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5 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES I COM QRS ESTREITOS Ao analisarmos um exame de eletrocardiografia dinâmica devemos, sempre que possível, identificar características eletrocardiográficas que devem ser avaliadas e descritas nos laudos, servindo de orientação clínica e terapêutica. Várias maneiras de classificarmos as taquicardias paroxísticas supraventriculares são propostas: Segundo a origem (atriais por exemplo); Mecanismos de produção (hiperautomatismo, reentrada por exemplo); Expressão eletrocardiográfica (regular, irregular por exemplo). A análise de taquicardias com QRS estreito está baseada fundamentalmente nas relações entre atividades atriais e ventriculares. Neste fascículo, definiremos taquicardia supraventricular, segundo Wellens, como sendo a taquicardia que utiliza as estruturas acima da bifurcação do feixe de His para a sua manutenção. Além disso, mais por facilidade de interpretação, abordaremos as taquicardias abaixo descritas, assim como essas relações. Taquicardias atriais P (ectópica supraventricular) precede R (ventricular); Taquicardias por dupla via nodal ativação atrial ectópica praticamente coincide com a ativação ventricular [inexistência de onda P ectópica (P ), ou sua localização sobre o ponto J]; Taquicardias por vias anômalas estímulo normal atrial aos ventrículos e conduzido retrogradamente aos átrios pela via anômala - P (ectópica) sucede R. Nos próximos fascículos abordaremos a fibrilação e flutter atrial, outros tipos de taquicardia supraventricular. Essas taquicardias podem aparecer de duas maneiras básicas: 1) Início e término súbitos (chamadas de paroxísticas); 2) Início e término progressivos, com aceleração inicial (chamadas não paroxísticas). Cerca de 95% das taquicardias supraventriculares são de características paroxísticas e podem ser sinusais, atriais, juncionais ou associadas a vias anômalas (oculta ou manifesta). DENOMINAÇÕES E INTERVALO Utilizaremos para finalidade de compreensão dos eventos as seguintes nomenclaturas: P - despolarização sinusal R - despolarização ventricular P - ectópica atrial ou ativação atrial por condução retrógrada P -R - tempo de condução anterógrada R-P - tempo de condução retrógrada A seguir mostraremos alguns dados eletrocardiográficos que devem ser observados em associação com informações clínicas e medicamentosas que infelizmente, em muitas ocasiões, não são encaminhadas para nós laudadores de Holter. O nosso principal objetivo é a descrição eletrocardiográfica como sempre.

6 TAQUICARDIAS POR DUPLA VIA DE CONDUÇÃO INTRANODAL AV (taquicardia paroxística juncional AV - reentrada nodal) Abordaremos essas taquicardias inicialmente por serem as mais freqüentes na prática clínica (55-60% das taquicardias supraventriculares). O nódulo AV, eletrofisiologicamente nesses casos apresenta dupla via de condução AV. Uma chamada de alfa (condução lenta) e outra beta (condução normal ou mais rápida). Em ritmo sinusal normal a condução AV se faz por uma das duas vias, sendo a mais rápida a mais freqüente. Um estímulo atrial precoce (extra-sístole) por exemplo, atinge o nódulo AV encontrando a via rápida (alfa) em período refratário absoluto, não conseguindo despolarizar os ventrículos. Contudo, na presença de uma via lenta (beta), penetrará nesta via, e chegando às porções distais do nódulo AV, encontrará a via rápida já recuperada, determinando uma condução retrógrada, e conseqüente ativação atrial, mesmo sem despolarizar os ventrículos. Do átrio, volta ao nódulo AV pela via alfa, perpetuando um movimento de reentrada. A relação de tempo de recuperação entre as vias alfa e beta, permitirá ou não o aparecimento de ciclos taquicárdicos. Assim a ativação atrial retrógrada (chamada de ECOS ATRIAIS -P ) praticamente coincide com a ativação ventricular normal (R). A sua configuração eletrocardiográfica será mascarada, dando a sensação visual de inexistência. A Figura 1 resume o processo descrito de maneira esquemática. O Holter, por ser uma gravação de 24 horas, apresenta uma boa avaliação dessa alteração permitindo observar períodos de ritmo sinusal e de taquicardia atrial paroxística. Essa alteração é observada na FIGURA 01 Síndrome de Lown-Ganong-Levine. Dados do ECG Taquicardia na maioria das vezes regular com freqüência média entre 140 e 230 bpm; Condução ventricular normal basal (QRS estreito ou QRS alargado principalmente quando o ritmo basal já exibia complexos QRS alargados) Não idenficam-se ondas Ps no traçado. A identificação da P retrógrada é observada sobre o 6

7 ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR ponto J, empastando ou mascarando o componente R, simulando BRD; Intervalo R-P <P -R (R-P < 80ms quando mensurável); Intervalo PR em ritmo sinusal, normal ou curto; Possível registro em ritmo sinusal de duplo intervalo de condução AV (PR curto/longo). Observar a Figura 2 durante o Holter. Não existe pré-excitação ventricular em ritmo sinusal (onda Delta). As Figuras 3, 4 e 5 apresentam um exemplo de taquicardia supraventricular com mecanismo de dupla via de condução intranodal AV, com as suas principais características. FIGURA 02 E CS Observar em traçado de Holter, ritmo sinusal com bloqueio AV de primeiro grau, interrompido pela presença de Extrasístole (E). A captura sinusal (CS) inicia ritmo com intervalo PR normal 7

8 FIGURA 03 r Taquicardia com QRS estreito, padrão rsr em canal 1 FIGURA 04 sem r r Início Início do episódio de taquicardia atrial com QRS estreito. Notar em ritmo sinusal que não há empastamento final do QRS 8

9 TAQUICARDIAS ATRIAIS FIGURA 05 Término Término do episódio novamente observamos o desparecimento do empastamento final de QRS ao retornar ao ritmo sinusal TAQUICARDIAS ATRIAIS Taquicardias atriais Tem como características, ocorrerem ao nível da musculatura atrial e são independentes de participação do nódulo sinusal. Em quase todos os casos, apresenta caráter paroxístico. A Figura 6 resume o processo esquematicamente. Dados do ECG: P distintas do ritmo sinusal (positivas ou negativas vide Figuras 7 e 8) Taquicardia com freqüência variando de 140 a 230 bpm P precedendo o QRS, em taquicardia, em condução AV 1:1, com ou sem intervalo PR prolongado. Razão R-P > P -R Podem ser observados fenômenos de aquecimento dos surtos, definidos por encurtamento progressivos dos ciclos R-R em taquicardia (comuns em mecanismo automático). Em ciclos atriais superiores a 250 bpm, pode observar a presença de graus de bloqueio AV (freqüente em FIGURA 06 Foco ectópico atrial (EA) 9

10 FIGURA 07 Taquicardia supraventricular Ps positivos (setas) FIGURA 08 Taquicardia supraventricular com Ps negativos (setas) 10

11 associação ao uso de digitálicos). Observar a presença de linha de base entre duas ondas P consecutivas (Figura 9). Em instalações convencionais (vide exemplo de instalação) a presença e P negativas em canais 2 e 3, indica provavelmente foco ectópico atrial esquerdo. Em nossa opinião a simples definição taquicardia atrial já seria o suficiente na elaboração do laudo, quando não temos o controle direto das instalações dos exames. FIGURA 09 Taquicardia atrial com bloqueio AV variável (setas) Taquicardia Atrial Multifocal arritmia pouco freqüente, por alterações agudas dos átrios, podendo ser um sinal de ritmo pré-fibrilatório (por isso mesmo também conhecida por ritmo atrial caótico, ou estado pré-fibrilatório). Geralmente está associada a desenvolvimento de alterações pulmonares associadas (cor pulmonale, tromboembolismo pulmonar, hipoxia e até pneumonias). A Figura 10 apresenta um exemplo dessa arritmia. Dados do ECG Várias morfologias de ondas P em taquicardia paroxística (pelo menos três) e vários ciclos P-P. Não necessariamente a condução AV é 1:1. Podemos observar inclusive dissociação AV completa (presença de P ectópicas não conduzidas). Presença de linhas isoelétricas entre intervalos P-P. Freqüência atrial entre bpm. 11

12 TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS POR VIAS ANÔMALAS FIGURA 10 Taquicardia atrial multifocal Taquicardia Paroxística sinusal (reentrada sinusal) Vale salientar que existe o conceito de reentrada sinoatrial, descrita por Gomes (1985), caracterizada pelo início e término súbito de uma taquicardia com P similar à onda P sinusal. Atualmente esse tipo de taquicardia não pode ser diferenciada especificamente pelo ECG de superfície e, portanto, também pelo Holter. Dados do ECG Taquicardia com condução AV 1:1, com freqüência entre 120 e 180 bpm. Início e términos súbitos. Ondas P semelhantes ao ritmo basal com intervalos PR normais ou levemente aumentados. TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS POR VIAS ANÔMALAS * A CLÁSSICA O segundo tipo de taquicardias supraventriculares mais freqüentes, ocorrendo em aproximadamente 40% dessas arritmias.há a participação de uma via anômala. O traçado basal (sem a presença da taquicardia) é extremamente importante na avaliação desse tipo de taquicardia paroxística. Nele a identificação da presença ou ausência de pré-excitação ventricular (onda delta) é fundamental para uma correta avaliação. ** Lembre-se de que estamos falando de pré-excitação (intervalo PR curto e 12

13 empastamento inicial dos complexos QRS onda delta). Há duas vias paralelas (normal nódulo AV) ( anormal via anômala). Resumidamente, um estímulo ectópico atrial (extra-sístole) ao conduzir aos ventrículos, não utiliza a via anômala (estas apresentam períodos refratários mais longos que a via normal). Ao chegar aos ventrículos, o estímulo, encontrará a via anômala já recuperada em sua refratariedade, permitindo que o estímulo retorne retrogradamente aos átrios. O estímulo novamente penetra pela via normal, perpetuando o movimento (o chamado movimento circular). ASSIM ====== P -R > R-P (condução anterógrada mais lenta que a retrógrada) O mecanismo acima é o descrito como CLÁSSICO chamado de ortodrômico e está esquematizado na Figura 11. Dados do ECG Em ritmo sinusal o intervalo PR geralmente é curto (<0,12 segundos) com a presença de onda delta (exceto em casos de via anômala oculta); Em taquicardia supraventricular observa-se a presença de onda P retrógrada sobre o segmento ST (facilmente detectada na maioria das vezes); Em taquicardia observase a seqüência R-P < P -R com R-P > 80 ms. FIGURA 11 A Figura 12 resume os principais achados. Esse mecanismo explica as taquicardias supraventriculares da síndrome de Wolff- Parkinson-White. A despolarização dos ventrículos, durante a taquicardia vinda pelo nódulo AV, e a utilização da via anômala retrogradamente aos átrios é conhecida como MECANISMO ORTODRÔMICO. As taquicardias que despolarizam os ventrículos pela via anômala, retornando aos átrios pelo nódulo AV, são chamadas de ANTIDRÔMICAS. Os complexos QRS durante a taquicardia são alargados graças ao denominado fenômeno de pré-excitação máxima, não sendo analisados neste fascículo que trata apenas das taquicardias supraventriculares com QRS estreito. 13

14 FIGURA 12 Vale salientar ainda que o termo via anômala oculta acima descrito indica que em ritmo sinusal, observa-se a presença de intervalo PR normal sem a presença de onda delta. Em taquicardia supraventricular, a observação da P retrógrada com a característica R-P >80 ms, deve chamar atenção para esse diagnóstico. A Figura 13 é um exemplo dessa arritmia. FIGURA 13 14

15 CASO INTERESSANTE CASO 01 LAS 21 anos Paciente encaminhada para realização de exame de Holter por apresentar palpitações freqüêntes. FIGURA A ECG em ritmo sinusal, condução AV com intervalo PR normal FIGURA B Episódio de Taquicardia com QRS estreito. Observar P negativas ==R-P > P -R (setas) 15

16 Observar na Figura A um momento da gravação com ECG praticamente normal. Já na Figura B, nota-se um período de taquicardia com QRS estreito, sendo observado a presença de onda P negativa razão R-P > P -R. Observe na Figura C a indução da taquicardia. Em presença desse tipo de arritmia (com R-P >P -R), há que considerar a possibilidade da presença de taquicardias utilizando via anômala que não preenchem os critérios clássicos de interpretação. FIGURA C Início do episódio de taquicardia ** NÃO CLÁSSICAS Taquicardia paroxística supraventricular forma permanente (tipo Coumel), taquicardia paroxística com intervalo R-P longo. Uma pequena percentagem das taquicardias supraventriculares (TPSV) que envolvem uma via anômala, mostram-se relações inversas às apresentadas acima (R-P`/ P`-R igual ou maior que 1.0), sendo chamadas como TPSV com intervalo R-P longo. Coumel, em 1967, descreveu as características eletrocardiográficas, sendo que do ponto de vista clínico, esse tipo de TPSV é de difícil controle terapêutico, com manifestação permanente ou incessante. Assim a ativação atrial retrógrada pela via anômala se faz de maneira lenta, com tempo igual ou mais longo que a condução anterógrada. Assim as ondas P ocorrem mais próximas dos QRS que as sucedem. Ao Holter é comum observarmos flutuações nos intervalos R-P e P -R (condução decremental). Figura 14 esquematiza o processo. A Figura D apresenta o gráfico do exame indicando a característica incessante da arritmia.

17 Dados do ECG ao HOLTER FIGURA 14 Ondas P, na maioria das vezes, são negativas nos canais 2 e 3 do Holter, podendo ser de baixa voltagem ou isodifásicas no canal 1; Intervalo R-P longo, igual ou maior do que P-R, em TSVP. Flutuações dos intervalos R-P e P -R; Freqüência da taquicardia bastante variável (em média nas 24h do Holter, pode ter flutuações entre 120 e 210 bpm; Taquicardia de caráter permanente ou incessante, um dos dados marcantes desta arritmia. Na grande maioria das vezes durante um exame de Holter, o ritmo sinusal estável é observado em poucos momentos da gravação. FIGURA D Episódio de Taquicardia atrial determinados pelo gráfico de 24 horas. # episódios sustentados, definindo o padrão incessante da arritmia (17h aproximadamente da gravação) O início da taquicardia ocorre sem atividade ectópica induzida. Coumel descreveu um chamado ciclo P-P crítico para o início da taquicardia (encurtamento progressivo),observados durante exercícios físicos ou estresse emocional por exemplo; Ritmo sinusal quando observado, é principalmente verificado durante a noite (influência autonômica); Ritmo sinusal quando presente é normal (sem alterações do intervalo PR e complexo QRS sem ondas deltas). 17

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