TABELA ODONTOLOGIA VIGÊNCIA

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1 Especialidade: Cirurgia Odontológica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFIC PAS IÁRIO 6156 Alveoloplastia - Segmento Inferior Direito S S R$ 84, Alveoloplastia - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 84, Alveoloplastia - Segmento Superior Anterior S S R$ 84, Alveoloplastia - Segmento Superior Direito S S R$ 84, Alveoloplastia - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 84, Apicetomia Biradicular S S R$ 250, Apicetomia Uniradicular S S R$ 250, Apicetomia Biradicular com Obstrução Retrógrada S S R$ 280, Apicetomia Triradicular S S R$ 350, Apicetomia Triradicular com Obturação Retrógada S S R$ 380, Apicetomia Uniradicular com Obstrução Retrógrada S S R$ 250, Artroplastia p/ Luxação Rescidivante da ATM S S R$ 615, Cirurgia de cisto S S R$ 151, Cirurgia de cisto e tumores odontogênico S S R$ 250, Cirurgia de Hipertrofia do Lábio S S R$ 253, Cirurgia Ortognática Monomaxilar (pacote) S S R$ 2.400, Cirurgia Ortognática Bimaxilar (pacote) S S R$ 4.800, Cirurgia para tração de dentes inclusos S S R$ 200, Cirurgia para Microstomia S S R$ 501, Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral S S R$ 165, Cirurgia para Torus Palatino S S R$ 132, Cirurgia para Torus Unilateral S S R$ 93, Cirurgia Periodontal - Por Elemento - Cunha Interpr S S R$ 60, Correção de Bridas Musculares S S R$ 110, Dente supra numerário nº 1 S S R$ 300, Dente supra numerário nº 2 S S R$ 300, Dente supra numerário nº 3 S S R$ 300, Dente supra numerário nº 4 S S R$ 300, Dijunção maxilar S S R$ 900, Enxerto ósseo autógeno em defeito ósseo S S R$ 220, Enxerto ósseo autógeno com membrana S S R$ 300, Excisão de Glândula Parótida S S R$ 557, Excisão de Glândula Sublingual S S R$ 348, Excisão de Glândula Submandibular S S R$ 330, Excisão de Mucocele S S R$ 95, Excisão de Rânula S S R$ 165, Excisão de Tumor Glândula Salivar S S R$ 348, Excisão e Sutura de Lesão da Boca com Rotação de S S R$ 227, Excisão em Cunha de Lábios e Sutura S S R$ 80, Exodontia de Raiz Residual S S R$ 55, Exodontia e Retalho S S R$ 88, Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirurgica Se S S R$ 330, Fratura do Ósso Zigomático - Redução Cirúrgica e fixação S S R$ 330, Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta S S R$ 198, Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta S S R$ 165, Fraturas Complexas do Segmento da Face com Fixaçação S S R$ 495, Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face Sem Fixação S S R$ 382, Frenectomia Labial Superior S S R$ 99, Frenectomia Lingual S S R$ 99, Incisão de Drenagem de Abscesso S S R$ 50,00 Página 1

2 6340 Marzupialização de Cisto S S R$ 127, Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário S S R$ 408, Osteoplastia Zigomático - Maxilar S S R$ 448, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognotismo S S R$ 518, Osteotomia Basilar (ortognática) S S R$ 1.200, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo S S R$ 422, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo S S R$ 491, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I S S R$ 422, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II S S R$ 541, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III S S R$ 656, Palentolabioplástia Bilateral S S R$ 401, Plástica do Canal de Stenon S S R$ 333, Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em S S R$ 150,00 lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 6660 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial S S R$ 173, Reconstrução Parcial de Lábio Traumatizado S S R$ 385, Reconstrução Parcial de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo S S R$ 602, Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo S S R$ 683, Reconstrução Total do Lábio Traumatizado S S R$ 363, Redução Cirúrgica de Luxação de Atm S S R$ 306, Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula S S R$ 462, Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula S S R$ 703, Redução Cruenta de Fratura Le Fort I S S R$ 422, Redução Cruenta de Fratura Le Fort II S S R$ 528, Redução Cruenta de Fratura Le Fort III S S R$ 602, Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula S S R$ 331, Redução de Fratura de Côndilo Mandibular S S R$ 518, Redução de Fraturas de Óssos Próprio do Nariz S S R$ 501, Redução de luxação de ATM S S R$ 150, Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula S S R$ 198, Redução Incruenta de Fratura Le Fort I S S R$ 227, Redução Incruenta de Fratura Le Fort II S S R$ 286, Redução Incruenta de Fratura Le Fort III S S R$ 382, Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula S S R$ 234, Reimplante de Dente por Elemento S S R$ 135, Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar S S R$ 200, Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados S S R$ 300, Retirada de Ancoragem e Cerclagens S S R$ 55, Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular S S R$ 55, Retirada de Cálculo Salivar S S R$ 175, Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo S S R$ 55, Sinusotomia S S R$ 220, Sulcoplastia por Arcada S S R$ 165, Suturas Multiplas de Face N N R$ 165, Suturas Simples de Face S S R$ 110, Tratamento cirúrgico de ATM S S R$ 800, Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinusial ou Buco-nasal S S R$ 170,50 com retalho 6990 tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de S S R$ 150,00 tecidos moles na mandibula/maxila 6995 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na mandibula/maxila S S R$ 200, Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino S S R$ 385, Tratamento Cirúrgico para Anquilose de Atm (por Lado) S S R$ 518,00 Página 2

3 6520 Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos Da face S S R$ 469,00 Especialidade: Dentística Restauradora Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 2400 Faceta com porcelana S S R$ 501, Faceta em resina completa S S R$ 130, Fechamento de diastema por elemento todas as faces S S R$ 150, Pinos de Retenção (Excluindo a Restauração) S S R$ 13, Reconstrução resina composta foto polimerizável todas as faces S S R$ 53, Restauração com Ionômero de Vidro S S R$ 54, Restauração inlay e onlay de cerômero S S R$ 350, Restauração Inlay e Onlay de Porcelana S S R$ 525, Restauração Resina Fotopolimerizável (Anterior ) 1 face S S R$ 53, Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior) 2 ou mais faces S S R$ 79, Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior)1 face S S R$ 53, Restauração Resina Fotopolimerizável(Anterior 2 ou mais faces) S S R$ 56,00 Especialidade: Endodontia Código Procedimento VALOR (R$) BENEFI Perícia Perícia PAS 3390 Capeamento Direto (Excluindo Restauração Final) N N R$ 53, Capeamento Indireto (Hidróxido de cálcio ou ionômero) S S R$ 19, Clareamento em dentes anteriores desvitalizados por dente S S R$ 100, Mumificação Pulpar N N R$ 38, Preparo para Núcleo Intrarradicular S S R$ 100, Pulpotomia S S R$ 54, Remoção de Pinos S S R$ 100, Retratamento de 1 Canal S S R$ 350, Retratamento de 2 Canal S S R$ 400, Retratamento de 3 Canais ou Mais S S R$ 450, Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta Por sessão S S R$ 55, Tratamento de Perfuração S S R$ 125, Tratamento e Obturação de Conduto de Dentes Decíduo S S R$ 77, Tratamento Endodôntico 1 Canal S S R$ 300, Tratamento Endodôntico 2 Canais S S R$ 350, Tratamento endodôntico de 3 canais S S R$ 400,00 Especialidade: Implantodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 8120 Cicatrizador S S R$ 100, Página 3

4 8102 Cirurgia de enxerto ósseo na cavidade do seio S S R$ 1.000, Elemento fixo metaloceramico sobre implante S S R$ 950, Elemento fixo metaloplastico sobre implante S S R$ 700, Elemento provisório sobre implante S S R$ 200, Enxerto ósseo autógeno em bloco S S R$ 800, Enxerto ósseo por segmento ou unitário com membrana S S R$ 300, Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco inferior S S R$ 180, Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco superior S S R$ 180, Guia cirúrgico por unidade S S R$ 90, Implante por unidade S S R$ 800, Mini-implante para ancoragem S S R$ 300, Prótese protocolo permanente S S R$ 5.000, Prótese protocolo provisória S S R$ 1.500, Reabertura - segunda fase cirúrgica (protocolo ou seguimento) S S R$ 150, Reabertura cirurgica por elemento de implante S S R$ 50, Sobredentadura - implantoretida (asist. barra clip/o"ring) S S R$ 2.500, Especialidade: Odontologia Clínica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 155 Ajuste oclusal simples S S R$ 5, Aplicação de Selantes - por dente S S R$ 31, Aplicação Tópica de Flúor Fosfato Acidulado (inclui profilaxia) N N R$ 33, Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento S S R$ 131, Consulta Odontológica N N R$ 50, Consulta odontológica (Falta não justificada) S S R$ 25, Controle de Placa (Periodontia) Por Sessão N N R$ 22, Dessensibilização Dentária por Dente N N R$ 39, Emergência-Horário Normal N N R$ 80, Emergência-Noturna-Sábado-Domingo-Feriados S S R$ 150, Esplintagem por segmento S S R$ 40, Exame anatomopatológico por peça e/ou citopatológico + Biópsia S S R$ 98, Exodontia simples S S R$ 66, Intra-Oral, Periapical Uma Única Radiografia N N R$ 11, Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc N N R$ 23, Periódicos (Anual) S S R$ 22, Placa anti ronco S S R$ 200, Placa de Mordida (Miorrelaxante) de silicone S S R$ 215, Recolocação de Coroas S S R$ 19, Recolocação de Incrustações S S R$ 19, Restaurações Temporárias (I.R.M. ou Similar) N N R$ 16, Teste do fluxo salivar S S R$ 50, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Ant. N N R$ 11, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Dir. N N R$ 11, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Esq. N N R$ 11, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Ant. N N R$ 11, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Dir N N R$ 11, Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Esq. N N R$ 11,00 Página 4

5 Especialidade: Odontopediatria Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 1550 Aplicação de Cariostático por Elemento S S R$ 16, Condicionamento em Odontopediatria por seção (máximo 2 sessões) S S R$ 50, Exodontia De Decíduo - Pediatrico N N R$ 39, Fechamento de diastema (em dentes anteriores com resina composta por dentes) S S R$ 110, Fechamento de Diastema com Aparelho Fixo Bilateral S S R$ 88, Fechamento de Diastema com Aparelho Removível S S R$ 99, Mantenedor de Espaço S S R$ 132, Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Banda) S S R$ 88, Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Coroa S S R$ 99, Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc (pediatria) N N R$ 23, Placa de Mordida S S R$ 215, Plano Inclinado S S R$ 147, Pulpotomia S S R$ 38, Recolocação de Mantenedor de Espaço S S R$ 16, Remineralização de Esmalte (por sessão) S S R$ 19, Slice dentário 2 elementos S S R$ 111, Tratamento Endodôntico de Decíduos S S R$ 66, Ulectomia S S R$ 66,00 Especialidade: Ortodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 7083 Aparatologia fixa parcial para tração de dente S S R$ 105, Aparelho Extra Bucal S S R$ 248, Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 1 Arcada S S R$ 495, Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcadas S S R$ 528, Bumper- - Placa Labial Ativa S S R$ 217, Contenção ortodôntica por segmento S S R$ 80, Djuntor Palatino S S R$ 286, Grade Palatina Fixa S S R$ 247, Grade Palatina Móvel S S R$ 149, Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal N N R$ 141, Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal S S R$ 141, Máscara facial S S R$ 210, Mentoneira S S R$ 137, Mini Implante para ancoragem (ortodontia) S S R$ 300, Ortopedia Funcional dos Maxilares - Bionatos de Balters S S R$ 396, Palatina ou Arco Lingual S S R$ 247, Placa de Hawley e Aparelho Movimentos S S R$ 239, Quadri-Helice S S R$ 308,00 Especialidade: Perícia Odontológica Página 5

6 Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 160 Perícia Final S S R$ 37, Perícia Inicial S S R$ 37, Especialidade: Periodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 4210 Aumento da Coroa Clínica por segmento S S R$ 150, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Anterior S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Direito S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Anterior S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Direito S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 126, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Anterior S S R$ 132, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Direito S S R$ 132, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 132, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Anterior S S R$ 132, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Direito S S R$ 132, Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 132, Enxerto gengival com tecido conjuntivo S S R$ 400, Enxerto Gengival Pediculado ou Retalho Deslizante S S R$ 200, Frenectomia ( Labial / Lingual) S S R$ 108, Rizectomia (Hemi - Seção de Raiz) S S R$ 200, Tracionamento dental S S R$ 165, Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Ant Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Dir Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Esq Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Ant Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Dir Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Esq Tratamento de Abcesso Periodontal S S R$ 55,00 Especialidade: Prótese dental Fixa e Removível Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 5250 Ajuste oclusal para próteses fixas e total N N R$ 58, Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou N N R$ 70,00 substituição de elementos Página 6

7 5070 Coroa 3/4 ou 4/5 S S R$ 171, Coroa de Jaqueta Acrílica S S R$ 200, Coroa de Jaqueta em Cerâmica Pura S S R$ 600, Coroa de Jaqueta Metalo Cerâmica S S R$ 500, Coroa Provisória S S R$ 90, Coroa provisória prensada em laboratório S S R$ 150, Coroa Total Metálica ou RMF - Unidade S S R$ 200, Coroa Veneer S S R$ 275, Elemento de Ponte Fixa Metalo Cerâmica S S R$ 476, Elemento de Ponte Fixa Metalo Plástica S S R$ 364, Encaixe (Fêmea) por Elemento S S R$ 361, Enceramento e diagnóstico boca toda S S R$ 150, Guia Cirúrgico para Protocolo ou segmento S S R$ 150, Modelos de Estudo ( Superior e Inferior) S S R$ 59, Núcleo de Preenchimento S S R$ 50, Núcleo Metálico Fundido S S R$ 120, Pino rosqueado de fibra de vidro ou carbono S S R$ 200, Placa Miorrelaxante S S R$ 200, Preparo em dentes para encaixe ou retenção de próteses S S R$ 50, Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Cerâmica S S R$ 748, Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Plástica S S R$ 535, Prótese Parcial Provisória com Grampo S S R$ 794, Prótese Parcial Removível com Encaixe S S R$ 800, Prótese Parcial Removível com Grampo S S R$ 722, Prótese Total (Dentadura) Inferior S S R$ 778, Prótese Total (Dentadura) Superior S S R$ 778, Prótese Total Imediata (Inferior) S S R$ 573, Prótese Total Imediata (Superior) S S R$ 573, Reabilitação com coroa total de cerômetro unitário inclui peça protética S S R$ 150, Reembasamento de prótese total S S R$ 124, Reembasamento de provisório S S R$ 27, Remoção de Prótese Fixa S S R$ 31, Especialidade: Radiologia Odontológica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 260 Antero - Posterior e Lateral do Crânio e dos Ossos S S R$ 39, Articulações Têmporo-Mandibular Série Completa (3) S S R$ 99, Cefalométrica com Traçado Computadorizado S S R$ 54, Cefalométrica sem Traçado S S R$ 39, Fotografia - Unidade (até 08) S S R$ 9, Inter - Proximal - 1 Radiografia S S R$ 12, Intra-Oral - Filme Oclusal S S R$ 22, Intra-Oral para Tratamento Ortodôntico S S R$ 11, Modelos Ortodônticos - Arcada Superior e Inferior S S R$ 45, Radiografia periapical para centro radiológico S S R$ 11, Radiografias Panorâmica (Maxila e Mandíbula) S S R$ 50, Rx de Mão e Punhos / Idade Óssea S S R$ 50, Slides - Unidade (até 08) S S R$ 9, Teste de Risco de Cárie S S R$ 30, Tomografia de ATM S S R$ 248, Tomografia Dental Dentalscan de um dente, de área dentada S S equivalente a um dente ou de um segmento destado ou R$ 125,00 desdentado 1552 Tomografia dental (dentascan) Maxila ou Mandibula S S R$ 250, Tomografia dentascan da maxila e da mandíbula mais filme S S R$ 250,00 Página 7

8 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS COMUNICADO ODONTOLOGIA Informa-se que o Conselho Deliberativo em conjunto com a Diretoria Executiva do Plano de Saúde da Justiça do Trabalho da 8ª Região (PAS/TRT8) aprovaram importantes mudanças que refletirão no atendimento odontológico a partir de 1º 1 º de novembro de 2014: 1. REAJUSTE DA TABELA ODONTOLÓGICA: Os novos valores da tabela odontológica estão disponíveis no site e seguem anexo a este comunicado; 2. ALTERAÇÃO DOS VALORES DE COPARTICIPAÇÃO: Parte do tratamento será pago pelo beneficiário diretamente ao credenciado. Os valores que cabem ao Plano de Saúde e ao participante estarão demonstrados na guia de autorização. A cobrança ao beneficiário fica a critério de cada credenciado e pode ser realizada no início ou no término do tratamento. 3. O Credenciado deverá informar no sistema on-line a data de término do tratamento. A cobrança ao Plano de Saúde só poderá ser realizada 10 (dez) dias úteis após a finalização do tratamento ou se realizada a Pericia Final. 4. Nos pedidos de autorização on-line o credenciado só poderá iniciar o tratamento quando o status do pedido estiver autorizado. Caso apareça em perícia, o beneficiário deve comparecer ao Tribunal ou peritos credenciados para fazer a perícia. Se iniciar o tratamento sem autorização, serão descredenciados. AFS

9 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Observações para todos os credenciados da área odontológica Código 110 (Consulta) Só poderá ser cobrada uma consulta no início do tratamento. Nos retornos não poderá ser cobrada nova consulta, sob pena de glosa. Códigos 8102(Cirurgia de enxerto ósseo na cavidade do seio), 8110 (Enxerto ósseo por segmento ou unitário com membrana) e 8111 (Enxerto ósseo autógeno em bloco) Liberado para especialidade de cirurgia odontológica. Código 8199 (Mini-implante implante para ancoragem ) Liberado para ortodontia. Códigos 8130 (Elemento fixo metaloceramico sobre implante), 8140 (Elemento fixo metaloplastico sobre implante), 8150 (elemento provisário sobre implante), 8104 (Elemento fixo metaloplastico sobre implante), 8103 (Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco superior), 8160 (Guia cirúrgico por unidade), 8170 (Prótese protocolo permanente), 8180 (Prótese protocolo provisória) e 8100 (Sobredentadura - implantoretida (asist. barra clip/o"ring) Liberada para especialidade de prótese. Código 8111 (enxerto ósseo por segmento ou unitário) Acima de uma área no mesmo segmento, utilizar O Segmento. Se solicitar mais de uma área no mesmo segmento, será glosado. Código 5600 (reembasamento de provisório) Código somente para dentes. Em implantes não existe na tabela. Se solicitar será glosado. Eliminada a especialidade de odontologia geral. Passar códigos para odontologia clinica. Fica só odontologia clinica. Para Especialidade de Endodontia, será permitido Raio-X Inicial e Raio-X Final Após colocação de pino rosqueado e núcleo, terá que ser s enviado para a perícia final Raio-X Periapical comprovando a instalação dos mesmo. Sedação Intravenosa Porte anestésico 3 da tabela CBHPM e valores compatíveis com acordo entre UNIDAS e COOPANEST. Quebra de brakt e aparelho fica por responsabilidade do beneficiário titular ou dependente. Pacote para cirurgia ortognática (códigos 6699 e 6698) inclui: 06 consultas pré-operatórias, Analise facial, tomada do arco facial, montagem em articulador sem-ajustável, cirurgia de modelos, traçados de previsão, planejamento cirúrgico, cirurgia e consultas pós operatórias por 1 ano. AFS

10 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Orientações Para Credenciados de Belém-PA Código 5102 (Enxerto ósseo na cavidade do seio) Apresentar RX panorâmico inicial e após cirurgia final; Código 8111 (Enxerto ósseo autógeno em bloco) Apresentar RX panorâmico inicial e e após cirurgia final; Código 8110 (Enxerto ósseo para segmento ou unitário) Apresentar radiografia junto com o pedido da cirurgia de planejamento para pericia inicial; Código 8101 (Implante por unidade) a) Ate 2 implantes: : após cirurgia enviar para pericia final com RX periapical. b) Acima de 2 implantes pedir RX panorâmico e enviar para pericia final. Não precisa perícia Inicial: Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Dir.) Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Esq.) Código (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Código 110 (consulta odontológica) Código 1210 (Flúor) Código 165 (Controle de placa) Obrigatório Perícia Inicial e Final - só permitido para especialidade de PERIODONTIA: Códigos 4121 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Dir.) Código 4122 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Ant.) Código 4123 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Esq.) Código 4124 (at. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Esq.) Código 4125(Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Ant.) Código 4126 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Dir.) AFS

11 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Orientações para Credenciados Fora de Belém-PA Cirurgias de terceiros molares, enxerto ósseo em cavidade do seio, enxerto ósseo por segmento ou unitários, u apresentar aos peritos do TRT o RX panorâmico ou tomografias de antes e depois: Documentos radiagráficos, modelos e fotos podem ser escaneados e encaminhados por e ou via malote para os peritos. Cirurgias de implante Encaminhar RX panorâmico após instalação de implantes para pericia final: Documentos podem ser escaneados e encaminhados por e ou via malote para os peritos Tratamento ortodôntico Encaminhar Laudo do tratamento e previsão de manutenções: Radiografias, fotos, também podem ser enviadas pelo malote ou escaneadas e enviadas para os s: augusto.affonso@trt8.jus.br ou helder.pontes@trt8.jus.br Não precisa perícia Inicial: Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento s baixo risco - Sup. Dir.) Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento ento baixo risco - Inf. Esq.) Código 1115 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Código 110 (consulta odontológica) Código 1210 (Flúor) Código 165 (Controle de placa) AFS

12 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS COTAS: Código 110 (Consulta) Cota de 16 por ano por pessoa (02 consultas por especialidade por ano). Código 155 (Ajuste oclusal simples) Cota de 1 vez por ano para cada dente. Não pode repetir dente. Código 165 (Controle de placa) Cota de 1 vez a cada 4 meses para todas as especialidades. Código 225 (RX periapical boca toda) Cota de 4 vezes por ano. Código 280 (RX panorâmico) Cota de 8 por ano. Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Dir) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Esq.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1115 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1210 (Fluor) Cota de 4 vezes por ano. Código 1552 (Tomografia dental (dentascan) Maxila ou Mandibula) Cota de 4 por ano. Código 1553 (Tomografia dentascan da maxila e da mandíbula mais filme) Cota de 4 por ano. Código 1310 (Orientação de higiene e fisioterapia oral) Cota 1 vez por ano. Código 3310 (Tratamento endodontico de 1 canal) Cota de 1 vez por ano/dente. Código 3320 (Tratamento ( endodontico 2 canais) Cota de 1 vez/dente por ano. Código 3330 (Tratamento endodontico 3 canais Cota de 1 vez/dente por ano. Código 3340 (Retratamento de um canal) Cota de uma vez por ano/dente. Código 3350 (Retratamento de 2 canais) Cota de uma vez por ano/dente. Código 3360 (Retratamento 3 canais) Cota de uma vez por ano/dente. Código 4220 (Dessensibilização dentária por dente) Cota de 2 vezes por dente por ano. Código 4200 (Controle de placa) Cota de 1 vez a cada 4 meses só para a especialidade de periodontia. Código 5201 (Coroa provisória prensada em laboratório) Cota de 2 vezes para cada dente por ano. Código 5231 (Ajuste oclusal para disfunção) Cota de 4 sessões por ano. Código 5240 (Modelos de estudo superior e inferior) para todas as especialidades cota de 4 por ano exceto radiologia cota de 2 por ano. Código 5250 (Ajuste oclusal para prótese fixa) Cota de 6 por ano. Código 5310 (Placa miorelaxante de acrílico) Cota de 2 por ano. AFS

13 TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Código 6190 (torus maxilar palatino) Cota de 1 vez de 6 em 6 meses, Código 6210 (Cirurgia de torus mandibular bilateral) Cota de 1 vez por ano Código 7110 (Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcadas) Cota uma vez superior e uma vez inferior. Código 7120 (Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial al - 1 Arcada ) Cota uma vez superior e uma vez inferior. Código 7140 (Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal) Cota de 30 vezes Código 7130 (Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal) Cota de 6 vezes Código 8102 (Cirurgia da cavidade do seio) Cota de 2: Uma vez superior direito e uma vez superior esquerdo. Código 8104 (Guia cirúrgico para mais de 4 unidades) Cota 2: uma vez superior e outra inferior. Código 8111 (Enxerto ósseo em bloco) Cota de 6, uma vez só, 3 segmentos superior e 3 segmentos inferior. Código 8120 (Cicatrizador) Só pode liberar uma vez 6 superiores ou 6 inferiores. Código 8130 (Elemento fixo metalocerâmico sobre implante) Cota de 6 uma vez superior ou inferior. Código 8140 (Elemento fixo de metal plástico sobre e implante) Cota de 6 uma vez superior ou inferior. Código 8160 (Guia cirúrgico para unidade) Cota uma vez 6 unidades superior ou inferior. Código 8170 (Prótese protocolo permanente) Cota uma vez superior ou inferior. Código 8180 (Prótese protocolo provisória) p Cota uma vez superior ou inferior. Código 8190 (Reabertura cirúrgica protocolo) Cota uma vez superior ou inferior. Código 8191 (Reabertura cirúrgica por elemento de implante) Cota 6 superior ou inferior. TELEFONES DE CONTATO: Peritos do TRT8: (91) Ou (91) Seção de Relacionamento Externo: (91) / (91) Seção de Relacionamento (91) S: pas.relacionamento@trt8.jus.br; augusto.affonso@tr8.jus.br helder.pontes@trt8.jus.br AFS