Ausência de efeito do Lactobacillus delbrueckii H2B20 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas por curto período

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1 76 n Artigo ORIGINAL Ausência de efeito do Lactobacillus delbrueckii H2B20 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas por curto período Lack of effect of Lactobacillus delbrueckii H2B20 in the prevention of diarrhea in children hospitalized for short period La falta de efecto de Lactobacillus delbrueckii H2B20 en la prevención de la diarrea en niños hospitalizados a corto plazo Francisco Guilherme Cancela e Penna 1, Betânia Machado Loures 2, Alexandre Ribas de Carvalho 1, Júlio Rocha Pimenta 2, Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo 3, Luciano Amadee Peret Filho 4, Francisco José Penna 5, Jacques Robert Nicoli 6, Flávio Henrique Ferreira Barbosa 7, Célia Alencar de Moraes 8 1 Médico Residente do Hospital Governador Israel Pinheiro Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. 2 Médico. 3 Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). 4 Professor Adjunto do Departamento de Pediatria FM-UFMG. 5 Professor Titular do Departamento de Pediatria FM-UFMG. 6 Professor Titular do Departamento de Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. 7 Doutorando no Departamento de Microbiologia da UFMG. 8 Professor Associado do Departamento de Microbiologia da Universidade Federal de Viçosa (UFV). Resumo Objetivo: Avaliar o uso de Lactobacillus delbrueckii UFV H2B20 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas. Método: Trata-se de estudo prospectivo, randomizado e duplo cego, no qual foram incluídas 139 crianças hospitalizadas com idades de 1 a 36 meses em enfermaria geral do Hospital Infantil João Paulo II/ FHEMIG, em Belo Horizonte, no período de agosto de 2004 a julho de A preparação probiótica continha 2,6x10 8 UFC do lactobacilo/ grama de leite em pó suplementado. O placebo era constituído pelo mesmo leite em pó sem a bactéria. Setenta e duas crianças pertenceram ao grupo probiótico e 67 ao grupo placebo. Resultados: A frequência de diarréia no grupo probiótico foi de 10/72 (13,9%), enquanto no grupo placebo foi de 6/67 (9,0%), sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p= 0,26). O período de internação das crianças foi curto (média de 4,5 dias). Conclusão: O uso do Lactobacillus delbrueckii não foi efetivo na prevenção de diarréia em crianças internadas por curto período. Descritores: Lactobacillus delbrueckii. Ensaio clínico. Probióticos. Diarréia/prevenção & controle.

2 Ausência de efeito do Lactobacillus delbrueckii H2B20 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas por curto período Abstract Objectives: The objective of this trial was to evaluate the use of Lactobacillus delbrueckii UFV H2B20 in the prevention of diarrhea in hospitalized children. Methods: It is a prospective, randomized and double blind trial in which were included 139 children from 1 to 36 months old who were hospitalized in the João Paulo II/FHEMIG Children s Hospital, in Belo Horizonte, from August 2004 to July The probiotic preparation contained 2,6x10 8 CFU of L. delbrueckii per gram of supplemented powdered milk. The placebo was made of the same kind of milk without the bacteria. Seventy two children were included in the probiotic group and 67 in the placebo group. Results: The frequency of diarrhea in the probiotic group was 10/72 (13.9%), whereas 6 children among 67 (9.0%) presented the disease in the placebo group. There was no statistically significant difference between the two groups (p = 0.26). The period of hospitalization was short (average: 4.5 days). Conclusion: The use of Lactobacillus delbrueckii was not effective in the prevention of diarrhea in children who were hospitalized during short periods of time. Keywords: Lactobacillus delbrueckii. Clinical trial. Probiotics. Diarrhea/prevention & control. Resumen Objetivo: evaluar el uso de Lactobacillus delbrueckii UFV H2B20 en la prevención de la diarrea en niños hospitalizados. Método: se trata de estudio prospectivo, en forma randomizada, doble ciego, cuyo universo estuvo integrado por 139 niños hospitalizados con edades de 1 a 36 meses en enfermería general del Hospital Infantil João Paulo II/FHEMIG, en Belo Horizonte, en el período de agosto de 2004 a julio La preparación probiotica (de lactobacilo) contenía 2,6x10 8 UFC del lactobacilo/gramo de leche en polvo suplementado. El placebo era constituido del mismo leche en polvo sin la bacteria. 72 niños recibieron la preparación de lactobacilo y 67 recibieron el placebo (grupo control). Resultados: en el grupo que recibió el lactobacilo, se observó una frecuencia de diarrea de 10/72 (13,9%), mientras la frecuencia observada en el grupo que recibió el placebo fue de 6/67 (9,0%), sin diferencia estadísticamente significativa (p= 0,26). El periodo de hospitalización fue corto (media de 4,5 días). Conclusión: el uso del Lactobacillus delbrueckii no se mostró efectivo en la prevención de la diarrea en niños hospitalizados por corto periodo de tiempo. Palabras-clave: Lactobacillus delbrueckii. Ensayo clínico. Probióticos. Diarrea/prevención & control. Introdução A ocorrência de diarréia em pacientes hospitalizados tem sido associada ao aumento do tempo de hospitalização e, dependendo da população, do tipo de hospital e dos padrões de cuidados, essa incidência de diarréia varia na literatura de 4,5 1 a 22,6 2 episódios por 100 internações. Quando há uso de antibióticos, essa incidência é ainda maior, chegando a 31% no nosso meio 3. A manipulação e controle da microbiota intestinal com o uso de probiótico pode ser uma prática para prevenção de tais desordens gastrointestinais 4. Os probióticos são definidos como preparações contendo microorganismos vivos que, quando administrados em quantidade adequada, beneficiam o hospedeiro 5. Entre os probióticos mais frequentemente utilizados estão as bactérias produtoras de ácido láctico (Lactobacillus, Bifidobacterium) por serem consideradas sem patogenicidade. Entre as leveduras, Saccharomyces boulardii é a única que foi amplamente testada em ensaios experimentais e clínicos 6. Diversas hipóteses foram levantadas para explicar o possível efeito protetor dos probióticos, como: a) produção de substâncias antagonistas 7 ; b) imunomodulação do hospedeiro 8 ; c) competição por sítio de adesão ou fonte nutricional 9 e d) inibição da ação de toxinas bacterianas 10. Os estudos na literatura sobre prevenção da diarréia são em maior número relacionados a crianças em uso de antibióticos 3,11. Os ensaios clínicos controlados do uso de probióticos em crianças hospitalizadas usando ou não antibióticos são escassos Pela necessidade de medidas preventivas alternativas que reduzam a incidência de diarréia em crianças hospitalizadas, e pelo número escasso de estudos controlados na literatura é que propusemos estudar o uso de Lactobacillus delbrueckii UFV H2B20 11 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas. Método Tipo de estudo Trata-se de um estudo com delineamento experimental prospectivo, randomizado e duplo cego contra placebo, aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG e da FHEMIG (Parecer n o 11/02). 77

3 78 Pacientes O Hospital Infantil João Paulo II, em Belo Horizonte, possui 72 leitos de clínica geral, subdivididos em 12 enfermarias com seis leitos cada. Foram sorteadas duas enfermarias para que os pacientes participassem do estudo. Houve certa limitação para a participação de todos os pacientes do hospital, já que as amostras do Lactobacillus estavam conservadas em meio liofilizado, dependente de condições adequadas para manter a concentração mínima de bactérias de 10 8 UFC. Levando-se em consideração a incidência de 10% de diarréia pós-hospitalização, IC 95%, poder de análise (= 0,05 e 0,80) e risco relativo para prevenir a diarréia no grupo probiótico em relação ao controle de 0,34 seriam necessários 552 pacientes. Foram incluídas por conveniência 139 crianças hospitalizadas em enfermaria geral do Hospital Infantil João Paulo II/FHEMIG, no período de agosto de 2004 a julho de Na maioria dos casos, doenças respiratórias foram as causas da internação (bronquiolite, pneumonia e asma). Os critérios de inclusão foram: crianças de ambos os sexos com idades de um a 36 meses e consentimento assinado dos pais. Quanto aos critérios de exclusão, eles foram os seguintes: crianças com diarréia à internação; crianças que desenvolveram diarréia nas primeiras 12 horas de entrada no estudo; crianças que estiveram internadas por diarréia na última semana; crianças que não tiverem condições de alimentação por via oral. O acompanhamento dos pacientes foi feito pela equipe hospitalar e a administração de probiótico ou placebo, por acadêmicos de medicina. A diarréia foi definida como uma mudança intestinal brusca levando a três ou mais evacuações por dia de fezes aquosas. Probiótico Utilizou-se uma cultura de L. delbrueckii UFV H2B20, isolada das fezes de um recém-nascido saudável na Universidade Federal de Viçosa, Minas Gerais. Para a conservação, foi mantida congelada a 86ºC em caldo de Man, Rogosa e Sharp (MRS, Difco, Sparks, USA) suplementado com glicerol 15%. Foram realizados rotineiramente testes bioquímicos (kit API 50 CHL, BioMérieux, Marcy l Étoile, France) e exame morfotintoriais para confirmar a pureza e identidade do microrganismo. Preparação e inoculação do probiótico e do placebo A cultura congelada foi ativada e cultivada três vezes seguidas em caldo MRS (Difco), durante 24 horas a 37 C. Após ativação, a bactéria foi inoculada de novo em caldo MRS, que foi centrifugado após o crescimento. A biomassa assim obtida foi lavada e resuspensa em leite em pó desnatado reconstituído e depois submetida a um spray-drying. As preparações do leite em pó contendo o probiótico e o seu respectivo placebo foram feitas na Universidade Federal de Viçosa (Viçosa, MG). A preparação probiótica continha 2,6 x 10 8 unidades formadoras de colônias (ufc) do lactobacilo/g do leite em pó suplementado. O placebo era consti tuído pelo mesmo leite em pó sem a bactéria, apresentando aparência e odor similares aos da preparação probiótica. As preparações contendo o produto ativo e as outras contendo o placebo foram conservadas a 4 o C e usadas num prazo máximo de uma semana. Ambos os grupos receberam uma dose diária do produto durante o período de internação. A administração foi iniciada até 48 horas após sua hospitalização. Análise estatística Para a análise estatística foi utilizado o teste exato de Fisher. O teste estatístico foi feito usando o software EPI.INFO (versão 6.04) e definindo diferença como significativa para P < 0,05. Resultados Um total de 139 crianças participaram do estudo, sendo 67 do grupo placebo e 72 do grupo probiótico. A tabela 1 compara as características demográficas das crianças pertencentes aos grupos probiótico e placebo. A tabela 2 compara as frequências de diarréia em três situações: considerando o total de crianças; aquelas que foram internadas por tempo maior que cinco dias; e entre aquelas que fizeram uso de antibióticos. Os antibióticos, quando utilizados, foram em ordem decrescente e para o grupo placebo: ampicilina, amoxicilina, oxacilina, penicilina, amoxicilina clavulanato, gentamicina, vancomicina e nistatina. Para o grupo probiótico foram utilizados: ampicilina, oxacilina, penicilina, cefalexina, amoxicilina clavulanato, gentamicina, ceftriaxona, sulfametoxazoltrimetoprim e cefepime. A análise

4 Ausência de efeito do Lactobacillus delbrueckii H2B20 na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas por curto período Tabela 1. Características dos pacientes do grupo probiótico e placebo internados na enfermaria geral do Hospital João Paulo II - FHEMIG - Belo Horizonte, MG. Probiótico Placebo p Número de crianças Idade (meses ± SD) 13,2 ± 9,7 12,7 ± 8,5 0,76 Repartição sexo ( / ) 36/36 39/28 0,21 Peso (kg ± SD) 8,2 ± 3,3 8,9 ± 2,6 0,24 Tempo de internação (dias ± SD) 4,4 ± 2,7 4,5 ± 3,1 0,79 * SD: desvio padrão 79 Tabela 2. Incidência de diarréia no grupo probiótico e placebo internados na enfermaria geral do Hospital Infantil João Paulo II FHEMIG Belo Horizonte, MG. Probiótico (%) Placebo (%) p Total 13,9 (10/72)* 9,0 (6/67)* 0,26 Internados > 5 dias 15,0 (3/20) 11,1 (2/18) 0,55 Uso antibióticos 15,6 (5/32) 13,8 (4/29) 0,56 * número pacientes com diarréia/número total de pacientes estatística mostrou que não houve diferença significativa nas três situações. Discussão Na literatura foram encontrados três estudos clínicos randomizados, duplos cegos que utilizaram probióticos na prevenção de diarréia em crianças hospitalizadas em uso ou não de antibióticos. Szajewska et al. 12, em estudo com 81 crianças com idades de um a 36 meses, demonstraram que o Lactobacillus rhamnosus GG administrado duas vezes ao dia oralmente na dose de 6 x 10 9 ufc/ ml reduziu de forma significativa a prevalência de diarréia hospitalar (7% vs. 33%; RR 0,2; CI = 0,06 0,6). Já o estudo de Mastretta et al. 13, utilizando também Lactobacillus GG, na dose oral de UFC/ml uma vez ao dia em 220 crianças com idades de um a 18 meses, não encontraram efeito protetor na prevenção de diarréia (15% vs. 22%; RR 0,6, CI 0,4-1,2). Em ambos os estudos, o período de internação foi curto (média de aproximadamente cinco dias). Saavedra et al. 14, utilizando Bifidobacterium bifidum e Streptococcus thermophilus (10 7 UFC/ ml) administrados em fórmula alimentar em 55 lactentes hospitalizados por doença crônica, com longo período de internação (média de 80,9 dias), encontraram redução da prevalência de diarréia em comparação ao uso de fórmulas alimentares sem suplementação de probióticos (7% vs. 31%; RR: 0,2; 95% CI: 0,06-0,8). No presente estudo, não foi encontrada diferença no uso do L. delbrueckii UFV H2B20 na prevenção de diarréia em crianças internadas num hospital infantil. A baixa frequência basal de diarréia, cerca de 10%, pode ter dificultado a revelação de um possível efeito protetor do probiótico, pois seriam necessárias pelo menos 552 crianças participando do estudo. Foi possível a participação de 139 crianças, o que não invalida o estudo. Daí a importância dos estudos de metanálise que comparam estudos semelhantes e suprem a dificuldade dos ensaios clínicos que necessitam de número elevado de pacientes. Além disso, o período de internação das crianças foi curto (média de 4,5 dias), o que pode ter influenciado no resultado, já que o uso do probiótico foi iniciado nas primeiras 24 horas de internação, deixando assim pouco tempo para promover alguma ação. Por este motivo, uma segunda análise comparativa foi feita somente em crianças que foram internadas por período superior a 5 dias. Não foi encontrada de novo diferença estatisticamente significativa para frequência de diarréia entre o grupo placebo e o grupo probiótico. Contudo, deve ser salientado que o número de crianças com tempo de internação superior a cinco dias foi pequeno, sendo de 20 no grupo probiótico e de 18 no grupo placebo. O uso de antibióticos é considerado como prejudicial para a composição e

5 80 as funções protetoras da microbiota digestiva indígena, uma outra análise foi feita considerando essa situação para crianças dos grupos placebo (29/67) e probiótico (32/72), não sendo encontradas também diferenças quanto à incidência de diarréia. Neste estudo não foi realizada pesquisa de rotavírus como determinado no trabalho de Szajewska et al. 12, que demonstraram redução significativa do risco de diarréia por esses agentes com o uso de Lactobacillus GG. O uso de Lactobacillus delbrueckii não foi efetivo na prevenção de diarréia em crianças internadas por curto período. Existem muitas dúvidas quanto ao melhor probiótico a ser utilizado e sua dosagem, número de administrações diárias, necessidade de maior número de pacientes por amostragem e também o tempo de internação, que é uma variável importante. Medidas já consagradas continuam sendo a melhor prevenção para as crianças hospitalizadas, como incentivo e manutenção do aleitamento materno, presença da mãe durante a internação, lavagem das mãos e uso criterioso de antimicrobianos. O uso de probióticos na prevenção de diarréia hospitalar não é ainda recomendado de rotina, necessitando de mais estudos adequados. Agradecimentos Agradecimentos ao Hospital João Paulo II (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG), local da realização do estudo. Referências 1. Ford-Jones EL, Mindorff CM, Gold R, Petric M. The incidence of viral associated diarrhea after admission to a pediatric hospital. Am J Epidemiol. 1990;131(4): Ponce MF, Rial MJ, Alarcón N, Szefner M, Aguilar MD. Use of a prospectively measured incidence rate of nosocomial diarrhea in an infant/toddler ward as a meaningful quality assessment tool. Clin Perform Qual Health Care. 1995;3(3): Corrêa NB, Péret Filho LA, Penna FJ, Lima FM, Nicoli JR. A randomized formula controlled trial of Bifidobacterium lactis and Streptococcus thermophilus for prevention of antibiotic-associated diarrhea in infants. J Clin Gastroenterol. 2005;39(5): Penna FJ, Péret Filho LA, Calçado AC, Ribeiro Jr. H, Nicoli JR. Bases experimentais e clínicas atuais para o emprego dos probióticos. J Pediatr. 2000;76(2): Joint FAO/WHO Food and Agricultural Organization/ World Health Organization Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. London, Ontario, Canada. 11 p. April 30 and May 1, Czerucka D, Rampal P. Experimental effects of Saccharomyces boulardii on diarrheal pathogens. Microbes Infect. 2002;4(7): Servin AL. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens. FEMS Microbiol Rev. 2004;28(4): Servin AL, Coconnier MH. Adhesion of probiotic strains to the intestinal mucosa and interaction with pathogens. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17(5): Ezendam J, van Loveren H. Probiotics: immunomodulation and evaluation of safety and efficacy. Nutr Rev. 2006;64(1): Brandão RL, Castro IM, Bambirra EA, Amaral SC, Fietto LG, Tropia MJ, et al. Intracellular signal triggered by cholera toxin in Saccharomyces boulardii and Saccharomyces cerevisiae. Appl Environm Microbiol. 1998;64(2): Neumann E, Oliveira MA, Cabral CM, Moura LN, Nicoli JR, Vieira EC, et al. Monoassociation with Lactobacillus acidophilus UFV-H 2 B 20 stimulates the immune defense mechanisms of germfree mice. Braz J Med Biol Res. 1998;31(12): Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, Armańska M, Mikołajczyk W. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr. 2001;138(3): Mastretta E, Longo P, Laccisaglia A, Balbo L, Russo R, Mazzaccara A, et al. Lactobacillus GG and breast-feeding in the prevention of rotavirus nosocomial infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(4): Saavedra JM, Bauman NA, Oung I, Perman JA, Yolken RH. Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus. Lancet. 1994;344(8929): Trabalho realizado no Hospital João Paulo II, Belo Horizonte, MG, Brasil. Endereço para correspondência: Francisco Guilherme Cancela e Penna Rua Santa Catarina 1300, apto Lourdes - Belo Horizonte, MG. chicocancela@terra.com.br Submissão: 22/12/2008 Aceito para publicação: 5/3/2009