublingual R$ 791,73 R$ 633,38 Excisao de Glanduia Submandibular R$ 791,73 R$ 633,38 Excisao de Glanduia Parotida R$ 1.283,06 R$ 1.026,45 Excisao de Ramula R$ 853,13 R$ 682,50 Excisao de Tumor de Glanduia Salivar R$ 791,73 R$ 633,38 Retirada de Calculo Salivar R$ 320,89 R$ 256,71 Excisao de Mucocele de Desenvolvimento R$ 218,53 R$ 174,82 Drenagem de Abcesso R$ 118,24 R$ 94,59 Ulectomia R$ 146,13 R$ 116,90 Sinusotomia R$ 361,50 R$ 289,20 Plástico do Canal de Stenon R$ 670,97 R$ 536,78 Palato - labiopalstia Bilateral R$ 809,00 R$ 647,20 Tratamento Cirúrgico do Labio Leporino R$ 629,90 R$ 503,92 Reconstrução Parcial do Labio Traumatizado R$ 629,90 R$ 503,92 Reconstrução Total de Labio Traumatizado R$ 903,77 R$ 723,02 Redução Cirúrgico de Luxação de ATM R$ 616,21 R$ 492,97 Tratamento Cirúrgico p/ Anquilose de ATM (por lado) R$ 1.027,00 R$ 821,60 Tratamento Cirúrgico p/ Osteomielite dos Ossos Face R$ 766,82 R$ 613,46 Excisao de Sutura de Lesao da Boca c/rot. de Retalho R$ 835,30 R$ 668,24 Suturas Simples de Face R$ 136,94 R$ 109,55

5 Suturas Múltiplas de Face R$ 208,13 R$ 166,50 Maxilectomia c/ ou s/ Esvaziamento Orbitario R$ 821,13 R$ 656,90 Osteotomia/ Osteoplastia de Mandib. p/ Prognatismo R$ 1.426,39 R$ 1.141,11 Osteotomia/ Osteoplastia de Mandib. p/ Micrognatismo R$ 1.426,39 R$ 1.141,11 Osteotomia/Osteoplastia de Mandib. p/laterognostismo R$ 1.426,39 R$ 1.141,11 Osteotomia/ Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort 1 R$ 1.027,00 R$ 821,60 Osteotomia/ Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II R$ 1.472,00 R$ 1.177,60 Osteotomia/ Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III R$ 1.745,90 R$ 1.396,72 Reconstrução Total de Mandib. c/ Enxerto Osseo/Protese R$ 2.122,47 R$ 1.697,98 Reconstrução Parcial de Mandib. c/ Enxerto Osseo/Protese R$ 1.335,10 R$ 1.068,08 Reconstrução de Sulco Gengivo - Labial R$ 284,83 R$ 227,86 Excisão em Cunha de Labio e Sutura R$ 290,99 R$ 232,79 Cirurgia de Hipertrofia do Labio R$ 492,95 R$ 394,36 Cirurgia Para Microstomia R$ 821,60 R$ 657,28 Redução de Fratura de Ossos Proprios do Nariz R$ 821,60 R$ 657,28 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandibula R$ 383,41 R$ 306,73 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandibula R$ 890,06 R$ 712,05 Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandibula R$ 465,56 R$ 372,45 Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandibula R$ 1.472,03 R$ 1.177,62 Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandibula R$ 1.312,28 R$ 1.049,82 Redução de Fratura de Condilo Mandibular R$ 848,98 R$ 679,18 Fraturas Alveolo-Dentarias - Redução Cruenta R$ 246,48 R$ 197,18 Fraturas Alveolo-Dentarias - Redução Incruenta R$ 136,94 R$ 109,55 Reimplante de Dente (por elemento) R$ 219,08 R$ 175,26 Redução Incruenta de Fratura Le Fort 1 R$ 664,13 R$ 531,30 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II R$ 664,13 R$ 531,30 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III R$ 766,82 R$ 613,46 Redução Cruenta de Fratura Le Fort 1 R$ 1.027,00 R$ 821,60 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II R$ 1.426,39 R$ 1.141,11 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III R$ 1.426,39 R$ 1.141,11 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face R$ 766,82 R$ 613,46 Frat. Complexasdo Seg. da Face c/ Fixação Pericraniana R$ 2.122,47 R$ 1.697,98 Frat. Do Arco Zigomatico-Redução Cirurg.sem fixação R$ 629,90 R$ 503,92 Frat. De Osso Zigomatico-Redução Cirúrgica e fixação R$ 821,60 R$ 657,28 Osteoplastia Zigomatico Maxilar R$ 823,88 R$ 659,10 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ossea R$ 82,15 R$ 65,72 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular R$ 76,68 R$ 61,34 Retirada de Ancoragem e Cerciagens R$ 76,68 R$ 61,34 Cirurgia de Cisto R$ 202,67 R$ 162,14 Artroplastia p/ luxação Rescidivante da ATM R$ 1.403,57 R$ 1.122,86 Ressecção Parcial da Mandibula R$ 958,54 R$ 766,83 Ressecção Parcial da Mandibula c/ Enxerto Osseo R$ 1.163,92 R$ 931,14 Hemimandibulectomia R$ 1.095,47 R$ 876,38 Hemimandibulectomia com Colocação de Prótese R$ 1.335,10 R$ 1.068,08 Hemimandibulectomia com Enxerto Osseo R$ 1.472,03 R$ 1.177,62 Mandibulectomia c/ Reconst. a Custa de Osteomiocutaneo R$ 1.745,90 R$ 1.396,72 Mandibulectomia c/ Reconstrução Microcirurgica R$ 2.122,47 R$ 1.697,98 Osteoplastias de Etmoido Orbitarias R$ 1.608,97 R$ 1.287,18 Osteoplastias da Mandibula R$ 1.472,03 R$ 1.177,62 Osteoplastias da Orbita R$ 1.745,90 R$ 1.396,72

6 Ressecçao do Meso Infra Estrutura do Max. Superior R$ 869,54 R$ 695,63 Ressecção Total de Maxila Incl.Exenteração de Orbita R$ 1.540,51 R$ 1.232,41 Ressecçao do Max. Sup. E Reconst. a Custa de Retalhos R$ 1.848,60 R$ 1.478,88 ORTODONTIA Aparelho Ortodontico Fixo Convencional Metálico (1 arcada) R$ 686,90 R$ 350,00 Aparelho Ortodontico Fixo Estético Meetálico (1 arcada) R$ 1.081,52 R$ 750,00 Manutenção de Aparelho Ortodontico Fixo Convencional Metálico R$ 222,01 R$ 150,00 Placa Labio ativa R$ 354,35 R$ 283,48 Aparelho Extra Bucal R$ 461,45 R$ 369,16 Botao de Nance R$ 421,01 R$ 336,81 Arco Lingual R$ 405,00 R$ 324,00 Barra Transpalatina Fixa R$ 416,43 R$ 333,14 Barra Transpalatina Removivel R$ 253,89 R$ 203,11 Quadrihelice R$ 421,01 R$ 336,81 Grade Palatina Fixa R$ 420,82 R$ 336,66 Pendulum de Hilgers com mola detma R$ 475,03 R$ 380,02 Pendex de Hilgers com mola de TMA R$ 522,96 R$ 418,37 Distalizador de molar tipo Jones Jig R$ 469,53 R$ 375,62 Herbst Encapsulado R$ 705,95 R$ 564,76 Mascara Facial - Delaire, Tração Reserva (sem o Disjuntor) R$ 390,07 R$ 312,06 Mentoneira R$ 212,78 R$ 170,22 Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax R$ 482,45 R$ 385,96 Disjuntor Palatino tipo Mc Namara, Faltin R$ 413,03 R$ 330,42 Frankel R$ 543,14 R$ 434,51 Bimier R$ 543,14 R$ 434,51 Planas R$ 543,14 R$ 434,51 Aparelho Removivel com alça de Bionator Investida R$ 534,01 R$ 427,21 Aparelho Removivel com alça de Escheler R$ 534,14 R$ 427,31 Bionator de Balters R$ 511,19 R$ 408,95 Placa Dupla de Sanders R$ 534,01 R$ 427,21 Aparelho de Thurow R$ 493,23 R$ 394,58 Placa de Hawley R$ 246,03 R$ 196,82 Placa de Hawley com torno expansor R$ 291,67 R$ 233,34 Grade Palatina Removivel R$ 277,97 R$ 222,38 Planejamento em ortodontia R$ 414,61 R$ 331,69